Anda di halaman 1dari 3

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Sbj
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : APDN
Pekerjaan : Pensiunan Pemda
Bangsa/suku : Jawa
Alamat : Margoasri, Desa Puro, Karang Malang

Anamnesis
Anamnesis diperoleh dari : Autoanamnesis
Waktu anamnesis :

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)
Cemas, sulit tidur, bingung dan mudah marah
II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

II.3. Anamnesis Sistem
Tidak terdapat keluhan pada sistem lainnya.

II.4. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
II.4.1. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

II.4.2. Riwayat Penyakit Dahulu
II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

II.5. Riwayat Keluarga
II.51. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat gangguan jiwa di keluarga.

II.5.3. Silsilah Keluarga









Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: meninggal

: meninggal

III.2.1. Kesan Umum: cukup rapi sesuai usianya.
III.2.2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos mentis
Kualitatif : Berubah

III.2.3. Orientasi Orang/Waktu/Tempat/Situasi: cukup baik
III.2.4. Sikap dan Tingkah Laku: Hiperaktif
III.2.5. Afek : Menyempit

III.2.6. Proses Pikir (Bentuk Pikir, Isi Pikir, Prognesis Pikir)
III.2.6.1. Bentuk Pikir : Non-Realistik
III.2.6.2. Isi Pikir :Waham bizzare (+), waham insertion (+)
III.2.6.3. Progresi Pikir : lambat (+)
III.2.7. Mood : mudah marah (+)
III.2.8. Persepsi : Halusinasi auditori (+)
III.2.9. Memori : Terganggu
III.2.10. Insight : Derajat 2
DIAGNOSIS
AKSIS I : (F ) Skizofrenia YTT remisi
AKSIS II : Kepribadian Skizoid
AKSIS III : Hipertensi
AKSIS IV : Masalah psikososial
AKSIS V : Hightest level past year GAF 35
CurrentGAF 45