Anda di halaman 1dari 8

1

LAPORAN KASUS PENDEK



A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Brangsong 02/03 Kab. Kendal
Pendidikan : SD
Tanggal Periksa : 21 februari 2014 (Poli Anak)


IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. F Nama Ibu : Ny. D
Umur : 35 tahun Umur : 32 tahun
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. D (ibu kandung pasien) dan
autoanamnesis
Tanggal / waktu : 21 Februari 2014 pk. 13.30
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : Batuk dan demam


A. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang anak laki-laki usia 10 tahun, datang ke Poli Anak RSUD
Kendal dibawa keluarganya dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul perlahan, terjadi terus menerus,
dan semakin lama semakin berat. Sesak tidak disertai bunyi ngik.
2

Keluhan tersebut dapat diperberat dengan aktifitas dan bila pasien batuk.
Sesak timbul tanpa adanya paparan dari debu, perubahan cuaca, suhu. Sesak
semakin memberat jika pasien sedang beraktivitas.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Batuk dikatakan berdahak, berbunyi grok-grok, terus menerus,
namun dahak sulit keluar. Dahak warna putih, tidak disertai adanya darah.
Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam muncul perlahan berbarengan dengan terjadinya sesak.
Demam terjadi terus menerus sepanjang hari, dengan suhu ketiak 38C
diukur dengan termometer digital. Demam menurun dengan pemberian
parasetamol.
Pada awalnya, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga
sudah mengeluh adanya nyeri pada seluruh lapang dadanya. Dadanya terasa
berat dan nyeri seperti dililit oleh tali. Namun kemudian hilang. Kemudian
keesokannya nyeri dirasakan semakin lama semakin berat. Sebelum adanya
keluhan, pasien beraktifitas olah raga disekolahnya.

Muntah (-), keringat dingin malam hari (-), BAK (+) normal, BAB (+)
normal.

B. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah sakit seperti ini pada usia 3 tahun dan 4 tahun
Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan flek
Riwayat Alergi disangkal
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan ibu pasien mepunyai riwayat asma pada waktu kecil, namun
saat ini asma tidak pernah kambuh lagi.
Ibu dan ayah tidak menderita penyakit hipertensi, jantung, kencing
manis, dan alergi.
Bapak adalah seorang perokok

3

D. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. pasien tinggal bersama
bapak, ibu dan adiknya pembayaran ditanggung dengan biaya sendiri.
Kesan sosial ekonomi : cukup
E. Riwayat pemeliharaan prenatal
Pemeriksaan selama kehamilan : 1x/bulan selama hamil di Bidan
Penyakit selama kehamilan : Disangkal
Pendarahan selama kehamilan : Disangkal
Obat diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik
F. Riwayat kelahiran
Persalinan : Lahir spontan di Bidan
Usia dalam kandungan : 9 bulan
Berat badan lahir : 2900 gram
Panjang badan : 49 cm
Kesan : Riwayat Kelahiran normal
G. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x umur 1 bulan
DPT : 3 x ( 2,4,6) bulan
Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan
Campak : 1x umur 9 bulan
Hepatitis B : 3x umur (0,1,4) bulan
Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap bulan
H. Riwayat Gizi
Status Gizi menurut Z-score
Berat Badan : 44 kg
Tinggi badan : 145 cm
Usia : 10 tahun



4

(



Kesan : Status gizi baik

I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan lahir 49 cm, berat badan
sekarang 44 kg, panjang badan sekarang 145 cm.
Perkembangan :
o 2 bulan : tersenyum
o 4 bulan : tengkurap dan miring
o 7 bulan : duduk dengan dibantu
o 9 bulan : merangkak
o 1tahun : berdiri dan berjalan, bicara dalam kata-kata pendek

Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas
normal sesuai usia

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 21 Februari 2014 pukul 13.30 WIB (di Bangsal Dahlia)
Status Present
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 10 tahun
Berat badan : 44 kg
Panjang badan : 145 cm



5

Tanda vital :
Nadi : 94 x/menit isi cukup, irama regular, isi cukup
Frek.nafas : 63 x/menit
Suhu : 38 C (axilla)
TD : 110/70 mmHg
KU/Kesadaran : baik/komposmentis
Kepala : mesosephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata :Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-)
Telinga : ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung ( - ), sekret (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (+), kaku kuduk (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavikula
sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, ada retraksi sedikit di suprasternal
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing (+/+),
ronchi basah (-/-)

6

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : peristaltik normal
Palpasi : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup, hepar tidak teraba,
dalam batas normal, lien tidak teraba, dalam batas normal
Perkusi : timpani
Genital : tidak ada kelainan

Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 < 2
Reflek fisiologis +/+
+/+

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin.





Kesan : darah rutin normal.

C. DAFTAR ABNORMALITAS
Data Anamnesis
2 hari batuk dan panas semlenget
1 hari Sesak napas
Batuk berdahak
Data Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum: lemah, tampak sesak
Suhu tertinggi 38,0
0
C
Thorax : retraksi suprasternal (+) subcostal (-) intercostal (-)
Darah rutin
Hasil Lab
(tanggal 29/8/13)
Nilai normal
Hb 11,8 gr% 11,5-13
Ht 30.9 34-39
Leukosit 11.300 u/l 5.500-15.500
Trombosit 335.000 u/l 250.000-550.000
7

Auskultasi paru : Suara tambahan wheezing (+), ronkhi kering (-),
Suara hantaran (-)

D. DIAGNOSA BANDING
1. Asma bronchial
2. Bronkitis
3. Bronkopneumoni
Status Gizi
Status gizi baik

E. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Tuberkulosis paru
2. Status gizi baik


F. USULAN PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- O
2
Nasal 2 ltr/mnt
- Infus D5 1/2N 20 tetes/menit
- Inj ampi 3 x 1g
- Inj dexametason 3 x 1 amp iv
- Profilas 2x1 Cth
- Puyer batuk 3x1
- Nebulizer 3 x 1 : pulmicort 1/2 resp
Ventolin 1/2 resp
Nonmediakamentosa
Menghindari factor pencetus
G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan spirometri
2. Pemeriksaan analisa gas darah
3. Pemeriksaan foto thoraks (AP)

8

H. PROGNOSA
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsionam : ad bonam

I. EDUKASI
Meminum obat yang teratur dan sesuai anjuran
Menghindari faktor alergi atau pencetus seperti debu dan kelelahan
Segera beristirahat yang cukup setelah melakukan aktivitas yang berat
Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan
Segera pergi kepelayanan kesehatan jika terjadi kekambuhan
Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.