Prembulo terico

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Revisin concisa
La SRI es el procedimiento de eleccin para el acceso y control de la va area en la mayora
de las situaciones de emergencia. Es importante saber establecer una va area definitiva
porque el fracaso para asegurarla puede conducir rpidamente a la muerte o la discapacidad.
La intubacin endotraqueal con intubacin de secuencia rpida (ISR) es la piedra angular de la
gestin de emergencias las vas respiratorias. Est indicada en pacientes previamente
despiertos, se asume que tiene el estmago, y se induce un estado de inconsciencia y parlisis
seguida del establecimiento de una va area definitiva, esto se hace sin ventilacin con presin
positiva, si es posible.

La decisin de intubar a veces es difcil, la experiencia clnica est obligada a reconocer los
signos de insuficiencia respiratoria inminente.
ORDEN PROCEDIMIENTO TIEMPO
1 Planificacin y Preparacin previas 10 minutos
2 Preoxigenacin 5 minutos
3 Premedicacin 3 minutos
4 HiPnosis y Parlisis simultneas Tiempo " 0 "
5 Posicin del paciente y Presin cricoidea 20 segundos
6 Laringoscopia 45 segundos
7 Paso y Prueba del TET Hacia el minuto
8 Cuidados Postintubacin

PASO 1: PLANI FI CACI N Y PREPARACI N:
Debemos tener todo el material ordenado y revisado, as como comprobar que funcionen las
fuentes de oxgeno y de aspiracin.

Material necesario:
Bolsa-Mascarilla con reservorio
Mascarillas faciales de diferentes
tamaos
Cnulas bucofarngeas y
nasofarngeas
Mascarillas larngeas
Estilete y guas metlicas
Laringoscopio y hojas (Macintosh y
Miller)
Estetoscopio
Tubo endotraqueal
Gua metlica
Pinzas de Magill
Capngrafo
Fibroscopio flexible
Pilas alcalinas de repuesto
Medicamentos para reanimacin e
intubacin
Jeringas, agujas.
Gel lubricante

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Qu tamao de tubo endotraqueal debemos utilizar?

Paciente Tamao
Varones adultos 8 - 8.5
Mujeres adultas 8
Nios entre 1 y 8
aos
4 + (edad en aos entre
4)
Nios de 8 a 10 aos 6 - 6.5
De 10 - 12 aos 6.5
De 12 a 12 aos 7 - 8

Evaluacin de la va area difcil
Existen varios mtodos para evaluar rpidamente la probabilidad de xito de la intubacin
traqueal. Una de las herramientas para la evaluacin rpida es la regla LEMON, como se
describe a continuacin.

L: Look (exploracin fsica)
Evaluacin de la dificultad de una va area basada en caractersticas fsicas. La desventaja
es que no es muy sensible (no todos los pacientes que tienen una va area difcil parecen
tenerla antes de la intubacin) pero es bastante especfica (la mayora de los pacientes que
parecen tener una va area difcil de hecho la tienen). Las caractersticas fsicas que pueden
predecir que un paciente tiene va area difcil son: mandbula pequea, lengua grande y
cuello corto.

E: Evaluate. (Evaluar la regla 3-3-2)
La probabilidad de xito es mayor si el paciente es capaz de insertar 3 de sus propios
dedos entre los dientes, puede acomodar 3 traveses de dedo entre el hueso hioides y el
mentn (vase distancia hyomental en la primera imagen de abajo), y es capaz para
ajustarse a 2 traveses de dedo entre el hueso hioides y el cartlago tiroides (ver tirohioidea
distancia en la segunda imagen a continuacin).



Distancia hioides-mentn Distancia tiro-hioidea
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M: clasificacin de Mallampati
La evaluacin se realiza con la escala Mallampati. Debemos sentar al paciente con la boca
abierta y la lengua colgante sin fonacin. En muchos pacientes intubados por situaciones de
urgencias, este tipo de evaluacin no es posible. Una manera poco ortodoxa de realizarla es
con el paciente en posicin supina para apreciar el tamao de la abertura de la boca y la
probabilidad de que la lengua y orofaringe sean factores favorables o desfavorables para
la intubacin.


Clasificacin de Mallampati: a mayor nmero, mayor probabilidad de ser una va area difcil.

O: Obstruction (Obstruccin)
La obstruccin de la va area superior es un marcador de una va area difcil. Tres signos
de obstruccin de la va area superior son: dificultad para deglutir las secreciones
(secundaria al dolor u obstruccin), estridor (un signo que ocurre cuando la luz de la va
area ha disminuido y hay < 10% de la luz total) y una voz apagada.

N: Neck movility (Movilidad del cuello)
La incapacidad para mover el cuello afecta a la visualizacin ptima de la glotis durante la
laringoscopia directa. Inmovilizacin de la columna cervical en trauma (con un collarn) puede
comprometer la movilidad normal, as como puede haber alguna causa de inmovilidad
intrnseca secundario a condiciones mdicas como la espondilitis anquilosante o la artritis
reumatoide.


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PASO 2: PREOXI GENACI ON
Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente
muy corto (< 1 min), en el que se debe intentar ventilacin manual para evitar el riesgo de
aspiracin. La preoxigenacin es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea
sin que se produzca desaturacin arterial de O2 e hipoxia tisular. La preoxigenacin crea un
reservorio de oxgeno para permitir varios minutos de apnea (situacin no aplicable a pacientes
con IRA hipoxmica). El principal reservorio de oxgeno es la CRF de los pulmones (30ml/kg.),
para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras:
Oxgeno a alto flujo (12-15 Lt/min) con mascarilla reservorio con vlvula de reinhalacin
durante 5 min (si la situacin clnica lo permite).
Oxgeno a alto flujo (12-15 Lt/min) con mascarilla reservorio con vlvula de reinhalacin
durante mnimo 3min.
En situaciones donde el tiempo no nos permita preoxigenar por 3 minutos, proporcionar al
menos 8 respiraciones profundas con bolsa autoinflable.

Estas medidas permiten que el los pacientes con pulmones sanos mantengan una saturacin de
oxgeno del 90% por varios minutos, y vara dependiendo del paciente:

Tipo de paciente Tiempo capaz de mantener SaO2 > 90%
Paciente saludable de 70 kgs 8 minutos
Paciente con comorbilidades 5 minutos
Nio de 10 kgs 4 minutos
Adulto obeso 3 minutos
Pacientes inestables hemodinmicamente < 2 minutos


PASO 3: PREMEDI CACI N.
Inhibir la respuesta de estimulacin orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de
TET, estimulacin simptica (HTA, taquicardia), estimulacin parasimptica (bradicardia-nios,
laringoespasmo, broncoespasmo), aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC).
Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras: utilizacin de
premedicacin, induccin adecuada, maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de
estmulo.

Se administran tpicamente 2-3 minutos antes de la induccin y la parlisis. Estos medicamentos
pueden tener en cuenta mediante la mnemotecnia LOAD (es decir, lidocana, un analgsico
opioide, Atropina, agentes Desfasciculantes/Relajantes musculares).





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Frmaco Observaciones
L: Lidocana
Dosis: 1,5 mg/kg
Anestsico local usado en el protocolo de TCE moderado a
severo, disminuye el incremento brusco de PAM, PIC y FC.
O: Opioides
Fentanilo
1-3g/kg

Importante efecto analgsico, efecto vagatnico que se
potencia con el uso de propofol (necesidad de asociar
atropina, ms si se utiliza en nios). Permite disminuir la dosis
de frmacos de induccin.
A: Atropina
Dosis: 0,02 mg/kg
Utilizado para disminuir efectos vagotnicos de la
laringoscopia en nios y en adultos en cuya induccin se
utiliza propofol.
Juega un papel disminuyendo las secreciones respiratorias
D: Desfasciculantes
Relajantes musculares, se discuten en la siguiente seccin

PASO 4: HI PNOSI S (I NDUCCI N) Y PARLI SIS SI MULTNEAS
Los hipnticos o agentes inductores son frmacos de accin rpida que producen la prdida del
conocimiento. Posteriormente debemos administrar un relajante muscular. Estos medicamentos
deben ser administrados como un bolo intravenoso.

HIPNTICOS
Frmaco Dosis y comentarios
Etomidato 0.2-0.3 mg/kg
Duracin 5-15 min, no aumenta PIC, disminucin discreta del metabolismo
cerebral, no efecto crono-inotrpico (-), mioclonas (desaparecen BZP o
fentanilo )
Midazolam 0.2-0.3 mg/kg
Duracin 15-30 min, disminuye el flujo cerebral y la PIC, hipotensin
importante en pacientes ancianos y con deplecin de volumen.
Propofol 2-5 mg/kg
Duracin 5 min, disminucin de PIC con disminucin de perfusin cerebral,
cada de 30% de TA en pacientes ancianos e hipovolmicos, efecto
inotrpico negativo, efecto vagotnico (bradicardia).
Usar con precaucin en pacientes hipotensos, cardipatas con FEV disminuda,
frmacos bradicardizantes, tono vagal previo.
Ketamina 1.5-3 mg/kg (2 mg/kg)
Duracin de 5-15 min, hipnosis con intensa actividad del sistema lmbico
(disociativa) con aumento de la PIC y PIO, estimulacin simptica (HTA,
taquicardia) y con efecto broncodilatador
Contraindicaciones: cardiopata isqumica, HAS descontrolada, psicosis
mayor, TCE grave-moderado.

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RELAJANTES MUSCULARES:
Frmaco Dosis
Succinilcolina 1-1.5 mg/kg
Bloqueador neuromuscular despolarizante de accin ultracorta (1-5 min)
Precauciones: aumento de PIC, fasciculaciones, aumenta el K+ y la presin
intragstrica
Contraindicado en enfermedades neuromusculares congnitas, Sx de
denervacin, grandes quemados, politraumatizados con afeccin muscular
severa, antecedentes personales o familiares de hipertensin maligna.
De eleccin en la SRI.
Vecuronio Dosis normal: 0,1 mg/kg. Relajante muscular no despolarizante
En caso de administrar un rejante muscular despolarizante (como la
succinilcolina), debemos combinarlo con un agente no despolarizante, ya que
disminuye la duracin y la intensidad de las fasciculaciones musculares
casusados por los antes mencionados (debido a la estimulacin de los
receptores nicotnicos de la acetilcolina).
La dosis recomendada es de 10% de la dosis del paralizante (por ejemplo,
0,01 mg / kg de vecuronio). Algunos estudios suponen que su uso puede
ayudar a reducir el aumento de la presin intracraneal relacionada con el
procedimiento.
Rocuronio BNM no despolarizante de accin intermedia (1-35 min accin)
Parlisis en 60 segundos con dosis de 0.6 mg/kg si se asocia a propofol y de
0.9 a 1.2 mg/kg si se asocia a cualquier otro hipntico

PASO 5 Y 6: POSI CI N DEL PACI ENTE Y PRESI ON CRI COI DEA.
LARI NGOSCOP A.
En los casos de trauma en que se sospecha traumatismo cervical y an no se descarta, la
intubacin debe realizarse sin movimiento de la cabeza (mediante traccin manual). En los casos
donde el dao cervical no es una preocupacin, el posicionamiento adecuado para la misma
mejora en gran medida la visualizacin.














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En la posicin neutral, los ejes oral, farngeo y larngeo no estn alineados para permitir una
adecuada visualizacin de la glotis. Cuando colocamos al paciente en posicin de olfateo, se
obtiene una visualizacin adecuada de la glotis por permitir el alineamiento de los ejes. Estudios
recientes han demostrado que la extensin simple de la cabeza solo (sin flexin del cuello) era
tan eficaz como la posicin de olfateo en facilitar la intubacin endotraqueal.

La presin cricoidea se mantiene desde el momento de la induccin hasta completarse la
intubacin orotraqueal. Se recomienda iniciar la maniobra al observar el principio de la
inconsciencia. A veces se logra una vista adecuada usando el mtodo bimanual y debe ser
utilizado si la maniobra de Sellick no es suficiente para mostrar las cuerdas vocales.

Aunque dogma clnico dicta que la maniobra de Sellick (presin firme sobre el cartlago cricoides
para comprimir el esfago proximal) se inici para evitar la regurgitacin del contenido
gstrico, actualmente hay poca literatura que apoye el uso de esta tcnica y de hecho hay
evidencia de que puede impedir vista larngea.

PASO 7: PASO Y COMPROBACI N (O PRUEBA) DEL TUBO ENDOTRAQUEAL
(TET)
La comprobacin de adecuada colocacin de TET se realizar mediante signos clnicos
(visualizacin de cuerda vocales, movimientos y ruidos en trax y axilas con ausencia de ruidos
en epigastrio) y dispositivos tcnicos como el detector esofgico y capnometra (mtodo
colorimtrico) y capnografa (visualizacin de onda de ETCO2 espirado).

Dos estudios piloto han demostrado que el ultrasonido puede detectar con fiabilidad paso de un
tubo traqueal ya sea en la trquea o el esfago sin ventilacin inadvertida del estmago.

PASO 8: CUI DADOS POSTI NTUBACI N.
Asegure el tubo endotraqueal en su lugar.
Inicie la ventilacin mecnica.
Obtener una radiografa de trax.
Un tubo bien colocado se debe encontrar en estado neutro a 6 cms de la carina, en
flexin entre 3 y 5 cms y en extensin de 7 a 9 cms.
[3]

Evaluar el estado pulmonar.
Administrar apropiados agentes analgsicos y sedantes para la comodidad del paciente,
para disminuir la demanda de O2, y para disminuir la PIC.

SECUENCIA CRASH O INMEDIATA DE INTUBACIN
La secuencia Crash o inmediata se realiza sin preoxigenacin, sin
premedicacin y sin induccin, y est indicada en pacientes agonizantes, en
paro cardiorrespiratorio o cuando se prev que caern de manera inminente
o en coma profundo con abolicin de reflejos de la va area.

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PERLAS DE LA SECUENCI A RPI DA DE I NTUBACI N
Para simplificar la intubacin de secuencia rpida (ISR), se puede pensar en la
administracin de medicamentos esencialmente dos: un agente de induccin (etomidato) y un
agente paralizante (succinilcolina). stos cumplen los criterios de poseer un rpido inicio/
duracin y alta potencia.
El paciente debe ser adecuadamente realizada preoxigenado para prevenir la
desaturacin durante el perodo de apnea despus el agente paralizante se ha
administrado (para minimizar el riesgo de aspiracin del contenido gstrico). La menor
cantidad de apoyo de ventilacin necesario para obtener una buena saturacin de oxgeno
debe utilizarse durante este perodo.
Para minimizar el riesgo de aspiracin gstrica, la maniobra de Sellick (presin firme sobre
el cartlago tiroides) puede ser iniciado tan pronto como la ventilacin con presin positiva se
inicia (por ejemplo, durante el pretratamiento si el paciente no es capaz de mantener las
vas respiratorias reflejos) y debe se continuar hasta que la inflacin del manguito traqueal
del tubo endotraqueal en la trquea.
Una hoja del nmero 3 ya sea Macintosh o Miller es generalmente suficiente para la
mayora de los pacientes, pero una cuchilla N 4 (es decir, el siguiente tamao mayor)
puede ser necesaria en algunos adultos. Nota, algunos mdicos utilizan habitualmente un N
4 cuchilla Macintosh, ya que puede ser usado en sustitucin de una Miller sin tener que
cambiar las cuchillas.
Es importante proporcionar una analgesia adecuada y la sedacin para la comodidad del
paciente despus de la SRI si se completa con xito, especialmente si el paciente est
paralizado qumicamente con un agente de accin prolongada paraltico (por ejemplo,
vecuronio).
La SRI es un procedimiento para pacientes con una enfermedad grave o un proceso
traumtico. La seleccin de la tcnica y agentes especficos se determina individualmente
para cada paciente y la situacin. Este artculo se centra en directo RSI para los adultos.
Diferentes tcnicas, equipo, y agentes pueden ser utilizados para situaciones complejas o de
rescate.
La confirmacin precisa de la colocacin correcta del tubo en la trquea es esencial.
Visualizacin directa del tubo antes era el criterio estndar para confirmar la colocacin, sin
embargo, este mtodo puede estar lleno de errores humanos.
Los parmetros clnicos como lecturas de oximetra de pulso o la condensacin del tubo
pueden ser inespecficos y engaosa. Un estudio en perros por Kelly y colegas demostraron
condensacin tubo en hasta 83% de las intubaciones esofgicas. Por ello siempre es mejor
comprobar la colocacin exitosa del tubo por medio de un capngrafo.
Estudios como el de Barker y sus colegas han demostrado que 8 respiraciones de capacidad
vital de ms de 60 segundos en los resultados el mismo grado de preoxigenacin como el
estndar de 3 minutos de respiracin volumen corriente de 100% de oxgeno por mscara.
Esta tcnica se puede utilizar como una alternativa a la tradicional de 3 min tcnica volumen
corriente. Algunas comorbilidades la presencia de un estado hipermetablico, la obesidad, o
un problema respiratorio primario (por ejemplo, insuficiencia cardaca congestiva, sndrome
de dificultad respiratoria aguda, neumona) pacientes causa para desaturar rpidamente a
pesar de los intentos de preoxigenacin adecuada.
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Un paciente que es hipoxemia durante los intentos de intubacin deben ser sometidos a
ventilacin con presin positiva con una MVB para elevar los niveles de PaO2. Considere la
posibilidad de la aplicacin de presin sobre el cricoides.

COMPLI CACI ONES
Intubacin esofgica.
Provocar (iatrogenia) una va respiratoria obstructiva con los frmacos no indicados.
Intubacin del bronquio principal derecho.
Neumotrax.
Trauma Dental.
Neumona asociada a ventilador.
Avulsin de las cuerdas vocales.
Hipotensin.
Broncoaspiracin.


BI BLI OGRAF A:
[1] Bernab Fernndez Esain, Clint Lawrence Jean Louis Procedimientos De Urgencias Secuencia
Papida De Intubacin (SRI) Servicio De Urgencias Del Hospital De Navarra, 2000
[2] Keith A Lafferty, MD Rapid Sequence Intubation American Academy Of Emergency
Medicine , American Medical Association. Medscape Jun 2012.
[3] Ana Cristina Manzano Daz La Radiografa De Trax En La Unidad De Cuidados Intensivos
Revista Colombiana De Radiologa Vol. 16 No. 1, 1681-1691, Marzo De 2005
[4] Matthias Walz, Md, Airway Management In Critical Illness Chest Journal 131/2/ February,
2007
[5] Scottish Clinical Simulation Centre Rapid Sequence Intubation NHS, 2005