Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN PELAMAR DAN DUKUNGAN DARI PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:



Nama :

Dengan diketahui dan seizin atasan atau pimpinan perguruan tinggi asal, saya menyatakan bahwa :
a. Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini dan lampirannya benar;
b. Apabila di anatara hal-hal yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar, saya akan
menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku;
c. Saya bersedia mengikuti tes khusus, sesuai ketentuan yang berlaku pada Program
Pascasarjana Unpad;
d. Apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku dan
bersedia sanksi akademik pemutusan studi, apabila saya tidak melaksanakan
ketentuan/peraturan yang berlaku di Unpad;
e. Apabila lamaran ini diterima, saya bersedia mengikuti program pendidikan mulai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan surat panggilan;


Mengetahui/Menyetujui,
,..
Dekan Fakultas/Pimpinan Satuan Kerja Instansi (tempat dan tanggal)

Materi
Rp. 6000
.
.
(nama lengkap) (nama lengkap)



PERNYATAN DUKUNG PIMPINAN SATUAN KERJA PELAMAR

Jika lamaran ini diterima, kami akan membantu ke arah keberhasilannya mahasiswa Pascasarjana ini
dan yang bersangkutan akan kami tugas belajarkan/izin belajar secara penuh serta
membebaskannya dari segala tugas yang lain.


.,.
Rektor PT / Pimpinan Instansi




..
(nama lengkap)