Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No.

3 July - September 2010 111

ABSTRACT
Relaps, resistance and metastasis has become prominent problems that oncologists and cancer patients have to dealt
with. Various studies have been done previously concluded that there are a subpopulation of cancer cells, identified
as cancer stem cell, most likely to be the cause of relaps, resistance and metastasis of cancer. Cancer stem cell is a
subpopulation of cancer cells that possess tumorigenicity, hence it can initiate the growth of tumor. Cancer stem cell
has been suspected to be originated from normal stem cells reside in mature tissues, or from progenitor cells that gone
through some series of alterations on its characteristics, including mutagenic and non-mutagenic changes. As seen in
normal stem cells, cancer stem cell is also oftenly found in its inactive state. Therefore, cancer stem cell is not affected
when it treated with many chemotherapeutic agents that are targeting cancer cells that proliferate extensively.
Eventually, this event leads to the incidence of cancer relaps on cancer patients who already had series of cancer
therapy. Based on this knowledge, it can be concluded that the only absolute way to overcome the incidence of
metastasis, resistance and relaps on cancer patients, is to targeting cancer stem cell. Therefore, optimization on
protocols of cancer stem cell identification and isolation strived continously. Some molecular markers that are oftenly
used as a standard on cancer stem cell isolation are CD34, CD44 and CD133. In line with that, isolation methods that
are based on sphere formation and the absorption of coloring dye could also be done to obtain cancer stem cell
population. This review article would like to explain the nature of cancer stem cell existence, the pathology underlies
its formation, characteristics and identification techniques that are commonly used, and challenges that have to be
faced by scientists and physicians in order to optimize the application of cancer stem cell theory for the progress of
science and patients sake.
Keywords: Cancer stem cell, relaps, resistance, metastasis, chemotherapy
ABSTRAK
Relaps, resistansi, dan metastasis adalah masalah yang seringkali dihadapi oleh dokter dan pasien dalam hal terapi
kanker. Berbagai hasil penelitian yang telah ada mengungkapkan keberadaan cancer stem cell yang dinilai menjadi
alasan terjadinya relaps, resistansi, dan metastasis berbagai jenis kanker. Cancer stem cell adalah subpopulasi sel
kanker yang memiliki potensi tumorigenik sehingga merupakan sel yang dapat menginisiasi terbentuknya tumor.
Cancer stem cell diduga berasal berasal dari stem cell normal ataupun sel progenitor yang mengalami sejumlah
perubahan sifat, baik yang bersifat mutagenik maupun non-mutagenik. Sama halnya dengan stem cell normal, cancer
stem cell seringkali berada dalam keadaan tidak aktif. Akibatnya, berbagai golongan senyawa kemoterapi yang
umumnya hanya mengenali dan bersifat toksik terhadap sel kanker yang aktif berproliferasi, tidak berefek pada cancer
stem cell. Pada akhirnya, hal ini pula yang menyebabkan relaps kanker yang sama pada pasien yang telah menjalani
rangkaian terapi kanker secara tuntas. Atas dasar ini maka satu-satunya solusi untuk mengatasi masalah metastasis,
resistansi, dan relaps kanker adalah eradikasi cancer stem cell. Demi tujuan tersebut, optimasi protokol identifikasi dan
isolasi cancer stem cell terus dilakukan. Beberapa molekul penanda yang seringkali dijadikan patokan dalam isolasi
cancer stem cell adalah CD34, CD44, dan CD 133. Selain itu, metode isolasi berdasarkan terbentuknya sphere dan
penyerapan senyawa pewarna juga dapat ditempuh untuk memperoleh populasi cancer stem cell. Artikel ilmiah ini
akan memberi penjelasan tentang hakekat keberadaan, patomekanisme, karakteristik, dan identifikasi cancer stem cell,
serta tantangan peneliti dan praktisi klinis dalam mengoptimalkan penerapan teori cancer stem cell demi kemajuan
pengetahuan dan kepentingan pasien.
Kata kunci: Cancer stem cell, relaps, resistansi, metastasis, kemoterapi
KORESPONDENSI:
dr. Danny Halim
FK. Unpad/RS. Hasan
Sadikin Bandung
E-mail:
hi_dannyhalim@yahoo.com
Cancer Stem Cell: Target Baru Obat
Antikanker
DANNY HALIM, TONO DJUWANTONO, TRI HANGGONO ACHMAD, LERI SEPTIANI, AHMAD FARIED
Grup Peneliti Sel Punca, Unit Penelitian Kesehatan, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Diterima tanggal, 24 Mei 2010, direview 26 Mei 2010, disetujui 4 Juni 2010
ARTIKEL KONSEP
112 Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 3 July - September 2010
PENDAHULUAN
S
ebagai salah satu penyakit yang memiliki tingkat
mortalitas tertinggi, kanker telah menjadi tema sentral
dari berbagai pusat penelitian di dunia.
1
Sekalipun
pernah terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa sel
kanker memiliki karakteristik yang mirip dengan sel
primitif, selama beberapa dekade sebelumnya, sel kanker
hampi r sel al u di anggap sebagai sel apapun yang
mengalami sejumlah mutasi hingga memiliki tingkat
proliferasi yang tidak terkontrol. Dari pengertian ini,
setiap sel kanker dianggap memiliki potensi yang sama
untuk melakukan metastasis dan menyebabkan terjadinya
tumor bila disuntikkan pada hewan percobaan.
2
Sejalan
dengan pengertian tersebut, obat antikanker yang telah
ada selama ini dirancang untuk membunuh sel kanker
sebanyak mungkin. Meskipun tujuan obat antikanker
tersebut tercapai , pasi en yang di anggap berhasi l
menjalani terapi seringkali mengalami kanker yang sama
di kemudi an hari dal am hi dupnya. Hal i ni tentu
memunculkan pertanyaan: Apakah sel kanker yang
dijadikan target obat antikanker selama ini sudah tepat?
Kesimpulan yang didapat dari sejumlah penelitian akhir-
akhir ini mengungkapkan bahwa hanya sebagian kecil dari
total populasi sel kanker yang ternyata memiliki potensi
tumorigenik. Sel kanker dengan potensi tumorigenik
inilah yang seringkali disebut dengan tumor initiating cell
atau cancer stem cell.
3
Terungkapnya keberadaan cancer
stem cell di antara populasi sel kanker lainnya telah
menciptakan sudut pandang yang berbeda dari yang
telah ada selama ini. Dengan keberadaannya, populasi sel
kanker tidak lagi dipandang sebagai suatu populasi sel
yang homogen dengan potensi yang sama dan merata,
melainkan layaknya sel normal yang memiliki hirarki
dengan tingkat diferensiasi sel yang berbeda satu dengan
yang lain. Karena berada di puncak hirarki, cancer stem
cell dianggap bertanggung jawab atas kejadian relaps,
resistansi, dan metastasis. Oleh karena itu, saat ini banyak
peneliti dan praktisi medis di dunia berpendapat bahwa
cancer stem cell adalah sel yang harusnya menjadi target
obat antikanker. Hal ini berarti bila cancer stem cell berha-
sil dibunuh maka resistansi dan relaps pascapengobatan
antikanker tidak akan terjadi. Sebaliknya, bila cancer stem
cell belum terbunuh, meskipun seluruh sel kanker lainnya
berhasil dibunuh, relaps dan resistansi hampir dapat
dipastikan akan terjadi pada pasien yang bersangkutan.
3,4
Pemikiran ini didasari sejumlah alasan ilmiah men-
dasar yang perlu diketahui oleh peneliti dan praktisi
medis manapun di dunia, terutama yang terlibat dalam
penelitian dan pengobatan pasien penderita kanker.
Karakteristik Cancer stem cell
Seperti yang telah banyak diketahui, stem cell atau sel
punca adalah sel yang membentuk seluruh jenis sel tubuh
sejak tahap embriogenesis, serta berfungsi menjaga
homeostasis jaringan tubuh saat dewasa. Fungsi ini dapat
dijalankan berkat sejumlah karakteristik yang hanya
dimiliki stem cell, seperti self renewal, potensi diferensiasi
dan membentuk populasi sel heterogen, serta potensi
proliferasi yang tinggi, bahkan tidak terbatas.
3,4
Berbeda dengan sel kanker yang dihasilkannya dari
pembelahan simetris, cancer stem cell juga memiliki
sejumlah karakteristik yang identik dengan stem cell
normal.
3,4
Hasil penelitian menyebutkan bahwa hanya <
0,01% sel kanker yang berada dalam sirkulasi darah yang
mampu menyebabkan terjadinya metastasis.
5
Saat di-
transplantasikan pada mencit Non Obese Diabetic/Severe
Cancer Stem Cell: Target Baru Obat Antikanker. 111118
Gambar 1: Efek kemoterapi terhadap tumor primer dan cancer stem cell
Tumor primer yang diterapi dengan obat antikanker konvensional menyisa-
kan keberadaan cancer stem cell. Akibatnya, beberapa saat setelah terapi
kanker selesai dijalani, terjadi relaps dari kanker yang sama (Panel A).
Apabila tumor primer diobati dengan obat antikanker yang mampu
membunuh cancer stem cell di dalam massa tumor, sekalipun sel kanker
lainnya tidak terbunuh, tumor tetap tereradikasi secara total sehingga
relaps tidak terjadi (Panel B).
Gambar 2: Karakteristik cancer stem cell
Seperti halnya stem cell normal, cancer stem cellmemiliki potensi self
renewal, proliferasi, dan diferensiasi, yang membuatnya mampu memben-
tuk populasi sel kanker yang heterogen dalam massa tumor.
Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 3 July - September 2010 113
Combine Immunodeficiency (NOD/SCID), cancer stem
cell terbukti berperan sebagai sel yang mampu me-
nyebabkan terbentuknya tumor baru. Potensi tumorigenik
i ni menandakan bahwa cancer stem cel l memi l i ki
kemampuan untuk membelah dan menghasilkan sel anak
yang memiliki sifat sama dengan sel induk (self renewal).
Dengan menggunakan potensi ini pula, cancer stem cell
memegang peranan utama pada terjadinya metastasis
kanker ke organ yang jauh dari tempat awal terbentuknya
tumor primer, serta menyebabkan terjadinya relaps pada
penderita yang dinilai telah mengalami remisi pasca
pengobatan kanker.
3,4
Serupa dengan stem cell normal,
self renewal pada cancer stem cell merupakan potensi
yang diatur oleh beberapa alur pengiriman sinyal ataupun
reseptor, seperti Notch, Hedgehog, Wnt, Transforming
Growth Factor- (TGF-), dan JAK-STAT.
6,7,8,9
Sinergis
dengan aktivitas self renewalpada cancer stem cell,
inhibitor siklus sel p21 memegang peranan penting dalam
menyelenggarakan kondisi inaktif dari cancer stem cell,
sehingga jumlah cancer stem cell dalam habitatnya tetap
terjaga dan terhindar dari deplesi berlebih akibat hiper-
proliferasi. Selain self renewal dan potensi proliferasi
yang besar, cancer stem cell juga mengekspresikan
multidrug resistance (MDR) gene yang juga diekspresikan
oleh stem cell normal.
10,11
Bila dicermati secara teliti
maka sebenarnya karakteristik stem cell normal yang juga
dimiliki cancer stem cell bermanfaat dalam menjaga
kontinuitas jumlah dan fungsi sel somatis dalam jaringan
tubuh. Sayangnya, karakteristik ini juga dimiliki oleh
cancer stem cell yang justru mengakibatkan kanker
berkembang dengan sangat cepat, mampu bermetastasis,
dan resistan terhadap kemoterapi serta apoptosis.
Patomekanisme Terciptanya Cancer stem cell
Pengetahuan tentang cancer stem cell dan kemiripan
karakteristiknya dengan stem cell normal cenderung
mengarahkan peneliti pada asumsi bahwa cancer stem
cell berasal dari stem cell normal yang mengalami
sejumlah perubahan abnormal dan berakibat pada
timbulnya tumor primer yang mampu berkembang
dengan cepat serta bermetastasis. Hipotesis lain yang
juga banyak dipercaya menyebutkan bahwa cancer stem
cell berasal dari sel progenitor yang mengalami sejumlah
perubahan abnormal, yang mengakibatkan sel progenitor
tersebut memperoleh kembali potensi self renewal dan
potensi proliferasi yang sangat besar. Secara umum,
setidaknya terdapat enam potensi yang harus dimiliki sel
kanker untuk menyebabkan terjadinya tumor, yaitu
mampu tumbuh tanpa adanya sinyal pertumbuhan,
resistansi terhadap sinyal anti-pertumbuhan, kemampuan
menghindari apoptosis, potensi proliferasi yang tinggi/
tidak terbatas, merangsang terjadinya angiogenesis, dan
mampu melakukan invasi terhadap jaringan di sekitar
tumor primer maupun metastasis ke organ yang keber-
adaannya jauh dari lokasi tumor primer.
12
Potensi lain
yang mutlak harus dimiliki oleh sel yang mampu menjadi
inisiator pembentukan tumor adalah potensi untuk
melakukan pembelahan asimetris dan menghasilkan sel
anak dengan karakteristik yang sama persis dengan sel
induknya (self renewal). Pada hakikatnya, stem cell normal
secara alami telah memiliki sejumlah potensi serupa
seperti self renewal, potensi proliferasi yang tinggi/tidak
terbatas, dan mampu merangsang terjadinya angio-
genesis. Berdasarkan potensi yang dimilikinya tersebut,
perubahan stem cell normal menjadi cancer stem cell
lebih mudah terjadi dibandingkan dengan perubahan sel
progenitor menjadi cancer stem cell. Perubahan genetik
apapun yang menyebabkan stem cell normal menjadi
independen terhadap sinyal pertumbuhan dan resistan
terhadap sinyal antipertumbuhan, dapat menyebabkan
berubahnya stem cell normal menjadi cancer stem cell.
Meskipun demikian, telah cukup banyak penelitian
terdahulu yang juga menyimpulkan bahwa sel progenitor
dapat menjadi sel yang memiliki potensi tumorigenik. Sel
progenitor yang memiliki potensi proliferasi yang tinggi
namun terbatas, telah kehilangan potensi self renewal,
sehingga diperlukan faktor yang mampu mengembalikan
potensi self renewal terlebih dulu sebelum sel progenitor
tersebut benar-benar memiliki potensi tumorigenik.
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, beberapa alur
pengi ri man si nyal atau reseptor, seperti Notch,
Hedgehog, Wnt, Transforming Growth Factor- (TGF-),
Receptor Tyrosine Kinase (RTK) dan JAK-STAT, memegang
peranan penting dalam aktivitas self renewal.
13
Hal ini
berarti apabila alur pengiriman sinyal tersebut teraktivasi
kembali dalam sebuah sel maka sel tersebut dapat
memiliki potensi self renewal kembali.
Faktor Mutasi Genetik dan Epigenetik
Seperti telah diketahui sejak dulu, mutasi genetik me-
rupakan salah satu peristiwa yang dapat mengakibatkan
suatu sel melakukan proliferasi yang tidak terkontrol.
Salah satu bentuk mutasi genetik yang seringkali disebut
sebagai penyebab terjadinya kanker adalah kromosom
aneuploidi. Meskipun peran kromosom aneuploidi
sebagai sebab atau akibat kanker masih diperdebatkan,
hal ini jelas menjadi bukti bahwa sel kanker mengalami
instabilitas genomik yang diperkirakan terkait dengan sifat
keganasannya. Pada penelitian sebelumnya, beberapa
faktor yang mengi nduksi mutasi geneti k, seperti
mitomyin-c dan sinar ultraviolet, terbukti mampu mening-
katkan subpopulasi cancer stem cell pada populasi sel
kanker nasofaring dan neuroblastoma.
14
Mutasi pada gen
supresor tumor seperti p53 dan pRB menyebabkan
akumulasi jumlah sel yang mengalami kerusakan DNA,
sehingga mutasi pada kelompok gen tersebut juga banyak
DANNY HALIM, TONO DJUWANTONO, TRI HANGGONO ACHMAD, LERI SEPTIANI, AHMAD FARIED. 111118
114 Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 3 July - September 2010
diduga sebagai penyebab terjadinya tumorigenesis.
12
PTEN yang juga merupakan gen supresor tumor, adalah
salah satu gen yang seringkali terbukti mengalami mutasi
pada gl i obl astoma. Pada si de popul ati onskanker
payudara, selain PTEN yang mengalami mutasi, ekspresi
sejumlah gen yang berperan pada jalur pengiriman sinyal
Phosphatidyl-Inositol-3-Kinase (PI3K), seperti PI3KC2A,
PI3KR1, SOS1, SOS2, FKHR, terbukti lebih tinggi diban-
dingkan dengan sel kanker yang tidak termasuk dalam
side populations.
15
Alterasi gen yang berakibat pada
hiperaktivitas jalur pengiriman sinyal yang menjadi
regulator self renewal, seperti Notch, Hedgehog, dan Wnt
juga dapat menjadi penyebab terciptanya cancer stem
cell. Dalam kaitannya dengan teori terbentuknya cancer
stem cell, kemungkinan besar mutasi genetik ini terjadi
pada stem cell normal atau sel progenitor yang meng-
ubahnya menjadi cancer stem cell. Pada patogenesis
terjadinya glioma, zona subventrikuler yang banyak
mengandung stem cell neural adalah lokasi yang sangat
rentan terkena mutasi genetik, yang diakibatkan oleh
senyawa karsinogenik ataupun virus. Dalam penelitian
sebel umnya, transfeksi Epi dermal Growth Factor
Receptor (EGFR) aktif oleh retrovirus, stem cell neural
yang terkena mampu menjadi pemicu terjadinya glioma
secara in vivo pada saat ditransplantasikan kembali ke
dalam otak tikus.
9
Penelitian seputar mutasi genetik yang
berakibat pada terciptanya cancer stem cell masih perlu
dilakukan, agar pada saatnya nanti dapat dijadikan modal
untuk menentukan target terapi yang terutama ditujukan
pada cancer stem cell.
Berkembangnya pengetahuan tentang interaksi
berbagai faktor penyebab kanker tel ah berhasi l
membuktikan bahwa faktor lingkungan dan mutasi
genetik tidak lagi menjadi penentu peningkatan aktivitas
proliferasi sel yang memicu terbentuknya tumor. Kedua
faktor ini ternyata harus juga disertai dengan faktor
epigenetik yang menentukan terekspresi atau tidaknya
suatu gen, tanpa disertai perubahan struktur basa
nukleotida pada rantai DNA. Bentuk faktor epigenetik
yang paling umum adalah metilasi DNA. Metilasi DNA
adalah penambahan gugus metil pada basa nukleotida
rantai DNA, khususnya sitosin yang mendahului guanin
(Cytosine precede Guanine-CpG). Enzim yang meregulasi
peristiwa ini adalah DNA Methyltransferase (DNMTs).
Pada sel normal, metilasi banyak terjadi pada bagian
susunan DNA yang berulang. Hal ini bertujuan agar tidak
terjadi reaktivasi susunan DNA yang telah terekspresikan
sebelumnya. Apabila terjadi kelainan DNMTs maka akibat
reaktivasi susunan DNA seperti instabilitas kromosom,
translokasi dan gangguan ekspresi gen dapat terjadi,
sehingga sifat proliferatif berlebih dari sel dapat terjadi.
Singkat kata, metilasi berfungsi untuk mencegah ekspresi
gen yang dikenainya, sehingga hipometilasi pada sel
kanker berakibat pada timbulnya risiko ekspresi gen yang
berlebih. Sebaliknya, hipermetilasi pada gen supresor
tumor mengakibatkan terganggunya ekspresi protein
supresor tumor. Hipermetilasi pada bagian kaya CpG di
gen supresor tumor Retinoblastoma (Rb), p16, von Hipel
Lindau (VHL), homolog MutL Escherichia coli (hMLH1),
dan Breast Cancer susceptibility gene 1 (BRCA1), terbukti
berperan penting pada patomekanisme terjadinya
beberapa jenis kanker.
16
Hipermetilasi terjadi pada
berbagai tahapan terjadinya kanker serta berinteraksi
dengan kelainan genetik lain yang dialami sel kanker itu
sendiri. Dalam kaitannya secara langsung dengan cancer
stem cell, hipermetilasi telah ditemukan pada sel kanker
kolorektal dan glioblastoma yang mengekspresikan
molekul protein permukaan CD133, yakni molekul
penanda yang telah umum digunakan untuk mengisolasi
cancer stem cell pada medulloblastoma, glioblastoma,
dan karsinoma kolon.
17,18
Hasil yang didapatkan pada
penelitian yang telah ada sebelumnya perlu diuji dan
diselidiki lebih dalam sehingga pola metilasi DNA yang
konsisten pada cancer stem cell dapat dipastikan.
Faktor Niche
Keberadaan stem cell secara khusus pada beberapa
lokasi tubuh tertentu, seperti stem cell hematopoitik di
sumsum tulang dan stem cell neural di hipokampus serta
zona subventrikuler, telah membuktikan pentingnya
faktor lingkungan mikro (niche) dalam keberlangsungan
hidup stem cell tersebut. Stem cell tidak lagi dipandang
sebagai satu-satunya faktor yang berperan dalam men-
jaga homeostasis jaringan tubuh, melainkan merupakan
faktor yang ekspresinya sangat ditentukan oleh faktor
lingkungan mikro yang menjadi kediamannya. Sama
halnya dengan yang terjadi pada stem cell normal, niche
j uga di duga memegang peranan penti ng pada
keberlangsungan hidup cancer stem cell. Perubahan
abnormal dari kondisi lingkungan mikro adalah hal yang
dianggap berperan dalam menyebabkan terciptanya
cancer stem cell. Hasil penelitian Katz dkk., membuktikan
bahwa subpopulasi sel kanker ovarium yang tidak
menimbulkan tumor baru saat ditransplantasikan pada
tikus imunodefisien, dapat menimbulkan pembentukan
tumor baru apabila ditransplantasikan ke dalam niche
yang sebelumnya dibentuk oleh stem cell embrionik.
19
Hasil penelitian tersebut semakin membuktikan peranan
niche sebagai salah satu regulator utama yang menentu-
kan normal tidaknya fungsi yang dijalankan stem cell.
Pada hakikatnya, niche memiliki beberapa fungsi
utama, yaitu:
1. Niche terdiri dari sekelompok sel pada lokasi khusus
yang berfungsi untuk menjaga keberlangsungan hidup
stem cell.
2. Niche berperan sebagai tempat perlekatan stem cell.
Cancer Stem Cell: Target Baru Obat Antikanker. 111118
Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 3 July - September 2010 115
Untuk itu, sejumlah molekul adhesif terlibat dalam
interaksi antara stem cell dan niche, serta antara stem
cell dan matriks ekstraseluler. Contoh dari molekul
adhesif yang terdapat dalam niche stem cell adalah
cadherin dan -catenin.
3. Niche berperan dalam pelepasan sejumlah faktor
ekstrinsik yang menentukan terjadinya self renewal dan
diferensiasi stem cell, seperti Wnts, hh, BMPs, FGF, dan
Notch.
4. Niche memegang peranan kunci dalam mengontrol
pembelahan stem cell secara asimetris.
Singkat kata, keseimbangan antara sinyal yang memicu
terjadinya self renewal dan sinyal yang memicu diferen-
siasi stem cell adalah kunci keberlangsungan hidup dan
normalitas fungsi stem cell dalam jaringan tubuh. Stem
cell hematopoitik dalam sumsum tulang diketahui banyak
terdapat pada niche yang mengandung banyak osteoblas
dan sedikit mengandung pembuluh darah. Apabila
mobilisasi terjadi maka stem cell hematopoitik dan sel
progenitor akan bergerak mendekati niche yang banyak
diperdarahi. Niche yang banyak mengandung vaskuler
pembuluh darah memicu terjadinya proliferasi dan
diferensiasi. Sejalan dengan hal ini, cancer stem cell
karsinoma kolon juga banyak ditemukan keberadaannya
pada lingkungan mikro yang hipoksia.
20
Secara lebih
spesifik, penelitian lain yang menggunakan galur murni
sel stroma sumsum tulang AFT024 membuktikan bahwa
sel stroma sumsum tulang AFT024 yang banyak meng-
hasilkan delta-like (dlk)/preadipocyte factor-1 (pref-1)
merupakan regulator stem cell dalam mempertahankan
jumlah dan karakteristiknya.
21
Protein lain yang juga
terlibat dalam aktivasi dan proliferasi stem cell normal
maupun cancer stem cell adalah Wnt. Sebaliknya,
Transformi ng Growth Factor- ( TGF- ) dan Bone
Morphogenic Protein (BMP) berfungsi sebagai sinyal
antiproliferasi stem cell. Dengan demikian, keseimbangan
antara Wnt sebagai sinyal proliferasi dan BMP sebagai
sinyal antiproliferasi adalah regulator keseimbangan
aktivitas stem cell dalam menyelenggarakan self renewal
dan diferensiasi. Bila terjadi gangguan keseimbangan
sinyal, di mana BMP tidak lagi diekspresikan atau
terjadinya ekspresi Wnt yang berlebih dalam niche, maka
stem cell normal akan terus berproliferasi sehingga
menyebabkan terbentuknya tumor.
22
Pengetahuan yang
telah ada tentang peranan niche dalam menentukan
vi abi l i tas dan akti vi tas stem cel l membuat fokus
penelitian tidak hanya ditujukan untuk cancer stem cell,
melainkan juga untuk mengetahui karakteristik dan
regulasi sinyal dalam niche secara lebih mendalam.
Isolasi dan Karakterisasi Cancer stem cell
Sebagai kelompok sel yang hanya mencakup sebagian
kecil dari total sel kanker, populasi murni cancer stem cell
hanya bi sa di dapatkan mel al ui sej uml ah tahapan
disagregasi dan isolasi berdasarkan karakteristik yang
membedakannya dengan sel kanker lain. Beberapa teknik
isolasi cancer stem cell yang umum digunakan adalah:
a. Pembentukan sphere
Metode i sol asi cancer stem cel l berdasarkan
kemampuannya dalam membentuk sphere pertama kali
ditunjukkan oleh cancer stem cell pada tumor otak.
Sphere adalah sekelompok sel yang membentuk suatu
kesatuan dengan struktur sferis dan tidak menempel pada
dasar cawan kultur. Setelah dilakukan pengambilan massa
tumor yang disusul oleh disagreagasi secara mekanik
maupun enzimatik, sel-sel tumor yang diduga mengan-
dung cancer stem cell dikultur dalam medium tanpa
serum yang telah diberi Endothelial Growth Factor (EGF)
dan basic Fibroblast Growth Factor (bFGF). Setelah dijaga
dan dilakukan pasase secara teratur, sphere akan
terbentuk dalam populasi sel yang mengandung cancer
stem cell tersebut. Karena sphere dibentuk oleh cancer
stem cell dan sel progenitor kanker maka jumlah sel yang
terdapat dalam sphere tidak dapat digunakan untuk
menghitung kuantitas cancer stem cell secara akurat.
Hasil penelitian Singh SK dkk., mengungkapkan bahwa
<1% sel yang membentuk sphere sel tumor otak adalah
cancer stem cell, sedangkan mayoritas sisanya adalah sel
progenitor kanker.
23
Meskipun banyak yang menyimpul-
kan bahwa pembentukan satu sphere dilakukan oleh satu
cancer stem cell, rasio ini tidak dapat dipastikan dan
dijadikan nilai ukur yang konsisten. Sekalipun tidak dapat
digunakan untuk menghitung jumlah cancer stem cell
secara akurat, pembentukan sphere merupakan hal yang
dapat digunakan sebagai bukti keberadaan cancer stem
cell. Sifat self renewal yang hanya dimiliki cancer stem cell
dapat dilihat dari stabilitas penyelenggaraan self renewal
setelah mengalami >5 kali pasase. Apabila diferensiasi
terjadi pada tahapan kultur selanjutnya maka sel-sel
DANNY HALIM, TONO DJUWANTONO, TRI HANGGONO ACHMAD, LERI SEPTIANI, AHMAD FARIED. 111118
Gambar 3: Kultur in vitro sel Glioma
(A) Sel tumbuh dan membentuk sphere saat dikultur pada medium kultur
stem cell neurobasal yang mengandung b27, N2, EGF dan bFGF. (B)
Sphere yang dikultur dalam medium kultur yang mengandung serum,
berdiferensiasi, dan membentuk seluruh jenis sel yang membentuk massa
tumor (Faried A. dkk, hasil penelitian yang belum dipublikasikan).
116 Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 3 July - September 2010
penyusun sphere mampu membentuk seluruh jenis sel
kanker yang sebelumnya ditemukan pada massa tumor.
24
Potensi tumorigenik juga dapat dibuktikan secara in
vivo dengan melakukan implantasi sphere pada tikus imu-
nodefisien. Bila sphere yang ditransplantasikan dapat me-
micu terbentuknya tumor maka pembuktian keberadaan
cancer stem cell secara in vivo telah berhasil dilakukan.
24
b. Side Populations
Salah satu potensi yang diduga membuat cancer stem
cell resistan terhadap banyak obat kemoterapi adalah
aktivitas ATP-Binding Cassette (ABC) transporter yang
dimilikinya. Melalui aktivitas ABC transporter, cancer
stem cell dapat melakukan efluks atau pengeluaran ber-
bagai senyawa yang bersifat toksik dan membahayakan
kehidupan sel dengan sangat cepat. Berdasarkan potensi
ini maka salah satu metode identifikasi dan isolasi cancer
stem cell yang juga dapat dilakukan adalah dengan
mengenali side populations. Side populations adalah
populasi minoritas sel yang menunjukkan fluoresensi
minimal ketika sel diwarnai dengan senyawa pewarna
DNA, seperti Hoechst 33342. Fluoresensi akibat Hoechst
33342 disebabkan oleh ikatan senyawa pewarna tersebut
dengan daerah pada rantai DNA yang banyak
mengandung pasangan basa A-T.
25
Pada penelitian yang
menggunakan stem cell hematopoitik, efluks Hoechst
33342 merupakan hasil aktivitas transpor yang dimediasi
oleh ABC transporter dari protein Multidrug Resistance
(MDR). Kesimpulan tersebut didapat karena saat dilaku-
kan penambahan verapamil yang merupakan inhibitor
MDR1, jumlah side populations pun berkurang.
26
Dengan menggunakan alat Fluorescence Activated Cell
Sorting (FACS), side populations dapat terlihat pada
kuadran kiri bawah dalam gambaran status fluoresensi
sel. Meskipun side populations terbukti sebagai populasi
sel yang masih primitif dan mengekspresikan banyak
molekul penanda stem cell, side populations merupakan
popul asi sel heterogen yang j uga di duga banyak
mengandung sel progenitor. Banyaknya senyawa Hoechst
33342 yang mengalami efluks dianggap menggambarkan
keprimitifan sel, sehingga sel yang lebih tidak dapat
diwarnai dengan Hoechst 33342 adalah sel yang lebih
primitif dan memiliki aktivitas ABC transporter yang lebih
tinggi dibandingkan sel lainnya. Hingga saat ini, status
diferensiasi kelompok sel yang terdapat dalam side
populations masih banyak diperdebatkan, terlebih
beberapa hasil penelitian menyatakan bahwa sebagian sel
yang tidak teridentifikasi dalam side populations juga
menunjukkan potensi untuk melakukan pembelahan
secara asimetris.
25
Berdasarkan pengetahuan yang telah
ada, metode side populations dapat menjadi metode
pilihan untuk melakukan identifikasi dan isolasi cancer
stem cell, terutama jika molekul protein permukaan
spesifik yang dimiliki cancer stem cell yang diinginkan
belum diketahui.
c. Identifikasi keberadaan molekul protein permukaan
spesifik
Secara morfologis, cancer stem cell tidak dapat
dibedakan dengan sel kanker lain yang telah lebih
berdiferensiasi. Pengenalan molekul protein permukaan
spesifik dengan menggunakan Flourescence Activated
Cell Sorting (FACS) ataupun Magnetic Cell Sorting (MACS)
adalah metode isolasi cancer stem cell yang paling dapat
diandalkan. Pada metode isolasi dengan menggunakan
FACS maupun MACS, cancer stem cell berikatan dengan
antibodi dari molekul protein permukaan yang dimi-
likinya, sehingga dapat dipisahkan dari sel-sel lain yang
tidak memiliki molekul protein permukaan yang sama dan
tidak berikatan dengan antibodi yang diberikan.
Sejak dicetuskannya teori cancer stem cell, penge-
nalan subpopulasi sel kanker yang mampu menyeleng-
garakan aktivitas self renewal didasarkan pada penge-
nalan molekul protein permukaan spesifik/Cluster of
Differentiation (CD) yang dimilikinya. Serupa dengan stem
cell hematopoitik, cancer stem cell pada leukemia
mieloblastik akut mengekspresikan CD34 pada permu-
kaan selnya. CD34 berperan dalam adhesi leukosit,
aktivitas homing stem cell, dan adhesinya di sumsum
tulang. Dengan demikian, bila molekul CD34 juga
diekspresikan pada permukaan cancer stem cell maka
besar kemungkinan cancer stem cell juga dapat melaku-
kan aktivitas homing dan adhesinya pada sumsum tulang,
sehingga mempermudah terjadinya invasi dan metastasis
kanker.
27
Molekul protein permukaan lain yang seringkali
ditemukan pada permukaan cancer stem cell adalah
CD44 yang diekpresikan oleh cancer stem cell pada
kanker payudara, kanker pankreas, kanker kolorektal,
kanker kepala dan leher, serta CD133 yang diekpresikan
oleh cancer stem cell pada kanker otak, kanker kolorektal,
dan kanker hati. CD44 yang berperan sebagai reseptor
utama hyaluronan memiliki beberapa subtipe, seperti
CD44s, CD44v3,8-10 yang terbukti berperan dalam
proses terjadinya metastasis kanker.
28
Berbeda dengan
CD34 dan CD44, hingga saat ini fungsi CD133 belum
diketahui, sekalipun CD133 terbukti diekspresikan oleh
subpopulasi kanker di berbagai organ.
29
Setelah proses isolasi dilakukan, karakteristik cancer
stem cell harus diuji secara ilmiah untuk membuktikan
potensi yang di mi l i ki nya. Untuk menguj i potensi
tumorigeniknya, populasi sel yang diduga mengandung
cancer stem cell ditransplantasikan pada tikus Non-obese
Diabetic/SevereCombined Immunodefficient (NOD/SCID).
Apabila populasi sel tersebut mampu menyebabkan
terbentuknya tumor dalam tubuh tikus maka sel yang
ditransplantasikan dianggap masih memiliki potensi
Cancer Stem Cell: Target Baru Obat Antikanker. 111118
Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 3 July - September 2010 117
tumorigenik. Untuk membuktikan keberadaan potensi self
renewal dari cancer stem cell, peneliti dapat melakukan
transplantasi berseri dan kulturisasi in vitro populasi sel
yang diduga mengandung cancer stem cell. Apabila
populasi sel tersebut dapat menyebabkan terbentuknya
tumor pada secara berkelanjutan serta dapat membentuk
sphere setelah berulang kali dilakukan subkulturisasi
maka populasi sel yang diuji dapat dikatakan terbukti
memiliki potensi self renewal. Potensi diferensiasi cancer
stem cell diuji secara in vitro maupun in vivo. Pada
pengujian secara in vitro maupun in vivo, populasi sel
yang diduga mengandung cancer stem cell harus mampu
berdiferensiasi menjadi populasi sel kanker heterogen
yang membentuk tumor.
10
Aplikasi Konsep Cancer Stem Cell dalam Penelitian dan
Klinis
Sejak terbuktinya keberadaan dan peran cancer stem
cell dalam kanker, banyak peneliti dan pekerja medis yang
berpendapat bahwa cancer stem cell adalah subpopulasi
sel kanker yang harus dijadikan target eradikasi secara
total, demi penyembuhan kanker secara sempurna pada
pasien yang menderitanya.
30
Oleh karena itu, penelitian
yang bertujuan pada pengembangan diagnosis dan terapi
kanker semakin banyak difokuskan pada cancer stem cell.
Berdasarkan pengetahuan mengenai molekul protein
permukaan cancer stem cell pada leukemia mieloblastik
akut maka semakin tinggi presentase sel CD34+ CD38-
merupakan implikasi semakin tingginya risiko terjadinya
relaps pascaterapi dan semakin rendahnya angka
kebertahanan hidup pasien yang menderitanya.
31
Hal ini
logis mengingat semakin banyak cancer stem cell yang
terdapat dalam massa sel tumor berarti semakin tinggi
pula kemungkinan terjadinya relaps, metastasis, dan
resistansi, sehingga prognosis pasien penderita kanker
pun semakin buruk. Hingga kini, terdapat beberapa me-
tode yang mungkin dapat ditempuh untuk menghambat
maupun mengeradikasi cancer stem cell. Seperti yang
telah dituliskan sebelumnya, beberapa protein seperti
Wnt, Notch, dan Hedgehog telah terbukti menjadi
regulator aktivasi serta ekspansi jumlah cancer stem cell.
Inhibisi terhadap protein pemicu terjadiya aktivasi dan
ekspansi cancer stem cellini adalah salah satu landasan
terapi yang ditujukan untuk menurunkan jumlah cancer
stem cell. Senyawa cyclopamine yang merupakan
inhibitor Hedgehog terbukti menurunkan jumlah cancer
stem cell dalam multipel mieloma secara signifikan.
7
Pada
tumor otak, terapi dengan menggunakan inhibitor -secre-
tase yang menghambat jalur pengiriman sinyal Notch juga
terbukti secara selektif menurunkan subpopulasi cancer
stem cel l yang mengekspresi kan mol ekul protei n
permukaan CD133 dan protein Nestin.
6
Selain hambatan
pada berbagai protein yang meregulasi aktivasi dan
ekspansi cancer stem cell, terapi kanker juga dapat
dilakukan dengan cara memicu terjadinya diferensiasi
cancer stem cell. Contoh dari hal ini adalah terapi meng-
gunakan senyawa asam retinoid yang dikombinasikan
dengan dibutyryl-cAMP mampu memicu terjadinya
diferensiasi cancer stem cell pada teratokarsinoma. Asam
retinoid bekerja melalui reseptor spesifik asam retinoid
pada inti sel untuk mengaktifkan transkripsi yang
dimediasi oleh c-Fos/c-Jun, yang selanjutnya akan memicu
terjadinya diferensiasi cancer stem cell.
32
Seperti halnya
stem cell neural yang normal, cancer stem cell pada
glioma juga mengekspresikan reseptor BMPs pada
permukaannya, sehingga terapi dengan BMPs dapat
memicu terjadinya diferensiasi cancer stem cellpada
glioma.
24
Meskipun penelitian pada pengembangan
terapi yang menargetkan cancer stem cel l tel ah
menunjukkan hasil yang memberi harapan, namun kami
berpendapat bahwa metode yang digunakan masih jauh
dari kelayakan untuk dapat diterapkan secara rutin dalam
praktik klinis. Pendapat ini didasari pada kenyataan
bahwa hampir seluruh molekul protein permukaan cancer
stem cell dan protein yang menjadi regulator ekspansi
dan di ferensi asi nya, adal ah sama persi s dengan
karakteristik yang dimiliki oleh stem cell normal. Dengan
demikian, apabila metode terapi yang digunakan tersebut
didasari oleh pengenalan molekul protein permukaan dan
sinyal regulator ekspansi serta diferensiasi cancer stem
cell, maka efek terapinya tidak hanya mengenai cancer
stem cell, melainkan juga mengenai stem cell normal yang
terdapat di jaringan tubuh. Hal ini dapat mengakibatkan
deplesi jumlah stem cell normal yang berperan penting
dalam menjaga homeostasis jaringan tubuh tersebut.
Pada akhirnya, degenerasi dini jaringan tubuh adalah
suatu risiko yang sangat mungkin terjadi pascaterapi yang
sebenarnya hanya ditujukan pada cancer stem cell. Untuk
mengatasi hal ini, kami berpendapat bahwa investigasi
DANNY HALIM, TONO DJUWANTONO, TRI HANGGONO ACHMAD, LERI SEPTIANI, AHMAD FARIED. 111118
Tabel 1: Jenis cancer stem cell dan molekul protein permukaan yang
diekspresikannya
No. Jenis Kanker Molekul Protein Permukaan Referensi
1 Leukemia mieloblastik CD34
+
, CD38
-
; CD96
+
, CD90
-
5 ;30; 31
akut
2 Kanker payudara CD44
+
, CD24
-
, Lin
-
, ESA
+
32
3 Kanker otak CD133
+
23 ; 18
4 Kanker pankreas CD44
+
, CD24
+
, ESA
+
33
5 Kanker kolorektal CD133
+
; CD44
+
18 ;
6 Kanker hepatoseluler CD133
+
10
7 Kanker kepala dan CD44
+
34
leher
8 Multipel mieloma CD138
+
; CD20
+
, CD52
+
35
9 Melanoma CD20
+
10
10 Kanker prostat CD133
+
36
118 Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 3 July - September 2010
pada karakteristik cancer stem cell dan berbagai faktor
yang mempengaruhinya masih sangat perlu dilakukan
untuk menemukan keunikan cancer stem cell yang sama
sekali tidak dimiliki oleh stem cell normal, sehingga hal
tersebut dapat dijadikan target terapi definitif yang be-
kerja secara sangat spesifik pada cancer stem cell saja. v
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Fact Sheet on Cancer. Fact Sheet No.
297. 2009. Diunduh dari: http://www.who.int/mediacentre/fact-
sheets/fs297/en/ pada tanggal 23 Maret 2010.
2. Wicha MS, Liu S, Dontu G. Cancer stem cells: An Old Idea-A
Paradigm Shift. American Association for Cancer Research.
2006;66(4):1883-90.
3. Bhattacharyya S, Khanduja KL. New Hope in The Horizon: Cancer
stem cells. Acta Biochim Biophys Sin. 2010;42(4):237-42.
4. Jordan CT, Guzman ML, Noble M. Cancer stem cells. The New
England Journal of Medicine. 2006;355:1253-61.
5. Bonnet D, Dick JE. Human Acute Myeloid Leukemia is Organized as
a Hierarchy That Originates from a Primitive Hematopoietic Stem
Cell. Nature Medicine. 1997;3(7):730-7.
6. Fan X, Matsui W, Khaki L, Stearns D, Chun J, Li YM, Eberhart CG.
Notch Pathway Inhibition Depletes Stem-like Cells and Blocks
Engraftment in Embryonal Brain Tumors. Cancer Research.
2006;66(15):7445-52.
7. Altaba ARi. Therapeutic Inhibtion of Hedgehog-GLI Signaling in
Cancer: Epithelial, Stromal, or Stem Cell Targets. Cancer Cell.
2008;14:281-3.
8. Singh SR, Chen X, Hou SX. JAK/STAT Signaling Regulates Tissue
Outgrowth and Male Germline Stem Cell Fate in Drosophila. Cell
Research. 2005;15(1):1-5.
9. Sanai N, Buylla AA, Berger MS. Neural Stem Cells and the Origin of
Gliomas. The New England Journal of Medicine. 2005;353(8):811-22.
10. Bunting KD. ABC Transporters as Phenotypic Markers and
Functional Regulators of Stem Cells. Stem Cells. 2002;20:11-20.
11. Hurt EM, Farrar WL. Purification and Characterization of Cancer
stem cells. Dalam: Cancer stem cells. Editor: William L. Farrar.
Cambridge University Press. 2010:1-14.
12. Hanahan D, Wei nberg RA. The Hal l marks of Cancer. Cel l .
2000;100:57-70.
13. Stocum DL. An Overview of Regenerative Biology and Medicine.
Dalam buku: Regenerative Biology and Medicine. Elsevier. 2006:1-20.
14. Liang Y, Zhong Z, Huang Y, Deng W, Cao J, Tsao G, et al. Stem-like
Cancer Cells Are Inducible by Increasing Genomic Instability in
Cancer Cells. Journal of Biological Chemistry. 2010;285(7):4931-40.
15. Zhou J, Wulfkuhle J, Zhang H,Gu P, Yang Y, Deng J, et al. Activation
of the PTEN/mTOR/STAT3 Pathway in Breast Cancer Stem-like Cells
is Required for Viability and Maintenance. Proceedings National
Academy of Sciences. 2007;104(41):16158-63.
16. Esteller M. Epigenetics in Cancer. The New England Journal of
Medicine. 2008;358(11):1148-59.
17. Siegmund KD, Marjoram P, Woo YJ, Tavare S, Shibata D. Inferring
Clonal Expansion and Cancer stem cell Dynamics from DNA
Methylation Patterns in Colorectal Cancer. Proceedings National
Academy of Sciences. 2009;106(12):4828-33.
18. Yi JM, Tsai HC, Glckner SC, Lin S, Ohm JE, et al. Abnormal DNA
Methylation of CD133 in Colorectal and Glioblastoma Tumors.
American Association for Cancer Research. 2008;68(19):8094-104.
19. Katz E, Skorecki K, Tzukerman M. Niche-Dependent Tumorigenic
Capacity of Malignant Ovarian Ascites-Derived Cancer Cell
Subpopulations. Human Cancer Biology. 2009;15(1):70-81.
20. Zhang Y, Guo WH, Chen T, Mo XM, Lu Y. Human Colon Cancer stem
cells Located in Hypoxic Niche. 2008 ASCO Annual Meeting
Proceedings (Post-Meeting Edition). Journal of Clinical Oncology.
2008;26(15S):22209.
21. Hackney JA, Charbord P, Brunk BP, Stoeckert CJ, Lemischka IR,
Moore KA. A Molecular Profile of a Hematopoietic Stem Cell Niche.
Proceedings National Academy of Sciences. 2002;99(20):13061-6.
22. Li L, Neaves WB. Normal Stem Cells and Cancer stem cells: The
Niche Matters. American Association for Cancer Research.
2006;66(9):4553-57.
23. Singh SK, Clarke ID, Terasaki M, Bonn VE, Hawkins C, Squire J, Dirks
PB. Identification of a Cancer stem cellin Human Brain Tumors.
Cancer Research. 2003;63:5821-8.
24. Tang C, Ang BT, Pervaiz S. Cancer stem cell: Target for Anti-cancer
Therapy. The FASEB Journal. 2007;21:3777-85.
25. Balicki D, Beaulieu R. Cancer stem cell Side Populations. Dalam:
Cancer stem cell: Identification and Targets. Editor: Sharmila Bapat.
John Wiley & Sons. 2009:73-86.
26. Goodell MA, Brose K, Paradis G, Conner AS, Mulligan RC. Isolation
and Functional Properties of Murine Hematopoietic Stem Cells that
are Replicating In vivo. Journal of Experimental Medicine.
1996;183:1797-806.
27. Krause DS, Fackler MJ, Civin CI, May WS. CD34: Structure, Biology
and Clinical Utility.The Journal of The American Society of
Hematology. 1996;87(1):1-13.
28. Gtte M, Yip GW. Heparanase, Hyaluronan, and CD44 in Cancers: A
Breast Cancer Perspective. American Association for Cancer
Research. 2006;66(21):10233-7.
29. Bidlingmaier S, Zhu X, Liu B. The Utility and Limitations of
Glycosylated Human CD133 Epitopes in Defining Cancer stem cells.
Journal of Molecular Medicine. 2008;86(9):1025-32.
30. Dingli D, Michor F. Successful Therapy Must EradicateCancer stem
cells. Stem Cells. 2006;24:2603-10.
31. van Rhenen A, Feller N, Kelder A, Westra AH, Rombouts E,
Zweegman S, et al. High Stem Cell Frequency in Acute Myeloid
Leukemia at Diagnosis Predicts High Minimal Residual Disease and
Poor Survival. Clinical Cancer Research. 2005;11(18):6520-7.
32. Sell S, Glinsky G. Preventative and Therapeutic Strategies for
Cancer stem cell. Dalam: Cancer stem cells. Editor: William L. Farrar.
Cambridge University Press. 2010:68-88.
Cancer Stem Cell: Target Baru Obat Antikanker. 111118