Anda di halaman 1dari 34

BABII

TINJAUANPUSTAKA

2.1DiabetesMelitus
Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan
timbulnya hiperglikemia akibat gangguan sekresi insulin, dan atau peningkatan
resistensi insulin seluler terhadap insulin. Hiperglikemia kronik dan gangguan
metabolikDMlainnyaakanmenyebabkankerusakanjaringandanorgan,seperti
mata,ginjal,syaraf,dansistemvaskular(Cavallerano,2009).

2.1.1KlasifikasiDiabetesMelitus
Klasifikasi DM menurut World Health Organization (WHO) tahun 2008
danDepartementofHealthandHumanServiceUSA(2007)terbagidalam3
bagian yaitu Diabetes tipe 1, Diabetes tipe 2, dan Diabetes Gestational. Namun,
menurut American Diabetes Association (2009), klasifikasi DM terbagi 4 bagian
dengantambahanPraDiabetes.
a. Diabetestipe1
DM tipe 1 merupakan bentuk DM parah yang sangat lazim terjadi pada
anak remaja tetapi kadangkandang juga terjadi pada orang dewasa, khususnya
yang nonobesitas dan mereka yang berusia lanjut ketika hiperglikemia tampak
pertama kali. Keadaan tersebut merupakan suatu gangguan katabolisme yang
disebabkanhampirtidakterdapatinsulindalamsirkulasidarah,glukagonplasma
meningkatdanselselpankreasgagalmeresponssemuastimulusinsulinogenik.
Oleh karena itu diperlukan pemberian insulin eksogen untuk memperbaiki
Universitas Sumatera Utara
katabolisme, menurunkan hiperglukagonemia dan peningkatan kadar glukosa
darah(Karam,2002).
GejalapenderitaDMtipe1termasukpeningkatanekskresiurin(poliuria),
rasahaus(polidipsia),lapar,beratbadanturun,pandanganterganggu,lelah,dan
gejalainidapatterjadisewaktuwaktu(tibatiba)(WHO,2008).
b. Diabetestipe2
DM tipe 2 merupakan bentuk DM yang lebih ringan, terutama terjadi
pada orang dewasa. Sirkulasi insulin endogen sering dalam keadaan kurang dari
normal atau secara relatif tidak mencukupi. Obesitas pada umumnya penyebab
gangguankerjainsulin,merupakanfaktorrisikoyangbiasaterjadipadaDMtipe
ini dan sebagian besar pasien dengan DM tipe 2 bertubuh gemuk. Selain
terjadinya penurunan kepekaan jaringan terhadap insulin, juga terjadi defisiensi
responsselpankreasterhadapglukosa(Karam,2002).
Gejala DM tipe 2 mirip dengan tipe 1, hanya dengan gejala yang samar.
Gejala bisa diketahui setelah beberapa tahun, kadangkadang komplikasi dapat
terjadi. Tipe DM ini umumnya terjadi pada orang dewasa dan anakanak yang
obesitas.
c. DiabetesGestational
DM ini terjadi akibat kenaikan kadar gula darah pada kehamilan
(WHO, 2008). Wanita hamil yang belum pernah mengalami DM sebelumnya
namun memiliki kadar gula yang tinggi ketika hamil dikatakan menderita DM
gestational. DM gestational biasanya terdeteksi pertama kali pada usia
kehamilan trimester II atau III (setelah usia kehamilan 3 atau 6 bulan) dan
Universitas Sumatera Utara
umumnya hilang dengan sendirinya setelah melahirkan. Diabetes gestational
terjadipada35%wanitahamil(Anonim,2009).
Mekanisme DM gestational belum diketahui secara pasti. Namun, besar
kemungkinan terjadi akibat hambatan kerja insulin oleh hormon plasenta
sehingga terjadi resistensi insulin. Resistensi insulin ini membuat tubuh bekerja
kerasuntukmenghasilkaninsulinsebanyak3kalidarinormal.
DM gestational terjadi ketika tubuh tidak dapat membuat dan
menggunakan seluruh insulin yang digunakan selama kehamilan. Tanpa insulin,
glukosa tidak dihantarkan ke jaringan untuk dirubah menjadi energi, sehingga
glukosa meningkat dalam darah yang disebut dengan hiperglikemia
(Anonim,2009).
d.PraDiabetes
Pradiabetes merupakan DM yang terjadi sebelum berkembang menjadi
DM tipe 2. Penyakit ini ditandai dengan naiknya KGD melebihi normal tetapi
belum cukup tinggi untuk dikatakan DM. Di Amerika Serikat 57 juta orang
menderita pradiabetes. Penelitian belakangan ini menunjukkan bahwa
beberapakerusakanjangkapanjangkhususnyapadajantungdansistemsirkulasi,
kemungkinan sudah terjadi pada pradiabetes, untuk mencegahnya dapat
dilakukandengandietnutrisidanlatihanfisik(Anonim,2009).

2.1.2Epidemiologi
Tingkat prevalensi DM tipe 2 cukup tinggi, diperkirakan sekitar 16 juta
kasus DM di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus
Universitas Sumatera Utara
baru. DM merupakan penyebab kematian di Amerika Serikat dan merupakan
penyebab utama kebutaan pada orang dewasa akibat retinopati diabetik. Pada
usia yang sama, penderita DM paling sedikit 2,5 kali lebih sering terkena
serangan jantung dibandingkan mereka yang tidak menderita DM. Tujuh puluh
lima persen penderita DM akhirnya meninggal karena penyakit vaskular.
Serangan jantung, gagal jantung, gagal ginjal, stroke, dan gangren adalah
komplikasi utama. Selain itu kematian fetus intrauterine pada ibu penderita DM
yang tidak terkontrol juga meningkat. Dampak ekonomi pada DM jelas terlihat
akibatbiayapengobatandanhilangnyapendapatan,selainkonsekwensifinansial
karena banyaknya komplikasi seperti kebutaan dan penyakit vaskuler (Price dan
Wilson,2002).

2.1.3Patofisiologi
PadaDMtipe2terjadi2defekfisiologiyaituabnormalitassekresiinsulin,
dan resistensi kerjanya pada jaringan sasaran. Pada DM tipe 2 terjadi 3 fase
urutanklinis.Pertama,glukosaplasmatetapnormalmeskipunterjadiresistensi
insulin karena insulin meningkat. Pada fase kedua, resistensi insulin cenderung
memburuk sehingga meski pun terjadi peningkatan konsentrasi insulin, tetap
terjadiintoleransiglukosadalambentukhiperglikemiasetelahmakan.Padafase
ketiga, resistensi insulin tidak berubah, tetapi sekresi insulin menurun, sehingga
menyebabkanhiperglikemiapuasadanDMyangnyata(Foster,2000).
Hipotesis menjelaskan adanya keterlibatan sintesis lemak terstimulasi
insulin dalam hati dengan transpor lemak melalui VLDL menyebabkan
Universitas Sumatera Utara
penyimpanan lemak sekunder dalam otot. Peningkatan oksidasi lemak akan
mengganggu ambilan glukosa dan sintesis glikogen. Keterlambatan penurunan
pelepasan insulin dapat disebabkan oleh efek toksik glukosa terhadap pulau
Langerhans atau akibat defek genetik. Sebagian besar pasien DM tipe 2
mengalami obesitas, dan hal itu sendiri yang menyebabkan resistensi insulin.
Namun penderita DM tipe 2 yang relatif tidak obesitas dapat mengalami
hiperinsulinemiadanpengurangankepekaaninsulin.Halinimembuktikanbahwa
obesitasbukanpenyebabresistensisatusatunyaDMtipe2(Foster,2000).
Pada DM tipe 2, massa sel utuh, sedangkan populasi sel meningkat,
sehingga menyebabkan peningkatan rasio sel dan . Hal ini menyebabkan
kelebihanrelatifglukagondibandinginsulin(Foster,2000).
Sudahlamadiketahuibahwaendapanamiloidditemukandalampankreas
pasien DM tipe 2, namun peranan amilin terkait dengan DM belum dapat
dibuktikan. Amilin merupakan suatu peptida asam amino 37. Pada keadaan
normal, amilin terbungkus bersamasama insulin dalam granula sekretori dan
dikeluarkan bersamasama sebagai respons terhadap pengeluaran insulin.
Penumpukan amilin dalam pulau Langerhans kemungkinan merupakan akibat
kelebihan produksi sekunder karena resistensi insulin. Kemungkinan lain,
penumpukanamilindalampulauLangerhansmenyebabkankegagalanlambatnya
produksi insulin pada pasien yang sudah lama menderita DM tipe 2
(Foster,2000).

Universitas Sumatera Utara

2.1.4GambaranKlinis
DM tipe 1 biasanya mulai terjadi sebelum umur 40 tahun. Di Amerika
Serikatinsidensipuncakterjadisekitarumur14tahun.Gejalaawalyaitutibatiba
haus, sering buang air kecil, peningkatan nafsu makan, dan penurunan berat
badan selama beberapa hari. Pada sebagian kasus, DM tipe 1 ditunjukkan
dengan timbulnya ketoasidosis pada DM yang baru atau setelah pembedahan.
Pada DM tipe 1 kadar insulin plasma rendah atau tidak terukur, kadar glukagon
meningkat tetapi dapat ditekan oleh insulin. Begitu timbul gejala, diperlukan
insulin. Terkadang, kejadian awal ketoasidosis diikuti oleh interval bebas gejala
(periodehoneymoon)yangtidakmemerlukanterapi(Foster,2000).
DM tipe 2 biasanya mulai terjadi pada pertengahan umur atau lebih.
Pasien biasanya gemuk, gejala terjadi perlahanlahan, dan diagnosis sering
dilakukanjikaindividutanpagejalamengalamipeningkatanglukosaplasmapada
pemeriksaan laboratorium rutin. Berbeda dengan DM tipe 1, pada DM tipe 2
kadarinsulinplasmanormalhinggatinggidalamistilahabsolut,meskipunlebih
rendah dari yang diperkirakan untuk kadar glukosa plasma (terjadi defisiensi
insulinrelatif).Kadarglukagontinggidanresisten,dimanaresponsglukagonyang
berlebihanakibatmakananyangmasuktidakdapatditekanakibatfungsiselalfa
tetap abnormal. Komplikasi akut yang terjadi pada pasien DM tipe 2 adalah
sindroma koma hiperosmolar nonketotik, dan tidak terjadi ketoasidosis.
Ketoasidosis tidak terjadi akibat hati resisten terhadap glukagon sehingga kadar
malonilCoA tetap tinggi, sehingga menghambat oksidasi asam lemak jalur
Universitas Sumatera Utara
ketogenik. Jika penurunan berat badan terjadi, dapat diatasi dengan diet saja.
Sebagianbesarpasienyanggagaldenganterapidietmemberiresponsterhadap
sulfonilurea, tetapi perbaikan hiperglikemia pada kebanyakan penderita tidak
cukup hanya dengan obat ini saja, karena itu sejumlah besar pasien DM tipe 2
memerlukaninsulin(Foster,2000).

2.1.5Diagnosis
Kriteria diagnosis DM yang telah direvisi menurut ADA (American
diabetesassociation)adalah:
a. Nilai A1c > 6,5%, diagnosis DM harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan
A1culangan,kecualigejalaklinisdannilaikadarguladarah>200mg/dl.
b. Ditemukangejalahiperglikemiadankadarguladarahsewaktu>
200 mg/dl. Gejala klasik hiperglikemia adalah poliuria, polidipsia, dan
penurunanberatbadantanpasebabyangjelas,atau
c. Kadarguladarahpuasa>126mg/dl.Puasaberartipasientidakmenerima
asupankalori8jamterakhirsebelumpemeriksaan,atau
d. Kadar gula darah 2 jam setelah makan > 200 mg/dl setelah tes toleransi
glukosamenggunakanglukosa75gram(Cavallerano,2009).

2.1.6Komplikasi
DM jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya
komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh
darah kaki, dan saraf. Dengan penanganan yang baik, berupa kerjasama yang
Universitas Sumatera Utara
erat antara pasien dan petugas kesehatan, diharapkan komplikasi kronik DM
dapatdicegah,setidaknyadihambatperkembangannya(Waspadji,1996)
Komplikasi DM terbagi dua yaitu komplikasi metabolik akut dan
komplikasi vaskular jangka panjang. Komplikasi metabolik akut disebabkan
perubahan yang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi
metabolikyangpalingseriuspadaDMtipe1adalahketoasidosisdiabetik(DKA).
Komplikasi akut yang lain adalah hiperglikemia hiperosmolar koma nonketotik
(HHNK),danhipoglikemia(PricedanWilson,2002).
KomplikasivaskularjangkapanjangDMmelibatkanpembuluhdarahkecil
(mikroangiopati) dan pembuluh darah sedang dan besar (makroangiopati).
MikroangiopatimerupakanlesispesifikDMyangmenyerangkapilerdanarteriol
retina (retinopati diabetik), glomerulus ginjal (nefropati diabetik) dan saraf
perifer (neuropati diabetik), dan otot serta kulit. Makroangiopati diabetik
mempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis (Price dan Wilson,
2002).

2.1.7PenilaianPengontrolanGlukosa
Metode yang digunakan untuk menentukan pengontrolan glukosa pada
semuatipeDMadalahpengukuranglikathemoglobin(HbA1c).Hemoglobinpada
keadaan normal tidak mengandung glukosa ketika pertama kali keluar dari
sumsumtulang(PricedanWilson,2002).
Pada orang normal sebagian kecil fraksi hemoglobin akan mengalami
glikosilasi.Artinyaglukosaterikatpadahemoglobinmelaluiprosesnon
Universitas Sumatera Utara
enzimatik dan bersifat reversibel. Pada pasien DM, glikosilasi hemoglobin
meningkat secara proporsional dengan kadar rerata glukosa darah selama
23 bulan sebelumnya. Bila kadar glukosa darah berada pada kisaran normal
antara 70140 mg% selama 23 bulan terakhir, maka hasil tes HbA1c akan
menunjukkan nilai normal. Karena pergantian hemoglobin yang lambat, nilai
HbA1cyangtinggimenunjukkanbahwakadarglukosadarahtinggiselama4
8 minggu. Nilai normal glikat hemoglobin bergantung pada metode pengukuran
yang digunakan, namun berkisar antara 3,5%5,5% (Tabel 1.1). Pemeriksaan
HbA1cmerupakanpemeriksaantunggalyangsangatakuratuntukmenilaistatus
glikemikjangkapanjang(Waspadji,1996).
Tabel 1.1 Kadar glikat hemoglobin pada penderita diabetes melitus
(PricedanWilson.2002)

Normal/Kontrolglukosa HbA1c(%)
Nilainormal 3,55,5
Kontrolglukosabaik 3,56
Kontrolglukosasedang 7,08,0
Kontrolglukosaburuk >8

2.2AnatomiRetina
Retina merupakan lembaran jaringan neural terdiri atas sebaran serabut
saraf optik, letaknya antara badan kaca dan koroid (Gambar 2.1)
(http//webvision.med.utah.edu/sretina.html). Bagian anterior retina melekat erat
padaepitelpigmen.Dibagianbelakang,sarafoptikmerekatkanretinakedinding
Universitas Sumatera Utara
bola mata. Di lain tempat retina mudah dipisahkan dari epitel pigmen. Pada
orang dewasa, ora serata (bagian ujung depan retina yang bergerigi) di bagian
temporal bola mata letaknya kirakira 6,5 mm di belakang garis Schwalbe,
sedangkandibagiannasalnyakirakira5,7mmdibelakanggaristersebut.Diora
serata tebal retina 0,1 mm, sedangkan di polus posterior 0,23 mm. Yang paling
tipisadalahdifoveasentralisyaitubagiantengahmakula.Retinanormalbening
dan sebagian cahaya dipantulkan di batas vitreoretina. Fovea sentralis terletak
kirakira 3,5 mm di sebelah lateral papil optik khusus untuk membedakan
penglihatan yang halus. Semua reseptor di fovea adalah sel kerucut. Hampir di
seluruh retina akson selsel reseptor melintas langsung ke bagian dalam lapisan
pleksiformluarberhubungandengandendritselselhorizontaldanselselbipolar
yang menuju ke luar dari lapisan nuklear dalam. Tetapi di makula akson selsel
reseptor arahnya miring dinamakan serabut Henle. Dalam keadaan normal,
rongga ekstraseluler di retina kosong, rongga yang paling besar ada di makula.
Penyakit yang menyebabkan penimbunan bahan ekstraseluler akan
mengakibatkan penebalan yang cukup besar di daerah ini. Akson sel bipolar
berhubungan dengan sel amakrin dan sel ganglion di lapisan pleksiform dalam
yang teranyam rapat. Akson panjang sel ganglion berjalan melalui serabut saraf
ke saraf optik (Kadarisman, 1996). Kirakira 3 mm ke arah nasal kutub belakang
bolamataterdapatdaerahbulatputihkemerahmerahandinamakanpapil
sarafoptik,dibagiantengahnyamelekukdinamakanekskavasifaali.Arteriretina
sentral bersama vena masuk ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik.
Universitas Sumatera Utara
Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal (Gambar 2.2)
(www.retinopatydiabetic/fundusnormal.html).

Gambar2.1Anatomiretina

Gambar2.2Fundusokulinormal
Retinamempunyaiketebalansekitar1mm,terdiriataslapisan(Ilyas,2008):
Universitas Sumatera Utara
a. lapisan fotoreseptor merupakan lapisan terluar retina terdiri atas sel
batangdanselkerucutdanmerupakanlapisanpenangkapsinar.
b. membran limitan eksterna (outer limited membrane) merupakan
membranilusi.
c. lapisan nukleus luar (outer nucleic layer) terutama terdiri atas nuklei
selselvisualatauselkerucutdanbatang.Ketigalapisandiatasavaskular
danmendapatmetabolismedarikapilerkoroid.
d. lapisanpleksiformluar(outerplexiformlayer)merupakanlapisanaselular
dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan
selhorizontal.
e. lapisan nukleus dalam (inner nucleic layer) merupakan tubuh sel bipolar,
sel horizontal, dan sel Muller. Lapisan ini mendapat metabolisme dari
arteriretinasentral.
f. lapisan pleksiform dalam (inner plexiform layer) merupakan lapisan
aselular,tempatsinapsselbipolar,selamakrindenganselganglion.
g. lapisan sel ganglion (ganglion cell layer) merupakan lapisan sel saraf
bercabang.
h. lapisan serabut saraf merupakan lapisan akson sel ganglion menuju ke
arah saraf optik, dan di dalam lapisan ini dapat terletak sebagian besar
pembuluhdarahretina.
i. membranlimitaninterna(innerlimitedmembrane)merupakanmembran
hialin antara retina dan badan kaca (Gambar 2.3)
(www.webvision.med.utah.edu/sretina.html).
Universitas Sumatera Utara

Gambar2.3Lapisanretina

2.2.1SirkulasiRetina
2.2.1.1 SistemArteri
a. Arteriretinasentralis.
Arteri retina sentralis merupakan end artery yang memasuki nervus
optikus kirakira 1 cm di belakang bola mata. Lapisan arteri retina
sentralissamadenganarterilainyangterdiriataslapisanintima,terletak
paling dalam terdiri atas 1 lapisan endotel yang terletak pada daerah
kolagen, lamina elastik interna memisahkan lapisan intima dari lapisan
media. Lapisan media terutama mengandung otot polos dan lapisan
adventitia terletak paling luar arteri dan terdiri atas jaringan penyokong
longgar(looseconnectivetissue).
b. Arteriolretina.
Universitas Sumatera Utara
Arteriol retina muncul dari arteri retina sentralis, terdiri dari otot polos
(Kanski,2007).

2.2.1.2Kapiler
Kapiler retina membekalkan darah ke lapisan dalam kedua dan ketiga
retina. Bagian luar lapisan ketiga disuplai oleh kapiler korio. Jalinan kapiler
bagian dalam terletak di dalam lapisan sel ganglion dan jalinan kapiler bagian
luar terletak di dalam lapisan nuklear bagian dalam. Daerah bebas kapiler
terletak mengelilingi arteriol dan pada fovea. Dinding kapiler retina terdiri atas
sel endotel dan perisit. Sel endotel membentuk lapisan tunggal pada basement
membranedandihubungkandengantightjunctionyangmembentuksuatuinner
bloodretinal barrier. Perisit terletak di luar sel endotel dan memiliki proses
pseudopodia multipel untuk mengembangkan kapiler. Perisit memiliki bagian
kontraktil sehingga berperan di dalam autoregulasi sirkulasi mikrovaskular
(Kanski,2007).

2.2.1.3SistemVena.
Venula retina dan vena mengalirkan darah dari kapiler. Sistem vena
terdiriatas:
a. venula kecil merupakan pembuluh darah yang lebih besar dari kapiler
denganstrukturyangsamadengankapiler.
b. venula besar terdiri dari otot polos dan kemudian bersatu untuk
membentukvena.
Universitas Sumatera Utara
c. vena terdiri dari sejumlah kecil otot polos dan jaringan elastik pada
dindingnyadanrelatifdapatmengembang(Kanski,2007).

2.3RetinopatiDiabetik
Retinopati diabetik merupakan kelainan pada retina penderita DM yang
bukan karena radang (Ilyas, 2008). Retinopati diabetik adalah suatu
mikroangiopati progressif yang ditandai dengan kerusakan dan sumbatan
pembuluh darah kecil. Perubahan patologis paling awal adalah penebalan
membranbasalendotelkapilerdanberkurangnyajumlahperisit,yangkemudian
berkembangmembentukmikroaneurisma,perdarahan,dilatasipembuluhdarah,
hard exudate, soft exudate, pembentukan pembuluh darah baru, edema retina,
terbentuk parut akhirnya menyebabkan kebutaan (Ilyas, 2008; Vaughan et.al.,
2000).
Retinopati diabetik masih merupakan penyebab utama kebutaan di
NegaranegaraBarat.DiAmerikaSerikatterjadikebutaan5.000orangpertahun
akibat retinopati diabetik, sedangkan di Inggris retinopati diabetik merupakan
penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan (Ilyas, 2008).
Frekwensinya bertambah sejalan dengan lamanya penyakit DM. Beberapa
penyelidikan menunjukkan adanya hubungan erat antara kadar gula darah yang
tidak terkendali dengan meningkatnya insiden serta tingkat keparahan
retinopati. Namun tidak diketahui apakah ada hubungan sebabakibat atau
apakah hal ini merupakan bentuk progressif semakin parahnya penyakit
(Vaughanet.al.,2000).
Universitas Sumatera Utara

2.3.1Patofisiologi
Mekanisme yang tepat untuk menerangkan DM penyebab retinopati
belum jelas. Hiperglikemia mempunyai 4 jalur biokimia menuju terjadinya
komplikasimikroangiopatidankomplikasimenahunlainnya,yaitumelalui:
a. Efek langsung : melalui endotel, membran basalis, kolagen, otot polos,
semuanyamengalamidisfungsi.Beberapakelainanmembranbasalisyang
dapatmengganggufaalnyaantaralain:
i. meningkatnyadepositkolagendimembranbasalis.
ii. meningkatnyakadarglikoproteindimembranbasalis.
iii. menurunnya kadar sistin di membran basalis, sehingga
memudahkankebocoran.
Penebalan membran basalis dengan kualitas rendah akibat banyaknya
endapan glikoprotein akan memudahkan kebocoran. Tergantung pada
status regulasi DM, membran basalis pasien DM mempunyai
kecenderungan menebal, endotel tidak utuh lagi, sehingga faal kapiler
terganggu, menimbulkan kebocoran, serta keluarnya protein dan selsel
darahdiakibatkanantaralain:
i. tekanan onkotik jaringan menurun (edema setempat) akibat
keluarnyaalbumin.
ii. pertahanan jaringan setempat menurun akibat keluarnya selsel
darahsepertileukosit.
Universitas Sumatera Utara
iii. perfusijaringanmenurunsehinggaterjadihipoksiaakibateksudasi
dan akhirnya edema makula serta dengan adanya kerapuhan
(kebocoran)kapilermenyebabkanperdarahan.
Kerusakan endotel menyebabkan kebocoran karena deposit lemak,
proliferasi otot polos di bawah membran basalis akibat rangsangan
insulin, growth hormone, dan growth factor yang dikeluarkan trombosit
yangrusak.
b. Efek reologi : baik melalui kelainan seluler maupun darah dan plasma.
TrombositpenderitaDMmempunyaisifatsifatantaralain:
i. mudahmengalamiadhesi(kerjasamadenganfaktorVIIIdanfaktor
von Willebrand endotel dan glikoprotein I dari trombosit) dan
mudah pula terjadi agregasi (dibantu oleh glikoprotein II, III, dan
tromboksan). Agregasi trombosit, fibrinogen, dan trombin
mempermudahterbentuknyamikrotrombus.
ii. umur trombosit DM lebih pendek dan keluarnya bahan yang
mempermudah koagulasi dan keluar pula growth factor untuk
merangsang proliferasi sel otot polos pembuluh darah
(Tjokroprawiro,1996).
Faktor VIII dan faktor von Willebrand pada DM meningkat. Faktor
koagulasi ini yang berperan penting dalam proses adhesi dan agregasi
trombosit sehingga terbentuk mikrotrombus. Antitrombin III penting
untukmenghambatfaktorXasehinggapembentukantrombinterhambat.
Oleh karena pada DM kadar fibrinogen juga meningkat, maka trombin
Universitas Sumatera Utara
meningkat dan pembentukan plasmin menurun, jadi pada DM kadar
faktor VIII meningkat, sekresi aktifator oleh endotel menurun, sehingga
pembentukan fibrin dan agregasi trombosit meningkat dan terjadi
pertambahan mikrotrombus yang cepat (Gambar 2.4) (Tjokroprawiro,
1996).
FaktorXaATIII
ProtrombinTrombin
ATIII
FibrinogenFibrin

PlasminogenPlasminMikrotrombus

Aktifatorplasminogenendotel
TrombositAgregasi

FaktorVIII

Gambar2.4GangguansistimfibrinolitikpadaDiabetesmelitus
Keterangan:merangsang
menghambat
c. Jalurpoliol:denganadanyaakumulasisorbitoldalamsel,mengakibatkan
peningkatan tekanan osmotik dan menurunkan kadar mioinositol dan
aktivitas Na/KATPase. Pada normoglikemia, sebagian besar glukosa
seluler mengalami fosforilasi menjadi glukosa6fosfat oleh enzim
heksokinase. Bagian kecil dari glukosa yang tidak mengalami fosforilasi
Universitas Sumatera Utara
memasuki jalur poliol, yakni jalur alternatif metabolisme glukosa.
Melalui jalur ini glukosa dalam sel diubah menjadi sorbitol dengan
bantuan enzim aldose reduktase (AR) (Sufriyana, 2010). Endotel yang
utuh akan resisten terhadap penempelan trombosit dan mencegah
terjadinya adhesi dan agregasi trombosit. Adanya lesi endotel akan
mempermudah timbulnya proses tersebut dan juga kebocoran. Endotel
mempunyai enzim aldose reduktase yang mengubah glukosa menjadi
polialkohol sorbitol melalui reduksi gugus aldehid glukosa, kemudian
sorbitol diubah menjadi fruktosa. Kedua senyawa ini menyerap air
sehingga endotel membengkak dan akhirnya merusak endotel dengan
proses biokimia sehingga terjadi gangguan faal endotel antara lain
kebocoran dan agregasi trombosit. Gangguan faal endotel ini akan
mempermudahtimbulnyakomplikasiDMmelaluiproses:
i. sintesisfaktorvonWillebrandolehendotelmeningkat,danfaktor
inilah yang berperan utama dalam proses adhesi dan agregasi
trombosit.
ii. konversi asam arakidonat ke PGI
2
(prostasiklin) menurun,
sedangkan bahan ini sangat penting untuk menghambat agregasi
trombositselainsebagaivasodilator.
iii. sintesis aktivator plasminogen menurun, sehingga menurunkan
plasmin, rendahnya plasmin akan mempermudah terbentuknya
fibrindanmikrotrombus(Tjokroprawiro,1996).
Universitas Sumatera Utara
d. Prosesglikosilasinonenzimatik:mengubahprosesfisikakimiasifatsifat
sel dan membentuk advanced glycosilation endproducts (AGEs) yang
berperan dalam komplikasi menahun pada DM. AGEs ini mengendap
pada jaringan, pada proteinprotein tubuh yang turnovernya lambat
seperti:kolagen,mielin,kristalin,elastin,lipoprotein(LDL),albumin,dan
IgG(Tjokroprawiro,1996).AGEsmerupakanprodukglikasinonenzimatik
dan oksidasi protein dan lipid yang bersifat ireversibel. Protein yang
dirusakolehAGEsakanmengubahstrukturdanfungsijaringan,sehingga
terjadipenurunanelastisitasdindingpembuluhdarah.Proteinyangtelah
dimodifikasi AGEs dapat menghambat pertumbuhan sel normal. AGEs
juga mengganggu fungsi enzim pengatur pengeluaran zat yang
memvasodilatasidanadhesiseldidalampembuluhdarah.KadarAGEsdi
jaringan berhubungan dengan laju perkembangan aterosklerosis disertai
akumulasi protein plasma, lipoprotein, dan lipid pada dinding pembuluh
darah. Lesi aterosklerotik dapat ruptur dan menimbulkan trombus yang
menyumbat kapiler fokal di mata (Sufriyana, 2010). Akumulasi AGEs di
berbagaijaringanmerupakansumberutamaradikalbebasyangberperan
dalam peningkatan stres oksidatif, serta terkait dengan patogenesis
komplikasi DM mirip pada penuaan. Pada DM, akumulasi AGEs secara
umum mempercepat terjadinya aterosklerosis, nefropati, neuropati,
retinopati, serta katarak (Setiawan dan Suhartono, 2005). AGEs terjadi
dari beberapa tahapan reaksi kimia akibat hiperglikemia. Pada keadaan
hiperglikemia, produksi berbagai gula pereduksi antara lain glukosa,
Universitas Sumatera Utara
glukosa6fosfat,danfruktosameningkatmelaluiglikolisisdanjalurpoliol.
AGEs atau prekursornya juga dapat berasal dari luar tubuh, misalnya
tembakau dan makanan (modern western diet). Kandungan AGEs pada
makanan tergantung pada kandungan lemak, protein, dan karbohidrat.
Juga tergantung dari cara mengolah makanan, lama memasak, dan
temperaturmemasakmakananyangmengawaliterjadinyapembentukan
derivatadicarbonylyangbersifattidakstabilhasilreaksiglikosidasidan
lipoksidasi (Peppa dan Vlassara, 2005). Glukosa sebagai gula pereduksi
bersifat toksik, karena kemampuan kimiawi gugus karbonil aldehidnya.
Aldehid merupakan senyawa yang mampu berikatan secara kovalen
sehingga terjadi modifikasi protein secara enzimatik dan nonenzimatik.
Selain protein, target kerusakan lain adalah lipid amino seperti
fosfatidiletanolamin, dan DNA (Peppa dan Vlassara, 2005; Setiawan dan
Suhartono, 2005). Reaksi pengikatan aldehid pada protein dinamakan
reaksi glikasi. Reaksi ini memiliki kemaknaan patologis yang besar.
Berbagai contoh reaksi glikasi protein antara lain hemoglobin glikosilat
(HbA1c), albumin, dan kristal lensa mata. Reaksi secara nonenzimatik
glukosa darah dengan protein di dalam tubuh akan berlanjut sebagai
reaksi browning dan oksidasi. Reaksi tersebut selanjutnya dapat
menyebabkan akumulasi modifikasi kimia protein jaringan. Perubahan
kimiainidikenalsebagaireaksiMaillard(SetiawandanSuhartono,2005).
Reaksi Maillard juga berkaitan dengan komplikasi kronik DM. Reaksi ini
secaraumumterdiriatasempattahap,yaitu:
Universitas Sumatera Utara
i. kondensasi nonenzimatik gula pereduksi, aldehid atau ketosa,
dengan gugus amino bebas dari protein atau asam nukleat
membentuk glikosilamin. Reaksi ini dikenal sebagai fase 1 serta
secaraalamiahbersifatreversibeldanterjadidalambeberapajam
(kurangdari24jam).
ii. pada fase 2 akan terjadi penataan ulang glikosilamin menjadi
produk Amadori suatu senyawa ketoamin. Komponen khas pada
Amadori adalah HbA1c yang merupakan marker jangka panjang
glikemiapadaDM(Sufriyana,2010).Reaksiiniterjadiakibatkadar
glukosa yang masih tinggi dalam waktu lebih dari 24 jam. Produk
Amadori tersebut bersifat toksik bagi jaringan namun masih
reversibel. Kadar produk Amadori pada sejumlah protein
meningkatsebandingdenganderajathiperglikemiapadaDM.
iii. penataan ulang dan dehidrasi berganda produk Amadori menjadi
amino atau senyawa karbonil reaktivitas tinggi seperti
3deoxyglucosane.
iv. reaksi antara senyawa karbonil dengan gugus amino lain
dilanjutkan proses penataan ulang membentuk beragam
advance glycosylation end products (AGEproducts/AGEs) sebagai
petunjukcrosslinkingdanbrowningpadaprotein.

v. pengikatan AGEs terhadap reseptor makrofag spesifik


Universitas Sumatera Utara
mengakibatkan sintesis sitokin dan faktor pertumbuhan serta
peningkatanstresoksidatif(SetiawandanSuhartono,2005).
Sampai sekarang masih belum dapat dipastikan adalah elusidasi struktur
AGEs, sehingga metode pemeriksaan AGEs belum konsisten. Metode
pemeriksaan yang sudah pernah dilakukan adalah dengan HPLC,
chromatography,fluoresensdanElisa(PeppadanVlassara,2005).Pasien
dengan DM yang lama mempunyai kadar AGEs dua kali orang normal.
Fluoresensmeningkatpadapasiendenganretinopatidannefropatiberat
(Piliang,2001).
e.Faktorvasoproliferatif
Faktor vasoproliferatif dilepaskan oleh retina dan epitel pigmen retina
yangmenginduksiterjadinyaneovaskularisasi.SecarainvitroVEGFmenghambat
pertumbuhan sel endotel telah dibuktikan terjadi pada retinopati diabetik. Dari
penelitian yang telah dilakukan menyatakan bahwa VEGF memiliki hubungan
langsung dengan abnormalitas pembuluh darah retina yang terjadi pada DM.
PadabinatangditemukanadanyahubunganantaraVEGFdenganperkembangan
dan regresi neovaskularisasi (Kanski, 2007). Konsentrasi VEGF lebih tinggi di
dalam vitreous mata dengan PDR dibandingkan pada mata dengan NPDR.
Pemberian inhibitor VEGF menyebabkan terjadinya neovaskularisasi yang
dirangsang hipoksia pada binatang percobaan. Pelepasan VEGF untuk
membentuk neovaskularisasi adalah respon terhadap iskemia yang terjadi pada
retina(Kanski,2007).

Universitas Sumatera Utara
2.3.2 KlasifikasiRetinopatiDiabetik
Berdasarkan prognosis dan pengobatannya, retinopati diabetik dibagi
menjadi dua bentuk yaitu nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetik
nonproliferatif diklasifikasikan lagi menjadi retinopati diabetik dasar
(backgrounddiabeticretinopathy)atauretinopatipreproliferatif.
a. Retinopati diabetik nonproliferatif. Pada retinopati diabetik dasar
terjadipeningkatanpermeabilitasdaninkompetensidindingpembuluh
darah. Pada kapiler terbentuk tonjolan kecil bulat (mikroaneurisma),
dan vena retina melebar dan berkelokkelok. Di seluruh retina pada
bagianbagian yang berlainan terlihat berbagai bentuk perdarahan,
seperti bentuk nyala api (flame hemorrhages) karena letaknya di
dalam lapisan serabut saraf yang horisontal, bentuk titik (dot
haemorrhages), dan bentuk bercak (blot haemorrhages) terdapat di
retina yang lebih dalam tempat sel dan akson mengarah vertikal.
Kapileryangbocormengakibatkansembabretinaterutamadimakula,
sehingga retina menebal dan terlihat berawan (Gambar 2.5)
(http://www.vrmny.com).Walaupuncairanserosadiserap,masihakan
tetap ada presipitat lipid kekuningkuningan dalam bentuk eksudat
keras (hard exudate). Jika pada fovea sembab atau iskemi atau
terdapat eksudat keras, maka tajam penglihatan sentral akan
menurun.Padatahapiniumumnyatidakprogresif.Denganbertambah
progresifnya sumbatan mikrovaskular, gejala iskemia akan semakin
bertambah berat. Keadaan ini disebut retinopati diabetik pre
Universitas Sumatera Utara
proliferatif. Perubahan yang sangat khas adalah terlihatnya sejumlah
bercak mirip kapas (multiple cotton wool spots) atau disebut eksudat
lunak (soft exudates), yang merupakan mikro infark lapisan serabut
syaraf (Gambar 2.6) (www.cekjournal.org). Gejala lain adalah kelainan
venasepertiikalan(loops),segmentasivena(boxcarphenomenon)dan
kelainan mikrovaskular intraretina yaitu pelebaran alur kapiler yang
tidak teratur dan terjadi hubungan pendek antar pembuluh darah
(shunt) intra retina. Pada retinopati preproliferatif, risiko timbulnya
neovaskularisasi meningkat, dan pada penderita ini harus dipantau
ketatwalaupunbelumadagejala.

Edemamakula
Perdarahan

Hardexudate

Dilatasivena

Gambar2.5Retinopatidiabetiknonproliferatif
Universitas Sumatera Utara
Keadaankeadaanyangdapatmemperberatretinopatidiabetikadalah:
i. PadaDMtipe1dankehamilandapatmerangsangtimbulnyaperdarahan
danproliferasi.
ii. Arteriosklerosis dan proses menua pembuluhpembuluh darah
memperburukprognosis.
iii. Hiperlipoproteinemia diduga mempercepat perjalanan dan progresifitas
kelainan dengan cara mempengaruhi arteriosklerosis dan kelainan
hemobiologik.
iv. Hipertensi arteri memperburuk prognosis terutama pada penderita usia
tua.
v. Hipoglikemia atau trauma dapat menimbulkan perdarahan retina yang
mendadak(Ilyas,2008).

Perdarahan
Hardexudate
Edemamakula


Dilatasivena

Universitas Sumatera Utara


Gambar2.6Retinopatidiabetikpreproliferatif

b. Retinopatidiabetikproliferatif.Bentukretinopatidiabetikpalingparah
adalahPDRyangsangatberisikomenyebabkankebutaan.Karakteristik
PDR adalah pembentukan pembuluh darah baru pada atau di dalam
satudiameterdiskus(1DD)diskusoptikus,diluardiskusdan1DDdari
batas diskus (Gambar 2.7) (www.revoptom.com), proliferasi fibrosis
pada atau di dalam 1 DD diskus optikus atau tempat lain di retina,
preretinal hemorrhage, dan atau perdarahan vitreous (Cavallerano,
2009).

Neovaskularisasi

Gambar2.7Retinopatidiabetikproliferatif

Universitas Sumatera Utara

2.3.3 GambaranKlinis
Pada retinopati diabetik nonproliferatif dapat terjadi perdarahan pada
semualapisanretina.Adapungejalasubjektifretinopatidiabetiknonproliferatif
adalah penglihatan kabur, kesulitan membaca, penglihatan tibatiba kabur pada
satu mata, melihat lingkaranlingkaran cahaya, melihat bintik gelap dan cahaya
kelapkelip. Sedangkan gejala objektif dari retinopati diabetik nonproliferatif
adalah:
a. Mikroaneurisma.
Mikroaneurismamerupakanpenonjolandindingkapilerterutamadaerah
vena, dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak di dekat
pembuluh darah terutama polus posterior. Kadang pembuluh darah ini
demikian kecilnya sehingga tidak terlihat (Ilyas dan Tanzil, 2003; Ilyas,
2008; Rahmawati, 2007). Mikroaneurisma merupakan kelainan DM pada
mata(Gambar2.8)(www.Seebetterflorida.com).

Mikroaneurisma

Gambar2.8Mikroaneurismapembuluhdarahretina
Universitas Sumatera Utara

b. Dilatasipembuluhdarahbalik
Dilatasipembuluhdarahbalikdenganlumeniregulerdanberkelokkelok.
Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi, dan kadangkadang disertai kelainan
endoteldaneksudasiplasma(IlyasdanTanzil,2003;Ilyas,2008;Rahmawati,2007)
(Gambar2.9)(www.neec.com)

Dilatasivena

Gambar2.9Dilatasipembuluhdarahbalik

c. Perdarahan(haemorrhages)
Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya
terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan dapat
memberikan prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas memberikan
prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan perdarahan yang kecil.
Universitas Sumatera Utara
Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma atau
pecahnyakapiler(IlyasdanTanzil,2003;Ilyas,2008;Rahmawati,2007)(Gambar
2.10)(www.neec.com).

Perdarahan

Gambar2.10Perdarahanpadaretinopatidiabetiknonproliferatif

d. Hardexudate
Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya
khususyaituiregulerdanberwarnakekuningkuningan.Padapermulaaneksudat
berupa pungtata, kemudian membesar dan bergabung (Ilyas dan Tanzil, 2003;
Ilyas,2008;Rahmawati,2007)(Gambar2.11)(www.neec.com).
Universitas Sumatera Utara

Edemamakula

Hardexudate

Gambar2.11Edemamakuladanhardexudatdifovea

e. Edemaretina
Edema retina ditandai dengan hilangnya gambaran retina terutama di
daerah makula. Edema dapat bersifat fokal atau difus dan secara klinis tampak
sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat
intra retina. Dapat berbentuk zonazona eksudat kuning kaya lemak, berbentuk
bundar di sekitar kumpulan mikroaneurisma dan eksudat intra retina (Gambar
2.12) (www.vrmny.com) (Ilyas dan Tanzil, 2003; Ilyas, 2008; Rahmawati, 2007).
Universitas Sumatera Utara
Edema makula signifikan secara klinis (Clinically significant macular oedema
(CSME))jikaterdapatsatuataulebihdarikeadaandibawahini:

i. edemaretina500m(1/3diameterdiskus)padafoveasentralis.
ii. hardexudatejaraknya500mdarifoveasentralis,yang
berhubungandenganretinayangmenebal.
iii. edemaretinayangberukuran1disk(1500m)ataulebih,dengan
jarakdarifoveasentralis1disk.

Edemamakula

Gambar2.12Funduskopiedemamakula

2.3.4 Pengobatan
Universitas Sumatera Utara
Padaretinopatidiabetikyangharusdiperhatikanialahapakahguladarah
dan hipertensi terkontrol secara optimal. Edema makula dapat sembuh dengan
sendirinya, tetapi jika tajam penglihatan sangat menurun, dan jika sumber
kebocoran dapat ditentukan melui angiogram, maka penggunaan fotokoagulasi
laserdapatdipertimbangkan(Kadarisman,1996).
Retinopati diabetik proliferatif merupakan indikasi untuk fotokoagulasi
laser argon panretina. Perdarahan preretina atau perdarahan badan kaca dan
neovaskularisasi pada papil optik mempunyai risiko tertinggi. Fotokoagulasi
panretinamengurangikemungkinanterjadinyaperdarahanbadankacamasifdan
ablasi retina dengan terjadinya regresi, bahkan pada beberapa kasus
neovaskularisasi menghilang. Caranya ialah dengan membidikkan beberapa ribu
tembakan laser di seluruh retina secara tersebar dan teratur kecuali daerah
sentral yang dibatasi oleh papil optik dan arkade vaskular temporal mayor.
Mekanisme foto koagulasi tersebut adalah menyebabkan berkurangnya
rangsangan angiogenik oleh retina yang iskemia. Bila perdarahan badan kaca
yang menyebabkan menurunnya tajam penglihatan ini, dalam 6 bulan tidak
menjernih secara spontan, dapat dilakukan vitrektomi. Pembedahan ini harus
segeradikerjakanjikasecaraklinisatauberdasarkanpemeriksaanultrasonografi
didugaadaablasiretinayangprogresif.Padaablasiretina,traksiyangmengenai
atau mengancam makula, bisa dilakukan vitrektomi untuk membebaskan traksi
dan scleral buckling untuk membantu mempertautkan retina kembali
(Kadarisman,1996).
Universitas Sumatera Utara
Neovaskularisasi retina sendiri tidak mengganggu penglihatan. Jika tidak
ada kelainan patologis di makula, mungkin tidak ada keluhan. Karena banyak
penyulit yang berat yang dapat diatasi dengan pengobatan laser dalam waktu
singkat, maka deteksi dini dan pengamatan teratur adalah sangat penting
(Kadarisman,1996).

Universitas Sumatera Utara