Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PNEUMOTHORAX

1. PENGERTIAN
Pneumothorax adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pneumothorax dapat terjadi
secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Society 2003).
Pneumothorax ialah didapatkannya udara didalam kavum pleura (Hendra Arif, 2000).
Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura (DR.
Dr. Aru W. Sudoyo,Sp.PD, KHOM, 2006).

2. ETIOLOGI
Pneumothoraks terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui
robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronkhus. Pelebaran alveoli
dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut
granulomatus fibrosis. Granulomatous fibrosis adalah salah satu penyebab tersaring
terjadinya pneumothoraks, karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi
empisema.

3. KLASIFIKASI
a) Pneumothorak spontan
Pneumothorak yang terjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab.
b) Pneumothorak spontan primer
Suatu pneumothorak yang terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru yang mendasari
sebelumnya.
c) Pneumothorak spontan sekunder
Suatu pneumothorak yang terjadi karena penyakit paru yang mendasarinya (tunerkulosis
paru, PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor paru).
d) Pneumothorak traumatik
Pneumothorak yang terjadi akibat suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang
menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru.
e) Pneumothorak traumatik bukan latrogenik
Pneumothorak yang terjadi karena jejas kecelakaan.
f) Pneumothorak traumatik latrogenik
Pneumothorak yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis.
g) Pneumothorak tertutup
Suatu pneumothorak dengan tekanan udara di rongga pleura yang sedikit lebih tinggi
dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraksbkontralateral tetapi tekanannya masih
lebih rendah dari tekanan atmosfer.
h) Pneumothorak terbuka
Terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi udara dapat
keluar melelui luka tersebut.
i) Tension pneumothoraks
Terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk kedalam rongga
pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar.

4. PATOFISIOLOGI
Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negative daripada tekanan intrabronkhial,
sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luaryang
tekanannya nol akan masuk ke bronchus sehingga sampe ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding
dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan
dialveolus ataupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar melalui bronchus. Tekanan
intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih
meningkat lagi pada waktu batuk, bersin atau mengejan, karena pada keadaan ini glotis
tertutup. Apabila dibagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah,
bronkhus atau alveolus itu akan pecah atau robek.
Secara singkat proses terjadinya pneumothoraks adalah sebagai berikut:
1) Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kea rah
jaringan peribronkhovaskuler. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan
meningkat.
2) Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor presipitasi
yang memudahkan terjadinya robekan.
3) Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di
peribronkovaskular kearah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan pneumothoraks.


5. MANIFESTASI KLINIK
a. Sesak dapat sampai berat, kadang bisa sampai hilang dalam 24 jam apabila sebagian paru
yang kolaps sudah mengembang kembali.
b. Distres pernapasan berat, agitasi, sianosis, dan takipnea berat.
c. Takikardi dan peningkatan awal TD diikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan
curah jantung.
d. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
1. Hidung tampak kemerahan
2. Cemas, stres, tegang
3. Tekanan darah rendah (hipotensi)
4. Nyeri dada

6. KOMPLIKASI
a) Pneumothoraks tension: mengakibatkan kegagalan respirasi akut
b) Pio-pneumothoraks, hidro pneumothoraks/ hemo-pneumothoraks: henti jantung paru dan
kematian sangat sering terjadi.
c) Emfisema subkutan dan pneumomediastinum: sebagai akibat komplikasi pneumothoraks
spontan
d) Fistel bronkopleural
e) Empiema
f) Pneumothoraks simultan bilateral

7. PENATALAKSANAAN
Tindakan pneumothoraks tergantung dari luasnya pneumothoraks. Tujuannya yaitu
untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh
lagi.
Prinsip-prinsip penanganan pneumothoraks menurut British Sosiety danAmerican Collage of
Chest Physicians adalah:
a. Observasi dan pemberian tambahan oksigen
b. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostostomi dengan atau tanpa
pleurodesis
c. Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb atau bulla
d. Torakotomi

8. PENGKAJIAN FOKUS
a. DEMOGRAFI
Biodata pasien yang meliputi :
1) Identitas pasien
a) Nama
b) Umur
c) Jenis Kelamin
d) Agama
e) Status perkawinan
f) Pendidikan
g) Pekerjaan
h) Tanggal Masuk
i) No. Register
j) Diagnosa medis
2) Penanggung jawab
a) Nama
b) Umur
c) Jenis Kelamin
d) Pendidikan
e) Pekerjaan
f) Hubungan dengan pasien

b. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat penyakit saat ini
Keluhan sesak napas sering kali dating mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri
dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan, dan terasa lebih nyeri pada gerakan
pernapasan. Melakukan pengkajian apakah da riwayat trauma yang mengenai rongga dada
seperti peluru yang menembus dada dan paru, ledakan yang menyebabkan tekanan dalam
paru meningkat, kecelakaan lalu lintas biasanya menyebabkan trauma tumpul didada atau
tusukan benda tajam langsung menembus pleura.
2) Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit seperti TB paru dimana sering
terjadi pada pneumothoraks spontan.
3) Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang
mungkin menyebabkan pneumothoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dan lain-lain.

c. DATA FOKUS TERKAIT PERUBAHAN FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Dispnea dengan aktivitas atau istirahat.
2) Sirkulasi
Tanda : Takikardia.
Frekuensi tak teratur/disritmia.
Irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap effusi).
Tanda Homman.
TD: hipertensi/ hipotensi.
DVJ
3) Integritas Ego
Tanda : Ketakutan, gelisah.
4) Makanan/Cairan
Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus tekanan.
5) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk.
Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan (pneumothorak spontan).
Tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke
leher, bahu, abdomen (efusi pleural).
Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit.
Perilaku distraksi.
Mengkerutkan wajah.
6) Pernapasan
Gejala :Kesulitan bernapas, lapar napas.
Batuk (mungkin gejala yang ada).
Riwayat bedah dada/trauma : penyakit paru kronis, inflamasi/infeksi paru (empiema/effusi),
penyakit interstisial menyebar (sarkoidosis), keganasan.
Pneumothorak spontan sebelumnya.
Tanda :Pernapasan:peningkatan frekuensi/takipnea.
Peningkatan kerja napas, penggonaan otot aksesori pernapasan pada dada dan leher, retraksi
interkotal, ekspirasi abdominal kuat.
Bunyi napas menurun atau tidak ada.
Fremitus menurun.
Perkusi dada: Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak), bunyi pekak diatas area
yang terisi cairan (hemotoraks).
Observasi dan palpasi dada: Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps,
penurunan pengembangan thoraks (area yang sakit).
Kulit: Pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan.
Mental: Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif/terapi PEEP.
7) Keamanan
Gejala : Adanya trauma dada.
Radiasi/kemoterapi untuk keganasan.
8) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Riwayat faktor resiko keluarga; tuberculosis, kanker.
Adanya bedah intratorakal/biopsi paru.
Bukti kegagalan membaik.



d. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Sinar x dada: Menyatakan akumulasi udara/ cairan pada area pleural; dapat menunjukan
penyimpangan struktur mediastinal (jantung)
2) GDA: variable tergantung pada derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik
pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2
mungkin normal/ menurun; saturasi oksigen biasanya menurun.
3) Torasentesis: menyatakan darah/ cairan serosanguinosa (hemotorak).
4) HB: mungkin menurun menunjukkan kehilangan darah
5) Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup)

9. PATHWAYS KEPERAWATAN

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan denagan menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.
2) Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan pemasangan WSD.
3) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.

11. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL
Dx: Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan denagan menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.
Intervensi Keperawatan Rasional
Identifikasi faktor penyebab kolaps
spontan, trauma keganasan, infeksi
komplikasi mekanik pernapasan.
Memahami penyebab dari kolaps paru
sangat penting untuk mempersiapkan WSD
pada pneumothoraks dan menentukan
untuk intervensi lainnya.
Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman
pernapasan, laporkan setiap perubahan
yang terjadi
Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan
kedalaman pernapasan, kita dapat
mengetahui sejauh mana perubahan kondisi
klien.
Observasi tanda-tanda vital Peningkatan RR dan takikardi merupakan
indikasi adanya penurunan fungsi paru.

Dx: Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan pemasangan WSD.
Intervensi Keperawatan Rasional
Perhatikan undulasi pada selang WSD Perawat harus yakin apa yang menjadi
penyebab, segera periksa kondisi system
drainase, dan amati tanda-tanda kesulitan
bernapas.
Anjurkan pasien memegang selang bila
ingin mengubah posisis
Menghindari tarikan spontan peda selang
yang menpunyai resiko tercabutnya selang
dari rongga dada.
Beri penjelasan pada klien tentang
perawatan WSD
Meningkatakan sikap kooperatif klien dan
mengurangi resiko trauma pernapasan.
Bantu dan ajarkan klien untuk melakukan
batuk dan napas dalam yang efektif.
Menekan darah yang nyeri ketika batuk
atau napas dalam.

Dx: Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan pada informasi.





Daftar Pustaka

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan keperawatan; Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif.2008.AsuhanKeperawatan pada klien dangan gangguan system pernapasan.
Jakarta:Salemba Medika
Sudoyo, Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II Ed. IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia





Intervensi Rasional
Kaji patologi masalah individu Informasi penurunan takut karena
ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar
untuk pemahaman kondisi dinamik dan
pentingnya intervensi terapeutik.
Identifikasi kemungkinan kambuh/ komplikasi
jangka panjang.
Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat
dan keganasan dapat meningkatkan insiden
kambuh.
Kaji ulang tanda/ gejala yang memerlukan
evaluasi medic cepat, contoh nyeri dada tiba-
tiba, dispnea, pernapasan lanjut.
Berulangnya pneumothorak/ hemotorak
memerlukan intervensi medik untuk mencegah/
menurunkan potensial komplikasi.
Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, contoh
nutrisi baik, istirahat, latihan.
Mempertahankan kesehatan umum
meningkatkan penyembuhan dan dapat
mencegah kekambuhan.
APORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX
DENGAN PEMASANGAN WSD
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. M.B.
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 74 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Banyu
urip-SBY
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan PNS


Tanggal masuk : 07-03-2002
No Reg : 10139789
Tanggal pengkajian : 25-03-2002 jam 08.00 WIB
Diagnosa Medik : Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD


2. Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3. Keluahan utama
Nyeri pada dada kiri luar
P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya udara berlebihan di paru
Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat gerak, batuk
R, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan
kiri 3 tempat untuk pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk kering
S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang tersebut, kebutuhan istirahat cukup,
tidur dengan posisi setengah duduk dengan bantal yang agak ditinggikan.
T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

4. Riwayat Penyakit Sekarang
- Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11 maret 2002 akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada
saat BAB
- 11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin BD dan suction negatif 18 cm H2O, Multple insisi
- Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub kutis kearah insisi,

5. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6. Riwayat kesehatan keluarga
- penyakit keturunan disangkal
- kepala ruamh tanggal 30 tahun
- anak 1 orang
- isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7. Pola Aktifitas Sehari hari (Activity Daily Living)

NO
Uraian
Aktivitas sehari-hari
Rumah Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari
seadanya (nasi, lauk,
Mulai minum sediktis-
sedikit kurang lebih 1
pauk dan sayuran)
seperti yang disajikan di
keluarganya
botol aqua besar
2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali
perhari, konsistensi
lembek, kuning.
BAK
Kencing spontan
BAB pernah
menggunakan obat
lewat dubur
3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4
jam tidur siang) dan
malam (7-8 jam)
Kadang-
kadang tersakit/nyeri
pada dada kirinya
disaat tidur.
4 Pola Personal
Hygiene

Mandi 2-3 kali perhari
dengan menggunakan
sabun mandi, kuku
dipotong tiap 1 minggu
Klien dilap oleh
keluarganya 2 kai
sehari
5 Pola Aktifitas

Kegiatan sehari-hari
mengikuti program
kegiatan di
sekolahannya
Klien tidur terlentang
dengan kepala agak
ditinggikan
45
o
/setengah duduk
6 Ketergantungan Merokok sejak tahun
1970, setiap hari habis
10 batang.
Tidak ada

8. Psikososial
a. Kosep diri
Identitas
Status klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah tangga,
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang kepala rumah tangga
Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga : aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada kontak mata.
b. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

9. Pengkajian Sistem
Keadaan umum
Keadaan umum sedang (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
TTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32 kali/menit
Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak
Obyektif : Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan
ronchii dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals dan
klavikula (-), ekspansi paru simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan
Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : -
Obyektif : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.
Sistem Neurosensori
Subyektif : -
Obyektif : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)
Sistem genitourinaria
Subyektif : kencing spontan
Obyektif : pola eliminasi, BAK lancar kuning
Sistem digestif
Subyektif : -
Obyektif :Bu (+) normal
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, pada
Obyektif : tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5
+5/+5,
10. Data penunjang
a. Hasil Laboratorik
Tanggal 18-03-2002
Hb : 14,1 mg% (11,4 15,1 mg%)
Trombosit : 207 X 10
9
/l (150 300 X 10
9
/l )
Leukosit : 6,6 X 10
9
/l (4,3 11,3 X 10
9
/l )
PCV : 40,9 ( 0,38-0,42 )
Lymph 15,6
Mono 4,8 %
Gran 79,6%
Eos < 10 %
Baso < 3 %
Tanggal 7 maret 2002
GDA 390 mg/dl
SGOT 17 gr/dl
SGPT 29 gr/dl
b. Hasil foto (21-03-2002)
Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan
11. Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
- Perawatan WSD dan vulnus
- Codein 2 x 10 mg
- Laxadine 2 dd CI
- Diit TkTP
- Observasi TTV



Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan sekarang kadang
terasa sakit pada dada kiri dan
bertambah bila dibuat gerak/batuk
Data obyektif
Klien tampak menyeringai, pada
observasi di dapatkan data
tensi
120
/ 80 mm, Hg suhu 36,5
0
c
Nadi 92 RR 32 X/ml , nyeri tekan ,
dx. Pneumothotaks,
pneumomediastinum, terpasang
slang WSD, sekitar luka tidak ada
tanda-tanda infeksi.
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi
paru baik, tidak ada retraksi
interkostal kanan, krepitasi +/+
Tindakan
invasi Insisi multiple

Disintegritas jaringan
(saraf perifer)

Terjadi pagositosis (neutrophyl,
eosinophil, limphossit) dan kerja
zat biokimia tubuh (bradikin,
prostaglandin, serotonin, leukotrin)


nyeri

penekanan jaringan sekitar

ekspansi paru terbatas

nyeri
DS : adanya luka tempat
pemasangan slang pada dada kiri
DO : terpasang WSD mulai tanggal
11-03-2002 leukosit 6,6 X 10
9
/l (4,3
11,3 X 10
9
/l ), suhu 36,5
o
C,

Luka tindakan multiple insisi
Invasive

Port dentry

Pertahanan nonspesifik/primer
menurun

infeksi
Risiko infeksi
DS : klien merasakan kadang-kdang
terasa sesak, tetpi sesaknya
berkurang saat ini, posisi yangenak
dengan setengah duduk
DO
Hiperventilasi , takipneu, Rh -/- Rh -
/-, krepitasi +/+
pneumothoraks


Kollaps paru


Gangguan pertukaran gas
Difusi terganggu

Kompensasi dengan hiperventilasi



Perubahan pola
pernafasan

Diagnosa keperawatan :
1. Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringan dan sekunder pemasangan WSD.
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.
4. Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan penyakitnya.
II. Perencaaan
1. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.
Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan
pereda nyeri nonfarmakologi dan non
invasif.Ajarkan Relaksasi :
1) Tehnik-tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan juga
tingkatkan relaksasi masase.
2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri
akut.
b. Berikan kesempatan waktu istirahat bila
terasa nyeri dan berikan posisi yang
nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
c. Tingkatkan pengetahuan tentang :
sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan
berapa lama nyeri akan berlangsung.

d. Kolaborasi dengan dokter, pemberian
expectoran
e. Observasi tingkat nyeri, dan respon
motorik klien, 30 menit setelah pemberian
obat analgetik untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam
setelah tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.
a. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan
keefektifan dalam mengurangi nyeri.
1) Akan melancarkan peredaran darah, sehingga
kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi,
sehingga akan mengurangi nyerinya.

2) Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang
menyenangkan.
b. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan
sehingga akan meningkatkan kenyamanan.


c. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu
mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana teraupetik.
d. expectorans memblok lintasan batuk, sehingga
batuknya berkurang.
e. Pengkajian yang optimal akan memberikan
perawat data yang obyektif untuk mencegah
kemungkinan komplikasi dan melakukan
intervensi yang tepat.

2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi pernafasan
Tujuan
Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola pernafasan klien kembali normal
Kriteria :
- Klien dapat menyebutkan faktor penyebab
- Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya
- Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt
- Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1
- Tidak sesak
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor pola pernafasan (frekuensi,
irama, kedalaman dan intensitas)
2. Lakukan dan ajarkan klien untuk
mengatur posisi dengan tidur setengah
duduj atau duduj
3. Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan
kemabang kempis paru:
- nafas dalam dengan menggunakan
pernafasan dadak
- ditahan 3-5 detik dan dihembuskan
secara perlahan dengan mengeggunakan
mulut
- ulangi yangkedu kalinya, gunakan
dengan kuat batuk diantara kedua
batuknya
4. Pertahankan hidrasi dengan minum yang
cukup 1,5 liter.hari

5. lanjutkan dengan penyuluhan dan
pendidikan kesehatan
6. jelaskan klien untuk mengatasi sesaknya
secara terkontrol
1. Data monitoring keadaan umum dan
perkembangan penyakitnya.

2. psosis inimelonggarkan kerja paru dalam
kembang kempis dan tikan menekan diafragma
3. Batuk efektif dan pernafasan yang dalam daldah
tindkan untuk mengeluarkan dahak dan melatih
kembang kempis paru.








4. Hidrasi untuk mengencerkan dahak sehingga
melancarakan proses ventilasi, transormasi dan
difusi.
5. Proses pembelajaran dan keterlibatan klien
dalam mengatasi masalahanya
6. Latiahn ini untuk melatih kembang kempis paru
dan kemandirian.

3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, dan multiple insisi
Tujuan : tidak terjadi infeksi selama
Kriteria hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)
- TTV normal (suhu 36-37oC)
- Leukosit 8.000-10.000.
INTERVENSI RASIONAL
a. Identifikasi tanda-tanda terjadinya infeksi
pada pemasangan WSD dan multiple
insisi.
b. Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga
kebrsihan sekitar luka dna pemasangan
alat, serta kebersihan lingkungan serta
tehnik mencuci tangan sebelum tindakan.
c. Lakukan perawatan luka pada
pemasangan WSD, dan multple insisi.
d. Identifikasi factor pendukung dan
penghambat klien dan keluarga dalam
peningkatan pertahanan tubuh, makan
dna minum
a. Infeksi yang diketahui secara dini mudah diatasi
sehingga tidak terjadi perluasan infeksi.
b. Perilaku yang diperlukan untuk mencegah
penyebaran infeksi




c. Dapat membantu menurunkan kontak infeksi
nosokomial.

d. Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien
untuk mengubah pola hidup dan menghindari
insiden infeksi


III. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Jam Implementasi Evaluasi
09.00




11.00
11.05


11.10
12.00


Mengkaji tanda-tanda vital : S :
36,5;R : 32 X/m, T 120/80, nadi
92 x/mnt
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(-), ronchii (-)
pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : head up
45
o
/semi fowler
Memonitor tingkat nyeri
Mengobservasi ekspansi paru,
sonor, retraksi (-), Ronchi (-). Wh
-/- pada lapang basal paru,
krepitasi (+)
Mengobservasi tanda-tanda
peradangan luka
Mengidentifikasi tingkat nyeri
skala 2/3
Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIB
S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama
pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah
bila dibuat gerak
Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O :
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi
setengah duduk
Tampak klien lebih tenang

Jam Implementasi Evaluasi
09.00

09.10


09.30


10.00


a. Memonitor pola pernafasan
(frekuensi, irama, kedalaman dan
intensitas)
b. melakukan dan ajarkan klien untuk
mengatur posisi dengan tidur
setengah duduj atau duduk
c. Mengajarkan klien cara batuk yang
efektif dan kemabang kempis paru :
- nafas dalam dengan menggunakan
pernafasan dadak
- ditahan 3-5 detik dan dihembuskan
secara perlahan dengan
mengeggunakan mulut
- ulangi yangkedu kalinya, gunakan
dengan kuat batuk diantara kedua
batuknya
d. Mempertahankan hidrasi dengan
minum yang cukup 1,5 liter.hari
e. Melanjutkan dengan penyuluhan
dan pendidikan kesehatan

S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan
posisi setenagh duduk
O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi, takypneu
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau
pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah
diajarakan tentang pernafasan dala, batuak
efektif, dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di ats
tempat tidur


Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan
kateter, infuse).
Jam Implementasi Evaluasi
09.00

09.10


09.30


10.00


Mengobservasi adanya tanda/gejala
infeksi loka dan sistemik
Merwat luka pada pemasangan WSD
secara septic dan antiseptic (luka
merah, tidak odema, slang terfiksasi)
Massage pada daerah krepitasi menuju
ke arah insisi terdekat
Mengukur TTV
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36;R :
32 X/m, T 120/80, nadi 96
Menganurkan klien untuk teteap
mobilisasi
S : badan hangat, tidak pernah panas
O : tanda klinis hipertermia (-)
Suhu 36
o
C, nadi 92 kai/mnt, Intake minum
sedikit-sedikit,
A : Masalah tidak terajdi
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
E
Tidak ada infeksi., luka baik tidak ada nanah



IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL
DX
CATATAN PERKEMBANGAN PELAKSANA
26-02-
2002
Dx 1














Dx. 2


S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat
pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O :
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
Melakukna perawatan luka aseptik dan antiseptik
Melepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulit
Mengobservasi kondisi luka
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit

S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh duduk
O : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa, krepitasi +/+
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti
yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang
pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidur
Memberi pendidikan kesehatan :
- selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang berat,
mengedan
- Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk mencegah infeksi
- Makand an minum yang cukup untuk mempertahankan daya tahan
tubuh
- Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali, segera datang
periksa bila ada keluahan mendadak yang dirasakan sangat
- Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.
R
Rencana pulang dan kontrol ke poli



TGL DX EVALUASI
12/02/
s2002
1
















2.















3

S
Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak
mengganggu isitrahat
Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik nafas.
O
klien pada posisi semifowler
Klien tidak tampak nyeringai atau tenang
A
Masalah tertasi sebagian
P
Pertahankan intervsni sesuai dengan program
I
Melanjutkan intervnsi yang diprogramkan
Mencatatat hasil produksi WSD <5 cc
E
Rencana pindah ICU untuk observasi lanjut

S
Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat
O
Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak), kateter (-)
produksi 400 cc, gross hematuria (-)
Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5
o
C
A.
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi
I
Melanjutkan dan empertahnkan intervensi
Memasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancar
E
Infeksi tidak terjadi
Infuse berjalan lancar

S
Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto dadanya
Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini
O
Hasil konsul dari urology hanya bersifat konservatif
Rencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnya
A.
Maslah tertasi sebagian
P
Lanjutkan ntervensi
I
Melanjutkan intervensi
MMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan observasi ketak
tentang pernafasan dan alat yang dipasang slang WSD
Ruang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang canggih
untuk membantu observasi dan tindakan lanjut.
E
Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.

Anda mungkin juga menyukai