BERKAS KELUARGA

MODUL ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS KLINIK

Nama Mahasiswa : Eko Prayoga, M. Fernando Pratama, Hafidu Nalendra, Nur Liya Khanifa, Larisa Sarina !,
Se"tia #ahyuni, $dinda Sofiatunnisa, Fifin Fitriyani, Mayla $%kiyah, Fikra Milyuni
Kelom"ok : &
Nama Pemiming : dr. Marita
'anggal "ertemuan : ( Selasa, )) *uni +,)-
(( ..............................................
((( ..............................................
TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH
I. Identitas keluara
a. Nama ke"ala keluarga : 'n. Nawandi
. $lamat rumah : *alan H. *amad Kam"ung *ati !t. ,+ !w. ,/ 0uaran 'angerang Selatan
1. 2aftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah :
N3. N$M$ KE2424K$
N
2$L$M
KEL4$!5$
L6P 4M4
!
PEN2(2(K$N PEKE!*$$N KE'E!$N5$
N
!. Tn. Edi "Al#$ A%a& L '( t& - - - stroke
). N%. Li#a& I*u P +, t& - - -
.. Tn. Na/andi Menantu
"ke0ala
keluara$
L ., t& SD Buru&
"sera*utan$
Tidak
mempunyai
pekerjaan
tetap
1. N%. Eti Anak ke .
"istri$
P .) t& SMP Pen2a&it
,. Nandi Nur
K&3ir
4u5u L !1 t& SMP kelas ) - pelajar
+. 6ans%a& 4u5u P , t& - - Belum
sekolah
d. 0entuk keluarga : ). keluarga inti
+. keluarga orang tua tunggal
-. keluara ekstended
7. keluarga ma8emuk
/. entuk keluarga lainnya ....................................

e. Siklus kehidu"an Keluarga : ). keluarga aru menikah
+. keluarga dengan ayi 9 alita
1
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
-. keluara anak usia sek3la&
7. keluarga dengan rema8a
/. keluarga orang tua usia "ertengahan
:. keluarga orang tua lansia

f. 2eskri"si identitas keluarga:
g. 5enogram:
II. Keadaan Ru#a&
a. 5amar denah angunan rumah
TERAS
2
Vita Roni Atika Mangku
(23) (24) (20) (22)
Kiki Efendi Agus Nandi Yansyah
(5th) (20) (14) (14) (4)
Naiah !ai"i
Ny #i$ah %n Edi
(&5) ('0)
(toke
Ny E$ah %n) Kadi Ny Eni %n Na*o Ny Eti %n Na+andi E*ah
(43) (42) (40) (40) (32) (35) (1,-n)
Ke-uaga %n) Na+andi tingga- ,e-i$a da-a$ 1 u$ah yaitu %n) Na+andi. Ny) Eti. Ny) #i$ah. Nando. dan
Yansyah) (ehingga. teda*at ke$ungkinan te/adinya *enu-aan *enyakit se*eti *enyakit infeksi)
%n) Na+andi ada-ah seoang -u-usan (0 yang ,eke/a se,agai ,uuh sea,utan tidak teta* dan Ny) Eti
ada-ah seoang -u-usan (M1 yang ,eke/a se,agai *en/ahit honoe) Rendahnya tingkat *endidikan dan
*enda*atan tese,ut diduga $enye,a,kan kuangnya *engetahuan dan ke$a$*uan untuk hidu* sehat)
RUANG KAMAR
KELUARGA
KAMAR
A!UR
KM
A!UR TUNGKU
. *enis lantai : ). tanah dikeraskan
+. 0lesteran se#en ;dalam rumah<
-. uin
7. kera#ik ;ag. 2e"an<
/. marmer
1. *enis ata" : ). seng
+. ases
-. enten
d. *enis dinding : ). anyaman
+. tri"leks
-. kayu
7. *ata tan0a 0lester ;sam"ing<
/. te#*3k dila0isi 5at ;de"an 9 dalam<
e. $"akah da"at mema1a tulisan6huruf di dalam rumah tan"a antuan sinar lam"u listrik "ada siang hari =
). ya ). tidak
f. Perandingan luas 8endela6lantai di ruang tidur : ). > +, ? ). 7 )( 8
Perandingan luas 8endela6lantai di ruang keluarga : !. 9 )( 8 +. @ +, ?
h. 2eskri"si mengenai keadaan rumah:
III. Keadaan Keluara
a. Peren1anaan keluarga
a.). $"akah "asangan orang tua di keluarga melakukan "eren1anaan dalam erkeluarga =
!. %a +. tidak
Bila ya " uraikan peren#anaan yan$ dilakukan% Bila tidak" uraikan $am&aran di keluar$a yan$ menunjukkan
tidak adanya peren#anaan keluar$a
3
#ingkungan sekita agak koto. ada sisa sa$*ah yang di,aka di ke,un
(u$,e ai dai su$u ga-ian. /aak sa*iteng 2 su$u kuang -e,ih 10 $ete
Ada ku,angan ai koto dan kandang aya$ kosong di sa$*ing u$ah
Ru$ah -e$,a, dan ge-a*
Ru$ah se$*it. -antai dida-a$ u$ah $asih *-estean se$en
Ada esiko *eke$,ang,iakan dan *enu-aan M) %,. /a$u. dan esiko *enyakit se*eti 030 dan $a-aia
Ke-uaga %n) N $een4anakan *een4anaan ke-uaga da-a$ /u$-ah anak)

a.+. Pengamil ke"utusan "eren1anaan keluarga adalah :
). suami +. istri
.. Berdua 7. orang tua suami atau orang tua istri
a.-. $"akah menggunakan kontrase"si K0 =
). ya dengan metode ....K suntik........... sudah era"a lama ...7 tahun..............
+. tidak menggunakan metode kontrase"si
. Huungan anggota keluarga
.). 5amar huungan tia" anggota keluarga ;'amily map< :
Ny. Limah
Tn% Na(andi Ny% Eti
Nandi Aansyah
4
.+. Frekuensi erkum"ulnya anggota keluarga :
). setia0 &ari +. +B- kali seminggu
-. ! #inu sekali 7. +B- kali seulan
/. ) ulan sekali :. +B- kali setahun
&. lainnya ............
.-. Ke"utusan dalam keluarga erdasarkan :
). "erintah ayah +. "erintah iu
-. diskusi ayahBiu 7. diskusi ayahBiuBanak
/. ke0utusan keluara *esar :. lainnya ............
1. 2eskri"si mengenai Keadaan Keluarga:
I:. Pe#enu&an ke*utu&an keluara
a. Keutuhan ekonomi : ). hingga "rimer +. &ina sekunder -. hingga tersier 7.lainnya.........
. Keutuhan "endidikan: ). tidak ter"enuhinya "endidikan dasar C th
+. hanya "endidikan dasar C th
-. 0endidikan #enena&
7. "endidikan tinggi
/. lainnya ................
1. Keutuhan s"iritual : ). tidak ada kegiatan iadah dalam keluarga
+. keiatan i*ada& tersera& #asin-#asin an3ta keluara
-. orang tua mengarahkan kegiatan iadah keluarga
7. keluarga men8adi "anutan agama6ke"er1ayaan di lingkungannya
/. lainnya ...........................
d. Keutuhan kesehatan : ). tidak ada "eren1anaan khusus untuk kesehatan
+. datan ke 0ela%anan kese&atan ; d3kter tertentu untuk kurati< sa2a
-. datang ke "elayanan kesehatan 6 dokter tertentu untuk kuratif dan "reDentif
7. mem"unyai uku 6 1atatan kesehatan anggota keluarga
/. lainnya .......................
e. 2eskri"si mengenai "emenuhan keutuhan keluarga
5
Keadaan ke-uaga %n) N ada-ah ke-uaga yang ukun dan se-a-u $enga$,i- ke*utusan ,esa$a seta teda*at *een4anaan
da-a$ ha- ke*utusan /u$-ah anak untuk $e$enuhi ke,utuhan sehai5hai)
:. Ga%a &idu0 keluara
a. Keiasaan makan dalam keluarga:
a.). sumer : ). selalu eli makanan 8adi
+. makanan dirumah dan makanan 8adi
-. #akanan disia0kan dan di&idankan di ru#a&
7. lainnya ..................
a.+. 8enis : ). leih anyak lemak
+. leih anyak sumer energi
-. le*i& *an%ak sa%ur-sa%uran dan *ua&
7. seimang antara sumer energi, "rotein dan serat
/. lainnya ...........................

a.-. 8umlah : ). masingBmasing anggota keluarga keleihan asu"an kalori "rotein
+. masingBmasing anggota keluarga kurang asu"an kalori "rotein
-. sesuai dengan keutuhan kalori anggota keluarga
7. lainnya ...5uku0.................................................
. Keiasaan erolah raga:
). tidak ada %an *er3la& raa
+. eera"a anggota keluarga 8arang erolah raga, yaitu ..........................
-. eera"a anggota keluarga erolah raga )B+ E dalam seminggu, yaitu ...........
7. eera"a anggota keluarga erolah raga - E dalam seminggu, yaitu .............
/. seluruh anggota keluarga erolah raga teratur - E dalam seminggu
:. lainnya ......................
1. Keiasaan minum alkohol:
). tidak ). 6a
2aftar anggota keluarga yang memiliki keiasaan minum alkohol
No. Nama Se8ak
ka"an
*enis6Merk Frekuensi 0anyaknya6)E minum
). 'n. Nawandi 0elum
menikah
0ir intang *arang ) kaleng
d. Keiasaan merokok:
). tidak ).%a
2aftar anggota keluarga yang memiliki keiasaan merokok
No. Nama Se8ak
ka"an
*enis *umlah6hari
). 'n. Nawandi 0elum
menikah
Filter )B+ ks6hari
e. 2eskri"si mengenai gaya hidu" keluarga:
&
0i ke-uaga %n) N. ke,utuhan *endidikan te*enuhi hingga tingkat $enengah. untuk i,adah sha-at
,e/a$aah teseah $asing5$asing ke-uaga. teta*i seing *u-a ke-uaga %n) N $e-akukan sha-at
,e/a$aah setia* $aghi, dan isya6)
Ke,utuhan ekono$inya hingga sekunde kaena $eeka te-ah $e$i-iki $oto. *-ay station (untuk
dise+akan))
7aya hidu* ke-uaga %n) Na+andi untuk ke,utuhan sehai5 hai 4uku* *ada ke,utuhan $akanan sehai5hai
$ungkin ada sedikit *e$asa-ahan da-a$ gi"i *ada $akanan tese,ut dikaenakan ketidak tahuan /u$-ah
asu*an gi"i atau anak5anak yang $e$ang susah $akan kaena $akanan kuang $enaik dan ,osan) %n) N
/uga seoang *e$inu$ a-koho- ta*i tidak seing /uga seoang *eokok yang *ehainya sa$*ai 152 ,ungkus)
:I. Linkunan &idu0 keluara
a. Lingkungan "erumahan keluarga :
a.). *enis "erumahan :
!. area te#0at tinal 0er#anen +. area tem"at usaha6layanan umum
-. area tem"at tinggal non "ermanen 7. ukan area hunian
/. lainnya .......................
a.+. Higiene lingkungan rumah :
). sangat ersih dan teratur ). *ersi& na#un tidak teratur
-. kurang ersih 7. kumuh
/. lainnya .................
a.-. Keamanan lingkungan "erumahan :
). sangat aman +. aman dengan "en8agaan
-. tidak aman 7. lainnya ..a#an..............
a.7. Pa"aran %at 6 "artikel yang mungkin ter8adi di lingkungan rumah adalah:
!. de*u +. ases -. F3 7.'imal
/. ising :. getar &. lainnya ............
. Lingkungan "eker8aan anggota keluarga:
.). *enis "eker8aan :
). eker8a seagai "rofesional di kantor ................
+. eker8a seagai "rofesional di la"angan ...............
-. *eker2a se*aai *uru& ;0eker2aan <isik di la0anan ..........................
7. eker8a di rumah seagai ....................
/. lainnya ................
.+. !isiko "eker8aan yang da"at ter8adi sesuai dengan "eker8aannya adalah:
!. ke5elakaan ker2a +. tidak ergonomis
-. "a"aran %at erahaya 7. stress gedung "en1akar langit
/. stress "engamil ke"utusan :. lainnya ........
.-. Pa"aran %at 6 "artikel yang mungkin ter8adi di lingkungan "eker8aan adalah:
). deu +. ases -. F3 7.'imal
/. ising :. getar &. lainnya ............
1. Lingkungan sosial keluarga:
1.). Keluarga men8adi anggota "erkum"ulan sosial di lingkungannya :
). 'idak ). 6a
ila ya seutkan organisasi "erkum"ulannya :
!. arisan rt;r/
'
). 0ena2ian; 0erku#0ulan aa#a di rt;r/
-. arisan lain .......
7. "enga8ian6"erkum"ulan agama lainnya .....
/. "erkum"ulan etnik .............
:. lainnya ................
1.+. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya :
). seagai "anutan ). di&3r#ati se/a2arn%a
-. tidak dikenal 7. diku1ilkan
/. lainnya ..................
1.-. Pa"aran stress sosial yang mungkin ter8adi di lingkungan sosial adalah :
). seagai "anutan masyakarakat
+. seagai "emuka agama6 udaya
-. keadaan keluarga tidak se"erti yang dihara"kan
7. tidak ter1uku"inya keutuhan hidu" keluarga
/. lainnya .tidak ada.........................
d. 2eskri"si mengenai lingkungan hidu" keluarga:
:II. Masala& kese&atan %an ada dala# keluara
;disusun sesuai den$an prioritas masalah yan$ akan di&ahas)
). Ny. Limah mengalami asam urat dan hi"otensi
+. Ny. Eti sering "using
-. 'n. Nawandi mengalami hi"otensi "aroEysmal
7. Aansyah mengalami alergi
/. ...........................................
:III. Ren5ana 0e#eli&araan kese&atan 0ada keluara
8
Ru$ah ke-uaga %n) Na+andi ada-ah $i-ik sendii hak ke*e$i-ikan dai Ny) #i$ah tidak $enye+a atau
kontakkan) Keadaan u$ah dan -ingkungan sekita 4uku* ,esih $ungkin hanya kuang teatu dan
,e4ek kaena hu/an. ,anyak de,u sekita u$ah) Ke-uaga seing ,ete$u da-a$ *ete$uan anggota
$asyaakat se*eti aisan dan *enga/ian yang diadakan di R%9R:)
Tu2uan keiatan Materi keiatan 4ara 0e#*inaan Sasaran
indi=idu
Meningkatkan status gi%i
keluarga
Meningkatkan kesehatan
keluarga
0eas asa" rokok dalam
rumah dan alkohol
Edukasi gi%i
Edukasi rumah sehat
Edukasi kesehatan
Fara mengolah ahan makanan
dan air
Memeri tahu tentang "entingnya
Dentilasi, keersihan rumah,
ahaya lema agi kesehatan
Memeri "engertian tentang
ahaya rokok dan alkohol agi
kesehatan
Ny. Eti dan Ny.
Limah
Semua anggota
keluarga
'n. Nawandi
;