SURAT PERNYATAAN CALON SISWA SMP NEGERI 2 SATU ATAP BONEPANTAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama

...

2. Tempat dan Tanggal Lahir

: ...

3. Jenis Kelamin

: ...

4. A g a m a :

...

5. Nomor Telepon

: ...

6. Diterima dikelas

: ...

7. Nama Orang Tua

: ...

8. Pekerjaan Orang Tua

: ...

9. Alamat Orang Tua

: ...

10. Nama Wali

: ...

11. Pekerjaan Wali

: ...

12. Hubungan Keluarga dengan Wali

: ...

13. Alamat Orang Tua / Wali

: ...

14. Nomor Telepon

: ...
MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan hari hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan Wiyata
Mandala dan OSIS
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama : ...
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang diterapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke Orang Tua / Wali saya ( dikeluarkan dari sekolah )

. 2013
Mengetahui / Menyetujui Orang Tua / Wali,

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON SISWA

SMP NEGERI 2 SATU ATAP BONEPANTAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Orang Tua / Wali Siswa *)

: ...

2. Pekerjaan Orang Tua / Wali Siswa *)

: ...

3. Alamat Orang Tua / Wali Siswa *)

: ...

4. Nomor Telepon

: ...

5. A g a m a :

...

6. Nama Siswa

: ...

7. Jenis Kelamin

: ...

8. Diterima dikelas

: ...

9. Hubungan Keluarga dengan Calon Siswa : ...

MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua / wali dari siswa bernama : ...
Kelas VII ( tujuh )SMP Negeri 2 Satu Atap Bonepantai,
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi kegiatan
hari hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan Wiyata Mandala dan OSIS
2. Siswa tersebut akan mengikuti Pendidikan Agama : ..
3. Tidak keberatan apabila siswa tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
a. Hukuman fisik yang bertujuan mendidik
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
c. Dikembalikan kepada saya / dikeluarkan dari sekolah
Apabila saya tidak membimbing siswa dan mengawasinya, sehingga siswa tersebut tidak mentaatii
ketentuan ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
. 2013
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali Siswa *)