BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LEARNING OUTCOME
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa diharapkan :
- Mampu melakukan pemeriksaan muskuloskeletal dengan supervisi tutor.

1.2. SASARAN PEMBELAJARAN
1.2.1. Area Keterampilan Komunikasi
Berkomunikasi dengan pasien serta anggota keluarganya
a. Bersambung rasa dengan pasien dan keluarganya
Memberikan salam
Memberikan situasi yang nyaman bagi pasien
Menunjukkan sikap empati dan dapat dipercaya
Mendengarkan dengan aktif (penuh perhatian dan memberi waktu yang
cukup pada pasien untuk menyampaikan keluhannya dan menggali
permasalahan pasien)
Menyimpulkan kembali masalah pasien, kekhawatiran, maupun harapannya
Memelihara dan menjaga harga diri pasien, hal-hal yang bersifat pribadi, dan
kerahasiaan pasien sepanjang waktu
b. Mengumpulkan Informasi
Mampu menggunakan open-ended maupun closed-question dalam menggali
informasi (move from open toclosed question properly)
Tidak memberikan nasehat maupun penjelasan yang prematur saat masih
mengumpulkan data
c. Memahami Perspektif Pasien
Melakukan fasilitasi secara profesional terhadap ungkapan emosi pasien
(marah, takut, malu, sedih, bingung, eforia, maupun pasien dengan hambatan
komunikasi misalnya bisu-tuli, gangguan psikis)
Mampu merespon verbal maupun bahasa non-verbal dari pasien secara
profesional
Menggunakan bahasa yang santun dan dapat dimengerti oleh pasien
(termasuk bahasa daerah setempat) sesuai dengan umur, tingkat pendidikan
ketika menyampaikan pertanyaan, meringkas informasi, menjelaskan hasil
diagnosis, pilihan penanganan serta prognosis.


d. Memberi Penjelasan dan Informasi
Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stres
sebelum melakukan pemeriksaan fisik
Memberi tahu adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang mungkin timbul
selama pemeriksaan fisik atau tindakannya

1.2.2. Area Keterampilan Klinis
A. Memperoleh dan mencatat informasi yang akurat serta penting tentang pasien dan
keluarganya
Menggali dan merekam dengan jelas keluhan-keluhan yang disampaikan (bila perlu
disertai gambar), riwayat penyakit saat ini, medis, keluarga, sosial serta riwayat lain yang
relevan
B. Melakukan prosedur klinik
Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara yang seminimal mungkin menimbulkan rasa
sakit dan ketidaknyamanan pada pasien

1.3. TOPIK
Pemeriksaan muskuloskeletal yang terdiri atas pemeriksaan :
1.3.1. Anggota Gerak Atas (Upper extremity)
a. Sendi Bahu (Shoulder joint
b. Sendi siku (Elbow joint):
c. Sendi pergelangan tangan
d. J ari tangan (finger)

1.3.2. Pemeriksaan Anggota Gerak bawah (Lower Extremity)
a. Sendi panggul
b. Sendi lutut
c. Pergelangan Kaki/kaki

1.3.3. Tulang Belakang

1.5. Rencana Pembelajaran Praktikum ( Lesson Plan) dan Jadwal praktikum
- Praktikum keterampilan klinik dilakukan pada :
Hari : Selasa dan Kamis J am: 07.00 08.40 WIB
- Alokasi:
a. Pembukaan : 10 mnt perkenalan, presensi, oral pretest (student`s work plan),
penjelasan korelasi klinis
b. Latihan : 75 mnt demontrasi/audiovisual (bila ada) 30 mnt, role play
(30mnt), feed back (15 mnt)
c. Penutup : 15 mnt penyampaian tugas mandiri, motivasi belajar mandiri,
penutup
JADWAL PRAKTIKUM PENGANTAR KLINIK SEMESTER 1
LABORATORIUM KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UMM
TAHUN AJARAN 2009/2010

Mata Kuliah : Pengantar Klinik
Semester : I (Satu)
Hari/Jam : Selasa dan Kamis, 07.00 08.40 WIB


No MATERI SUB TOPIK DOSEN
1 Pengantar dr. Ruby Riana SpBP
2
Pemeriksaan fisik
Muskuloskeletal
2.1. Anggota Gerak Atas (Upper
extremity)
a. Sendi Bahu (Shoulder joint
b. Sendi siku (Elbow joint):
c. Sendi pergelangan tangan
d. J ari tangan (finger)
2.2. Pemeriksaan Anggota Gerak
bawah (Lower Extremity)
a. Sendi panggul
b. Sendi lutut
c. Pergelangan Kaki/kaki
2.3. Tulang Belakang
-
dr. M. Kuntadi, SpOT
dr. Beny Rahman

3 dr. Ruby Riana, SpBP
dr. Dwi Nurwulan P
4 dr. Aris, SpB
dr. Indra Wahyu


J adwal Perputaran Materi untuk masing-masing kelompok
NB : Peserta 142 orang, dibagi 6 kelompok : kelompok 1, 2, 3, 4,5, 6.

MINGGU HARI TANGGAL 2 3 4
Selasa 01-12-2009
Kuliah Pakar
I Kamis 03-12-2009
Selasa 08-12-2009
II Kamis 10-12-2009
Selasa 15-12-2009 Pengantar
III Kamis 17-12-2009 1 2 3
Selasa 22-12-2009 1 2 3
IV Kamis 24-12-2009 4 5 6
Selasa 29-12-2009 4 5 6
V Kamis 31-12-2009
Ujian OSCE Selasa 05-01-2010
VI Kamis 07-01-2010
KETERANGAN
TOPIK SUB TOPIK Sistem Kebutuhan
Pemeriksaan fisik
Muskuloskeletal
2.1. Anggota Gerak Atas
(Upper extremity)
a. Sendi Bahu (Shoulder joint
b. Sendi siku (Elbow joint):
c. Sendi pergelangan tangan
d. J ari tangan (finger)
2.2.Pemeriksaan Anggota
Gerak bawah (Lower
Extremity)
a. Sendi panggul
b. Sendi lutut
c. Pergelangan Kaki/kaki
2.3. Tulang Belakang

Peragaan
Role play

Chek list
Orang coba
Manequin.

1.6. Evaluasi
Evaluasi akan dilakukan pada akhir semester dalam bentuk OSCE. Nilai lulus bila
kumulatif B. Nilai C diperkenankan maksimal di satu station.
Prasyarat mengikuti OSCE :
- Kehadiran pada praktikum minimal 80 %
- Tugas mandiri selesai 100 %
- Buku log pengantar klinik telah diisi dan ditanda-tangani oleh instruktur
- Menyerahkan surat bebas tanggungan

1.7. Daftar Pustaka
1) McRae R. 2004. Clinical orthopaedic examination. Churcil Livingstone. Fifth
edition, New York
2) Reksoprodjo, S. 1995. Pemeriksaan Orthopaedi. dalam Reksoprodjo S. et al.
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Binarupa Aksara. J akarta. Hal 453-64
3) Sercant C, Purkiss S. 2002. Examination schemes in general surgery and
orthopaedics. First edition. Ashord Coluur Press. London
4) Thompson J C. 2002.Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. First edition. Icon
Learning system. USA







BAB II
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL

1. Gambaran Umum
Pemeriksan terdiri dari
A. Anamnesa
B. Pemeriksan fisik
C. Pemeriksaan penunjang
D. Membuat diagnosis kerja dan atau diagnosis banding
E. Rencana terapi
F. Prognosis.prakiraan perjalanan penyakit

Pada praktikum keterampilan klinik di blok Ilmu kedokteran dasar I ini hanya akan
dibahas pemeriksaan fisik orthopaedi
1. Anamnesa terdiri dari :
a. Autoanamnesa
Ditanyakan persoalan :mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan
dirasakan dan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa
yang dirasakan sebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis
diperlukan pengetahuan tentang penyakit.
Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta
pertolongan:
1. Sakit/nyeri
Sifat dari sakit.nyeri
- Lokasi setempat/meluas/menjalar
- Apa penyebabnya, mis : trauma
- Sejak kapan dan apa sudah mendapat pertolongan
- Sifat nyeri : pegel/ seperti ditusuk-tusuk/ rasa panas/ ditarik-tarik;
terus menerus atau hanya saat bergerak/ istirahat dst.
- Apakah keluhan ini dirasakan pertama kali atau sering hilang timbul
2. Kekakuan/kelemahan
Kekakuan umumnya mengenai persendian. Ditanyakan apakah disertai
nyeri sehingga pergerakan terganggu
Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot
menurun/melemah/kelumpuhan
3. Kelainan bentuk/pembengkokan
a. Angulasi/rotasi/discrepancy (pemendekan/tidak sama panjang)
b. Benjolan atau karena adanya pembengkakan
b. Allo anamnesa
Pada dasarnya sama dengan autoanamnesa, bedanya yang menceritakan
adalah orang lain. Hal ini penting bila kita berhadapan dengan anak kecil,
orang tua yang mulai pikun atau penderita yang tak sadarkan diri/kelainan
jiwa.

2. Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk
mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (status lokalis). Hal ini
perlu untuk dapat malaksanakan total care.



- Status Generalisata
o Perlu disebutkan keadaan umum : baik/buruk kemudian dicatat tanda-tanda
vital seperti kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu
o Dilanjutkan pemeriksaan secara sistematik dari kepala, leher, dada, perut,
kelenjar getah bening, serta genitalia.
o Kemudian ekstremitas atas dan bawah serta tulang belakang.

- Status Lokalis (Keadaan lokal )
Harus dipertimbangkan keadaan proksimal serta bagian distal dari anggota
terutama mengenai status neuromuskular. Pada pemeriksaan muskuloskeletal yang
penting adalah :
1. Look (inspeksi)
2. Feel (palpasi)
3. Move (pergerakan terutama lingkup gerak)

Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk
membuat kesimpulan kelainan, merupakan pembengkakan atau atrofi serta
melihat adanya discrepancy (selisih panjang).

1. Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat
- Sikatriks (jaringan parut alamiah atau post operasi)
- Cafe au lait spot (tanda lahir)
- Fistulae
- Warna kemerahan/kebiruan atau hiperpigmentasi
- Benjol/pembengkakan/cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa
- Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas)
- J alannya (gait waktu pasien masuk kamar periksa)

2. Feel (palpasi)
Pada saat akan meraba posisi pasien perlu diperbaiki dulu agar dimulai dari
posisi netral/anatomis. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan dua arah
karenanya perlu diperhatikan wajah (mimik kesakitan) atau menanyakan rasa
sakit.
Yang perlu dicatat adalah :
- Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit
- Bila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya edema
terutama daerah persendian
- Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal/
tengah/ distal)

Otot: Tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi; benjolan yang terdapat di
permukaan tulang atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status
neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu di diskripsi
(tentukan) permukaannya, konsistensinya dan pergerakan terhadap permukaan
atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya.




3. Move (gerak)
Setelah memeriksa feel pemeriksaan diteruskan dengan menggerakkan
anggota gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan.
Pada anak periksalah bagian yang tidak sakit dulu, selain untuk
mendapatkan kooperasi anak pada waktu pemeriksaan, juga untuk mengetahui
gerakan normal si penderita. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar kita
dapat berkomunikasi dengan sejawat lain dan evaluasi keadaan sebelum dan
sesudahnya.
Apabila terdapat fraktur tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal di
daerah fraktur (kecuali pada incomplete fracture).
Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah
pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metrik.
Pencatatan ini penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak.
Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh faktor
intra articuler atau extra articuler
- Intra artikuler: Kelainan/kerusakan dari tulang rawan yang menyebabkan
kerusakan tulang subchondral; juga didapat oleh karena kelainan ligamen
atau kapsul (simpai) sendi
- Ekstra artikuler: Oleh karena otot atau kulit

Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri
disuruh menggerakkan) dan pasif (dilakukan pemeriksa).
Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak,
hal ini juga penting untuk melihat kemajuan/kemunduran pengobatan.
Dibedakan istilah contraction & contructure '
- Contraction : apabila perubahan fisiologis
- Contructure : apabila sudah ada perubahan anatomis

Selain diperiksa pada duduk, berbaring juga perlu dilihat waktu berdiri & jalan.
J alan perlu dinilai untuk mengetahui apakah pincang disebabkan karena:
- instability
- nyeri
- discrepancy
- fixed deformity

2. Pemeriksaan Anggota Gerak Atas (Upper extremity)

2.1. Sendi Bahu (Shoulder joint): merupakan sendi yang bergerak seperti bumi
(global joint); ada beberapa sendi yang mempengaruhi gerak sendi bahu yaitu:
- gerak tulang belakang
- gerak sendi stenoclavicula (SCJ =Sternoclavicular Joint)
- gerak sendi acromioclavicula (ACJ =Acromioclavicular Joint)
- gerak sendi gleno humeral
- gerak sendi scapulo thoracal (floating joint);
karena gerakan tersebut sukar untuk di isolasi satu persatu, maka sebaiknya
gerakan diperiksa bersamaan kanan dan kiri; pemeriksa berdiri di belakang
pasien, kecuali untuk eksorotasi, atau bila penderita berbaring, maka pemeriksa
ada di samping pasien.


Pemeriksaan sendi bahu:
Look:
o Kulit: Sikatrik, fistulae.
o Simetri/tidak.
o Atrophy
o Scapula normal, winging scapula
o Pembengkakan.
o Penonjolan tulang yang abnormal.
o Deformitas (perubahan bentuk),
fraktur, dislokasi, congenital.


Feel:
o Temperatur kulit.
o Spasme otot (Trapezius masalah pada leher)
o Nyeri tekan.
o Tulang dan sendi: Clavicula, Acromion, ACJ , SCJ , Humeral head, dll.



Gambar 2. Sternoclavicular Joint (SCJ) dan AcromioclaviculaR (ACJ )
4

Move:
o Fleksi
o Ekstensi
o Abduksi
o Aduksi
o Internal Rotasi
o Eksternal Rotasi


Gambar 1. winging scapula
1





Gambar 3. Pergerakan Sendi Bahu
2,3


2.2. Sendi siku (Elbow joint):

Look:
o Kulit: Sikatrik, fistulae.
o Atrophy
o Pembengkakan.
o Valgus/varus.
o Deformitas (perubahan bentuk), fraktur,
dislokasi, congenital


Gambar 4. Deformitas
4
Feel:
o Temperatur kulit.
o Nyeri tekan.
o Bursa.
o Tulang dan sendi: Olecranon dan epicondyles.

Move:
o Fleksi
o Ekstensi
o Pronasi
o Supinasi




Gambar 5. Pergerakan Sendi siku
3

2.3. Sendi pergelangan tangan (wrist joint)
Pada dasarnya merupakan gerak dari radio carpalia dan posisi netral adalah pada
posisi pronasi, dinana jari tengah merupakan sumbu dari antebrachii. Diperiksa
gerakan extensi-flexi dan juga radial & ulnar deviasi.

Look:
o Kulit: Sikatrik, perubahan warna
o Bentuk: pembengkakan (jaringan subkutan, tendon sheath, sendi),
deformitas, atrophy.
o Bandingkan kiri dan kanan

Gambar 6.
Feel:
o Temperatur kulit.
o Soft tissue: pembengkakan, penebalan, krepitasi, nodule.
o Tulang dan sendi : outlines, synovium, fluid swelling

Move:
o Dorsofleksi
o Palmarfleksi
o Radial deviation
o Ulnar deviation



Gambar 7. Pergerakan Sendi Pergelangan Tangan
3


2.4. J ari tangan (finger)
Ibu jari merupakan bagian yang penting, karena mernpunyai gerakan aposisi
terhadap jari-jari lainnya selain abduksi dan adduksi, extensi dan flexi.
J ari-jari lainnya, hampir sama, MCP (Meta Carpal Phalangeal joint) merupakan
sendi pelana dan deviasi radier atau ulnar dicatat tersendiri, sedangkan PIP
(Proximal Inter Phalanx) & DIP (Distal Inter Phalanx) hanya di ukur fleksi &
extensi.

Look:
o Kulit: Sikatrik, perubahan warna
o Bentuk : pembengkakan (jaringan subkutan, tendon sheath, sendi),
deformitas, atrophy.
o Resting position
o Bandingkan kiri dan kanan







Gambar 8.



Feel:
o Kulit
o Temperatur
o Sensasi
o Soft tissue: pembengkakan, penebalan, krepitasi, nodule.
o Tulang dan sendi : outlines, synovium, fluid swelling


Move:
o Finger flexion
o Finger extension
o Thumb flexion
o Thumb extension
o Thumb abduction
o Thumb opposition (base of little finger)




Gambar 9. Pergerakan Jari Tangan
3

3. Pemeriksaan Anggota Gerak bawah (Lower Extremity)

3.1. Sendi panggul (Hip Joint)
Look:
Pasien berdiri:
o Gait: normal, antalgic gait, spastic gait.
o Discrepancy (panjang sebelah).
o Postur: Pelvic tilt, lumbar hyperlordosis.




















Gambar 10. Discrepancy

Gambar 11.Pelvic tilt

Gambar 12..Lumbar
hyperlordosis
Pasien terlentang:
o Kulit: Sikatrik, fistulae, skin creases.
o Pembengkakan, atrophy.
o Deformitas.

Feel:
o Kulit: Temperatur.
o Soft tissue contour.
o Nyeri tekan.
o Pulsasi perifer: a. Dorsalis pedis, a. Tibialis posterior.

Move:
o Fleksi.
o Ekstensi.
o Abduksi.
o Adduksi.
o Internal rotasi.
o Eksternal rotasi.



Gambar 13. Pergerakan Sendi panggul
3


Pengukuran:
o True length: Diukur dari SIAS - Malleolus medialis.
o Apparent length: Diukur dari Xiphisternum- Malleolus medialis.


Gambar 14. True length
1
Gambar 15. Apparent length
1

3.2. Sendi lutut (Knee joint)
Walaupun lutut merupakan sendi engsel, pada dasarnya juga terdapat gerakan
rotasi yang dosebut screw home movement. Pencatatan gerak hanya terhadap
flexi ekstensi

Look:
Pasien berdiri:
o Gait: normal, antalgic gait, spastic gait.
o Alignment (kesegarisan): netral, varus, valgus,
fixed flexion, hyperextention, rotational deformity,
foot deformity.
o Pembengkakan pada fossa poplitea.

Pasien terlentang:
o Kulit: Sikatrik, fistulae, perubahan warna.
o Pembengkakan, atrophy.
o Deformitas.
o Alignment (kesegarisan): netral, varus, valgus, fixed flexion,
hyperextention, rotational deformity, foot deformity.



Gambar 16. Atrofi

Feel:
o Kulit: Temperatur.
o Soft tissue contour.
o Nyeri tekan.
o Pulsasi perifer: a. Dorsalis pedis, a. Tibialis posterior.

Move:
o Fleksi.
o Ekstensi.



Gambar 17. Pergerakan Sendi lutut
2


Gambar 18. Anterior dan Posterior Drawer test.
1


Gambar 19 . Valgus dan varus stress test
1


Gambar 20. Mc Murray Manouver (Meniscus test).
1


3.3. Pergelangan Kaki (Ankle joint)

Pasien Berdiri:
Look:
o Gait: normal, antalgic gait, high-stepping gait (tabes dorsalis).
o Drop foot.
o Stiff foot.
o Kulit: Sikatrik, fistulae.
o Pembengkakan, atrophy.
o Deformitas.
o Bandingkan dengan kaki sebelah.


Move:
o Pasien berjalan dengan ujung jari kaki.

Pasien terlentang:
Look:
o Kulit: Sikatrik, fistulae, perubahan warna kulit.
o Pembengkakan, atrophy.
o Alignment (kesegarisan): equines, varus, valgus, dll.



Gambar 21.




Feel:
o Kulit
o Temperatur
o Sensasi
o Soft tissue: pembengkakan, penebalan, atrophy.
o Nyeri tekan.
o Pulsasi perifer: a. Dorsalis pedis, a. Tibialis posterior.

Move:
o Dorsofleksi.
o Plantarfleksi.
o Abduksi.
o Adduksi.
o Inversi.
o Eversi.



Gambar 22. Pergerakan Sendi Pergelangan kaki
2

4. Pemeriksaan Tulang Belakang (Spine):

Look:
o Kulit: Sikatrik, fistulae, laceration, Cafe au lait spot, abnormal hair, dll.
o Loss of lordosis, hyper kyphosis.
o Torticolis.
o Gibus.
o Rib hump (scoliosis), shoulder tilt, pelvic tilt, dll.




Gambar 23. Torticolis
1
Gambar 24. Gibus
1
Gambar 25. Rib hump
1
Feel:
o Kulit: Temperatur.
o Muscle spasm, nyeri tekan.
o Step deformity (spondylolysthesis).
o Nyeri ketok.






Move:
o Cervical:
o Fleksi.
o Ekstensi.
o Lateral fleksi.
o Rotation.

Gambar 27. Pergerakan sendi leher
3


o Thoracolumbar:
o Forward flexion.
o Extention.
o Lateral flexion.
o Rotation.




Gambar 26. Percusi
1

Gambar 28. Pergerakan tulang belakang (Thoracolumbal)
3














DAFTAR KETERAMPILAN KLINIS

BLOK KETERAMPILAN NILAI 4 NILAI 3
IKD I
(Muskuloskeletal)
Tulang Belakang Inspection at rest
Percussion for tenderness
Palpation for tenderness
Palpation for pain on vertical pressure (eg pressing down
on shoulders)
Inspection in motion
Assessment of lumbar flexion

Pemeriksaan ortopedi Assessment of muscle atrophy
Determination range of motion of head
Inspection shoulder / upper extremity
Test function of shoulder joint
Test function of muscles and elbow joint
Test function of wrist joint, metacarpal and finger joints
Inspection of posture of spine/pelvis
Inspection of scapula position
Inspection of flexion and extension of back
Assessment of lumbar flexion
Palpation of spine, sacro-iliac joints, back muscles
Inspection of gait
Measurement of length of lower extremities
Hip: assessment of flexion and extension, adduction,
Abduction and rotation
Knee : assessment of cruciate ligaments, collateral ligaments
Assessment of menisci
Feet : inspection of posture and shape
Feet : assessment of dorsal / plantar flexion, inversion,
eversion