PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 80 TAHUN DENGAN FRAKTUR COSTAE

Oleh :
Gagat Ragil A.P G99122050.
Kristianto Aryo G99131048



Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV






KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Mondoretno, Bulu, Temanggung, Jawa Tengah
No. RM : 01256325
Masuk RS : 29 Mei 2014
Pemeriksaan : 5 Juni 2014

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri punggung kanan atas setelah kecelakaan lalu lintas

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit ketika pasien sedang menyebrang
jalan raya, pasien ditabrak sepeda motor dari arah samping. Setelah tertabrak pasien
terjatuh dengan panggul dan punggung membentur aspal. Kemudian pasien merasakan
nyeri pada punggung kanan bagian atas.. Nyeri dirasakan hebat, terus menerus, tidak
menjalar, tidak berkurang dengan istirahat dan bertambah nyeri dengan bertambahnya
aktifitas. Pasien juga mengeluh sesak nafas setelah kejadian tersebut. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada bahu kanannya, Nyeri dirasakan terus menerus, tidak menjalar
Tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengalami kesulitan dalam menggerakkan
tangan kanan dikarenakan nyeri. Tangan terasa dingin (-), terasa kaku (-), kesemutan (-)
Pingsan (-), muntah (-), kejang (-).
Oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD Temanggung. Di sana pasien diinfus,
disuntik obat-obatan, dan di foto rontgen. Karena keterbatasan alat maka pasien dirujuk
ke RSUD Dr Moewardi dengan diagnosa fraktur clavicula.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Diabetes : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Alergi : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. DM : disangkal
R. Asma : disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-) nyeri kepala (-)
Mata : pandangan kabur (-/-)
Hidung :sekret (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Thorak : nyeri punggung (+) kanan atas
Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)
Cardiovascular : pingsan (-), kaki bengkak (-)
Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah
darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (+), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas : Nyeri (+) pada bahu kanan
Bawah: pucat (-/-), kebiruan (+/-), bengkak (+/-), luka (-/-)terasa dingin
(-/-)


B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Primary Survey
a. A :Bebas
b. B :Inspeksi : Pengembangan dada Kanan =Kiri RR : 26x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (+/-)
Perkusi : Redup/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (/+), Suara tambahan (-)
c. C :TD=120/70 , N=80 x / menit, tegangan dan isian cukup
d. D :GCS E4V5M6, Pupil isokor (3mm/3mm)
e. E :T=36.8
0
C, Jejas lihat status lokalis

II. Secondary Survey
a. Kepala : mesocephal
b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflekcahaya (+/+), hematom periorbita (-/-),
diplopia (-/-), visus (N/N), gerak bola mata (N/N)
c. Telinga : secret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), jejas (+)
d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-).
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-).
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-),
JVP tidak meningkat
g. Thorak : simetris, retraksi (-), jejas (+) lihat status lokalis
h. Paru :
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri.
Palpasi : Fremitus raba kanan > kiri, Nyeri tekan (+/-)
Perkusi : redup/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (/ +), suara tambahan (-/-)
i. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).

j. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
k. Ekstremitas : lihat status lokalis
Akral dingin Oedem Pucat


III. Status Lokalis
Regio Lobulus Auricula Dextra
Look : vulnus terhecting silk 2.0 berjumlah 1 buah
Regio Thoraks Posterior Dextra
Look : udem (+)
Feel : nyeri tekan (+)
Regio Clavicula Dextra
Look : udem (+), deformitas (+) angulasi ke superior
Feel : NVD (-), krepitasi (+) pada sepertiga tengah, nyeri tekan (+)
Movement: ROM bahu terbatas karena nyeri

C. ASSESSMENT I
Suspek close fraktur costae posterior dextra
Close fraktur clavicula 1/3 tengah dextra
Suspek Hematothoraks dextra

D. PLAN I
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Injeksi Ketorolac 30 mg / 8 jam
Injeksi Ranitidine 50 mg / 12 jam
Immobilisasi
Foto Thorax PA
_ _
_ _
+ -
- -
- -
- -
Laboratorium darah: DR3, Golongan darah, AGD

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 2 Juni 2014 dilakukan di RSDM
1. Foto Ro Thorax PA

Kesan :
Hematothoraks bilateral
Fraktur segmental costae posterior dan lateral 2, 3, 4, 5, 6, 8sisi kanan, dan fraktur
costae lateral 7, 9 sisi kanan
Fraktur 1/3 tengah os clavicula kanan
Terpasang WSD dengan tip terproyeksi setinggi costae 2 posterior kanan

2. Laboratorium darah
Hb 10,8 g/dl
AE 3,50 x10
6
/uL
Hct 30 %
AL 9,7 x10
3
/uL
AT 135 x10
3
/uL
Golongan darah B
HBsAg non reaktif

3. Analisa Gas Darah
PH = 7.398
BE = -2,8 mmol/l
PCO2 = 36,3 mmHg
PO2 = 90,7 mmHg
Hct = 22 %
HCO3 = 22,0 mmol/l
Total CO2`= 23.4 mmol/l
02 Saturasi = 97.3 %

F. ASSESSMENT II
Flail Chest costae posterior dextra
Close fraktur costae VII, IX lateral simpledextra
Close fraktur clavicula 1/3 tengah dextra kominutif
Hematothoraks dextra

G. PLAN II
Chest tube
ORIF Clavicula Dextra Elektif














BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan
oleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa.
1

Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping
itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian khusus
dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh
karena costa pada anak masih sangat lentur.
1,2

B. Etiologi
Costa merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena tulang ini sangat
dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka setiap ada trauma dada akan
memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang
costa tersebut.. Dari keduabelas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang
mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9
paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung
yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang
mengalami fraktur oleh karena sangat mobil .Pada olahragawan biasanya lebih banyak
dijumpai fraktur costa yang undisplaced , oleh karena pada olahragawan otot
intercostalnya sangat kuat sehingga dapat mempertahankan fragmen costa yang ada pada
tempatnya.
2
Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :
3
1. Disebabkan trauma
a. Trauma tumpul
Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain :
Kecelakaan lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh
pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.
b. Trauma Tembus
Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa adalah luka tusuk
dan luka tembak
2. Disebabkan bukan trauma
Yang dapat mengakibatkan fraktur costa adalah terutama akibat gerakan yang
menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan
yang berlebihan dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft
ball, tennis, golf.

C. Patofisiologi
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping
ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan
trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka
tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.
Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat
traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang
diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut. Seperti pada kasus
kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur
pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut merupakan bagian
yang paling lemah.
Fraktur costa yang displace akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan
organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai arteri intercostalis, pleura
visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks,
pneumotoraks ataupun laserasi jantung.
3

D. Klasifikasi
Menurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan:
3,4
1) Fraktur simple
2) Fraktur multiple
Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat dibedakan:
1) Fraktur segmental
2) Fraktur simple
3) Fraktur comminutif
Menurut letak fraktur dibedakan :
1) Superior (costa 1-3 )
2) Median (costa 4-9)
3) Inferior (costa10-12)
Menurut posisi dibedakan:
1) Anterior
2) Lateral
3) Posterior.
Ada beberapa kasus timbul fraktur campuran, seperti pada kasus Flail chest, dimana pada
keadaan ini terdapat fraktur segmental, 2 costa atau lebih yang letaknya berurutan.

Diagnosis

Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah timbul
komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada olahragawan
yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi frakmen tulangnya.
3





Anamnesis
1,2,3

Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh dari ketinggian
atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada benda keras, kecelakan lalu lintas, atau oleh sebab
lain.

Nyeri merupakan keluhan paling sering biasanya menetap pada satu titik dan akan
bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi maka rongga dada akan mengembang dan
keadaan ini akan menggerakkan fragmen costa yang patah, sehingga akan menimbulkan gesekan
antara ujung fragmen dengan jaringan lunak sekitarnya dan keadaan ini akan menimbulkan
rangsangan nyeri.

Apabila fragmen costa ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler akan dapat
menimbulkan hematotoraks, sedangkan bila fragmen costa mencederai parenkim paru-paru akan
dapat menimbulkan pneumotoraks.

Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal ini
menandakan adanya komplikasi berupa adanya cedera pada paru.

Riwayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis atau sehabis
olahraga akan dapat membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costa.

Pada anak dapat terjadi cedera paru maupun jantung,meskipun tidak dijumpai fraktur
costa. Keadaan ini disebabkan costanya masih sangat lentur, sehingga energi trauma langsung
mengenai jantung ataupun paru-paru.
Pemeriksaan fisik
1,2,3

Kondisi lokal pada dinding dadanya seperti adanya plester, deformitas dan asimetris, kita
perlu juga memeriksa fisik secara keseluruhan yang berkaitan dengan kemungkinan adanya
komplikasi akibat adanya fraktur costa sendiri maupun penyakit penyerta yang kadang ada.

Adanya fraktur costa ke 1-2 yang merupakan costa yang terlindung oleh sendi bahu, otot
leher bagian bawah dan clavicula, mempunyai makna bahwa fraktur tersebut biasanya
diakibatkan oleh trauma langsung dengan energi yang hebat. Pada fraktur daerah ini perlu
dipikirkan kemungkinan adanya komplikasi berupa cidera terhadap vasa dan saraf yang melewati
apertura superior.

Pemisahan costocondral memiliki mekanisme trauma seperti pada fraktur costa.
Pemisahan costocondral atau dislokasi pada artikulasi antara parsosea dengan parscartilago akan
menimbulkan gejala yang sama dengan fraktur costa, dengan nyeri yang terlokalisir pada batas
costocondral, apabila terdapat dislokasi secara komplit akan teraba defek oleh karena ujung
parsoseanya akan lebih menonjol dibandingkan dengan parscartilagonya.
Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya :
a. Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada
b. Adanya garakan paradoksal
c. Tandatanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea,
d. Kadang akan nampak ketakutan dan cemas,karena saat bernafas bertambah nyeri.
e. periksa paru dan jantung,dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran trakea,
pemeriksaan ECG, saturasi oksigen.
f. periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior :diafragma, hati, limpa,
ginjal dan usus.
g. periksa tulang rangka: vertebrae, sternum, clavicula, fungsi anggota gerak.

h. nilai status neurologis: plexus bracialis, intercostalis, subclavia.




Pemeriksaan penunjang

Rontgen toraks anteroposterior dan lateral dapat membantu mendiagnosis adanya
hematotoraks dan pneumotoraks ataupun contusio pulmonum. Pemeriksaan ini akan dapat
mengetahui jenis, letak fraktur costaenya.
4,5


Pemeriksaan foto oblique hanya dapat membantu diagnosis fraktur multiple pada orang
dewasa, rontgen abdomen apabila ada kecurigaan trauma abdomen yang mencederai hati,
lambung ataupun limpa akan menimbulkan gambaran peritonitis. Sedangkan pada kasus yang
sulit terdiagnosis dapat dilakukan dengan Helical CT Scan.

Differential Diagnosis
1,3,5
:

a. Contusio dinding dada

b. Repirasi (infeksi, pleuritis, emboli pulmo)

c. Cardiac (MI, pericarditis)

d. Fraktur (stress fraktur, fraktur sternum, fraktur vertebrae)

e. Musculoscletal (Osteoartritis, costocondritis, ankylosisng spondilitis)

f. Gastrointestinal (Gastritis, hepatitis, cholecystitis)

g. DVT



Komplikasi
5,6

Komplikasi yang timbul akibat adanya fraktur costa dapat timbul segera setelah terjadi
fraktur, atau dalam beberapa hari kemudian setelah terjadi. Besarnya komplikasi dipengaruhi
oleh besarnya energi trauma dan jumlah costae yang patah.

Gangguan hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi akibat fraktur
costae. Pada fraktur costa ke 1-3 akan menimbulkan cedera pada vasa dan nervus subclavia,
fraktur costa ke 4-9 biasannya akan mengakibatkan cedera terhadap vasa dan nervus intercostalis
dan juga pada parenkim paru, ataupun terhadap organ yang terdapat di mediastinum, sedangkan
fraktur costa ke 10-12 perlu dipikirkan kemungkinan adanya cedera pada diafragma dan organ
intraabdominal seperti hati, limpa, lambung maupun usus besar.

Pada kasus fraktur costa simple pada satu costa tanpa komplikasi dapat segera melakukan
aktifitas secara normal setelah 3-4 minggu kemudian, meskipun costa baru akan sembuh setelah
4-6 minggu.

Komplikasi awal :

Pneumotoraks, effusi pleura, hematotoraks, dan flail chest, sedangkan komplikasi yang
dijumpai kemudian antara lain contusio pulmonum, pneumonia dan emboli paru. Flail chest
dapat terjadi apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari costa yang berurutan dan tiap-tiap costa


terdapat fraktur segmental,keadaan ini akan menyebabkan gerakan paradoksal saat bernafas dan
dapat mengakibatkan gagal nafas.

Penatalaksanaan
6,7

1. Pre Hospital :

Pada tahap ini tindakan terhadap pasien terutama ditujukan untuk memperbaiki suplai
oksigenasi

2. Penanganan pada saat di ruang UGD:

Tindakan darurat terutama ditujukan untuk memperbaiki jalan nafas,pernafasan dan
sirkulasinya( Airway, Breath dan circulation).

Fraktur costa simple 1-2 buah terapi terutama ditujukan untuk menghilangkan nyeri dan
memberikan kemudahan untuk pembuangan lendir/dahak, namun sebaiknya jangan diberikan
obat mucolitik, yang dapat merangsang terbentuknya dahak dan malah menambah kesulitan
dalam bernafas.

Fraktur 3 buah costa atau lebih dapat dilakukan tindakan blok saraf, namun pada tindakan ini
dapat menimbulkan komplikasi berupa pneumotoraks dan hematotoraks, sedangkan fraktur costa
lebih dari empat buah sebaiknya diberikan terapi dengan anastesi epidural dengan menggunakan
morphin atau bupivacain 0,5%.

Pada saat dijumpai flail chest atau gerakan paradoksal, segera dilakukan tindakan padding
untuk menstabilkan dinding dada, bahkan kadang diperlukan ventilator untuk beberapa hari
sampai didapatkan dinding dada yang stabil

3. Penanganan di ruang rawat inap

Pada fraktur costa yang simple tanpa komplikasi dapat dirawat jalan, sedangkan pada pasien
dengan fraktur multiple dan kominutif serta dicurigai adanya komplikasi perlu perawatan di RS.
Pasien yang dirawat di RS perlu mendapatkan analgetik yang adekuat, bahkan kadang diperlukan
narkotik (lihat tabel ), dan yang juga penting untuk ini adalah pemberian latihan nafas (fisioterapi
nafas).

Fraktur costa dengan komplikasi kadang memerlukan terapi bedah, dapat dilakukan drainase
atau torakotomi, untuk itu evaluasi terhadap kemungkinan adanya komplikasi harus selalu
dilakukan secara berkala dengan melakukan foto kontrol pada 6 jam,12 jam dan 24 jam pertama.

4. Penanganan di rawat jalan.

Penderita rawat jalan juga tetap memprioritaskan pemberian analgetik yang adekuat untuk
memudahkan gerakan pernafasan. Latihan nafas harus selalu dilakukan untuk memungkinkan
pembuangan dahak.



Prognosis

Fraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik,
sedangkan pada penderita dewasa umumnya memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena
selain penyambungan tulang relatif lebih lama juga umumnya disertai dengan komplikasi.
Keadaan ini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga akan mudah menusuk pada
jaringan ataupun organ di sekitarnya.
7

Tanda utama adalah gerakan nafas asimetri, nyeri waktu nafas dan sesak nafas.

Tindakan :

1. Pemasangan Plester

Harus melewati garis tengah atau lingkaran dada (1-2 minggu). Kerugiannya dapat
menimbulkan pneumonitis dan kolaps paru

2. Blok anestesi interkostal

3. Anestesi lokal pada hematom sekitar patah tulang

4. Blok paravertebral

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong W, Sjamsuhidajat R 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit buku
Kedokteran EGC. Jakarta.

2. Rasjad C.R 2003. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Penerbit Bintang Lamumpatue.
Makasar.
3. Duan Y, Smith CE, Como JJ. Cardiothoracic trau8. ma. In: Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB
(eds). Trauma: emergency resuscitation perioperative anesthesia surgical management (Vol. 1).
New York: Informa Healthcare 2007:46999
4. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. 14. J Bone Joint Surg 1998;80 B:47684
5. Tai NRM, Boffard KD. Thoracic trauma: principles 19. of early management. Trauma 2003;5:
12336.
6. Hinton D, Steiner CA. Fractures of the ribs. J Bone 21. Joint Surg Am. 1940;22:597607
7. Bolliger CT, Van Eeden SF. Treatment of multiple 20. rib fractures (randomized controlled trial
comparing ventilatory with nonventilatory management). Chest 1990;97;9438