Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tulang tertelan merupakan salah satu bentuk tertelannya benda asing yang
relatif umum dalam praktek otolaringologi. Benda asing yang masuk melalui
mulut dapat tersangkut di orofaring, hipofaring, tonsil, valekula, sinus piriformis,
esofagus atau dapat juga tersedak masuk ke dalam laring, trakea dan bronkus.
Secara statistik, persentase aspirasi benda asing berdasarkan letaknya masing-
masing adalah; hipofaring 5, laring atau trakea !", dan bronkus sebanyak #$

!
%&c 'ill, "((().
Tulang tertelan dapat menimbulkan rasa sakit dan disfagia. *paya
membuang tulang ikan oleh jari mungkin malah akan menyebabkan kerusakan
lebih lanjut. Tulang tertelan dapat menyebabkan trauma yang tidak hanya terjadi
pada saluran aerodigestif atas tetapi juga pada setiap bagian lain dari saluran
pencernaan %+agholkar, "(!().
&orbiditas yang berhubungan dengan lesi yang disebabkan oleh tulang
tertelan ini cukup tinggi. ,al ini disebabkan oleh fakta bah-a tertelan benda asing
selalu diabaikan dalam kejadian subakut atau pengobatan yang tertunda. Tingkat
keparahan kerusakan yang disebabkan oleh tulang ikan mungkin disebabkan oleh
faktor predisposisi tertentu. ,al ini mencakup usia pasien, dan karakteristik
radiologis tulang ikan. .elompok usia pasien, anak biasanya mengalami
komplikasi paru sementara pasien yang lebih tua dapat mengalami komplikasi
abses retrofaringeal %&unter, "(!!).
/engobatan yang tertunda biasanya didapat pada kelompok pasien usia
lebih muda. 0adiolusensi tulang ikan telah terbukti berhubungan dengan tingginya
insiden komplikasi. 1bservasi hati-hati harus dilakukan, karena itu penting dalam
semua kasus cedera benda asing terlepas dari usia dan lokasi ketulangan.
.omplikasi dari ketulangan dapat berupa perforasi, abses retrofaringeal,
komplikasi paru atau pembentukan pseudoaneurisma. /erforasi dapat terjadi pada
setiap tingkat saluran pencernaan. &eliputi perforasi kerongkongan, lambung,
!
duodenum, usus halus terutama ileum dengan luka pada pembuluh mesenterika
yang mengakibatkan pendarahan masif.

/ada kasus langka bahkan usus buntu dan
usus besar mungkin akan terpengaruh. Tulang ikan ini jika tidak ditangani dapat
bertransmigrasi dan menyebabkan kerusakan pada struktur intervensi %+agholkar,
"(!(; &unter, "(!!; /aulose, "((")
Tujuan diskusi kali ini adalah membahas secara mendalam mengenai
kasus tulang tertelan, meliputi etiologi, penatalaksanaan, dan komplikasi.
2iharapkan melalui diskusi ini penulis dan peserta diskusi dapat
mengimplementasikan tindakan tatalaksana terbaik bila mendapatkan kasus
tertelan tulang nantinya.
2.1 Rumusan Masalah
!. 3pa yang paling sering menjadi penyebab tulang tertelan4
". Bagaimana cara mengatasi bila tulang tertusuk di hipofaring atau valekula4
$. 3pa yang akan terjadi bila tulang tidak diangkat4
"
BAB II
TINJAUAN PUSTAA
2.1 Anat!m" #ar"ng
5aring adalah suatu kantung fibromuskuler yang bentuknya seperti corong,
yang besar di bagian atas dan sempit di bagian ba-ah. .e atas, faring
berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan
dengan rongga mulut melalui isthmus faucium, sedangkan dengan laring di
ba-ah berhubungan melalui aditus pharyngeus, dan ke ba-ah berhubungan
esophagus %0usmarjono dan ,ermani, "((6).
'ambar !. 3natomi 5aring
5aring terdiri atas 7
a$ Nas!%ar"ng
0elatif kecil, mengandung serta berhubungan dengan erat dengan beberapa
struktur penting, seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring,
$
torus tubarius, kantong 0athke, choanae, foramen jugulare, dan muara tuba
8ustachius. Batas antara cavum nasi dan nasofaring adalah choana. .elainan
kongenital koana salah satunya adalah atresia koana.
Struktur 9asofaring 7
!. 1stium 5aringeum tuba auditiva muara dari tuba auditiva
". Torus tubarius, penonjolan di atas ostium faringeum tuba auditiva yang
disebabkan karena kartilago tuba auditiva
$. Torus levatorius, penonjolan di ba-ah ostium faringeum tuba auditiva yang
disebabkan karena muskulus levator veli palatini.
:. /lika salpingopalatina, lipatan di depan torus tubarius
5. /lika salpingofaringea, lipatan di belakang torus tubarius, merupakan
penonjolan dari muskulus salphingofaringeus yang berfungsi untuk
membuka ostium faringeum tuba auditiva terutama ketika menguap atau
menelan.
;. 0ecessus /haringeus disebut juga fossa rossenmuller. &erupakan tempat
predileksi .arsinoma 9asofaring.
6. Tonsila pharingea, terletak di bagian superior nasofaring. 2isebut adenoid
jika ada pembesaran. Sedangkan jika ada inflammasi disebut adenoiditis.
#. Tonsila tuba, terdapat pada recessus pharingeus.
<. =sthmus pharingeus merupakan suatu penyempitan di antara nasopharing
dan oropharing karena muskulus sphincterpalatopharing
!(. &usculus constrictor pharingeus dengan origo yang bernama raffae
pharingei
&$ 'r!%ar"ng
Struktur yang terdapat di sini adalah dinding posterior faring, tonsil palatina,
fossa tonsilaris, arcus faring, uvula, tonsil lingual, dan foramen caecum.
!. 2inding posterior faring, penting karena ikut terlibat pada radang akut atau
radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot-otot di bagian
tersebut.
:
". 5ossa tonsilaris, berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat
nanah memecah ke luar bila terjadi abses.
$. Tonsil, adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh
jaringan ikat dan ditunjang kriptus di dalamnya.
Tonsil disusun oleh jaringan limfoid yang diliputi oleh epitel
skuamosa yang mengalami invaginasi yang membentuk kripta.
Tampaknya tidak dapat dibuktikan adanya penurunan kekebalan yang
disebabkan oleh pengangkatan tonsila %adenoid). >elah di atas tonsil
merupakan sisa dari endodermal muara arkus brankial kedua di mana
fistula brankial atau sinus internal bermuara. =nfeksi dapat terjadi di antara
kapsul tonsil dan ruangan sekitar jaringan dan dapat meluas ke atas pada
dasar palatum mole sebagai abses peritonsil %0usmarjono dan ,ermani,
"((6).
T!ns"l L"ngual"s
Tonsil lingualis tidak mempunyai susunan kripta yang rumit
dibandingkan tonsila fausialis, juga tidak begitu besar. Tonsil lingualis
mempunyai kripta-kripta kecil yang tidak terlalu berlekuk-lekuk atau
bercabang dibandingkan dengan tonsila palatina. ,al yang sama pada
adenoid, dan terdapat kripta yang kurang jelas atau pembentukan celah
dalam kumpulan limfoid lain dalam fosa 0osenmuller dan dinding faring
%0usmarjono dan ,ermani, "((6).
T!ns"l Palat"na
Tonsil palatina mempunyai susunan limfoidnya membentuk kripta.
Sistim kripta yang kompleks dalam tonsil palatina mungkin bertanggung
ja-ab pada kenyataan bah-a tonsil palatina lebih sering terkena penyakit
daripada komponen cincin limfoid lain. .ripta-kripta ini lebih berlekuk-
lekuk pada kutub atas tonsila, menjadi mudah tersumbat oleh partikel
makanan, mukus sel epitel yang terlepas, leukosit, dan bakteri, dan tempat
5
utama pertumbuhan bakteri patogen. Selama peradangan akut, kripta dapat
terisi dengan koagulum yang menyebabkan gambaran folikular yang khas
pada permukaan tonsil %0usmarjono dan ,ermani, "((6).
T!ns"la #ar"ngeal
3denoid merupakan kumpulan jaringan limfoid di sepanjang
dinding posterior nasofaring di atas batas palatum mole. 3denoid biasanya
mengalami hipertrofi selama masa anak-anak, mencapai ukuran tebesar
pada usia pra-sekolah dan usia sekolah a-al. 2iharapkan dapat terjadi
resolusi spontan, sehingga pada usia !#-"( tahun jaringan adenoid
biasanya tidak nyata pada pemeriksaan rhinoskopi posterior.
$
Bila sering
terjadi infeksi saluran nafas bagian atas maka dapat terjadi hipertrofi
adenoid. 3kibat dari hipertrofi ini akan timbul sumbatan koana dan
sumbatan tuba eustachius %0usmarjono dan ,ermani, "((6).
3kibat sumbatan koana pasien akan bernafas melalui mulut
sehingga terjadi %a) fasies adenoid yaitu tampak hidung kecil, gigi
insisivus ke depan, arkus faring tinggi yang menyebabkan kesan -ajah
pasien tampak seperti orang bodoh, %b) gangguan ventilasi dan drainase
sinus paranasal sehingga menimbulkan sinusitis kronis. 3kibat sumbatan
tuba eustachius akan terjadi otitis media supuratif kronis. 3kibat hipertrofi
adenoid akan menimbulkan gangguan tidur, tidur ngorok, retardasi mental,
dan pertumbuhan fisik berkurang %0usmarjono dan ,ermani, "((6).
3dapun struktur yang terdapat disekitar tonsila palatina adalah 7
!. 3nterior 7 arcus palatoglossus
". /osterior 7 arcus palatopharyngeus
$. Superior 7 palatum mole
:. =nferior 7 !?$ posterior lidah
5. &edial 7 ruang orofaring
;. @ateral 7 kapsul dipisahkan oleh m. constrictor pharyngis superior oleh
jaringan areolar longgar. 3. carotis interna terletan ",5 cm dibelakang
dan lateral tonsila.
;
(am&ar 2. Anat!m" T!ns"l
/ada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang
merupakan sisa kantong faring yang kedua. .utub ba-ah tonsil biasanya
melekat pada dasar lidah. /ermukaan medial bentuknya bervariaso dan
mempunyai celah yang disebut kriptus. 2i dalam kriptus ditemukan
leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, sisa makanan. /ermukaan lateral
tonsil melekat pada fasia faring yang sering disebut kapsul tonsil, yang
tidak melekat erat pada otot faring %0usmarjono dan ,ermani, "((6).
)askular"sas" T!ns"l
Tonsil mendapat vaskularisasi dari cabang-cabang a. karotis
eksterna yaitu7 a. maksilaris eksterna %a. fasialis) yang mempunyai cabang
a. tonsilaris dan a. palatina asenden, a. maksilaris interna dengan
cabangnya yaitu a.palatina desenden, a. lingualis dengan cabangnya yaitu
a. lingualis dorsal dan a. faringeal asenden. a. tonsilaris berjalan ke atas di
bagian luar m. konstriktor superior dan memberikan cabang untuk tonsil
dan palatum mole. 3rteri palatina asenden, mengirim cabang-cabangnya
melalui m. konstriktor posterior menuju tonsil. 3rteri faringeal asenden
juga memberikan cabangnya ke tonsil melalui bagian luar m. konstriktor
6
superior. 3rteri lingualis dorsal naik ke pangkal lidah dan mengirim
cabangnya ke tonsil, plika anterior dan plika posterior. 3rteri palatina
desenden atau a. palatina posterior atau lesser palatina artery member
vaskularisasi tonsil dan palatum mole dari atas dan membentuk
anastomosis dengan a. palatina asenden. vena-vena dari tonsil membentuk
pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring %0usmarjono dan
,ermani, "((6).
(am&ar *. Pen+arahan t!ns"l
,
#"s"!l!g" T!ns"l
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit,
(,!-(," dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang de-asa. /roporsi
limfosit B dan T pada tonsil adalah 5(75(, sedangkan di darah 55-
657!5-$(. /ada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas
sel & %sel membran), makrofag, sel dendrit dan 3/>s %antigen presenting
cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit
sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Auga terdapat sel limfosit
B, limfosit T, sel plasma dan sel pemba-a =g' %0usmarjono dan ,ermani,
"((6).
Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk
diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil
mempunyai " fungsi utama yaitu !) menangkap dan mengumpulkan bahan
#
asing dengan efektif; ") sebagai organ utama produksi antibodi dan
sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik %0usmarjono dan
,ermani, "((6).

-$ Lar"ng!%ar"ng .H"/!%ar"ng$
Struktur yang terdapat di sini adalah valekula epiglotica, epiglotis, serta fossa
piriformis.
'ambar :. 'ambaran laringoskopi indirek
Batas laringofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis, batas
anterior ialah laring, batas inferior ialah esofagus, serta batas posterior ialah
vertebra servikal. Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada
pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan
laring langsung, maka struktur pertama yang tampak di ba-ah dasar lidah adalah
valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh
ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada
tiap sisi. +alekula disebut juga kantong pill %pillBs pocket), sebab pada beberapa
orang, kadang bila menelan pil akan tersangkut di situ %0usmarjono dan ,ermani,
"((6).
<
2i ba-ah valekula terdapat epiglotis. pada bayi epiglotis ini berbentuk omega
dan pada perkembangannya akan lebih melebar, meskipun untuk infantil %bentuk
omega) ini tetap sampai de-asa. 2alam perkembangannya, epiglotis ini dapat
menjadi sedemikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi
tidak langsung tampak menutupi pita suara. 8piglotis berfungsi juga untuk
melindungi %proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada
saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus %0usmarjono dan
,ermani, "((6).
9ervus laring superior berjalan di ba-ah dasar sinus piriformis pada tiap sisi
laringofaring. ,al ini penting untuk diketahui pada pemberian analgesia lokal di
faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung %0usmarjono dan ,ermani,
"((6).
2.2 #"s"!l!g" Menelan
2alam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut 7 %!)
pembentukan bolus makanan dengan bentuk dan konsistensi yang baik,
%") usaha sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan,
%$) kerja sama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus
makanan ke arah lambung, %:) mencegah masuknya bolus makanan dan minuman
ke dalam nasofaring dan laring, %5) mempercepat masuknya bolus makanan ke
dalam faring pada saat respirasi, %;) usaha untuk membersihkan kembali esofagus.
/roses menelan dapat dibagi menjadi $ fase yaitu fase oral, fase faringeal dan fase
esophageal

%Soepardi dkk, "((").
a. #ase 'ral
/ada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan
yang dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi
dan saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan
ukuran yang siap untuk ditelan. /roses ini berlangsung secara disadari
%Soepardi dkk, "((").
!(
Ta&el 1. Peranan sara% kran"al /a+a /em&entukan &!lus %ase !ral
10'39 3558089 %sensorik) 8558089
%motorik)
&andibula n. +." %maksilaris) n.+ 7 m. Temporalis, m.
maseter, m. pterigoid
Bibir n. +." %maksilaris) n.+== 7 m.orbikularis
oris, m. Cigomatikum,
m.levator labius oris,
m.depresor labius oris,
m. levator anguli oris, m.
depressor anguli oris
&ulut D pipi n.+." %maksilaris) n.+==7 m. mentalis, m.
risorius, m.businator
@idah n.+.$ %lingualis) n.E== 7 m. hioglosus, m.
mioglosus
/ada fase oral ini perpindahan bolus dari rongga mulut ke faring
segera terjadi, setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi meletakkan
bolus di atas lidah. 1tot intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah
terangkat mulai dari bagian anterior ke posterior. Bagian anterior lidah
menekan palatum durum sehingga bolus terdorong ke faring. Bolus
menyentuh bagian arkus faring anterior, uvula dan dinding posterior faring
sehingga menimbulkan refleks faring. 3rkus faring terangkat ke atas
akibat kontraksi m. palato faringeus %n. =E, n.E dan n.E==)

%Soetirto,
"((6).
Aadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf kranial n.+"
dan n+.$ sebagai serabut afferen %sensorik) dan n.+, n+==, n.=E, n.E,
n.E=, n.E== sebagai serabut efferen %motorik) %Soepardi dkk, "((").
Ta&el 2. Peranan sara% kran"al %ase !ral
!!
10'39 3558089 %sensorik) 8558089 %motorik)
Bibir n.+." %mandibularis),
n.+.$ %lingualis)
n.+7 m.orbikularis oris,
m.levator labia oris, m. depressor
labius, m.mentalis
&ulut D pipi n.+." %mandibularis) n.+==7 m.Cigomatikus, levator
anguli oris, m.depressor anguli
oris, m.risorius. m.businator
@idah n.+.$ %lingualis) n.=E,E,E= 7 m.palatoglosus
*vula n.+." %mandibularis) n.=E,E,E=7m.uvulae,m.palatofaring
&. #ase #ar"ngeal
5ase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior
%arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. /ada fase faringeal ini
terjadi
;
7
! m.Tensor veli palatini %n.+) dan m. @evator veli palatini %n.=E, n.E
dan n.E=) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudian
uvula tertarik ke atas dan ke posterior sehingga menutup daerah
nasofaring.
" m.genioglosus %n.E==, servikal !), m.ariepiglotika %n.=E, nE)
m.krikoaritenoid lateralis %n.=E,n.E) berkontraksi menyebabkan aduksi
pita suara sehingga laring tertutup.
$ @aring dan tulang hyoid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena
kontraksi m.stilohioid, %n.+==), m.'eniohioid, m.tirohioid %n.E== dan
n.servikal =).
.ontraksi m.konstriktor faring superior %n.=E, n.E, n.E=), m.
.onstriktor faring inermedius %n.=E, n.E, n.E=) dan m.konstriktor faring
inferior %n.E, n.E=) menyebabkan faring tertekan ke ba-ah yang diikuti oleh
relaksasi m. .rikofaring %n.E). /ergerakan laring ke atas dan ke depan,
relaksasi dari introitus esofagus dan dorongan otot-otot faring ke inferior
menyebabkan bolus makanan turun ke ba-ah dan masuk ke dalam servikal
!"
esofagus. /roses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk menelan
cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat

%Soetirto, "((6).
Ta&el *. Peranan sara% kran"al /a+a %ase %ar"ngeal
10'39 3558089 8558089
@idah n.+.$ n.+ 7m.milohyoid,
m.digastrikus
n.+== 7 m.stilohyoid
n.E==,n>! 7m.geniohyoid,
m.tirohyoid
n.E== 7m.stiloglosus
/alatum n.+.", n.+.$ n.=E, n.E, n.E= 7m.levator
veli palatini
n.+ 7m.tensor veli palatini
,yoid n.@aringeus superior cab
internus %n.E)
n.+ 7 m.milohyoid, m.
2igastrikus
n.+== 7 m. Stilohioid
n.E==, n.>.! 7m.geniohioid,
m.tirohioid
9asofaring n.E n.=E, n.E, n.E= 7
n.salfingofaringeus
5aring n.E n.=E, n.E, n.E= 7 m.
/alatofaring, m.konstriktor
faring sup, m.konstriktor
ffaring med.
n.E,n.E= 7 m.konstriktor
faring inf.
@aring n.rekuren %n.E) n.=E 7m.stilofaring
8sofagus n.E n.E 7 m.krikofaring
/ada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf karanial n.+.",
n.+.$ dan n.E sebagai serabut afferen dan n.+, n.+==, n.=E, n.E, n.E= dan
n.E== sebagai serabut efferen Bolus dengan viskositas yang tinggi akan
memperlambat fase faringeal, meningkatkan -aktu gelombang peristaltik
!$
dan memperpanjang -aktu pembukaan sfingter esofagus bagian atas.
Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya -aktu
pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan laring
serta pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Faktu faringeal transit
juga bertambah sesuai dengan umur %Sosialisman, "((6).
.ecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata !" cm?detik.
&c.>onnel dalam penelitiannya melihat adanya " sistem pompa yang
bekerja yaitu %Sosialisman, "((6) 7
! 1ropharyngeal propulsion pomp %11/) adalah tekanan yang
ditimbulkan tenaga lidah "?$ depan yang mendorong bolus ke
orofaring yang disertai tenaga kontraksi dari m.konstriktor faring
" ,ypopharyngeal suction pomp %,S/) adalah merupakan tekanan
negatif akibat terangkatnya laring ke atas menjauhi dinding posterior
faring, sehingga bolus terisap ke arah sfingter esofagus bagian atas.
Sfingter esofagus bagian atas dibentuk oleh m.konstriktor faring
inferior, m.krikofaring dan serabut otot longitudinal esofagus bagian
superior.
(am&ar ,. #"s"!l!g" menelan %ase %ar"ngeal
!:
(am&ar 0. #"s"!l!g" menelan %ase %ar"ngeal
-. #ase Es!%ageal
/ada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus
makanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu $-: cm? detik. 5ase ini
terdiri dari beberapa tahapan

%Soetirto, "((6) 7
2imulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring. 'elombang
peristaltik primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot sirkuler
dinding esofagus bagian proksimal. 'elombang peristaltik pertama ini akan
diikuti oleh gelombang peristaltik kedua yang merupakan respons akibat
regangan dinding esofagus. 'erakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi
oleh serabut saraf pleksus mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal
dan otot sirkuler dinding esofagus dan gelombang ini bergerak seterusnya
secara teratur menuju ke distal esofagus. >airan biasanya turun akibat gaya
berat dan makanan padat turun karena gerak peristaltik dan berlangsung
selama #-"( detik. Esophageal transit time bertambah pada lansia akibat dari
berkurangnya tonus otot-otot rongga mulut untuk merangsang
gelombang peristaltik primer

%Soetirto, "((6).
!5
(am&ar 0. #"s"!l!g" menelan %ase es!%agus
+. Pr!ses Ber&"-ara
/ada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot-otot
palatum dan faring. 'erakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole
ke arah dinding belakang faring. 'erakan penutupan ini terjadi sangat cepat
dan melibatkan mula-mula m.salpingofaring dan m.palatofaring, kemudian
m.levator veli palatine bersama-sama m.konstriktor faring superior. /ada
gerakan penutupan nasofaring m.levator veli palatini menarik palatum mole ke
atas belakang hampir mengenai dinding posterior faring. Aarak yang tersisa ini
diisi oleh tonjolan %fold of) /assavant pada dinding belakang faring yang
terjadi akibat " macam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil
gerakan m.palatofaring %bersama m,salpingofaring) oleh kontraksi aktif
m.konstriktor faring superior. &ungkin kedua gerakan ini bekerja tidak pada
-aktu bersamaan %&asjoer, "((6).
3da yang berpendapat bah-a tonjolan /assavant ini menetap pada
periode fonasi, tetapi ada pula pendapat yang mengatakan tonjolan ini timbul
dan hilang secara cepat bersamaan dengan gerakan palatum %&asjoer, "((6).
!;
2.* Ben+a As"ng +" H"/!%ar"ng
Benda asing di dalam suatu organ ialah benda yang berasal dari luar tubuh
atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada dan sebagai
penyebab sumbatan pada T,T. Benda asing dari luar tubuh disebut eksogen,
biasanya dapat masuk dari mulut atau hidung. Benda asing eksogen dapat berupa
Cat padat atau cair. Gat padat dapat berupa organik atau anorganik. Gat padat
organik dapat berupa tulang ataupun kacang-kacangan. Sedangkan Cat anorganik
dapat berupa paku, peniti, atau batu. Benda asing eksogen cair dapat bersifat
iritatif seperti Cat kimia dan benda cair yang non iritatif yaitu cairan dengan p,
6,:. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah,
nanah, krusta, perkijuan, membran difteri, bronkolit, cairan amnion, mekonium
dapat masuk kedalam saluran nafas bayi pada saat proses persalinan %&ariana,
"((6).
Berdasarkan pengelompokkannya terbagi menjadi benda asing di telinga,
benda asing di hidung, benda asing di saluran napas, dan benda asing di
esophagus. ,ipofaring termasuk ke dalam kelompok benda asing di saluran napas.
a. Et"!l!g" +an %akt!r /re+"s/!s"s"
5aktor yang mempengaruhi terjadinya aspirasi benda asing ke dalam
saluran nafas antara lain 7
!. 5aktor personal %umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi social, tempat
tinggal)
". .egagalan mekanisme proteksi yang normal, antara lain keadaan tidur,
kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsi)
$. 5aktor fisik, yaitu kelainan dan penyakit neurologik.
:. /roses menelan yang belum sempurna pada anak
!6
5. 5aktor dental, medikal, surgikal %antara lain tindakan bedah, ekstraksi gigi,
belum tumbuhnya gigi molar pada anak yang berumur H : tahun
;. 5aktor keji-aan, antara lain emosi, gangguan psikis
6. *kuran, bentuk serta sifat benda asing
#. 5aktor kecerobohan %antara lain meletakkan benda asing di mulut, persiapan
makanan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, mkan sambil
bermain %pada anak-anak), memberikan kacang atau permen pada anak yang
gigi molarnya belum lengkap).
&. Pat!genes"s
Tujuh puluh lima persen dari benda asing di bronkus ditemukan pada anak
di ba-ah umur " tahun, dengan ri-ayat khas, yaitu pada saat benda atau makanan
ada di dalam mulut, anak terta-a atau menjerit, sehingga pada saat inspirasi,
laring terbuka dan makanan atau benda asing masuk ke dalam laring. /ada saat
benda asing itu terjepit di sfingter laring, pasien batuk berulang-ulang
%paroksismal), sumbatan di trakea, mengi dan sianosis. Bila benda asing telah
masuk ke dalam trakea atau bronkus, kadang-kadang terjadi fase asimtomatik
selama ": jam atau lebih, kemudian diikuti oleh fase pulmonal dengan gejala
yang tergantung pada derajat sumbatan bronkus %&ariana, "((6).
Benda asing organik, seperti kacang-kacangan, mempunyai sifat
higroskopik, mudah menjadi lunak dan mengambang oleh air, serta menyebabkan
iritasi pada mukosa. &ukosa bronkus menjadi edema dan meradang, serta dapat
pula terjadi jaringan granulasi disekitar benda asing, sehingga gejala sumbatan
bronkus makin menghebat. 3kibatnya timbul gejala laringotrakeobronkitis,
toksemia, batuk dan demam yang tidak terus-menerus %irregular) %&ariana, "((6).
Benda asing anorganik menimbulkan reaksi jaringan yang lebih ringan dan
lebih mudah didiagnosis dengan pemeriksaan radiologik karena umumnya benda
asing anorganik bersifat radioopak. Benda asing yang terbuat dari metal dan tipis,
seperti peniti, jarum dapat masuk ke dalam bronkus yang lebih distal dengan
gejala batuk spasmodik. Benda asing yang lama berada di bronkus dapat
!#
menyebabkan perubahan patologik jaringan, sehingga menimbulkan komplikasi
antara lain penyakit paru kronik supuratif, bronkiektasis, abses paru dan jaringan
granulasi yang menutupi benda asing %&ariana, "((6).
-. (e1ala +an tan+a
'ejala sumbatan benda asing di dalam saluran nafas tergantung pada
lokasi benda asing, deraajat sumbatan %total atau sebagian), sifat, bentuk dan
ukuran benda asing. 'ejala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala sampai
kematian sebelum diberi pertolongan, akibat sumbatan total. Seseorang yang
mengalaami aspirasi benda asing akan mengalami $ stadium, yaitu %&ariana,
"((6)7
Stadium pertama merupakan gejala permulaan, yaitu batuk-batuk hebat secara
tiba-tiba %violent paroxysms of coughing), rasa tercekik %choking), rasa
tersumbat di tenggorokan %gagging), bicara gagap dan obstruksi jalan nafas
yang terjadi dengan segera.
Stadium kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimtomatik.
,al ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan melemah
dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering
menyebabkan keterlambatan diagnosis atau cenderung mengabaikan
kemungkinan aspirasi benda asing karena gejala dan tanda tidak jelas.
Stadium ketiga, telah terjadi gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau
infeksi sebagai akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-
batuk, hemoptisis, pneumonia dan abses paru.
Bila seorang pasien, terutama anak, diketahui mengalami rasa tercekik atau
manifestasi lainnya, rasa tersumbat di tenggorok, batuk-batuk sedang makan,
maka keadaan ini haruslah dianggap sebagai gejala aspirasi benda asing
%&ariana,"((6).
!<
Ben+a as"ng +" lar"ng dapat menutup laring, tersangkut di antara pita
suara atau berada di subglotis. 'ejala sumbatan laring tergantung besar, bentuk
dan letak benda asing. Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang
ga-at biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam -aktu singkat.
,al ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain
disfonia sampai afonia, apnue dan sianosis. Sumbatan tidak total di laring dapat
menyebabkan gejala suara parau, disfonia sampai afonia, batuk yang disertai
sesak, odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis dan rasa subyektif dari benda asing
%pasien akan menunjuk lehernya sesuai letak benda asing tersangkut) dan dispnue
dengan derajat bervaariasi. 'ejala dan tanda ini jelas bila benda asing masih
tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih
meninggalkan reaksi laring oleh karena edema laring %&ariana, "((6).
Ben+a as"ng +" trakea2 disamping gejala batuk dengan tiba-tiba yang
berulang-ulang dengan rasa tercekik %choking), rasa tersumbat di tenggorokan,
terdapat gejala patognomonik yaitu audible slap, palpatory thud dan asthmatoid
wheeze %nafas berbunyi pada saat ekspirasi). Benda asing trakea yang masih dapat
bergerak, pada saat benda itu sampai di karina, dengan timbulnya batuk, benda
asing itu akan terlempar ke laring. Sentuhan benda asing itu pada pita suara dapat
terasa merupakan getaran di daerah tiroid, yang disebut oleh Aackson sebagai
palpatory thud, atau dapat di dengar dengan stetoskop di daerah tiroid, yang
disebut audible slap. Selain itu terdapat juga gejala suara serak, dispnue dan
sianosis, tergantung pada besar benda asing serta lokasinya. 'ejala palpatory thud
serta audible slap lebih jelas teraba atau terdengar bila pasien tidur terlentang
dengan mulut terbuka saat batuk, sedangkan gejala mengi %asthmatoid wheeze)
dapat didengar pada saat pasien membuka mulut dan tidak ada hubungannya
dengan penyakit asma bronkial. Benda asing yang tersangkut di karina, yaitu
percabangan antara bronkus kanan dan kiri, dapat menyebabkan atelektasis pada
satu paru dan emfisema paru sisi lain tergantung pada derajat sumbatan yang
diakibatkan oleh benda asing tersebut %&ariana, "((6).
Ben+a as"ng +" &r!nkus2 lebih banyak masuk ke dalam bronkus kanan,
karena bronkus kanan hampir merupakan garis lurus dengan trakea, sedangkan
"(
bronkus kiri membuat sudut dengan trakea. /asien dengan benda asing di bronkus
yang datang ke rumah sakit kebanyakan berada pada fase asimtomatik. /ada fase
ini keadaan umum pasien masih baik dan foto rontgen toraks belum
memperlihatkan kelainan. /ada fase pulnonum, benda asing berada di bronkus
dan dapat bergerak ke perifer. /ada fase ini udara yang masuk ke segmen paru
terganggu secara progresif, dan pada auskultasi terdengar ekspirasi memanjang
disertai dengan mengi. 2erajat sumbatan bronkus dan gejala yang ditimbulkannya
bervariasi, tergantung pada bentuk, ukuran dan sifat benda asing dan dapat timbul
emfisema, atelektasis, drowned lung serta abses paru. Benda asing organik
menyebabkan reaksi yang hebat pada saluran nafas dengan gejala
laringotrakeabronkitis, toksemia, batuk dan demam ireguler. Tanda fisik benda
asing di bronkus bervariasi, karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke
sisi lain dalam paru %&ariana, "((6).
Ben+a as"ng +" !r!%ar"ng +an h"/!%ar"ng dapat tersangkut antara lain di
tonsil, dasar lidah, valekula, sinus piriformis yang menimbulkan rasa nyeri pada
-aktu menelan %odinofagia), baik makanan maupun ludah, terutama bila benda
asing tajam seperti tulang ikan, tulang ayam. *ntuk memeriksa dan mencari
benda itu di dasar lidah, valekula dan sinus piriformis diperlukan kaca tenggorok
yang besar %no #-!(). Benda asing di sinus piriformis menunjukkan tanda Aakcson
%AakcsonBs Sign) yaitu terdapat akumulasi ludah di sinus piriformis tempat benda
asing tersangkut. Bila benda asing menyumbat introitus esophagus, maka tampak
ludah tergenang di kedua sinus piriformis %&ariana, "((6).
+. Pemer"ksaan /enun1ang
/ada kasus benda asing di saluran nafas dapat dilakukan pemeriksaan
radiologik dan laboratorium utuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing
yang bersifat radioopak dapat dibuat 0o foto segera setelah kejadian, sedangkan
benda asing radiolusen %seperti kacang-kacangan) dibuatkan 0o foto setelah ":
jam kemudian, karena sebelum ": jam kejadian belum menunjukkan gambaran
radiologis yang berarti. Biasanya setelah ": jam baru tampak tanda atelektasis
atau emfisema %&ariana, "((6).
"!
/emeriksaan radiologik leher dalam posisi tegak untuk penilaian jaringan
lunak leher dan pemeriksaan toraks posteroanterior dan lateral sangat penting
pada aspirasi benda asing. /emeriksaan toraks lateral dilakukan dengan lengan di
belakang punggung, leher dalam fleksi dan kepala ekstensi untuk melihat
keseluruhan jalan nafas dari mulut sampai karina. .arena benda asing di bronkus
utama atau lobus, pemeriksaan paru sangat membantu diagnosis %&ariana, "((6).
+ideo 5luoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran nafas secara
keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya
obstruksi parsial. 8mfisema obstruktif merupakan bukti radiologik pada benda
asing di saluran nafas setelah ": jam beda teraspirasi. 'ambaran emfisema
tampak sebagai pergeseran mediastinum ke sisi paru yang sehat pada saat
ekspirasi %mediastinal shift) dan pelebaran interkostal %&ariana, "((6).
Bronkogram berguna untuk benda asing radiolusen yang berada di perifer pada
pandangan endoskopi, serta perlu untuk menilai bronkiektasis akibat benda asing
yang lama berada di bronkus.
/emeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui adanya
gangguan keseimbangan asam basa serta tanda infeksi traktus trakeobronkial.
e. Penatalaksanaan
*ntuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat
perlu diketahui dengan sebaik-baiknya gejala di tiap lokasi tersangkutnya benda
asing tersebut. Secara prinsip benda asing di saluaran nafas diatasi dengan
pengangkatan segera secara endoskopik dalam kondisi yang paling aman, dengan
trauma yang minimum. .ebanyakan pasien dengan aspirasi benda asing yang
datang ke ahli T,T telah melalui fase akut, sehingga pengangkatan secara
endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi alat maupun
personal yang telah terlatih %&ariana, "((6).
""
BAB III
PEMBAHASAN
*.1 A/a 3ang /al"ng ser"ng men1a+" /en3e&a& tertelan tulang4
Tertelan tulang paling sering disebabkan oleh tulang ikan %,anderson).
&emiliki beberapa penyebab terjadinya %&c'ill, "((().
/ada anak7
3nomali kongenital %stenosis, fistula trakeoesofagus, pelebaran
pembuluh darah.
Tidak sengaja, karena belum mengerti. /ada saat makan ikan, anak-
anak kebanyakan belum dapat memisahkan tulang ikannya.
/ada de-asa7
.ehilangan kesadaran %pemabuk, gangguan mental, dan psikosis)
&engunyah makanan yang terlalu terburu-buru sehingga tersedak.
Tertelan tulang ikan yang tidak disengaja pada saat makan ikan.
5aktor predisposisi 7
5aktor individual; umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial,
tempat tinggal.
.egagalan mekanisme proteksi yang normal, antara lain; keadaan
tidur, kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsi.
5aktor fisik; kelainan dan penyakit neurologik.
/roses menelan yang belum sempurna pada anak.
"$
5aktor dental, medical dan surgical, misalnya tindakan bedah,
ekstraksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar pada anak usia kurang
dari : tahun.
5aktor keji-aan, antara lain; emosi, gangguan psikis
5aktor kecerobohan, antara lain; persiapan makanan yang kurang
baik, makan atau minum tergesa-gesa, makan sambil bermain"
*.2 Baga"mana -ara mengatas" &"la tulang tertusuk +" h"/!%ar"ng atau
5alekula4
'ambar ;. 3natomi +alekula dan ,ipofaring
,ipofaring adalah area faring yang terletak di belakang dan diba-ah
orofaring, di luar jarak pandang dari luar, sehingga tidak dapat dilihat pada
pemeriksaan rutin. *ntuk memeriksa dan mencari benda asing %tulang ikan, tulang
ayam dll) di dasar lidah, valekula, dan sinus piriformis diperlukan kaca tenggorok
":
yang besar %no #-!(). /ada pasien dengan ri-ayat menelan benda asing
nonradiopak %tulang), >T scan dan rujuk untuk endoskopi diperlukan jika benda
asing terlokalisir di orofaring atau kerongkongan.
/asien harus berada dalam posisi yang nyaman. /asien dengan gangguan
jalan napas mungkin perlu manajemen jalan nafas akut. /asien yang tidak dapat
mentoleransi sekresi sering paling nyaman dalam posisi duduk. .ateter suction
harus disediakan untuk membantu dalam menangani sekresi.
/engobatan pasien dengan benda asing yang diduga radiopak biasanya
langsung karena dapat dengan mudah dilokalisasi pada radiografi polos. *ntuk
benda asing nonradiopak, radiografi biasa tidak membantu. /emeriksaan seperti
barium enema atau >T scan dapat membantu untuk mengkonfirmasi atau
melokalisasi benda asing.
2alam kasus yang melibatkan dugaan benda asing orofaringeal, yang
biasanya hadir dengan sensasi benda asing, evaluasi dan pengobatan dipersulit
dengan fakta bah-a pemeriksaan fisik biasanya tidak membantu, hanya sebagian
kecil %"; dalam sebuah studi) pasien memiliki patologi di semua seperti yang
terlihat pada endoskopi, dan pencitraan tidak banyak membantu %radiografi polos
atau barium menelan) atau mahal %>T scan). 1leh karena luasnya ruang lingkup
presentasi benda asing di '=, diperlukan pendekatan yang bertahap.
/asien dalam kondisi tidak stabil
- /asien dengan gangguan jalan napas, air liur, ketidakmampuan untuk
mentolerir cairan, atau bukti sepsis, perforasi, atau perdarahan aktif
dianggap dalam kondisi tidak stabil.
- /engobatan meliputi manajemen jalan nafas, diikuti oleh endoskopi segera.
- /asien dengan air liur berlebih mungkin lebih nyaman memegang kateter
penghisap dan menggunakannya jika diperlukan.
/asien dalam kondisi yang stabil
6 /ada pasien yang mengeluh sensasi benda asing di orofaringeal, lakukan
pemeriksaan orofaringeal langsung dan tidak langsung atau
nasopharyngoscopy fiberoptic,
"5
6 0adiografi melokalisir objek radiopak.
Aika benda asing tajam, panjang %I 5 cm di kerongkongan, I ; cm di
dalam perut atau usus halus), atau jumlahnya banyak, rujuk untuk
endoskopi. Objek yang tajam seperti pin, pisau cukur, tusuk gigi, dan
tulang ayam, harus dikeluarkan dengan endoskopi segera karena
hingga $5 dari benda-benda tajam melubangi dinding usus jika tidak
dikeluarkan.
Aika benda asing lebih kecil dan tajam seperti pin lurus, transit di
saluran pencernaan tanpa kesulitan, gerakan peristaltik memba-a
lebih dahulu ujung yang tumpul, namun banyak otoritas
merekomendasikan pengeluaran endoskopi untuk hal ini juga.
Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk ekstraksi tulang di valekula:
3lat dan bahan yang dibutuhkan 7
!. .asa
". Tongue spatula
$. ,eadlamp
:. .aca laring
5. 8kstraktor %aligator)
;. Telengoskope
6. Suction
Aika gejalanya ringan, periksa kemampuan menelan pasien, pertama
dengan menggunakan secangkir air kemudian sepotong roti. /erhatikan gejala apa
yang timbul, atau apakah roti mampu menghilangkan sensasi ketulangan.
.emudian , lihat orofaring menggunakan tongue spatula untuk mencari letak
tulang %/aulose; ,igo dkk, "(($; Fai /ak & dkk, "((!).
@ihat hipofaring dengan lampu kepala, perhatikan dasar lidah, tonsil dan
valekula, dimana tulang biasanya menyangkut. Tarik lidah pasien keluar
%menggunakan kasa) dan perintahkan pasien mengangkat palatum mole nya.
tindakan ini bisa saja dilakukan tanpa anestesi topical, tapi jika pasien ingin
";
muntah, kita dapat menganestesi palatum mole dan faring posterior dengan
lidocaine spray !( atau menyuruh pasien berkumur menggunakan Jylocaine.
Tulang ikan yang kecil biasanya sulit dilihat.. jika tulang langsung dapat
dilihat, hati-hati mengambilnya dengan forsep Tilley. Tulang yang terletak di
antara dasar lidah atau hipofaring membutuhkan laringoskopi indirek untuk
melihatnya atau dengan telengoscope jika memungkinkan %/aulose; ,igo dkk,
"(($; Fai /ak & dkk, "((!).
/enatalaksanaan lebih lanjut mungkin tidak diperlukan, namun rencanakan
pasien untuk follo--up jika nyeri memburuk, timbul demam, sulit bernafas
maupun menelan, atau jika sensasi ketulangan tidak teratasi sepenuhnya selama "
hari %/aulose; ,igo dkk, "(($; Fai /ak & dkk, "((!).
*.* A/a 3ang akan ter1a+" &"la tulang t"+ak +"angkat4
Benda asing organik, seperti tulang mempunyai sifat higroskopik, mudah
menjadi lunak dan mengembang oleh air, serta menyebabkan iritasi pada mukosa.
2i saluran pencernaan, sebuah benda asing yang bersarang akan ada sedikit efek
atau tidak menyebabkan peradangan lokal yang menyebabkan nyeri, perdarahan,
jaringan parut, dan obstruksi, atau mengikis melalui saluran pencernaan. &igrasi
dari esofagus paling sering mengarah ke mediastinitis tetapi mungkin melibatkan
saluran pernapasan bagian ba-ah atau aorta dan membuat fistula aortoenteric.
&igrasi melalui saluran pencernaan yang lebih rendah dapat menyebabkan
peritonitis.
2iperkirakan !5(( kematian terjadi setiap tahun dari benda asing pada
saluran cerna atas. Benda asing yang tertinggal dapat menyebabkan erosi mukosa
'=, abrasi, parut lokal, atau perforasi. Benda asing di esofagus dapat
menyebabkan peritonitis, mediastinitis, pneumotoraks, pneumomediastinum,
pneumonia, atau penyakit pernapasan lainnya. &igrasi ke aorta dapat
menghasilkan fistula aortoenteric, komplikasi yang mengerikan dengan angka
kematian yang tinggi.
Bila tulang ikan berada di saluran pernapasan seperti bronkus, mukosa
bronkus menjadi edema dan meradang serta dapat pula terjadi jaringan granulasi
"6
di sekitar benda asing, sehingga gejala sumbatan bronkus makin menghebat.
3kibatnya timbul gejala laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk dan demam yang
irreguler. Benda asing yang bertahan lama di bronkus dapat menyebabkan
perubahan patologik jaringan, sehingga menimbulkan komplikasi antara lain
penyakit paru kronik supuratif, bronkiektasis, abses paru dan jaringan granulasi
yang menutupi benda asing.
"#
DA#TAR PUSTAA
3dams '@. Boies @0, Ar. ,ighler /3. Boies Buku 3jar T,T. 8disi 6. 8ffendi ,.
Santoso 03.. 8ditor. /enerbit Buku .edokteran 8'>. !<<6.pp.$$$-:
3natomi dan fisiologi Tenggorokan. 3vailable from 7
http7??repository.usu.ac.id?bitstream?!"$:5;6#<?"!"#$?:?>hapter
"(==.pdf diakses pada $! &aret "(!:
,enderson. 5oreign Bodies in *pper 3erodigestive. 3vailable at
http7??famona.tripod.com?ent?cummings?cumm!$".pdf diakses pada!3pril
"(!:
,igo 0, &atsumoto K, =chimura ., .aga .. Foreign bodies in the
aerodigestivetract in pediatric patients. 3uris 9asus @arynJ. "(($ 2ec; $(
%:)7$<6-:(!.
&ansjoer, 3, et al; "((!. Tenggorok dalam Kapita Selekta Kedokteran. 8disi $.
/enerbit &edia 3esculapius 5akultas .edokteran *niversitas =ndonesia7
Aakarta
&ariana. Benda 3sing di Saluran 9apas dalam7 Buku ajar =lmu .esehatan
Telinga ,,idung ,Tenggorok .epala D @eher.8disi +./enerbit 5.-
*=,jakarta "((6 hal "5<-;5
&c'ill, Trevor A.=, @aurie 1hlms. Foreign odies in the !pper "erodigestive
Tract.. "(((. 2idapat dari7
http7??famona.tripod.com?ent?cummings?cumm!$".pdf 2iakses " 3pril
"(!:
&unter, 2F. Foreign odies# $astrointestinal. 3vailable at
http7??---.e&edicine.com diakses pada " 3pril "(!:
/aulose. 5ish bone in the throat. 3vailable at http7??---.drpaulose.com
/erkasa, &. 5adjar. 8kstraksi Benda 3sing @aring dengan 9euroleptic
3nesthesia. &edicinus, "((<; "" %!)
"<
0usmarjono dan ,ermani. 9yeri Tenggorok dalam7 Buku ajar =lmu .esehatan
Telinga ,,idung ,Tenggorok .epala D @eher.8disi +./enerbit 5.-
*=,jakarta "((6 hal "!"-!;
Soetirto =ndro,Bashiruddin Aenny,Bramantyo Brastho ,Buku ajar =lmu .esehatan
Telinga ,,idung ,Tenggorok .epala D @eher.8disi +./enerbit 5.-
*=,jakarta "((6.
Tenggorokan7 3natomi dan 5isiologi &enelan. 3vailable from 7
http7??translate.google.co.id?translate4hlLidDlangpairLenM
idDuLhttp7??-ebschoolsolutions.com?patts?systems?ear.htm diakses pada!
3pril "(!:
+agholkar, .0. Fish bone in%uries of the upper aerodigestive tract. 3vailable at
http7??---.bhj.org?journal diakses pada! 3pril "(!:
Fai /ak &, >hung @ee F, .-ok 5ung ,, van ,asselt >3. " prospective study
of foreign&body ingestion in '(( children. =ntA /ediatric
1torhinolaryngoly. "((! 3pr ;;5#%!)7$6-:5.
$(
!(