Penanganan fraktur rekuren insisivus sentral dengan resorpsi internal

menggunakan post yang menyebarkan cahaya (luminex)

Abstrak
Anatomi saluran akar normal dapat berubah dalam beragam proses patologis dan
membuatnya lebih sulit dan kadang tidak mungkin mencapai obturasi ideal dengan
menggunakan metode biasa. Resorpsi internal merupakan salah satu diantaranya. Terdapat
beberapa protokol perawatan yang disarankan untuk kondisi patologis ini. Fraktur mahkota-
akar didefinisikan sebagai fraktur yang melibatkan enamel, dentin, dan sementum yang
terdapat pada 5% dari semua cedera traumatik pada gigi permanen. Pada gigi anterior, fraktur
ini biasanya disebabkan oleh trauma langsung dan sering menjadi rumit pada gigi yang erupsi
sempurna. Pada kasus dimana garis fraktur meluas ke bawah di sepanjang sumbu panjang
akar, diindikasikan ekstraksi gigi. Tujuan laporan ini yaitu menunjukkan penggunaan sistem
post penyebar cahaya untuk memperkuat insisivus sentral atas yang mengalami fraktur akar
akibat trauma dan resorpsi internal.
Kata kunci: Fraktur mahkota-akar, resorpsi internal, post luminex
Pendahuluan
Anatomi saluran akar normal dapat berubah dalam beragam proses patologis dan
membuatnya lebih sulit dan kadang tidak mungkin mencapai obturasi ideal dengan
menggunakan metode biasa. Salah satu kondisi tersebut yaitu resorpsi internal yang tampak
sebagai kelainan irregular dalam saluran akar yang membuat daerah tersebut tidak dapat
diakses oleh metode cleaning dan shaping,serta obturasi biasa. Pada tahun 1998, American
Association of Endodontics mendefinisikan resorpsi internal sebagai proses patologis yang
dimulai dalam ruang pulpa dengan kehilangan dentin. Trope,dkk menggambarkan resorpsi
internal sebagai pembesaran berbentul oval ruang saluran akar. Resorpsi internal dipicu oleh
proses inflamasi dalam pulpa vital yang berlanjut pada urutan kejadian yang melibatkan
aktivitas odontoklas yang menyebabkan kelainan resorptif dalam saluran akar.
Trauma sepertinya menjadi faktor yang memulai dalam sebagian besar kasus. Biasanya,
resorpsi internal tidak bergejala dan tidak dapat dideteksi dengan foto radiografi. Perawatan
resorpsi internal meliputi beberapa bahan gutta percha, zinc oxide eugenol dan amalgam
alloy. Bahan-bahan ini tidak memberikan kekuatan pada struktur gigi. Pengenalan bahan
restoratif baru telah meningkatkan hasil perawatan kelainan ini, juga mengurangi waktu
perawatan di dental unit bagi operator.
Fraktur mahkota-akar didefinisikan sebagai fraktur yang melibatkan enamel, dentin, dan
sementum yang terdapat pada 5% dari semua cedera traumatik pada gigi permanen. Pada gigi
anterior, fraktur ini biasanya disebabkan oleh trauma langsung dan sering menjadi rumit pada
gigi yang erupsi sempurna. Pada kasus dimana garis fraktur meluas ke bawah di sepanjang
sumbu panjang akar, diindikasikan ekstraksi gigi. Namun, metode alternatif dari pencabutan
gigi yaitu menjaga gigi vital tersebut terbenam di tempat fragmen akar tertahan untuk
menjaga tulang alveolar sampai akar dapat digantikan dengan implan.
Tujuan laporan ini untuk menunjukkan penggunaan sistem post penyebar cahaya untuk
memperkuat fraktur mahkota-akar insisivus sentral akibat trauma dan resorpsi internal.
Laporan kasus
Pasien laki-laki berusia 11 tahun dirujuk ke Department of Pedodontics dan Preventive
Dentistry, JSS Dental College dan Hospital, Mysore dengan gigi insisivus sentral kiri atas
yang fraktur dan berubah warna (Gambar 1). Riwayat menunjukkan bahwa pasien pernah
jatuh 16 bulan sebelumnya dan gigi tersebut tidak dirawat. Dilakukan pemeriksaan radiografi
secara menyeluruh bersama dengan pemeriksaan ekstraoral dan intraoral.
Pada pemeriksaan radiografi, foto periapikal menunjukkan daerah radiolusen irregular di
bagian tengah gigi yang meluas dari sepertiga servikal ke dua pertiga akar yang melibatkan
daerah saluran pulpa tapi tidak pada permukaan luar gigi (Gambar 2).
Diperoleh diagnosa resorpsi internal luas akibat trauma. Tanpa penundaan, perawatan
dimulai. Setelah isolasi gigi, didapatkan akses pada sisi lingual mahkota gigi 21. Diberikan
perhatian untuk memastikan eksterpasi menyeluruh pulpa dan penentuan akurat panjang kerja
dengan metode Ingle. Saluran akar dipreparasi sampai file ukuran 50 pada sepertiga apikal
menggunakan sodium hipoklorit 2,5% sebagai bahan irigasi. Selanjutnya Ca(OH)
2

dimasukkan ke dalam saluran akar menggunakan jarum lentulo dan saluran akar ditutup
dengan penutupan ganda (lapisan kalsium hidroksida dan GIC) dan dipastikan dengan foto
radiografi (Gambar 3 dan 4).
Dilakukan pemeriksaan klinis periodik bersama dengan foto periapikal di daerah yang sama.
Setelah 3 bulan, dressing Ca(OH)
2
dilakukan kembali. Dalam tinjauan, foto radiografi
menunjukkan terhentinya progres resorpsi. Karena itu, pasien dijadwalkan untuk obturasi
pada kunjungan berikutnya.
Empat bulan setelah kunjungan awal, pasien datang dengan trauma baru (Gambar 5).
Pemeriksaan klinis dan radiografi menunjukkan fraktur mahkota-akar pada gigi yang sama.
Walaupun foto radiografi tidak menunjukkan garis fraktur secara jelas, pemeriksaan klinis
menunjukkan bahwa garis fraktur meluas dari palatal ke sisi bukal subgingiva (Gambar 6).
Fragmen mahkota goyang, tapi tetap tertahan. Pasien tidak mengalami perdarahan atau
pembengkakan di daerah yang terlibat.
Karena ruang saluran akar sudah terisi dengan kalsium hidroksida, diputuskan untuk
melakukan obturasi permanen pada kunjungan yang sama. Ca(OH)
2
dikeluarkan seluruhnya
dari saluran akar dan dilakukan obturasi menggunakan teknik obturasi sectional. Saluran akar
diobturasi sampai 5 mm dari apeks dengan gutta-percha dan penutupan apikal dipastikan dari
foto radiografi. (Gambar 7).
Dipilih untuk menggunakan fiber post setelah penguatan dinding saluran dengan komposit
yang rusak akibat proses resorptif. Bersama dengan resorpsi internal, fraktur mahkota akar
membuat pilihan ini tidak dapat dihindari.
Untuk mempersiapkan saluran akar untuk resin komposit, gigi diisolasi. Saluran akar diirigasi
dengan air, dikeringkan dengan paper point, dan dietsa dengan gel yang mengandung asam
fosfat 37% (3M ESPE, St Paul, MN, USA) selama 20 detik. Selanjutnya dibilas kembali
dengan air dan dikeringkan menggunakan paper point dan syringe udara. Kemudian agen
bonding dentin diaplikasikan ke dinding saluran dan kelebihannya dibersihkan dengan hati-
hati setelah tiap aplikasi. Resin komposit flowable (Filtek
TM
Z350, 3M ESPE, St Paul, MN,
USA) diinjeksikan pelan-pelan ke dalam saluran akar dari apeks ke permukaan oklusal.
Diperhatikan untuk menghindari kekosongan dalam saluran akar. Kemudian Luminex light
curing post (Dentatus, USA) ditempatkan dalam saluran akar di bagian tengah dan di-curing.
Selanjutnya post light curing dikeluarkan dengan gerakan rotasi secara hati-hati,
meninggalkan akar yang diperkuat dengan ukuran paten yang sesuai saluran post. Daerah
untuk medium semen dibuat menggunakan bur Mira fit (1,5 mm). Fiber post white glass
dengan diameter 1,5 mm yang ukurannya sesuai dipilih untuk panjang yang adekuat, yang
kelebihannya dipotong menggunakan bur diamond disk. Post disemen dengan menggunakan
semen dual cure (Panavia F2.0, Kuraray America Inc., Houston, TX, USA). Selama semua
prosedur ini, instruksi pabrik diikuti dengan ketat.
Ruang saluran akar yang tersisa dan akses koronal gigi kemudian diisi dengan resin komposit
dalam dua lapis dan di-cure (Gambar 8). Permukaan lingual gigi di-finishing dengan bur ultra
fine diamond dan peralatan finishing komposit.
Pasien diberikan antibiotik, analgesik, dan obat kumur chlorhexidine gluconate 0,2% untuk
satu minggu untuk menghindari kemungkinan infeksi. Setelah seminggu, kedalaman probing
memastikan periodonsium yang normal dan sehat. Fraktur mahkota dibuat dengan komposit
menggunakan metode template (Gambar 9 dan 10).
Karena garis fraktur meluas ke arah gingiva ke dalam puncak alveolar sekitar 5mm dari tepi
gingiva, diputuskan untuk tidak mencoba pembedahan mahkota atau pemanjangan ekstrusi
ortodontik untuk memperlihatkan garis fraktur.
Diskusi
Hal yang diusulkan oleh peneliti yang berbeda mengenai faktor yang berperan dalam resorpsi
internal yaitu trauma, karies, infeksi periodontal, prosedur iatrogenik seperti pulpotomi vital
dan pulp capping, restorasi vital, ortodontik, bruksism, anachoresis dan bahan radioaktif.
Dipercaya bahwa resorpsi internal dapat terjadi sebagai perubahan distrifik idiopatik pada
kasus gigi yang belum direstorasi atau tidak ada karies. Penyakit sistemik tidak dianggap
sebagai faktor penyebab resorpsi internal. Resorpsi internal dapat bersifat sementara atau
progresif dan mengenai satu atau lebih gigi. Insidensi terbanyak terjadi pada gigi insisivus.
Resorpsi internal memiliki ciri-ciri resorpsi bagian internal akar oleh multinucleated giant
cell di sekitar jaringan granulasi dalam pulpa. Jaringan inflamasi kronik biasa terjadi pada
pulpa tapi menyebabkan resorpsi internal hanya jika lapisan odontoblas dan predentin hilang
atau berubah. Alasan hilangnya lapisan predentin tidak jelas tapi trauma dianggap sebagai
faktor penyebab dalam sebagian besar kasus.
Perawatan endodontik yang cepat disarankan pada semua kasus dengan diagnosa resorpsi
internal, karena pembuangan jaringan pulpa menghentikan proses resorptif. Walaupun tidak
ada bukti eksperimental langsung, dapat disimpulkan dari penelitian lain bahwa dressing
Ca(OH)
2
dapat membantu membunuh mikroorganisme dan menonaktifkan produk racun
yang tidak dapat diakses pada awal pembersihan kemomekanis. Karena itu, ini dianggap
sebagai medikamen intrakanal yang mendekati ideal untuk cedera traumatik.
Sodium hipoklorit digunakan dalam kunjungan pertama karena sifat antimikroba dan
melarutkan terhadap jaringan pulpa nekrotik. Tapi ini merupakan bahan oksidasi yang kuat;
yang meninggalkan lapisan kaya oksigen pada permukaan dentin yang menyebabkan
berkurangnya kekuatan bonding, dan meningkatkan kebocoran mikro bahan adesif. Erdemir
A,dkk pada tahun 2004 menunjukkan bahwa tidak terdapat kehilangan kekuatan bonding saat
chlorhexidine dipakai sebagai medikamen. Jadi, irigasi sodium hipoklorit dilakukan pada
kunjungan pertama dan chlorhexidine digunakan pada kunjungan berikutnya.
Banyak peneliti menunjukkan bahwa Ca(OH)
2
yang dipakai jangka panjang, karena
medikamen intrakanal akan menyebabkan melemahnya struktur gigi. Hilangnya struktur
dentin, Ca(OH)
2
jangka panjang dan trauma lanjutan dapat berkontribusi pada fraktur
mahkota akar kompleks.
Pada tahun 1995, Goodarche menyarankan bahwa 4 5 mm gutta percha harus tetap berada
di apikal untuk menjaga penutupan apikal yang adekuat. Karena itu, 5 mm penutupan apikal
dipilih dalam kasus ini. Kerusakan saluran akar yang meningkat akibat perluasan karies,
trauma gigi imatur, patosis pulpa, iatrogenik atau kesalahan endodontik dapat menyebabkan
kesulitan bagi dokter gigi.
Penempatan pin retentif tidak memungkinkan karena kurangnya struktur dentin pada bagian
servikal akar. Penggunaan post tuang runcing konvensional akan memusatkan tekanan
wedging, yang selanjutnya menekan tepi koronal saluran post yang sudah melemah.
Menurut Chu FC,dkk, insersi post tidak dapt dihindari pada kasus hilangnya dentin koronal
secara keseluruhan. Lui menyarankan bahwa saat akar yang melemah dibangun kembali
secara internal dengan bahan adesif yang sesuai, akan diperkuat secara ukuran dan struktur
untuk mendukung dan menahan post dan core untuk melanjutkan fungsi gigi. Karena itu,
disarankan pembuatan kembali dentin yang hilang dengan pengganti dentin yang kuat.
Banyak dokter yang menghubungkan penggunaan resin komposit sebagai bahan penguat.
Fiber post lebih fleksibel daripada metal post dan memiliki modulus elastisitas (kekakuan)
yang kira-kira sama dengan dentin. Saat diisi dengan semen resin, dianggap bahwa tekanan
akan menyebar lebih merata pada akar. Perlekatan resin komposit pada dentin yang baik
sekarang memungkinkan karena perkembangan adesif dentin. Jadi diputuskan untuk
menggunakan sistem luminex yang memungkinkan penguatan dinding saluran akar dengan
resin komposit dan penempatan glass fiber post.
Menurut Turgut,dkk, gigi yang di-reattach berperan sebagai restorasi semipermanen atau
jangka panjang sementara untuk anak-anak sampa gigi dan pulpa berkembang sampai tahap
yang memungkinkan restorasi permanen. Selain itu, gigi yang di-reattach direstorasi dengan
kontur dan tepi aslinya, sehingga masalah periodontal cenderung lebih kurang terjadi
daripada jaringan di sekeliling tepi crown.
Pada kasus ini, batas fraktur di daerah bukal berada lebih dari 5 mm subgingiva, yang
membuat prosedur periodontal pemanjangan mahkota tidak mungkin dilakukan. Ekstrusi
ortodontik dihindari karena terbatas pada 5 mm dan kontraindikasi pada reattach fraktur
horisontal.
Prosedur reattach ini akan memungkinkan pertumbuhan normal tulang alveolar sampai
pertumbuhan struktur rahang atas dan wajah selesai. Selanjutnya pasien dapat menjalani
restorasi permanen seperti implan satu gigi yang kontraindikasi pada usia muda. Prognosis ini
disampaikan pada pasien dan orang tua, seperti dituntut oleh banyak peneliti.
Kesimpulan
Teknik yang memperkuat dinding dentin memperkuat struktur gigi yang ada dan juga
meningkatkan hasil perawatan kelainan resorptif dan mengurangi waktu kerja di dental unit.

Gambar 1. Gambaran pre-operatif
Gambar 2. Foto periapikal menunjukkan resorpsi internal
Gambar 3. Aplikasi Ca(OH)
2

Gambar 4. Foto periapikal setelah aplikasi Ca(OH)
2

Gambar 5. Fraktur rekuren
Gambar 6. Foto periapikal menunjukkan fraktur rekuren
Gambar 7. Obturasi sectional dengan gutta percha
Gambar 8. Foto periapikal setelah penempatan post
Gambar 9. Restorasi komposit dengan metode template
Gambar 10. Gambaran post-operatif