PERITONITIS

Abel Espinoza Medalla

Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión
Hospital Regional de Huacho 2009
 Estructura de la exposición
• Anatomía Patogenia
• Fisiología Clínica
• Definición Diagnóstico
• Clasificación Manejo PBE
• Microbiología Manejo PS
 Anatomía
• La cavidad abdominal es una cavidad virtual, se
halla revestida de una serosa: el peritoneo,
estructura de origen mesodérmico.
• Posee dos capas:
– Lámina propia con adipocitos, macrófagos, colágeno,
nervios y vasos;
– Mesotelio de revestimiento, compuesta de un plano de
células epiteliales.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Anatomía
• A nivel subdiafragmático existen estomas que
comunican con los linfáticos subyacentes
(descritos en 1863 por von Recklinghausen).
• Superficie aprox. 1.7 m2 en el adulto, dividido en
– Peritoneo parietal: (somática y visceral)
– Peritoneo visceral: (s.n. autónomo)

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Anatomía
• Divide a los órganos contenidos en el
abdomen en:
– Intraperitoneales (estómago, intestino delgado,
hígado, bazo)
– Retroperitoneales puros (grandes vasos,
riñones, suprarrenales)
– Retroperitoneales secundarios (duodeno, colon)

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Anatomía
• Mesos:
– Pedículos de tejido celulograso por donde discurren los
vasos, nervios y linfpaticos.
• Epiplones:
– Estructuras fibroadiposas que enlazan dos o más
vísceras entre sí.
• Ligamentos:
– Membranas avasculares que fijan los órganos a las
paredes del abdomen.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Anatomía
• Siendo la cavidad virtual, puede hacerse real ante
diversos procesos.
• Espacios peritoneales: Son espacios formados por los
repliegues del peritoneo.
• Se puede dividir al abdomen en dos grandes
compartimientos:
– Supramesocólico
– Inframesocólico

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Anatomía
• Supramesocólico:
– Subfrénico izquierdo, subfrénico suprahepático
derecho, subfrénicos suprahepático izquierdo,
celda gástrica, celda esplénica, trascavidad y el
Winslow.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Anatomía
• Inframesocólico:
– intermesenterocólico derecho e izquierdo,
parietocólico derecho e izquierdo, fondo de
saco rectovesical o de Douglas.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and
pathological processes. Eur Radiol 1998; 8: 886-900
 Fisiología
• El peritoneo suministra una superficie lisa y
lubricada que permite el desplazamiento sin
fricción de las vísceras.
• Secreta un trasudado (50 ml) estéril,
renovado permanentemente, con pocas
células (WBC < 3000/uL), el cual se dirige
a los linfáticos

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
 Fisiología
• Membrana dialítica bidireccional, absorbe
hasta 500 mL/h, circulación peritoneal hacia
el diafragma y pelvis.
• Epiplones intervienen en procesos
defensivos, fagocitosis y bloqueo.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
 Definición
• Inflamación aguda del peritoneo,
independientemente de su etiología.
• Etiología:
– Infecciones
– Químicos
– Cuerpos extraños
– Antígenos
– Radiaciones

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
 Clasificación:
Clínico-quirúrgica
• 1. Peritonitis sépticas: Existe participación de
gérmenes, pudiendo ser espontáneas o provocadas
(trauma, aborto, cirugía).
• Vías de contaminación:
– Directa o local: peritonitis por perforación
– Hemática o a distancia: foco primario extra-abdominal
– Linfática: adenitis o linfangitis retroperitoneal
– Canalicular: endometritis o salpingitis
– Difusión: traslocación bacteriana, necrosis isquémica de pared intestinal

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Clasificación:
Clínico-quirúrgica
• 2. Peritonitis asépticas: Inflamación
peritoneal debida a agentes irritantes
(químicos): bilis, orina, sangre, líquidos de
quistes, neumoperitoneo, oblitos…
• Todas tienden a ser secundariamente
sépticas por la contaminación bacteriana.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

Rodríguez-Ojeda et al. Peritonitis secundaria. Rev Invest Clin 2005; 57: 706-715
 Clasificación
Según el origen:
• 1. Peritonitis primarias: No se demuestra
una fuente de contaminación abdominal, la
vía de infección es usualmente hemática de
foco alejado.
• En niños post infección estreptocócica, en
adultos con cirrosis hepática y tuberculosis.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Clasificación
Según el origen:
• 2. Peritonitis secundarias: Cuadro
subsecuente a una sepsis abdominal,
predominando afecciones del TGI.
• Múltiples fuentes y más frecuente.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Clasificación
Según el origen:
• 3. Peritonitis terciaria: Subsecuentes a
sepsis abdominal crónica, asociadas a
depresión del sistema inmunitario, pacientes
críticos, usuarios de corticoides… luego de
haber sido tratada la peritonitis previa,
permanecen en estado séptico.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Microbiología
• Peritonitis primaria:
– Monomicrobiana (g+ g- MTB)
• Peritonitis secundaria:
– Polimicrobiana, a predominio de
– E. coli (shock séptico)
– B. fragilis (abscesos).

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Microbiología
• Peritonitis terciaria:
– Estafilococo epidermidis,
– Pseudomona aeruginosa,
– Candida,
– Enterococo.

Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans, 5ta edición, 2002.

 Patogenia
• Luego de la infección peritoneal el paciente se
defiende de tres formas:
– 1) aclaramiento linfático
– 2) fagocitosis y destrucción de bacterias
– 3) secuestro por fibrina
• A las 3 horas los macrófagos son las células
predominantes, si se mantiene la sepsis los PMN
son los más numerosos.
Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.
Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
 Patogenia
• Los depósitos de fibrina atrapan bacterias para
evitar su diseminación. Logran controlar la
extensión de la sepsis pero promueven la
formación de abscesos intra-abdominales.
• Las asas intestinales, el epiplon delimitan el área
séptica. Inicialmente existe hipermotilidad, luego
íleo adinámico.

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.

Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
 Patogenia
• Los eventos inflamatorios llevan a la liberación de
mediadores como la IL-1, IL-6, FNTa entre otros;
junto a liberación de catecolaminas, corticoides y
se inicia la cascada de ácido araquidónico y de la
coagulación.
• De no controlarse estos eventos, la falla
multiorgánica será inevitable.

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.

Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
 Patogenia
• Además de los mediadores, existe secuestro
de líquido (tercer espacio) con la
subsecuente depleción hidroelectrolítica,
conduciendo a shock hipovolémico.
• Ante la hipoperfusión tisular se inicia la vía
metabólica anaerobia que conduce a
acidosis láctica.

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.

Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
 Clínica
• Dolor abdominal localizado o difuso.
• Rigidez + posición antálgica: Abdomen en
tabla.
• Náuseas y vómitos.
• Irritabilidad: pancreática > intestinal <
sangre > bilis > orina

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.

Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
 Clínica
• Examen muestra contractura muscular,
defensa, dolor a la descompresión.
• Fascies hipocrática.
• Sequedad de piel y mucosas, hipoperfusión
tisular.
• Oliguria, hemorragia intestinal, dificultad
respiratoria, coma.
Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.
Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
 Sepsis stages – Consensus definition
• Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS)
Two or more of the following:
– Temperature of >38oC or <360C
– Heart rate of >90
– Respiratory rate of >20
– WBC count >12 x 109/L or <4 x 109/L or 10%
immature forms (bands)
• Sepsis
SIRS plus a culture-documented infection
 Sepsis stages – Consensus definition
• Severe Sepsis
Sepsis plus organ dysfunction, hypotension,
or hypoperfusion
(including but not limited to lactic acidosis,
oliguria, or acute mental status changes)
• Septic Shock
Hypotension (despite fluid resuscitation)
plus hypoperfusion
Sepsis. Andrew Lever and Iain Mackenzie. BMJ 2007;335;879-883
 Diagnóstico
• Sospecha clínica
• Hemograma
• Radiografía abdominal: neumoperitoneo,
íleo adinámico.
• Ecografía abdominal: Evalúa colecciones
líquidas, órganos de hipocondrio derecho,

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.

Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
 Diagnóstico
• Estudios isotópicos: en desuso
• LPD: Presencia de más de 500
leucocitos/mm3 tras un lavado con 1000 cc
de S.F. se considera positiva.
• TAC: Examen ideal, sensibilidad de 78-
100% y especificidad de 98%. Sólo
pacientes estables.
Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.
Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
 Causas de peritonitis
Región Causa

Esófago Síndrome de Boerhave, malignidad, trauma, iatrogenia.

Estómago Perforación de UP, malignidad, trauma, iatrogenia

Duodeno Perforación de UP, trauma, iatrogenia

V. Biliar Colecistitis, malignidad, quistes de colédoco, trauma, iatrogenia

Páncreas Pancreatitis, trauma, iatrogenia

I. delgado Isquemia mesentérica, hernia incarcerada, Chron, malignidad,

divertículo de Meckel, trauma penetrante

I. grueso Isquemia intestinal, diverticulitis, malignidad, colitis ulcerativa y

Crohn, apendicitis, vólvulo colónico, trauma, iatrogenia

Ginecológico E.P.I., malignidad, trauma

Ruben Peralta, MD, FACS. Peritonitis and Abdominal Sepsis. E-Medicine 2006
Ordoñez CA, Puyana JC. Management of peritonitis in the critically ill patient.
Surg Clin N Am 2006; 86: 1323-1349
 Diagnóstico diferencial entre peritonitis
secundaria y espontánea
Características Secundaria Espontánea
Aspecto macroscópico Turbio Turbio
Recuento leucocitario > 10,000/ul < 500/ul (PMN <70%)
Proteínas > 1 g/dl < 1 g/dl
Glucosa < 50 mg/dl -
LDH LDH ascítico > sérico -
Flora Polimicrobiana Monomicrobiana

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos, UNINET.

Sociedad Andaluza de Medicina Crítica, 2005
Evaluación de la gravedad

Punto de corte: 26
Mortalidad
< 26: 7%
> 26: 76.6%
Sensibilidad 80%
Especificidad 70%

Gonzáles-Aguilera JC.
Cir Ciruj 2002; 70: 179-182
APACHE-II
Evaluación de la gravedad

Punto de corte: 20
Mortalidad
< 20: 0-33%
> 20: 50-100%

Kumar SS. The Internet Journal

of Surgery. 2008 Volume 14 (2)
 Manejo
• En 1926 Kirschner documentó la disminución en
la mortalidad por peritonitis de 90% sin
tratamiento a 40% con manejo quirúrgico.
• El manejo actual es un enfoque multisectorial
dirigido a la corrección de la caua subyacente,
administración de antibióticos, terapia de soporte
para prevenir y limitar la falla orgánica.

Ruben Peralta, MD, FACS. Peritonitis and Abdominal Sepsis. E-Medicine 2006
 Principios generales de manejo
• 1. Controlar la fuente infecciosa
• 2. Eliminar las bacterias y sus toxinas
• 3. Mantener la función de los órganos
• 4. Controlar el proceso inflamatorio

Ruben Peralta, MD, FACS. Peritonitis and Abdominal Sepsis. E-Medicine 2006
 Manejo médico
• 1. Antibióticos sistémicos
• 2. Apoyo intensivo hemodinámico,
pulmonar, renal.
• 3. Apoyo metabólico y nutricional
• 4. Modulación de la respuesta inflamatoria.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;
 Manejo médico
• Recomendación: Iniciar con cefalosporina de 3ra
generación, evitar aminoglicósidos.
• En la peritonitis secundaria y la terciaria el
tratamiento antibiótico es el segundo pilar del
tratamiento, buscando cubrir flora.
• En infecciones hospitalarias sospechar gérmenes
resistentes y utilizar imipenem,
piperacilina/tazobactam + metronidazol.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;
 Manejo de PBE
• Cefotaxime 2g IV q8h or ceftriaxone 1g IV once
daily
• Ciprofloxacin 400mg IV q12h or levofloxacin
500mg IV once daily or moxifloxacin 400mg IV
once daily.
• Ofloxacin has been reported effective as an oral
alternative at 400mg PO twice daily.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;
 Manejo de PBE
• Ticarcillin-clavulanate 3.1g IV q6h or piperacillin-
tazobactam 3.375g IV q6h or 4.5g IV q8h or
ampicillin-sulbactam 3.0g IV q6h.
• Ertapenem 1.0g IV once daily; for pts with
resistant pathogens: imipenem 500mg IV q6h,
meropenem 1.0g IV q8h, or doripenem 500mg IV
q8h.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;
 Manejo de PBE
• Tiempo óptimo de tratamiento de 5 a 7 días,
puede darse hasta 10-14 días dependiendo
de la evolución del paciente o la positividad
de los cultivos.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;
Manejo de peritonitis secundaria
• Cuidados preoperatorios
• 1. Fluidos endovenosos: Debe ser enérgica con
cristaloides (Ringer, S.F.), en pacientes graves se
deben colocar un catéter venoso central y una
sonda vesical.
• Debe evitarse potasio hasta asegurar una buena
función renal.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Manejo de peritonitis secundaria
• Cuidados preoperatorios
• 2. Cuidados en sepsis severa: La ventilación
mecánica y los inotrópicos pueden ser esenciales
en pacientes con falla orgánica.
• Se debe colocar una línea arterial y monitorización
cardiaca con Swan-Ganz
• 3. Antibióticos

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
 Antibióticos en peritonitis secundaria

• Terapia de soporte
• El manejo quirúrgico es MANDATORIO
– Eliminar fuente de contaminación
– Reducir la carga bacteriana
– Prevenir recurrencia
• Terapia empírica: G+, G- y anaerobios.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;
 Antibióticos en peritonitis secundaria

• La duración debe ser de 5 a 7 días de

tratamiento, pero se puede prolongar de
acuerdo a la respuesta del paciente.

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;
 Antibióticos en peritonitis secundaria

• Ticarcillin-clavulanate 3.1g IV q6h or piperacillin-

tazobactam 3.375g IV q6h or 4.5g IV q8h or
ampicillin-sulbactam 3.0g IV q6h.
• Metronidazole/clindamycin plus 3rd/4th
cephalosporin or FQ or aztreonam.
• Ertapenem 1.0g IV once daily; for pts with resistant
pathogens: imipenem 500mg IV q6h or meropenem
1.0g IV q8h or doripenem 500mg IV q8h

Solomkin JS et al.; Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated
intra-abdominal infections.; Clin Infect Dis; 2003; Vol. 37; pp. 997-1005;
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo operatorio
• 1. Control de sepsis:
– Remover todo el material infectado,
– Corregir la causa subyacente
– Prevenir complicaciones tardías.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo operatorio
• 1. Control de sepsis: Excepto en las peritonitis
localizadas, se debe de realizar una incisión
mediana, extraer pus para cultivo y tratar la
enfermedad primaria lo cual puede requerir
resección (apendicitis, colecistitis), reparación
(úlcera perforada) o drenaje (pancreatitis).

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo operatorio
• 1. Control de sepsis. Las anastomosis en el
contexto de sepsis severa o isquemia intestinal
suelen llevar a dehiscencia; deben ser evitadas y
preferir ostomas temporales. Se deben cerrar las
heridas excepto en casos de peritonitis fecal.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo operatorio
• 2. Lavado peritoneal: Se debe utilizar más de 3
litros de S.F. tibio, la adición de antibióticos o
antisépticos suele ser inútil y aun deletéreo al
aumentar la formación de adherencias.
• Rutinariamente no se deben dejar drenes.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo operatorio
• 3. Drenaje peritoneal: El drenaje profiláctico es
peritonitis difusa no previene la formación de
abscesos y puede predisponerla al igual que la
formación de fístulas, además de actuar como
canal de contaminación exógena.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo operatorio
• 3. Drenaje peritoneal: Es útil cuando existen
masas inflamatorias localizadas que no pueden ser
removidas o cavidades. También están indicados
cuando es probable que ocurra una fístula. Se
pueden utilizar drenes de aspiración continua y
laminares.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo operatorio
• 3. Drenaje peritoneal: En casos severos se puede
usar la técnica de “abdomen abierto” y re-explorar
el abdomen a las 24-72 horas. Se puede usar una
malla de prolene que contenga un zipper de nylon,
bolsa de Bogotá o cierre asistido al vacío.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Ordoñez CA, Puyana JC. Management of peritonitis in the critically ill patient.
Surg Clin N Am 2006; 86: 1323-1349
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo operatorio
• 4. Manejo de la distensión abdominal: Causada
generalmente por íleo, a fin de evitar el síndrome
compartimental se puede usar la técnica de
“abdomen abierto”; gastrostomía cuando se espera
un NPO prolongado o un catéter de yeyunostomía.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Manejo de peritonitis secundaria
• Manejo postoperatorio
• Debe ser en la UCI cuando amerite ventilación o
soporte inotrópico. Se deben remover todos los
catéteres no esenciales tempranamente (arterial,
central, venoso, vesical, nasogástrico) para evitar
infecciones. Los drenes se deben movilizar.
• Complicaciones: Infecciones de sitio quirúrgico,
dehiscencia anastomótica, formación de fístulas.

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Schecter WP, Ivatury R, Rotondo MF et al. Open abdomen after trauma and
abdominal sepsis: a strategy for management. J Am Coll Surg 2006; 203: 390-396
Schecter WP, Ivatury R, Rotondo MF et al. Open abdomen after trauma and
abdominal sepsis: a strategy for management. J Am Coll Surg 2006; 203: 390-396
 Causa Mortalidad
Leve Apendicitis < 10%
Úlceras GD perforadas
Salpingitis aguda
Moderada Diverticulitis localizada < 20%
Perforación de ID (no isquémica)
Colecistitis gangrenosa
Trauma múltiple
Severa Perforaciones de colon 20-80%
Isquemia intestinal
Necrosis pancreática infectada
Complicaciones postoperatorias

Gerard M. Doherty. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th

edition. 2006
Gracias