Edisi Semakan : 02

Tarikh Semakan : 19 Februari 2014

KK/PTJPK/BHEPP/BK29










PERMOHONAN PENGINAPAN KELOLAAN UPPU
Application for On-Campus Accommodation (For full-time Postgraduate studies only)
Pastikan borang ini lengkap diisi (Kindly ensure these forms are duely filled)

1. Nama: NOR HASLINDA BINTI ISHAK
Name:


2. Jantina: Lelaki Perempuan 3. Taraf Perkahwinan: Bujang Berkahwin

Sex Male Female Marital Status Single Married

4. (i) Tarikh Lahir: 18/091984 No. K/P: 840918045416 No. Matrik: PUM0112/12
Date Of Birth Pasport No. Student ID/Matric no.

(ii) Alamat Jabatan/Pusat Pengajian: JABATAN PERUBATAN KELUARGA, KAMPUS KESIHATAN
UNIVERSITI SAINS MALAYSIA, 16150 KUBANG KERIAN, KELANTAN
Department/School Address

____________________________________________________________________________________

(iii) Nombor Telefon: 0126888396
Telephone Number

(iv) E-mail: haslinda84@yahoo.com

(v) Negara Asal: MALAYSIA
Country Origin

5. (i) Tandakan di petak yang berkenaan
(Tick those which are relevant)
















* Sila kepilkan dokumen yang berkaitan sebagai bukti


Sumber Pendapatan
(Source of Income)


Kadar setahun
(Yearly Rate $)

1 *


Biasiswa /Bantuan
(Scholarship/sponsored)

RM 13,600
2*


Biayai Sendiri
(Self Sponsored)



UNIT PERUMAHAN DAN PENGINAPAN UNIVERSITI
University Residential Unit
KAMPUS KESIHATAN
Health Campus
X X
Edisi Semakan : 02
Tarikh Semakan : 19 Februari 2014
(Please enclose respective documents)


6. Rancangan Pengajian: Melalui Penyelidikan Kerja Kursus Penyelidikan & Kerja Kursus
Programme of Study by Research Coursework Coursework & Research

7. Ijazah : Sarjana Perubatan (Perubatan Keluarga)
Degree

8. Pusat Pengajian : Universiti Sains Malaysia
School

9. Nama Pembiaya (Jika ada): Hadiah Latihan Persekutuan
Name of Sponsor (If any)

10. Nama Penyelia: Dr Siti Suhaila Mohd Yusoff
(Name of Supervisor)

11. Tempoh Pengajian (Duration of Study)





12. Jenis penginapan yang dipohon (sila tanda mengikut keutamaan)
Type of housing applied for (Please rank according to preference)

(a) RUMAH ANTARABANGSA (INTERNATIONAL HOUSE)
(i) Bilik Berdua Berhawa Dingin
Double rooms with airconditioning

(ii) Bilik Perseorangan Tanpa Hawa Dingin
Single room without airconditioning

(b) BLOK C
(i) Bilik Berdua Berhawa Dingin
Double rooms with airconditioning

(ii) Bilik Perseorangan Tanpa Hawa Dingin
Single room without airconditioning



13. Tarikh dijangka menginap/tiba: 01/06/2014
Experted date of stay/arrival

14. Bulan dan tahun dijangka tamat pengajian : Jun 2016
Month/year experted complete study

15. Butiran tentang dependen yang akan turut serta (bagi bilik berdua)
Details on accompanying dependents (for double rooms)



Nama (Name) Pertalian (Relationship) Umur (Age)

a. _____________________________ _____________________ __________________

* Anak-anak adalah tidak dibenarkan.
(Childrens are not allowed)

Jumlah Tempoh Pengajian
(Number of year of study)

1


2


3

4
Dari (From) Hingga (Until)
Bulan
Month
Tahun
Year
Bulan
Month
Tahun
Year
6 2012 6 2016
x
x
x
Edisi Semakan : 02
Tarikh Semakan : 19 Februari 2014


16. Butiran tentang isteri/suami
Details of spouse
RM

i. Bekerja iii. Gaji Bulanan
Working Monthly Salary

ii. Tidak Bekerja iv. Jawatan
Not Working Post



17. Sila lampirkan surat tawaran kemasukan daripada Institut Pengajian Siswazah dan Surat Pengesahan
Pendaftaran.
(Please enclose letter of offer from the Institute of Post-Graduate Studies and Confirmed Registration Letter)

*18. Surat kelulusan cuti belajar dari Jabatan/Penganjur
(Approval release letter of study leave from the employer/sponsor)

* Jika berkaitan (To whom it may concern).


N.B.

1. Sekiranya Unit Perumahan dan Penginapan Universiti, Bahagian Hal Ehwal Dan Pembangunan Pelajar,
Kampus Kesihatan mendapati maklumat yang diberi tidak benar, tawaran penginapan akan ditarik balik. (If the
statement given is false, the University Residential Unit, Student Affairs And Development Division, Health
Campus have the right to withdraw the offer).

Calon-calon yang telah berkahwin dinasihatkan untuk membawa suami/isteri hanya setelah mendapat
pengesahan tentang penginapan. (Married students are advised to bring their spouse only after
available housing is confirmed.

Semua permohonan hendaklah dialamatkan kepada Unit Perumahan dan Penginapan Universiti, Bahagian
Hal Ehwal Dan Pembangunan Pelajar, Kampus Kesihatan, Universiti Sains Malaysia, 16150 Kubang Kerian,
Kelantan. (All applications should be addressed to the University Residential Unit, Student Affairs And
Development Divison, Health Campus, University Sains Malaysia, 16150 Kubang Kerian, Kelantan).



14/04/2014

(Tandatangan) (Signature) (Tarikh) (Date)



Untuk kelulusan Unit Perumahan dan Penginapan Universiti
For approval University Residential Unit


Permohonan penginapan diluluskan / tidak diluluskan



Tarikh Mula: Tarikh Tamat:



Edisi Semakan : 02
Tarikh Semakan : 19 Februari 2014
----------------------------------------- -----------------------------
Pengurus Asrama Tarikh

Please enclose the following documents:
Sila kepilkan dokumen sokongan sebagai bukti:



1 photo (passport size photo)
1 gambar berukuran passport

1 copy of valid international passport (Front page only)
1 salinan passport yang sah (muka hadapan sahaja)

1 copy of the offer letter from University
1 salinan surat tawaran dari Universiti