No.

Nama Sekolah NPSN

Jumlah Siswa Penerima
Kartu Perlindungan
Sosial
Jumlah Siswa Penerima
Kartu Cslon Penerima
BSM (untuk kelas 1 dan
7)
Jumlah Usulan
Sekolah FUS
1 0 2 0
2 0 17 1
3 0 22 7
Keterangan
2
18
29
FORMULIR 1
FORMULIR REKAP KARTU SEKOLAH
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM
PERIODE :
Nama sekolah : SMK PRADANA GIRI
NPSN : 20540181
Alamat Sekolah : Jl. Jaksa Agung Suprapto 140 Banyuwangi
Kecamatan : Giri
Kab/Kota : Banyuwangi
Propinsi : Jawa Timur
No.HP Kep Sekolah : -
No. Tlp. Sekolah : (0333) 422425
Alamat Email sekolah/Kep Sekolah : smkpradanagiribwi@gmail.com
NO
KELAS
(X,XI,XII,XII)
NAMA SISWA Tempat Lahir
Tgl Lahir
(dd/mm/yyy)
NIS NISN
Kode
Kopetensi/
keahlian(terbar
u)
L/P Nama Sekolah
ALAMAT SEKOLAH
(lengkap)
Jenis Identitas Nomor Identitas Nama Ibu Nama Ayah
No. Kartu Keluarga
(jika ada)
1 XI ELDO MAYSDHA ARDIANZA Jember 5/23/1995 9345/152 056 SPK-011503 L SMK PRADANA GIRI
Jl. Jaksa Agung Suprapto
140 Banyuwangi
KARTU PELAJAR 9345/152 056 RUSMAWATI MISKANAH 3510141710051630
2 X HAERUL ANAM Banyuwangi 11/10/1997 9800/180 056 SPK-011503 L SMK PRADANA GIRI
Jl. Jaksa Agung Suprapto
140 Banyuwangi
KARTU PELAJAR 9800/180 056 KAMILIA MUJAKI 3510162605080053
Kepala Dinas pendidikan Kabupaten/Kota Komite Sekolah Banyuwangi, 10 September 2013
Kepala Sekolah
Drs. SULIHTIYONO, MM, M.Pd Drs. SUTIKNO Drs. TOETOEKO DWI H, M.Pd.
Pembina Utama Muda
NIP. 19591011 197907 1 001
Nomor Kartu
Perlindungan
Sosial (KPS)
Nomor
Kartu
Penerima
BSM (jika
ada)
Ket.
3dhepc68462009
3dilnx68400004
Banyuwangi, 10 September 2013
Drs. TOETOEKO DWI H, M.Pd.
FORMULIR 3
No. Nama Sekolah NPSN
Jumlah Siswa Penerima
Kartu Perlindungan
Sosial
Jumlah Siswa Penerima
Diluar Kartu
Perlindungan Sosial
Jumlah Siswa Penerima
Kartu Calon Penerima
BSM (jika ada)
Jumlah Usulan
Sekolah
1 SMK PRADANA GIRI 20540181 2 - -
2
3
4
5
6
dst
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
Drs. SULIHTIYONO, MM, M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19591011 197907 1 001
Keterangan
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota