Anda di halaman 1dari 9

1

Review Artikel
Diet Ketogenik pada Epilepsy Ensefalopati
Suvasini Sharma
1
and Manjari Tripathi
2

1
Department of Pediatrics, LadyHardingeMedical College and Associated Kalawati Saran Childrens
Hospital,NewDelhi 110001, India
2
Department of Neurology, Neurosciences Centre, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi 110029,
India
Correspondence should be addressed to Manjari Tripathi; manjari.tripathi1@gmail.com

Received 13 March 2013; Accepted 24 June 2013

Academic Editor: Jeffrey Buchhalter

Copyright 2013 S. Sharma and M. Tripathi. This is an open access article distributed under the Creative
Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium,
provided the original work is properlycited.

Diet ketogenik adalah pengelolaan secara medikal diet tinggi protein, rendah karbohidrat yang
ditemukan berguna pada pasien dengan epilepsy refraktori. Ditunjukkan efektif pada tipe kejang
multiple dan sindrom epilepsy. Pada makalah ini, kami mengulas penggunaan diet ketogenik
pada ensefalopati epilepsy seperti sindrom Ohtahara, sindrom West, sindrom Dravet, epilepsy
dengan kejang mioklonik atonik, dan sindrom Lennox-Gastaut.

1.Pendahuluan
Epilepsy ensefalopati adalah gangguan di mana terdapat kejang yang sering dan sulit
dikontrol disertai aktivitas epileptiform interiktal yang tak henti-hentinya yang berkontribusi
secara progresif pada perburukan perkembangan saraf. Hai ini digambarkan berdasarkan fitur
elektroklinisnya (onset usia, tipe kejang dan pola EEG). Termasuk sindrom Ohtahara, early
myoclonic encephalopathy, epilepsy pada anak dengan kejang fokal yang berpindah tempat
(epilepsy of infancy with migrating focal seizures), sindrom West, sindrom Dravet, sindrom
Lennox-Gastaut, epilepsy dengan kejang mioklonik atonik, sindrom Landau-Kleffner. Epilepsy
ini sering dijelaskan sebagai epilepsy katastrofik yang sulit di atasi meskipun diterapi dengan
obat antikonvulsan multiple. Sering dihubungkan dengan kelainan perkembangan saraf dan
fungsi kognitif yang buruk.
2

Diet ketogenik adalah diet tinggi lemak, rendah karbohidrat dan protein yang dibatasi
yang ditemukan berguna pada pasien dengan epilepsy refraktori [2]. Pada satu review sistemik
menunjukkan penghentian kejang yang tuntas pada 16% anak, lebih besar dari 90% pengurangan
dalam 32% dan lebih besar dari 50% pengurangan dalam 56% dengan terapi DK [3]. DK juga
ditemukan efektif pada anak-anak dengan epilepsy refraktori pada uji random terkontrol [4].
Sebuah tinjaun Cochrane baru-baru ini menyimpulkan bahwa diet ketogenik memberikan
keuntungan dalam batas rendah sampai sedang dalam mengontrol kejang, dimana efeknya
sebanding dengan obat-obat antiepilepsi modern. [5].
Diet Atkins yang dimodifikasi adalah alternative pembatasan yang lebih kurang
dibanding DK [6]. Pada diet ini, karbohidrat dibatasi 10 sampai 20 gram/hari. Pemberian lemak
secara aktif didorong dan protein dapat diberikan secara tak terbatas. Sejumlah penelitian
beberapa tahun terakhir menunjukkan efikasi yang sama dengan DK [7-10]. Kira-kira setengah
dari pasien memiliki perbaikan kejang lebih dari 50% dengan diet ini.
DK khususnya ditemukan berguna pada beberapa epilepsy ensefalopati pada anak kecil
seperti sindrom West dan epilepsy dengan kejang mioklonik atonik. Pada makalah ini, kami
mengulas penggunaan diet ketogenik pada beragam epilepsy ensefalopati.

2. Sindrom Ohtahara
Sindrom Ohtahara mempunyai onset tak lebih dari beberapa hari pertama atau minggu
kehidupan dengan predominan spasme tonik yang dapat muncul secara tunggal atau
berkelompok. Ini muncul baik dalam keadaan tidur dan bangun. EEG memperlihatkan pola burst
suppression yang muncul baik dalam keadaan tidur maupun bangun. Malformasi otak paling
sering dihubungkan, seperti, dysplasia kortikal, hemimegalencephali, dan sindrom Aicardi.
Terdapat laporan kasus terisolasi tentang penggunaan diet ketogenik pada sindom-
sindrom ini, Ishri et al. melaporkan seorang anak laki-laki dengan sindrom Ohtahara yang gagal
pada percobaan serial dosis tinggi piridoksal phophat, obat antiepilepsi; sodium valproate,
phenobarbital, clonazepam dan clobazam pada dosis beragam dan kombinasi; ACTH; TRH; dan
gama globulin. Lalu, diet ketogenik dicoba dan ditemukan efektif dalam mengontrol kejang.
3

3. Ensefalopati Mioklonik Dini (Early Mioclonic Encephalopathy)
Ensefalopati mioklonik dini juga terdapat pada beberapa hari pertama kehidupan. Pada
bayi terdapat kejang campuran : mioklonus yang tak menentu dan terpisah-pisah, kejang fokal,
dan kejang tonik [13]. EEG menunjukkan pola burst suppression yang lebih menonjol selama
tidur dan dapat hilang pada keadaan bangun. Etiologi umumnya adalah kesalahan metabolisme
bawaan (inborn errors of metabolism) seperti hiperglisemia nonketotik, asidemia organik,
penyakit Menkes, dan sindrom Zellweger.
Cusmi et al. melaporkan mengenai penggunaan DK pada 3 bayi dengan ensefalopati
mioklonik dini sekunder karena hiperglikemi nonketotik. DK ditambahkan dilanjutkan dengan
regimen obat anti epilepsi. Pada 2 pasien, terdapat pengurangan kejang >50%, sementara pada
pasien ketiga, hanya terdapat pengurangan kejang yang sedikit. Peningkatan ketajaman
perhatian/kewaspadaan terlihat pada satu anak. Tidak terdapat efek samping signifikan yang
terlihat.

4. Epilepsy of Infancy with Migrating Focal Seizure
Kondisi ini, awalnya dikenal sebagai migrating partial seizures in infancy, adalah jarang,
epilepsy ensefalopati spesifik usia dengan malignant course. Karakteristiknya dengan onset usia
6 bulan pertama, setelah perkembangan dini yang normal, terdapat kejang multifokal parsial
yang hampir terus menerus yang timbul secara bebas dan berurutan dari kedua hemisfer, progresi
melalui periode kejang yang intraktable (sulit diatasi), diikuti perburukan neurologis terutama
kehilangan kemampuan yang lengkap baik kognitif dan motorik, pada kebanyakan anak,
penurunan progresif dari presentil lingkar kepala [15].
Terdapat data yang terbatas mengenai penggunaan diet ketogenik pada sindrom ini. Lima
pasien pada serial kasus yang berbeda telah menunjukkan perbaikan [16-18]. Thammonglol et al.
melaporkan perbaikan respon >50% pad 2 pasien setelah 3 bulan diet [19].


4

5. Sindrom West
Karakteristik sindrom West adalah trias spasme infantile pada EEG terdapat hypsartimia,
dan keterlambatan perkembangan mental. Spasme infantile khasnya muncul antara usia 3 bulan
dan 12 bulan. Spasme biasanya muncul berkelompok terdiri dari kontraksi tonik anggota badan
dan otot aksial dan dapat fleksor ekstensor atau campuran. Khas spsme muncul berhubungan
dengan siklus tidur-bangun [20]. Etiologinya berbeda-beda. Bila terdapat trauma pada
perkembangan otak (trauma otak perinatal, infeksi intrauterine, gangguan metabolik yang
diturunkan, sindrom neurokutaneus, malformasi otak, atau trauma otak postnatal yang didapat
(seperti meningoensefalitis, dan cedera otak hipoksia)). Selama periode jendela yang kritis dan
rentan dapat menyebabkan sindrom West. Bagaimanapun, sebanyak 30% anak yang terpengaruh,
penyebabnya tidak dapat diidentifikasi, dan hal ini disebut sebagai kriptogenik.
Diet ketogenik menunjukkan pengobatan yang efektif untuk spasme infantile. Hong et al.
melaporkan pengguanaan diet ketogenik pada 104 bayi yang didiagnosa dengan spasme infantile
antara tahun 1996 dan 2009 [21]. Pengobatan sebelumnya pada pasien-pasien ini termasuk
antikonvulsan dengan rata-rata 3.6, 71% termasuk kortikosteroid atau vigabatrin. Perbaikan
spasme lebih dari 50% muncul 64% pada 6 bulan dan 77% setelah 1-2 tahun. Tiga puluh-delapan
(37%) menjadi bebas spasme paling sedikit untuk periode 6 bulan dalam media 2-4 bulan mulai
pada saat pemberian DK. Sebagai tambahan, dilaporkan 62% perbaikan dalam perkembangan,
35% perbaikan EEG, dan 29% dapat mengurangi penggunaan obat antiepilepsi yang
berbarengan. Pengarang juga melaporkan usia yang lebih tua pada saat terjadi onset spasme
infantile dan sedikit antikonvulsan sebelumnya dihubungkan dengan dengan perbaikan spasme
>90% pada 6 bulan. Elin et al. melaporkan penggunaan diet ketogenik 43 anak dengan spasme
infantile intactable [22]. Secara keseluruhan, dengan diet mencapai bebas spasme pada 53,5%
pasien dan pengurangan frekuensi kejang lebih besar dari 90% pada 62,8% pasien.
Diet ketogenik juga dipertimbangkan pada onset baru spasme infantile. Kossof et al.
melakukan penelitian retrospektif dengan membandingkan semua hasil dari semua bayi yang
diberikan DK vs dosis tinggi ACTH untuk spasme infantile onset baru [23]. Pada 8 bayi
didapatkan bebas spasme dari 13 bayi yang dirawat dengan DK dalam 1 bulan, dibanding dengan
18 dari 20 yang pengobatan awal adalah sama antara ACTH dan DK (4.0 versus 6.5). Semua
yang diterapi dengan ACTH lebih mungkin untuk memperoleh EEG normal pada 1 bulan (53%
5

versus 9%); bagaimanapun, penggunaan DK menyebabkan minimalisasi EEG dalam 2-5 bulan
kedelapannya menjadi bebas spasme. Efek samping (31% versus 80%) dan rata-rata kekambuhan
setelah kesuksesan awal (12, 5% versus 33%) lebih rendah dengan DK.
Diet Atkins yang dimodifikasi yang merupakan pemberian diet ketogenik yang lebih
simple dan mudah, juga ditemukan efektif pada anak dengan spasme infantile. Pada penelitian 15
anak, usia 6 bulan sampai 3 tahun, dengan spasme infantile yang sulit diatasi terhadap terapi
hormaon dan/atau vigabantrin, diet modifikasi Atkins ditemukan menyebabkan 6 anak bebas
spasme dengan ketetapan EEG hypsaritmia pada 3 bulan [24]. Diet dapat ditoleransi dengan baik
pada anak kecil ini.

6. Sindrom Dravet
Karakteristik sindrom Dravet dengan munculnya kejang general atau klonik unilateral
atau tonik-klonik, biasanya dicetuskan oleh adanya demam, pada tahun pertama kehidupan dari
bayi yang sebelumnya normal [25]. Kemudian, tipe kejang yang lain muncul, termasuk
mioklonus absans tipikal, dan kejang parsial. Perkembangan awalnya normal dan melambat pada
tahun kedua kehidupan. Penurunan kognitif dan gangguan perilaku sering disebutkan. Pengaruh
predominan genetik pada riwayat keluarga yang positif terlihat pada 25%-71% pasien.
EEG interiktal biasanya normal pada tahun pertama kehidupan [26]. Bagaimanapun,
antara dua dan lima tahun kehidupan, peningkatan secara progresif pada abnormalitas bentuk
epilepsy (epileptiform) dengan background melambat terlihat pada lebih 50% kasus. Ini terdiri
dari lepasnya generalized spike-wave dan polyspike-wave, fokal dan multifocal fast spike, dan
polyspike. Mutasi pada gen SCNIA dalam kode subunit alpha-1 dari kanal sodium terdeteksi
pada 70%-80% pasien dengan sindrom Dravet [27].
DK menunjukkan sebagai pilihan pengobatan yang baik untuk sindrom Dravet [28].
Caraballo et al. melaporkan penggunaan DK pada 20 anak-anak dengan sindrom Dravet. Satu
tahun setelah pemberian awal, terdapat 13 pasien yang bertahan. Dua pasien bebas kejang, 8
anak mengalami 75%-99% penurunan kejang, dan tinggal 3 anak mendapat penurunan 50%-74%
kejang [29]. Pada penelitian multisentrik di korea, Kang et al. menemukan hasil yang sama pada
6

15 anak dengan sindrom Dravet [30%]. Nabbout et al. melaporkan penggunaan DK pada 15 anak
dengan sindrom Dravet yang gagal setelah dicoba diberikan obat antikonvulsan multiple
termasuk stiripentol [31]. Pada 1 bulan, 10 pasien mengalami >75% penurunan frekuensi kejang.
Efikasi dipertahankan pada 8 responden pada 3 dan 6 bulan dan 6 responden pada 9 bulan. Lima
pasien tetap DK untuk lebih dari 12 bulan, dan satu bebas kejang. DK juga ditemukan
bermanfaat pada gangguan perilaku termasuk hiperaktivitas.

7. Epilepsi dengan Kejang Mioklonik Atonik (EMAS)
Sindrom epilepsy ini pada awalnya dikenal sebagai epilepsy mioklonik astatic atau
sindrom Doose. Dikarakteristikkan dengan kombinasi dari kejang, termasuk drop attacs dan
perburukan psikomotor yang beragam yang dimulai pada masa kanak-kanak dini. Mulai antara
usia 2 dan 5 tahun pada anak yang sebelumnya sehat, biasanya dengan kejang tonik-klonik
general. Dalam beberapa hari atau minggu, pasien mulai mengalami penurunan disebabkan oleh
kejang astatic. Kejang tonik jarang. Perburukan kognitif dan perilaku bervariasi. MRI otak
normal.
DK ditemukan efektif pada beberapa serial pasien dengan gangguan ini [28, 30]. Ogini et
al. mengulas penggunaan DK pada 81 pasien dengan EMAS [34]. Mereka menemukan bahwa
DK paling efektif dalam memberhentikan kejang diikuti oleh ACTH dan ethosuximide. Pada
penelitian cohort, 55 keluar dari 81 pasien yang mencapai remisi komplit. Fejerman et al.
menggambarkan 11 pasien dengan EMAS diterapi engan DK [35]. Enam mengalami reduksi
lebih dari 50%, dan 4 mencapai reduksi kejang 75-100%.
Pada penelitian retrospektif, Caraballo et al. menilai kemanjuran DK pada 30 pasien
dengan EMAS, 11 pasien telah diberikan DK, 6 tetap mendapat DK setelah 18 bulan dua bebas
kejang, dua mengalami pengurangan kejang 75%-99% dan 2 mendapat pengurangan kejang
50%-75%. Kilaru dan Bergqvist melaporkan penggunaan DK pada 10 anak dengan EMAS [37].
DK dimulai setelah rata-rata pemberian 5 obat antikonvulsan. Lima orang anak menjadi bebas
kejang. Pada anak-anak yang bertahan, tiga anak tidak mengalami perubahan pada frekuensi
kejang, satu berkembang menjadi pankreatitis menyebabkan tidak berlanjutnya diet, dan satu
mengalami pengurangan kejang yang signifikan. Baru-baru ini defek pada transporter glukosa
7

dikaitkan dengan EMAS. Mullen et al. menunjukkan bahwa 5 anak-anak dengan EMAS
mempunyai defisiensi transporter I glukosa dengan mutasi dari SLC2A1 [38]. Dengan
terdapatnya defisiensi GLUT1 disarankan DK sebaiknya diberikan pada awal pengobatan dengan
efek keuntungan potensial untuk kontrol kejang dan keluaran perkembangan saraf.

8. Sindrom Lennox-Gastaut
Sindrom Lennox-Gastaut adalah salah satu epilepsy paling berat pada onset masa kanak-
kanak. Dikarakteristikkan dengan ciri tipe kejang campuran, dengan predominan kejang tonik.
Kejang tipe lain termasuki absans atipikal, atonik dan yang kurang umum kejang mioklonik.
Kejang tonik-klonik general dan fokal juga dapat muncul. Kejang tonik dan atonik sering
menyebabkan drop attacs dan jatuh. Onset usia adalah antara 3 dan 10 tahunn. Pada banyak
pasien, mungkin didahului oleh riwayat spasme infantile. Etiologinya beragam, dan sama seperti
sindrom West, etiologinya diklasifikasikan menjadi penyebab diketahui (simptomatik) dan tidak
diketahui (kriptogenik). Penyebabnya bermacam-macam dan termasuk malformasi
perkembangan kortikal, gejala sisa trauma perinatal, inborn errors of metabolism,
meningoensefalitis postnatal, dan sclerosis tuberous.
Lemmon et al. melakukan review retrospektif pada anak dengan SLG yang dari awal
diberikan di John Hopkins Institute dari tahun 1994 sampai dengan 2010 [39]. Mereka juga
melakukan review literature untuk kasus SLG yang diterapi dengan DK dan keluarannya. Pada
center mereka, 71 anak dengan SLG diawali dengan pemberian DK. Pada saat 6 bulan, 36
mencapai pengurangan kejang lebih dari 50%, 16 mengalami pengurangan kejang lebih dari
90%, dan satu (1%) mencapai bebas kejang. Hasil sama stelah 12 bulan. Pada review literature
historikal, pengarang menemukan bahwa 66 dari 189 (47%) anak dengan SLG mendapat
pengurangan kejang lebih dari 50% setelah 3 atau 36 bulan pengobatan dengan diet ketogenik.
Oleh sebab itu tampaknya DK merupakan pilihan yang baik pada sindrom epilepsy yang sulit
diobati ini.

8

9. Sindrom Landau-Kleffner dan Epilepsy Ensefalopati dengan Continous Spike and Wave
During Sleep
Sindrom Landau-Kleffner (SLK) dan syndrome of continuous spikes and wave during
slow sleep (CSWS) berhubungan dekat dengan sindrom epilepsy. Keduanya dikarakteristikkan
dengan kejang yang jarang atau sulit dikontrol, tapi terdapat abnormalitas paroksismal yang
parah pada EEG, dan berakibat pada perburukan bahasa (lebih menonjol pada SLK) dan kognitif
(lebih menonjol pada CSWS).
SLK digambarkan sebagai afasia epilepsy yang didapat atau agnosia auditori, muncul
pada anak yang sebelumnya normal, dengan atau tanpa secara klinis kejang yang nyata [40].
Gangguan paling umum dimulai antara usia 3 dan 8 tahun. MRI normal. Kejang muncul pada
75% pasien; hal ini jarang dan berespon baik pada obat antiepilepsi. Tipe kejang yang biasanya
adalah kejang fokal dan kejang tonik klonik general. Agnosia verbal auditori yang kemudian
nantinya dapat berkembang secara lengkap tidak mengerti akan kata-kata walaupun mereka
mendengar word deafness). EEG terutama menunjukkan kelompok gelombang temporal spike
yang meningkat secara nyata selama fase tidur NREM.
Ensefalopati epilepsy dengan continuous spike and wave selama tidur dikarakteristikkan
dengan trias kejang, kerusakan neurofisiologi, dan EEG menunjukkakn continuous spike and
wave selama tidur. Tipe kejangnya dalah fokal atau tonik-klonik general. Gangguan kognitif dan
perilaku termasuk berkurangnya rentan perhatian, hiperaktivitas, agresitas, dan penurunan IQ
yang berat. EEG menunjukkan continuous spike wave yang ditandai dengan aktivitas saat tidur
dengan predominan di anterior.
Terdapat data yang kurang mengenai penggunaan DK pada SLK dan CSWS. Bergqvist et
al. menggambarkan tiga pasien dengan SLK yang sulit diatasi dengan pengobatan tradisional
yang sukses diobati dengan diet ketogenik. Ketiga pasien mendapat perbaikan yang bertahan
lama dalam hal bahasa, perilaku, dan kejang untuk 26, 24, 12 bulan, berturut-turut. Nikanorova
et al. menggunakan diet ketogenik pada 5 orang anak berusia antara 8 dan 13 tahun dengan
CSWS yang sulit diatasi dengan obat antiepilepsi konvensional dan steroid. Monitoring dengan
EEG setalah 24 bulan menunjukkan remisi CSWS pada satu orang anak dan penurunan yang
9

ringan index spike wave pada anak yang lain. Bagaimanapun, skor IQ tidak berubah pada akhir
followup.

10. Kesimpulan
DK merupakan pilihan yang baik pada ensefalopati epilepsy terutama pada sindrom
West, sindrom Dravet, dan epilepsy astatic mioklonik. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menetapkan pemberian tempat DK dalam alogaritma pengobatan pada kelainan ini dan
alternative penggunaan yang kurang membatasi seperti diet Atkins dimodifikasi dan pengobatan
index rendah glukosa (the low glycemic index).