Nama Pasien

Nama Dokter
Nama Apoteker
Tgl. Pelayanan
Nama Dokter SIP Dokter Alamat Dokter Nama Pasien Alamat Pasien
Jenis
Kelamin
Umur
Berat
Badan
Tgl Resep
Nama Obat Kekuatan Bentuk Sediaan Aturan Pakai Rute Jumlah
Alergi Indikasi Kontra Indikasi Dosis Interaksi Obat
Tn. Fredy
ADMINISTRATIF
SKRINING RESEP
FARMASETIK
KLINIK
7-Apr-14
Risna Rosalina, S.Farm, Apt
Dr. Agus Asril
No Nama Dokter Masalah Penyelesaian
No Nama Dokter Masalah Penyelesaian
KONFIRMASI DOKTER
KONFIRMASI PASIEN
Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosa
Alamat BB/TB Pasien
No Telp Usia
Resep
Riwayat Alergi Tidak
Riwayat
Pengobatan
Kondisi
Khusus
Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan
Saran
FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN
Hamil Menyusui Anak
Lansia
Konselor
(..)
Pasien
(..)
Iya, terhadap
Riwayat
Penyakit
Tidak penyakit lain
Ada penyakit lain.
Nama Pasien :
Alamat :
No Telp :
No. Nama Obat Aturan Pakai Waktu Konsumsi Keterangan
KARTU OBAT PASIEN
Teratur
Tdk
Teratur
Tdk
Konsumsi
FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT PASIEN
Nama Pasien
Nama Apoteker
Tgl Pemantauan
Sarana Pemantauan
Solusi
`Konsumsi Obat
No Nama Obat Efek yang muncul Masalah
Kimia Farma
Apotek
Apotek Kimia Farma 289
Jl Sriwijaya No 30 Bandung
Telp/Fax (022) 5229766
Apoteker : Juwita Ayu, S.Farm, Apt Sp. No : KP.01.1.3
Copy Resep
Tanggal 5/5/2014
Salinan Resep no
Dokter Eko Anteno
Dibuat tanggal 3/5/2014
Untuk Tn Freddy
R/ Ticuring no XXX
S.1dd1
------------------------- d.i.d orig
R/ Tensivask 5 no XXX
S 0-0-1
------------------------- d.i.d orig
R/ Interpril 5 no XXX
S.1dd1
------------------------- d.i.d orig
R/ Q-ten 100 no XXX
S.1dd1
------------------------- d.i.d orig
R/ Pharmaton Formula no XXX
S.1dd1
------------------------- d.i.d orig
p.c.c
Apotek Kimia Farma