ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................
I. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS :
Jam MRS :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

II. Data Subyektif
1. Kasus Non-Trauma
Keluhan Utama


Provocative



Quality



Radiasi



Skala



Time



Riwayat Penyakit Dahulu






2. Kasus Trauma
Keluhan Utama



Mekanisme Trauma



SAMPLE
Sign and Symptom



Allergy



Medication



Past Medical History



Last Oral Intake



Event Preceding



III. Data Obyektif
1. Kasus Non-Trauma
Airway



Breathing



Circulation


Disability
Kesadaran Kualitatif :

Kesadaran Kwalitatif :

Head to Toe
Keadaan Umum


Kepala dan Wajah
- Kepala



- Mata



- Telinga



- Hidung



- Mulut



- Leher



Dada




Perut dan Pinggang



Pelvis dan Perineum



Ekstremitas




2. Kasus Trauma
Airway



Breathing



Circulation



Disability



Exposure



Full Vital Sign



Head to Toe
Keadaan Umum



Kepala, Leher dan Wajah
- Dada



- Respirasi
Cardiovaskuler






Abdomen



Pelvis dan Genetalia



Ekstremitas



Punggung (Manuver Log Roll)



IV. Pemeriksaan Penunjang
ECG


Ro. Toraks


BGA
Pa CO
2
:
Pa O
2
:
Sa O
2
:
pH :
HCO
3
:

V. Therapi









VI. Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1



2



3



4



5



6



7





VII. Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1




















2


















3

















4


















5

















VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1
2
3
4
5









IX. Intervensi Keperawatan
Dx.
Kep
Tgl/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional Ttd
1


















2














3


















4

















5




















X. Implementasi
Dx.
Kep
Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD








































































XI. Evaluasi
Dx.
Kep
Tgl/Jam Evaluasi TTD
S :



O :




A:

P:





S :



O :




A :

P :





S :



O :




A :

P :





S :



O :




A :

P :




S :



O :




A :

P :







XII. Discharge Palning
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
S


O









A


P


I







E






Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit pada
tanggal_____________ jam______WIB dengan diagnosa medis_________________
telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di____________
kunjungan rutin ke___mulai tanggal____________

Terapi obat yang diberikan :







Anjuran







Malang,_____________________
Ttd


(____________________)