Anda di halaman 1dari 13

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/ RS HASAN SADIKIN BANDUNG

Sari Pustaka
Divisi : Neurologi Anak
Pembimbing : Dr. Nelly Amalia Risan, dr., SpA(K)
dr. Purboyo Solek, SpA(K), Mkes
dr. Dewi Hawani, SpA(K)
dr. Mia Milanti Dewi, SpA, MKes
Oleh : M Yanuar Anggara
Hari/tanggal : September 2013

SUBACUTE SCLEROSING PANENCEPAHLITIS

PENDAHULUAN
Subakut Scerosing Panencephalitis (SSPE), suatu penyakit otak yang bersifat
degeneratif pada anak-anak yang berakibat fatal dengan keterkaitan suatu infeksi virus
campak. Dugaan awal SSPE berkaitan dengan infeksi virus ditemukan oleh Dawson yang
diterbitkan 2 makalah berturut-turut pada tahun 1933 dan 1934 di mana ia menggambarkan 2
anak dari Tennessee yang meninggal setelah perjalanan penyakit yang progresif yang
ditandai dengan gerakan involunter yang menyentak dari anggota geraknya disertai
penurunan fungsi mental. Pada biopsi otak terdapat perubahan gambaran ensefalitis dengan
badan inklusi intraseluler eosinophilic pada berbagai neuron kortikal. Namun istilah SSPE
baru diperkenalkan sekitar akhir tahun1950an. Pada tahun 1950, Poser dan Radermecker
memberikan istilah kepada pasien yang menderita gangguan neurodegeneratif serupa sebagai
Subakut sclerosing Leucoencephalitis dan istilah tersebut disempurnakan menjadi SSPE oleh
Greenfield pada tahun 1957 berdasarkan gambaran mikroskop elektron yang
mengidentifikasi struktur yang menyerupai nukleokapsid dari paramyxovirus pada pasien-
pasien SSPE.
1
Akhir-akhir ini SSPE sangat jarang didiagnosis di negara maju. Meski demikian
insidensi penyakit ini masih cukup tinggi di negara berkembang dan mulai meningkat
kembali di negara maju meskipun sudah terdapat vaksin campak.
1,2
Pada tahun 2007 dan
2008, kejadian campak secara keseluruhan di negara-negara Eropa turun ke titik terendah
sepanjang sejarah yakni kurang dari sepuluh kasus per 1 juta penduduk, dengan mayoritas
kasus yang dilaporkan dari Eropa Barat. Namun, sejak akhir 2009, mulai terjadi wabah virus
campak yang meluas. Pada tahun 2011, wabah tersebut telah dilaporkan di antara anak
remaja dan dewasa muda yang belum divaksinasi di 36 dari 53 negara-negara Eropa. Di
Amerika Serikat, selama 2001-2008, rata-rata 56 kasus dilaporkan ke Centers for Disease
Control dengan risiko terjadinya SSPE setelah infeksi campak adalah 22 dari 100.000 kasus.
Risiko ini jauh lebih tinggi dari perkiraan sebelumnya yakni sekitar 10 per 100.000. Suatu
laporan di Israel menunjukkan resiko SSPE adalah 23,2-27,9 kasus SSPE per 100.000 kasus
campak antara 1964 dan 1969, dengan resiko pada anak yang terinfeksi di bawah usia 1 tahun
adalah 360,3-375,6 kasus dari 100.000 .
3

Mengingat semakin tingginya resiko terjadinya SSPE dan diagnosis yang sulit maka
pada referat ini akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, patofisiologi, patologi,
manifestasi klinis, diagnosis,tatalaksana serta prognosis dari SSPE

DEFINISI
Subakut Scerosing Pan Encephalitis didefinsikan sebagai ensefalitis degeneratif progresif
pada sistem saraf pusat yang disebabkan oleh infeksi virus campak yang persisten.
3
Definisi
lainnya adalah suatu penyakit otak yang disebabkan oleh virus campak yang mengalami
mutasi.
4


EPIDEMIOLOGI
Laporan epidemiologi terakhir bahwa insidensi SSPE adalah 54 kasus dari 100.000 kasus
campak di Papua Nugini, 21 kasus per 1 juta penduduk di India, 0,461 per 1 juta di Turki, 11
per 1 juta di Jepang, dan 0,06 per 1 juta di Kanada. Secara keseluruhan, 4 sampai 11 kasus
SSPE terjadi untuk setiap 100 000 kasus campak, tetapi kejadian lebih tinggi terutama pada
anak-anak berusia kurang dari 5 tahun.
5,6
Anak yang terinfeksi campak di bawah usia 1 tahun memiliki risiko 16 kali lebih
besar dari mereka yang terinfeksi pada usia 5 tahun atau lebih . SSPE terutama lebih sering
terjadi pada anak laki-laki dengan rasio 3:1 , anak yang timggal di pedesaan, anak yang
tinggal dalam lingkungan padat, anak dengan status sosio-ekonomi lebih rendah, anak dengan
jumlah saudara yang lebih banyak, anak dengan sttus imun yang rendah dan anak dengan
keterbelakangan mental. Usia paparan campak dan keparahan infeksi juga mempengaruhi
usia timbulnya SSPE serta perjalanan penyakit. Imunisasi campak dapat menurunkan angka
kejadian SSPE hingga 90% terutama negara maju.
3

PATOFISIOLOGI
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi SSPE. Semakin dini usia di mana seorang
individu terkena virus campak, semakin besar kemungkinan dari individu terjadi SSPE
karena sistem kekebalan tubuh yang imatur. Dalam keadaan nomal, infeksi virus campak
akan memicu respon kekebalan yang dimediasi sel yang terdiri limfosit T-helper 1 (Th1)
aktivasi dan pelepasan interferon- a (INFA) dan interleukin 2 (IL-2), yang menyebabkan
hancurnya partikel invasif dari cells. Setelah fase ruam, tubuh akan membentuk respon
humoral untuk memberikan perlindungan jangka panjang terhadap virus campak. Imunitas ini
diperantarai antibodi ini ditandai oleh produksi limfosit Th2 dan pelepasan sebagian IL-4.
6
Diperkirakan bahwa respon seluler memadai memainkan peranan penting dalam
terjadinya SSPE. Secara umum SSPE dikaitkan dengan proses assembly atau perakitan virus
pada proses replikasi dalam sistem saraf, yang berhubungan dengan kelainan matriks protein
'M' virus. Kesimpulan didasarkan pada studi yang menunjukkan bahwa protein matriks
adalah satu-satunya protein struktural yang terdeteksi di sel-sel otak dari pasien dengan
SSPE, dan pengamatan penurunan selektif dari antibodi terhadap matriks protein pada pasien.
Gangguan pada protein M dari virus dan mutasi dari proses transkripsi. Menyebabkan
terbentuknya antibodi yang cukup namun antibodi tidak efektif dalam pemberantasan virus
sehingga menyebabkan akumulasi intraselular lengkap dari virus campak dalam sel otak dan
menyebabkan infeksi kronik dalam sel otak.
4
Pada pemeriksaan polimorfisme genetik,
individu dengan SSPE menunjukkan respon seluler terhadap antigen yang berubah dengan
tingkat produksi rendah dari INF, IL-2, IL-10, dan IL-12. dan tingkat produksi yang lebih
tinggi dari IL-4 dan IL-1b.
1,6

Virus campak menggunakan protein seperti cluster diferensiasi (CD) 46 dan protein F
(untuk fusi) ke dalam sel neuron. CD9 juga mungkin berperan dalam proses ini karena
tingkat tinggi antibodi terhadap itu telah ditemukan di cairan cerebrospinal (CSF) dari
individu dengan SSPE dan atrophy. Setelah masuk sel, virus campak mengubah struktur sel
untuk menghindari sistem kekebalan tubuh, mengalami mutasi protein dan terus
mereproduksi dirinya sendiri di dalam sel dalam bentuk kurang sitopatik untuk menghindari
destruksi sel neuron itu sendiri. Virus campak kemudia tetap aktif dalam sel selama bertahun-
tahun, Namun, virus akhirnya memicu respon inflamasi terhadap sel yang terinfeksi,
mengakibatkan kerusakan SSP luas. Respon kekebalan tubuh tidak diarahkan terhadap
myelin atau bagian SSP lainnya tetapi melawan sel-sel neuron terinfeksi yang mengandung
antigen. Sel B-sel limfoma akan menginduksi apoptosis dan fragmentasi DNA dan
menyebabkan proses awal kematian dari sel neuron dan oligodendrocyte, proses selanjutnya
terjadi peroksidasi lipid dan transportasi glutamat yang terganggu sehingga terjadi proses
neurodegenerasi lebih lanjut.
6

Gambar 1 Patofisiologi SSPE
Sumber: Gutierrez
6
PATOLOGI
Gambaran patologi anatomi tergantung pada saat kapan pengambilan sampel dilakukan. Pada
awal penyakit, gambaran utama adalah edema sel neuron. Kerusakan oksidatif asam
ribonukleat ditemukan dalam sel yang terinfeksi selama beberapa tahun pertama penyakit,
dengan gambaran peroksidasi lipid yang ditemukan di daerah awal demielinisasi. Selama fase
inflamasi akut, nukleokapsid ditemukan di oligodendrosit, dan neuron dan badan nuklir yan
disertai dengan inklusi granulofilamentous ditemukan di astrosit.
6
Gambaran infiltrasi sel-sel inflamasi kortikal dan subkortikal, spongiosis, dan
demielinasi juga dilaporkan dalam fase akut, diikuti dengan hilangnya neuron sebagai
penanda penyakit menjadi lebih progresif. Perubahan inflamasi pada awalnya cenderung
lebih nampak di daerah lobus posterior, dengan ditandai keterlibatan thalamus medial dan
struktur-struktur dalam dan diikuti dengan menyebarnya inflamasi ke daerah anterior dan
serebelum.
1,6,7




MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis dan perjalanan waktu SSPE sangat bervariasi.
4,8
Usia awal terjadinya SSPE
adalah usia 8-11 tahun dengan onset 6 tahun setelah infeksi campak.
6,8
Gejala awal biasanya
ringan dan tidak khas. Gejala awal berupa kerusakan intelektual dan perubahan perilaku
tanpa adanya defisit neurologis. Gejala ini kemudian berkembang dan menjadi gejala kejang
mioklonik. Kejang mioklonik awalnya melibatkan kepala dan kemudian badan dan anggota
gerak. Kontraksi otot diikuti dengan 1 sampai 2 detik relaksasi otot yang dikaitkan dengan
penurunan aksi potensial otot . kejang mioklonik tidak mengganggu kesadaran.
4,6,8,9
Pada penelitian didapatkan manifestasi yang khas pada SSPE berupa regresi motorik
bermanifestasi pada 100% individu dengan SSPE, penurunan kognitif pada 86%, mioklonik
pada 74%, kejang umum pada 16%, dan kejang fokal pada 10% penderita. Manifestasi SSPE
ini terbagi atas 4 derajat seperti yang tertera pada tabel berikut
6

Tabel 1. Derajat SSPE
Derajat Manifestasi Klinis
Derajat 1 Perubahan kepribadian, gangguan belajar, perubahan sikap
Derajat 2 Hentakan mioklonik berulang, masif, kejang dan demensia
Derajat 3 Rigiditas, gejala ekstrapiramidal, dan tidak beresepon secara
progresif
Derajat 4 Koma, keadaan vegetatif, kegagalan autonom, mutisme akinetik
Sumber:Guiterez
6

Selain bentuk yang tipikal manifestasi klinis SSPE juga dapat bermanifestasi sebagai
bentuk yang atipikal. Bentuk atipikal dapat berupa defisit pada orientasi visual lebih dahulu
mengikuti gangguan perkembangan, gambaran ekstrapiramidal yang sangat menonjol, kejang
Gambar 2. Gambaran Patologi anatomi SSPE
A.Perivaskular limfosit pada parenkim otak B. Badan Inklusi
neuron kortikal C. Proliferasi astrosit D. Viral nukleokapsid
dengan bentuk badan inklusi pada mikroskop elektron
Sumber: Garg
1
mendahului manifestasi klinis lain, usia onset kurang dari 2 tahun, dan perjalanan klinis
berupa perburukan yang cepat dalam waktu 6 bulan. Faktor resiko seorang individu
bermanifestasi atipikal diantaranya infeksi campak pada usia < 2 tahun, virulensi virus yang
tinggi, ko-infeksi dengan infeksi virus lain, dan status imun yang buruk.
2,6

DIAGNOSIS
Meskipun tanda-tanda dan gejala klinis SSPE khas namun diagnosis dini SSPE tidak mudah,
deteksi dini adanya myoklonus penting untuk penegakan diagnosis. Adanya perubahan
perilaku justru sering disalahartikan oleh keluarga dan pasien ini sering kemudian dibawa ke
psikolog pada tahap ini. Pada beberapa kasus myoklonus tidak muncul pada awal penyakit
dan kadang hanya gejala atonia yang muncul dan sering diabaikan. Kadang-kadang, pasien
dapat menunjukkan kelainan neurologis lateralisasi seperti kejang parsial yang sering
dianggap sebagai spaceoccupying lesions.
2,6,9
Analisis CSF menunjukkan gambaran pleositosis, peningkatan gammaglobulin, kadar
glukosa yang normal, dan kadar protein yang normal atau sedikit meningkat, titer
imunoglobulin G (IgG) terhadap campak virus LCS antara 1:40 sampai 1:1280, dan rasio
CSF-serum antara 5:1 sampai 40:1. Enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) CSF untuk
virus campak IgG memiliki sensitivitas 100%, spesifisitas 93,3%, dan nilai prediksi positif
dari 100% pada individu dengan gambaran klinis sugestif SSPE. Beberapa studi telah
menemukan kadar CD8 di CSF yang tinggi dan penurunan kadar serum beta2-mikroglobulin
terkait dengan klinis yang memburuk, namun aplikasi luas penanda ini masih belum pasti.
6
Gambaran EEG pada SSPE sangat khas. Gambaran kompleks periodik ditemukan
pada 65-83% penderita SSPE yang digambarkan sebagai gelombang stereotipik, sinkron
bilateral dan simetris 100-1000 mV, 1-3 Hz yang kadang-kadang diselingi dengan gelombang
tajam atau paku. Durasi antara 1-3 detik dengan interval antara kompleks bervariasi antara 2-
20 detik. Gambaran EEG terjadi saat tidur atau dapat tibul oleh stimulus tertentu, Gambaran
EEG ini terjadi akibat kompleks periodik akibat eksitasi sel neuron, hipersinkronisasi yang
patologis dan ritmik yang dirangsang oleh pacemaker pada daerah batang otak atau
perthalamus. Semakin berat penyakit maka gambaran EEG ini menjadi sering muncul dan
tidak bergantung oleh stimulus eksternal. Pada bentuk yang jarang kompleks periodik ini
dapat menjadi lateralisasi atau pada regio tertentu. Bentuk atipikal lain diantaranya
gelombang menghilang dengan panas badan, gelombang paku fokal, perlambatan
gelombang.
4,6


Gambar: Kompleks Periodik
Sumber: Guiterez
6

MRI dapat digunakan untuk mengikuti perkembangan penyakit dan, dapat pula untuk
menghindari biopsi otak. Temuan MRI tidak sesuai dengan tahap stadium klinis, dan kadang-
kadang masih menunjukkan progresivitas penyakitnya pada gambaran MRI meskipun klinis
stabil. Pada awal penyakit, temuan MRI dapat normal, atau hipertense asimetris kortikal dan
subkortikal didapatkan pada T2 di bagian posterior otak. Thalamus, corpus callosum, dan
ganglia basal biasanya menunjukkan kelainan setelah korteks menunjukkan gambaran
patologis. Ketika penyakit progresif maka lesi menghilang dan lesi baru terbentuk simetris di
substansia alba periventrikular disertai dengan atrofi kortikal ringan, kemudian, pada tahapan
lanjut melibatkan struktur yang lebih dalam dan batang otak yang ditandai dengan atrofi
progresif . Pada gambaran dengan kontras didapatkan enhancment pada lesi.
6,10

Gambar: Kompleks Periodik
Sumber: Guiteres
6
Dalam mndiagnosis SSPE maka harus didasarkan pada gabungan manifestasi klinis
dan penunjang. Berikut ini tabel yang menunjukkan kriteria diagnostik SSPE
6
Tabel 2. Kriteria diagnostik SSPE
Kriteria Diagnostik SSPE
Mayor:
1. Peningkatan titer antibodi campak pada LCS
2. Anamnesis klinis yang tipikal atau atipikal. Tipikal didefinisikan bahwa penyulit akut, suakut, dan
kronik sedangkan atipikal sebagai kejang, dean usia yang tidak khas
3.
Minor
1. Gambaran EEG yang khas (kompleks periodik)
2. Peningkatan IgG LCS
3. Biopsi otak
4. Alat bantu diagnostik molekular untuk melihat genom mutasi
Dikatakan SSPE bila 2 mayor dan 1 minor kriteria. Pada gambaran atipikal terdapat 5 atau 6 dengan
Sumber : Guiterez
6

TATALAKSANA
Sampai saat ini tidak ada terapi untuk SSPE. Dari beberapa peneletian didapatkan sebanyak
30-35% mendapat manfaat dari terapi. Manfaat disini didefinisikan sebagai perburukan
penyakit lebih lambat, stabilisasi dari progresi penyakit, memperpanjang angka kelangsungan
hidup, dan mungkin dapat berupa perbaikan klinis meski kecil.
3
Tatalaksana dari SSPE
terbagi atas agen antimeasles dan agen anti mioklonik. Agen antimeasles terbagi atas
imunomodulator, antiviral, dan steroid

Golongan Imunomodulator
Isoprinosin merupakan agen imunomodulator yang terdiri dari kompleks inosine dan
2-hydroxypropyl-dimethyl ammonium-4-benzoate. Isoprinosine meningkatkan sistem imun
tubuh dengan meningkatkan produksi IL-1, IL-2, dan memodulasi sel T-helper. Pada
beberapa laporan kasus dan penelitian menunjukkan bahwa isoprinosine akan
memperpanjang angka harapan hidup dengan memperlambat perburukan dan meningkatkan
perbaikan klinis pada beberapa penderita. Isoprinosine efektif pada 20-34% kasus SSPE
namun tidak efektif pada SSPE yang progresif. Dosis isoprinosine 100 mg/kgbb/hari. Efek
samping bermakna jarang ditemukan dapat berupa hiperuricemia sementara, sehingga perlu
dipantau kadar asam urat berkala.
3
Interferon merupakan protein yang berperan dalam regulasi petumbuhan sel,
antivirus, dan aktivasi sistem imun. IFN tipe 1 dilepaskan pada keadaan infeksi virus akibat
rangsangan dari IFN alfa karena rangsangan leukosit serta IFN beta karena rangsangan sel
fibroblas. Pada penelitian multisenter yang dilakukan pada tahun 1996-2000 menunjukkan
bahwa pemberian kombinasi antara IFN dengan isoprinosine menunjukkan hasil yang lebih
baik dibandingkan hanya isprinosine saja yang dibuktikan dengan stabilisasi progresivitas
atau perbaikan namun tidak didapatkan perbedaan bermakna. IFN beta lebih dipilih
dibandingkan IFN alfa lebih mudah diberikan dan lebih tersedia dipasarn dengan harga yang
lebih murah.
3,4
Peranan intravenous immunoglobulin (IVIG) pada SSPE masih sedikit sekali
penelitiannya dan baru dilaporkan pada sebuah laporan kasus yang menunjukkan adanya
perbaikan paska pemberian IVIG selama 18 bulan.
3,6

Steroid
Penggunaan steroid baru dilaporkan pada 2 laporan kasus. Pada laporan kasus pertama
menyatakan bahwa pemberian steroid pada anak laki-laki usia 24 bulan menunjukkan efek
perbaikan pada keadaan spasme. Sementara pada sebuah laporan kasus lain menunjukkan
perburukan yang cepat pada usia 9 tahun setelah terapi steroid sehingga penggunaan steroid
harus dipertimbangkan.
1,3,6
Rituximab merupakan antibodi monoklonal pada protein CD-20 yang menjadi terapi
standar pada penyakit autoimun yang melibatkan sel B CD-20. Hanya 1 laporan kasus yang
melaporkan penggunaan Rituximab yakni pada anak berusia 10 tahun yang menunjukan hasil
bahwa didaptakan menghilangnya sel B pada sel darah perifer namun progresivitas penyakit
terus berlangsung.
4,6

Agen antivirus
Ribavirin merupakan analog nukleotida yang mengganti nukleoida dan memblok polimerase
DNA. Pada suatu penelitian ribavirin digunakan sendiri dengan dosis yang tinggi
menunjukkan hasil yang kurang memuaskan, namun pada penelitian dimana
mengkombinasikan Ribavirin dengan IFN menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan
monoterapi. Efek samping yang mungkin ada diantaranya mukositis oral, pusing, kurang
tidur, dan anemia.
3,6
Amantadin merupakan antivirus yang bekerja dengan cara mengganggu fungsi
transmembran pada protein M2 virus dan mengganggu proses replikasi virus. Pada penelitian
didapatkan bahwa amantadine menunjukkan efek perlambatan progresivitas penyakit namun
masih kurang efekti jika dibandingkan dengan isoprinosine.
3
Pemilihan obat bergantung pada keadaan atau ketersediaan obat pada masing-masing
institusi. Sejauh ini penelitian yang cukup besar menunjukkan bahwa kombinasi antara
isprinosine den injeksi intrathecal IFN perminggu merupakan terapi kombinasi yang paling
baik meskipun tidak didapatkan perbedaan bermakna dibandingkan dengan penggunaan
isporinosin tunggal.
6
Pada pasien dengan SSPE sering disertai dengan kejang mioklonik yang mengganggu
gait. Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa karbamazepin merupakan obat pilihan
unuk mengatasi kejang mioklonik ini. Pada penelitian terakhir pemberian levatiracetam juga
menunjukkan efek yang sangat baik pada gambaran EEG mioklonik paska pemberian
obat.
3,6,11

PROGNOSIS
Penyakit ini secara terus menerus akan mengalami progresivitas dengan luaran yang fatal
pada 95% individual. Remisi spontan terjadi hanya pada 5-6,2 % penderita. Pada anak rerata
angka survival adalah 1 tahun 9 bulan sampai 3 tahun.
6,12,13
Remisi terutama terjadi pada dewasa dengan SSPE dibandingkan anak-anak. Pada
keadaan defisit motorik dan kogniti berat kematian terjadi dalam 7 s/d 1 tahun sedangkan
pada defisit ringan dalam 3 tahun. Masih terdapat kontroversi apakah remisi atau luaran yang
lebih baik terjadi pada penderita yang mendapat terapi .
6,14,15
SIMPULAN
Subakut Scerosing Pan Encephalitis didefinsikan sebagai ensefalitis degeneratif progresif
pada sistem saraf pusat yang disebabkan oleh infeksi virus campak yang persisten. Penyakit
ini menunjukkan adanya suatu degeneratif otak yang ditandai dengan perubahan intelektual,
kepribadian, disertai dengan kejang mioklonik. Progresivitas terjadi sangat cepat dengan
prognosis yang buruk pada anak. Pengobatan yang ada saat ini belum memuaskan dan masih
menjadi kontroversi. Beberapa peneliti menunjukkan keuntungan terapi daripada tidak sama
sekali namun di sisi lain beberapa pihak tidak sependapat. Pemberian obat harus
mempertimbangakn efek samping dan keuntungan yang mungkin didapat seorang penderita.
Pilihan obat yang utama saat ini adalah kombinasi interferon intrathekal dengan Isoprinosine
























Referensi

1. Gadoth N. Subacute Sclerosing Pan-Encephalitis (SSPE)-past and present. 2011
(diunduh 9 September 2013). Tersedia dari: www.intechopen.com
2. Erturk O, Karshgil B, Cokar O, Yapici Z, Demirbileck V, Gurses C et al. Challenge in
diagnosing SSPE. Childs Nerv Syst. 2011;27:2041-2044.
3. Tath B, Ekici B, Ozmen M. Current therapies and future perspective in subacute
sclerosing panencephalitis. Expert Rev Neurother. 2012;12(4):485-92.
4. Garg RK, Karak B, Sharma AM. Subacute sclerosing panencephalitis. Indian Ped.
1998;35:337-44
5. Manning L, Leman M, Edoni H, Mueller I, Karunajeewa HA, Smith D et al.
Subaacute sclerosing panencephalitis in papua new guinean children: the cost of
continuing inadequate measles vaccine coverage. Plos. 2011;5:e982-90.
6. Gutierrez J, Sissacson R, Koppel BS. Subsclerosing panencephalitis: an update. Dev
Med and Child Nuerol. 2010;5:900-7.
7. Malik B, Sharma PD, Bhardwaj AK, Sharma A. Subacute sclerosing panencephalitis
despite adequate vaccination. Aus Med Jour. 2012;5(7):359-61.
8. Bonthius DJ, Stanek N, Grose J. Subacute sclerosing panencephaliti, a measles
complication, in an internationally adopted child. Emerg Infect Dis. 2000;6(4):377-
81.
9. Public health notofication disease management guideline revision date. Subacute
sclerosing panencephalitis (SSPE). 2011 (diunduh 9 September 2013). Tersedia dari:
www.health.alberta.ca/Guidelines-Subacute-Sclerosing-Panencephalitis
10. Garg RK, Anuradha HK, Varma R, Singh MK, Sharma PK. Initial clinical and
radiological findings in patients with SSPE: are they predicitive of neurologocal
outcome after 6 months of follow-up?. Jour of Clin Neuroscie. 2011;18:1458-62.
11. Ravikumar S, Crawford JR. Role of carbamazepine in the symptomatic treatment of
subacute sclerosing pan encephalitis: a case report and review of the literature. Cas
Rep Neurol Med. 2013;1:1-5
12. Malki MA, Saeed M, Qureshi AU, Ahmed N, Akram M. Predictors of clinical course
of subacute sclerosing panencephalitis: experience at the childrens hospital, lahore.
Jour of Coll Phys and Surg. 2010;20(10):671-74
13. Anlar B, Yalaz K. Prognosis in subacute sclerosing panencephalitis. Dev Med Child
Neurol. 2011;1:1.
14. Campbell C, Levin S, Humphreys P, Wallop W, Brannan R. Subacute sclerosing
panencephalitis: results of the canadian surveillance program and review of the
literature. BMC. 2005;5(47):1-20
15. Lukman GM. Rapid progressive subacute sclersoing panencephalitis in a 2-year-old
child with congenital athyerosis. CID. 2001;31:196-99.