SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

.
Wahana

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter
Indonesia sesuai dengan ketentuan yang tercantum dan mematuhi segala peraturan dan
ketentuan yang berlaku di wahana internsip. Jika dalam pelaksanaan internsip saya
mengundurkan diri maka bersedia mengembalikan semua pembiayaan yang telah dikeluarkan
ke Negara ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak ada unsur paksaaan
dari pihak manapun, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....,
..2014
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

.
Asal FK:

.
No. HP

.
Email :

....
Dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta Program Internsip Dokter
Indonesia yang akan saya terima agar dikirimkan ke rekening:
Nama :

.
No. Rekening :

.
Bank :

.
Kantor cabang

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaiaman

mestinya.

.,
2014
Yang membuat pernyataan

Keterangan:
Pencantuman nama sesuai dengan nama pada buku tabungan/rekening
Melampirkan foto kopi muka buku tabungan/rekening