FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Keon Jeru! " Ja!ar#a $ara#
KE%ANITERAAN KLINIK
STATUS IL&U $EDA'
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RU&A' SAKIT U&U& DAERA' KOJA
Nama : Vincensia Priska Priscylla Babay
NIM : 10.2008.213
Dr. Pembimbing / Penguji : r. Marcel !n"#$ny
%ana "angan : .......................
IDENTITAS %ASIEN
Nama lengka& : %n.! 'enis kelamin : (aki)laki
%em&a"/"anggal la#ir : *$br$gan+ 1, !gus"us
1-.3
/uku Bangsa : /una
/"a"us Perka0inan : Menika# !gama : Islam
Pekerjaan : %ukang bangunan Peniikan : /(%P
!lama": 'l. 1a0a Bebek 1%/12: 01,/011
Penjaringan
A. ANA&NESIS
Diambil ari : !u"$anamnesis %anggal : 20 Mare" 2013 'am : 1..00 2IB
Kelu(an U#a)a*
Benj$lan i &unggung sejak . bulan /M1/
R+,a-a# %en-a!+# Se!aran.
3s a"ang engan kelu#an benj$lan i &unggung bagian "enga# sejak kurang lebi# .
bulan /M1/. !0alnya benj$lan kecil an nyeri lama)kelamaan semakin membesar an nyeri
1
yang irasakan menaak an "erus)menerus. 4$nsis"ensi lunak an m$bile engan ukuran
a0al kurang lebi# 2 5 1 cm ika"akan "eraba $le# &asien. 2arna &aa benj$lan sama engan
0arna kuli"+ &anas #anya irasakan &aa aera# benj$lan. 1 #ari /M1/ benj$lan "ersebu"
&eca#. (uka "am&ak k$"$r aa ara# an nana#. 3s menyangkal meneri"a ba"uk)ba"uk yang
lama+ namun sering berkeringa" ingin &aa malam #ari+ "rauma &aa "ulang belakang juga
isangkal.
3s mengelu# emam "inggi 6 #ari /M1/+ emam mene"a& se&anjang #ari an iser"ai
engan mengigil. /elain emam+ $s juga merasakan nyeri ulu #a"i 6 #ari /M1/ yang "iak
i&engaru#i &$la makan. Mual an mun"a# isangkal. Na7su makan mulai menurun sejak 1
bulan yang lalu an baan 3/ "erasa lema#.
3s mengakui sua# "iak a&a" berjalan semenjak 2 "a#un yang lalu. !0alnya $s
merasa lemas &aa keua "ungkai an sering "erja"u# &aa saa" melakukan ak"i8i"as.
RIWA/AT 'IDU%
R+,a-a# Kela(+ran
%em&a" la#ir : 9:; Di ruma# 9); 1uma# bersalin 9); 1/ Bersalin
Di"$l$ng $le# : 9); D$k"er 9); Bian 9:; Dukun
9); (ain)lain
R+,a-a# I)un+sas+
9); <e&a"i"is 9); B=* 9); =am&ak 9); DP%
9); P$li$ 9); %e"anus
R+,a-a# &a!anan
>rekuensi / #ari : 3 kali / #ari
'umla# / #ari : &$rsi seang
Variasi / #ari : ber8ariasi
Na7su makan : menurun
%en0+0+!an
9); /D 9:; /(%P 9); /(%! 9); /ek$la# 4ejuruan 9); !kaemi
9); 4ursus 9); ?ni8ersi"as 9); %iak /ek$la#
2
Kesul+#an
4euangan : !a 4eluarga : %iak aa
Pekerjaan : !a (ain)lain : %iak aa
R+,a-a# %en-a!+# Da(ulu
9); 2asir/<aemm$r#$i 9); !&&enisi"is 9); /"ruma %ir$i
9); Ba"u *injal//aluran 4emi# 9); %um$r 9); Penyaki" 'an"ung Ba0aan
9); <ernia 9); Penyaki" Pr$s"a" 9); Perara#an 3"ak
9); %i7$i 9); Diare 4r$nis 9); *as"ri"is
9); Ba"u @m&eu 9); Diabe"es Melli"us 9); <i&er"ensi
9); %i7us !b$minalis 9); 4elainan 4$ngeni"al 9); Penyaki" Pembulu# Dara#
9); ?lkus Ven"rikuli 9); =$li"is 9); In7eksi /aluran 4emi#
9); %ubercul$sis 9); %e"anus 9); V$l8ulus
9); In8aginasi 9); <e&a"i"is 9); !bses <a"i
9); Penyaki" Degenera"i7 9); >is"el 9); Pa"a# %ulang
9); (uka Bakar 9); *as"ri"is 9); Neur$sis
9); =acar 9); =acar !ir 9); (ain)lain
9); 3&erasi 9); 4ecelakaan
R+,a-a# Keluar.a
<ubungan ?mur
9%a#un;
'enis
4elamin
4eaaan 4ese#a"an Penyebab
Meninggal
4akek %iak
Inga"
(aki)laki Meninggal )
Nenek %iak
Inga"
Perem&uan Meninggal )
!ya# %iak
Inga"
(aki)laki Meninggal )
Ibu %iak
Inga"
Perem&uan Meninggal )
Is"ri 36 Perem&uan /e#a" )
/auara %iak inga"
%iak inga"
%iak inga"
%iak inga"
%iak inga"
(aki)laki
Perem&uan
Perem&uan
(aki)laki
(aki)laki
/e#a"
/e#a"
/e#a"
/e#a"
/e#a"
)
)
)
)
)
!nak A anak 1.
10
2
Perem&uan
Perem&uan
Perem&uan
/e#a"
/e#a"
/e#a"
)
)
)
3
A0a!a( !eraa# -an. )en0er+#a*
%en-a!+# /a T+0a! 'uun.an
!lergi B
%uberkul$sis B
!r"ri"is B
1ema"isme B
<i&er"ensi B
'an"ung B
*injal B
(ambung B
Diabe"es B
ANA&NESIS SISTE&
Kul+#
9); Bisul 9); 1ambu" (1) Ker+n.a# &ala)
9); 4uku 9); 4uning/Ik"erus 9); /ian$sis
9); (ain)lain
Ke2ala
9); %rauma 9); /aki" ke&ala 9); /ink$&
9); Nyeri &aa sinus
&a#a
9); Nyeri 9); 1aang 9); *angguan Pengeli#a"an
9); 4uning / Ik"erus 9); /ekre" 9); 4e"ajaman Pengeli#a"an
Tel+n.a
9); Nyeri 9); /ekre" 9); *angguan Penegaran
9); %ini"us 9); 4e#ilangan Penengaran
'+0un.
9); %rauma 9); @&is"aksis 9); *ejala &enyumba"an
9); Nyeri 9); Pilek 9); *angguan &enciuman
9); /ekre"
&ulu#
9); Bibir 9); *usi 9); *angguan Pengeca&
4
9); (ia# 9); /ela&u" 9); /"$ma"is
Ten..oro!an
9); Nyeri %engg$r$kan 9); Peruba#an /uara
Le(er
9); Benj$lan 9); Nyeri (e#er
Da0a (Jan#un.3%aru4%aru)
9); Nyeri aa 9); Berebar 9); /esak na&as
9); Ba"uk ara# 9); Ba"uk 9); 3r"$&n$e
9); Mengi
A0o)en
9); 1asa kembung 9); Mual 9); 2asir
9); /ukar menelan 9); Mun"a# 9); Mencre"
(1) N-er+ 2eru#3!ol+!9); Mun"a# ara# 9); %inja ara#
9); Peru" membesar 9); Benj$lan 9); %inja ber0arna em&ul
9); %inja ber0arna "er
Saluran Ke)+(
9); Disuria 9); /"ranguria 9); 4encing nana#
9); P$liuria 9); P$lakisuria 9); 4encing ba"u
9); 3liguria 9); <ema"uria 9); 4encing mene"es
9); !nuria 9); 1e"ensi ?rin 9); Penyaki" &r$s"a"
9); 4$lik (1) N.o)2ol (#+0a! 0+sa0ar+)
Ka#a)en+a
9); (euk$re 9); Perara#an 9); (ain)lain
'a+0
9); Menarc#e 9); *ejala 4limak"erium
9); *angguan #ai 9); Nyeri
9);%iak %era"ur 9); Pasca men$&ause
5
Sara5 0an O#o#
9); %rauma ke&ala 9); Nyeri 9); Bengkak
9); !nes"esi 9); /ukar Menginga" (1) %ares#es+
9); !"aksia 9); 3"$" (ema# 9); <i&$ / <i&er)es"#esi
9); 4ejang 9); Pingsan 9); !7asia
9); 4eu"an 9C"ickD; 9); !mnesia 9); Pusing 9Ver"ig$;
9); lain A lain 9); *angguan bicara 9Disar"ri;
E!s#re)+#as
(1) $en.!a! (1) De5or)+#as 9); /ian$sis
9); Nyeri
$ERAT $ADAN
Bera" baan ra"a)ra"a 9kg; : 6. 4g
Bera" baan "er"inggi 9kg;/ ka&an : ,0 4g
Bera" baan sekarang 9kg; : 6E 4g
$. STATUS 6ENERALISASI
%e)er+!saan u)u)
4eaaan umum : "am&ak saki" seang
%inggi baan : 1,6 =m
Bera" baan : 6E 4g
%ekanan ara# : 110 / .0 mm<g
Nai : 82 5 / meni"
/u#u : 3..8 F=
Perna&asan 97rekuensi an "i&e; : 23 5 / meni"+ reguler
4eaaan giGi : baik
4esaaran : c$m&$s men"is
/ian$sis : "iak i"emukan
@ema ?mum : "iak i"emukan
<abi"us : !"#le"ikus
6
=ara berjalan : )
M$bilisasi 9ak"i7/&asi7; : )
?mur menuru" &erkiraan &emeriksa : E0 "a#un
As2e! Kej+,aan
%ingka# laku : 0ajar
!lam &erasaan : biasa
Pr$ses &ikir : 0ajar
Kul+#
2arna : /a0$ ma"ang
'aringan &aru" : %iak aa
Per"umbu#an rambu" : <i"am an "iak mua# icabu"+ &er"umbu#an rambu" mera"a
/u#u raba : Meningka"
4eringa" : ?mum 9:;
(a&isan lemak : Mera"a
@77l$resensi : %iak aa
Pigmen"asi : %iak aa
Pembulu# ara# : N$rmal
(embab/ kering : (embab
%urg$r : N$rmal
Ik"erus : %iak aa
Ke2ala
@ks&resi 0aja# : biasa
1ambu" : #i"am+ beruban+ "iak mua# le&as
/ime"ri muka : sime"ris
Pembulu# ara# "em&$ral : "eraba+ reguler
&a#a
@5$&"#almus : "iak aa
@n$&"#almus : "iak aa
4el$&ak : n$rmal
4$njung"i8a : anemis )/)
/klera : ik"erik )/)
(a&angan &anang : n$rmal
(ensa : jerni#
Visus : n$rmal
7
1e7lek ca#aya : n$rmal
*erakan ma"a : n$rmal
%ekanan b$la ma"a : n$rmal
Nys"agmus : "iak aa
Tel+n.a
%uli : )/)
(ubang : :/:
/erumen : )/)
=airan : )/)
/ela&u" &enengaran : u"u#
Penyumba"an : "iak aa
Perara#an : "iak aa
&ulu#
Bibir : "iak kering
(angi")langi" : "iak bercela#
*igi geligi : aa caries
>aring : "iak #i&eremis
(ia# : lia# bersi#
%$nsil : %1)%1 "enang
Bau &erna&asan : "iak k#as
%rismus : "iak aa
/ela&u" lenir : n$rmal
Le(er
%ekanan 8ena jugularis 9'VP;: 6)2 cm <
2
3
4elenjar "ir$i : "iak "am&ak membesar
4elenjar lim7e : "iak "am&ak membesar
Kelenjar 6e#a( $en+n.
/ubmanibula : "iak "eraba
/u&rakla8ikula : "iak "eraba
(i&a" &a#a : "iak "eraba
(e#er : "iak "eraba
4e"iak : "iak "eraba
T'ORA7*
%aru42aru
De2an $ela!an.
Ins&eksi 4iri /ime"ris alam ba"as n$rmal
%iak aa re"raksi sela iga
/ime"ris alam ba"as n$rmal
4anan /ime"ris alam ba"as n$rmal /ime"ris alam ba"as n$rmal
8
%iak aa re"raksi sela iga
Pal&asi 4iri >remi"us suara alam ba"as
n$rmal
>remi"us suara alam ba"as
n$rmal
4anan >remi"us suara alam ba"as
n$rmal
>remi"us suara alam ba"as
n$rmal
Perkusi 4iri /$n$r alam ba"as n$rmal /$n$r alam ba"as n$rmal
4anan /$n$r alam ba"as n$rmal /$n$r alam ba"as n$rmal
!uskul"asi 4iri /uara na&as 8esicular
2#eeGing 9);
1$nk#i 9);
/uara na&as 8esicular
2#eeGing 9);
1$nk#i 9);
4anan /uara na&as 8esicular
2#eeGing 9);
1$nk#i 9);
/uara na&as 8esicular
2#eeGing 9);
1$nk#i 9);
Jan#un.
Ins&eksi : &ulsasi ik"us c$ris "iak "am&ak
Pal&asi : "eraba ik"us c$ris &aa sela iga V i linea mikla8ikula kiri
Perkusi
Ba"as kanan : sela iga V linea s"ernalis kanan.
Ba"as kiri : sela iga V+ 1cm sebela# meial linea mikla8ikula kiri.
Ba"as a"as : sela iga II linea &aras"ernal kiri.
!uskul"asi : B' I)II murni regular+ *all$& 9);+ Murmur 9);
Tulan. ela!an.
*ibbus : 9:;
%e)ulu( 0ara(
!r"eri %em&$ralis : "eraba &ulsasi
!r"eri 4ar$"is : "eraba &ulsasi
!r"eri Brakialis : "eraba &ulsasi
!r"eri 1aialis : "eraba &ulsasi
!r"eri >em$ralis : "eraba &ulsasi
!r"eri P$&li"ea : "eraba &ulsasi
!r"eri %ibialis P$s"eri$r : "eraba &ulsasi
!r"eri D$rsalis Peis : "eraba &ulsasi
A0o)en
Ins&eksi : bunci"
Pal&asi
Dining Peru" : su&el an "iak aa nyeri "ekan
9
<a"i : "iak "eraba
(im&a : "iak "eraba
*injal : "iak "eraba+ ball$""emen" 9)/);+ nyeri ke"$k =V! 9)/);
(ain)lain : "iak aa
Perkusi : #i&er"im&ani+ s#i7"ing ullness 9:;+ unulasi 9:;
!uskul"asi : bising usus 9:;
1e7leks ining &eru" : n$rmal
Ala# Kela)+n (a#as +n0+!as+)
%iak aa Inikasi
An..o#a 6era!
Len.an Kanan K+r+
3"$"
%$nus
Massa
N$rm$"$nus
N$rm$"r$7i
N$rm$"$nus
N$rm$"r$7i
/eni Nyeri seni 9); Nyeri seni 9);
*erakan !k"i7 !k"i7
4ekua"an :6 :6
!kral #anga" 9:; 9:;
(ain)lain %iak aa %iak aa
Tun.!a+ 8 Ka!+
(uka %iak aa %iak aa
Varises %iak aa %iak aa
3"$"
%$nus
Massa
N$rm$"$nus
!"r$7i
N$rm$"$nus
!"r$7i
/eni Nyeri seni 9); Nyeri seni 9);
*erakan Pasi7 Pasi7
4ekua"an 0 0
@ema !a !a
(ain)lain %iak aa %iak aa
Re5le!s
Kanan K+r+
1e7leks %en$n 9:; 9:;
Bise& 9:; 9:;
Pa"ela 9); 9);
!c#iles 9); 9);
1e7leks &a"$l$gis
10
Babinski
4l$nus lu"u"
4l$nus kaki
9:;
9:;
9:;
9:;
9:;
9:;
Colo! Duur (a#as +n0+!as+)
%iak aa inikasi
C. STATUS LOKALIS
1egi$ %#$rak$lumbal
(uka berben"uk l$nj$ng 165252 &aa "#$rakal HI)HII engan "e&i irreguler+ luka k$"$r
"am&ak nana# an ara#.
D. %E&ERIKSAAN LA$ RUTIN
%anggal &emeriksaan 20 Mare" 2013 Pukul 16.00
Dara(
<em$gl$bin : -+2 g/(
<ema"$kri" : 20I
(euk$si" : 2E.,00/u(
%r$mb$si" : 283.000/u(
Masa Pembekuan : 11 meni"
Masa Perara#an : 3 meni"
6ula Dara(
*ula Dara# /e0ak"u : -2 mg/(
Fun.s+ 'a#+
!lbumin : 1+.. mg/(
*l$bulin : E+0, mg/(
Pr$"ein "$"al : 6+83 mg/(
/*3% : 2, ?/(
/*3% : 16 ?/(
11
%ro#e+n s2es+5+!
=1P kuan"i"ari7 : J 120 mg/(
In5e!s+ la+n
%B)@I! 9Ig*; : nega"i7
Ele!#rol+#
Na"rium : 131 mm$l/(
4alium : 3+3E mm$l/(
4l$ria : -6 mm$l/(
E. RIN6KASAN
/ejak . bulan /M1/+ $s merasa "imbul benj$lan i &unggung bagian "enga#. !0alnya
benj$lan kecil lama)kelamaan membesar an nyeri yang irasakan menaak an "erus)
menerus engan k$nsis"ensi lunak+ m$bile engan ukuran a0al 251 cm+ 0arnanya sama
engan kuli" iseki"arnya+ &anas i aera# benj$lan. Benj$lan "ersebu" kemuian &eca#
mengeluarkan ara# an nana#. 3s mengelu# emam "inggi yang mene"a& se&anjang #ari
iser"ai mengigil an nyeri ulu #a"i 6 #ari /M1/. Mual mun"a# isangkal. 3s mengaku sua#
"iak a&a" berjalan sejak 2 "a#un yang lalu. Paa &emeriksaan 7isik+ "ekanan ara# 110/.0
mm<g+ su#u 3.+8K=+ nai 825/meni"+ &erna7asan 235/meni". Peru" bunci"+ #i&er"im&ani+
s#i7"ing ullness 9:;+ unulasi 9:;. 4eua "ungkai eema &i""ing. %era&a" kelainan "ulang
belakang 9gibbus;. Paa &emeriksaan lab$ra"$rium i a&a"kan <em$gl$bin: -+2 g/(+
<ema"$kri": 20I+ (euk$si": 2E.,00/u(+ %r$mb$si": 283.000/u(+ Masa Pembekuan: 11 meni"+
Masa Perara#an: 3 meni"+ gula ara# se0ak"u: -2 mg/(+ albumin: 1+.. mg/(+ gl$bulin:
E+0, mg/(+ &r$"ein "$"al: 6+83 mg/(+ /*3% : 2, ?/(+ /*3%: 16 ?/(+ =1P kuan"i"a"i7: 120
mg/(+ %B)@I! 9Ig*;: nega"i7+ na"rium: 131 mm$l/(+ kalium: 3+3E mm$l/(+ kl$ria: -6
mm$l/(.
F. D+a.nos+s Kerja 0an D+a.nos+s $an0+n.
12
D+a.nos+s Kerja
Berasarkan anamnesis+ &emeriksaan jasmani an &emeriksaan lab$ra"$rium ru"in:
1. /us&ek s&$nili"is "uberkul$sis eser"ai engan ulkus ekubi"us
Dasar iagn$sis: $s mengalami &ara&aresis ibagian "ungkai sejak 2 "a#un yang lalu+
aa ri0aya" keringa" i malam #ari+ an sua# mengalami gangguan sensibi"ilas
9ink$n"inensia al8i an ink$n"inensia uri;. !anya benj$lan &aa &unggung bagian
"enga# kemuian &eca# menanakan aanya ulkus ekubi"us. Dari &emeriksaan lab
ia&a"kan leuk$si"$sis "a&i masi# membu"u#kan &emeriksaan lanju"an+ se&er"i "es"
"uberkulin+ 7$"$ 8er"ebra !P)la"eral.
D+a.nosa $an0+n.
1. 3s"e$myeli"is
Dasar iagn$sis: $s"e$myeli"is meru&akan in7eksi &aa "ulang biasanya "erjai &aa
anak)anak. Paa a0alnya kekua"an melema# iser"ai nyeri "ulang eka" seni an
ak#irnya menyebabkan kelum&u#an. Pemeriksaan lab yang menukung: leuk$si"$sis
an =1P yg "inggi.
6. %E&ERIKSAAN /AN6 DIANJURKAN
1. %r$mb$si"+ <b+ <"+ (euk$si"
2. !lbumin+ gl$bulin+ &r$"ein "$"al
3. ?rin lengka&
E. >$"$ "#$ra5 an 7$"$ 8er"ebra !P)la"eral
6. %es" "uberkulin
'. RENCANA %EN6ELOLAAN %ASIEN
1. N$n Meikamen"$sa:
%ira# baring i ruma# saki"
Die" "inggi &r$"ein
Debrieman luka
13
2. Meikamen"$sa:
IV>D 1inger (ak"a" 30 "e"es/meni"
Inj 3me&raG$l 251 gr
Inj <y&#$bac 25200 mg
=e7"ria5$n 251 gr
=eme8i" 151
!n"asia 151
3. @ukasi
Memberikan &enjelesan ke&aa &asien mengenai #asil &emeriksaan
Mera0a" luka jangan sam&ai k$"$r
Bersi#kan luka an gan"i balu"an "ia& #ari
I. %RO6NOSIS
1. ! Vi"am : B$nam
2. ! >ungsi$nam : B$nam
3. ! /ana"i$nam : B$nam
J. FOLLOW U%
%anggal 21 Mare" 2013 Pukul 1..00
S 3s merasa nyeri &aa aera# luka+ emam+ nyeri ulu #a"i+ lemas.
O 4?: "am&ak saki" seang
4esaaran: a&a"is
%D: 100/,0 mm<g
Nai: 865/meni"
/u#u: 38K=
Perna&asan: 2E5/meni"
!b$men: bunci"+ #i&er"im&ani+ s#i7"ing ullness 9:;+ unulasi 9:;
@ks"remi"as 9"ungkai;: eema &i""ing
14
/"a"us l$kalis:
(uka bersi# &aa berben"uk l$nj$ng 165252 &aa "#$rakal HI)HII engan "e&i
irreguler.
Pemeriksaan lab$ra"$rium 9%anggal &emeriksaan 21 Mare" 2013 Pukul 08.00;
Dara(
<em$gl$bin : -+2 g/(
<ema"$kri" : 2,I
(euk$si" : 26.100/u(
%r$mb$si" : E.6.000/u(
Fun.s+ 'a#+
!lbumin : 1+80 mg/(
*l$bulin : 3+03 mg/(
Pr$"ein "$"al : E+83 mg/(
Ur+n Len.!a2
2arna : kuning keru#
Bera" jenis : 1.020
P< : 6+0
!lbumin : :1
*luk$sa : nega"i7
4e"$n : nega"i7
Bilirubin : nega"i7
Dara# samar : :2
Ni"ri" : &$si"i7
?r$bilin$gen : 0+2
(euk$si" :10)12
Paa &emeriksaan 7$"$ "#$ra5 9"anggal &emeriksaan 21 Mare" 2013 &ukul 0-.30;
"iak i"emukan kelainan.
Pemeriksaan yang lain masi# masi# menunggu #asil.
A /us&ek /&$nili"is %uberkul$sis iser"ai ulkus ekubi"us
% =r$ss "rans7usi P1= 600 cc
Debrieman luka "ia& #ari
15
3& ebrieman+ laminek"$mi+ ek$m&resi meula s&inalis
/"abilisasi &$s"eri$r "ulang belakang un"uk k$reksi e7$rmi"as
IV>D 1inger (ak"a" 30 "e"es/meni"
Inj 3me&raG$l 251 gr
Inj <y&#$bac 25200 mg
=e7"ria5$n 251 gr
=eme8i" 151
!n"asia 151
16