Anda di halaman 1dari 17

Tinjauan Pustaka

Perdarahan saluran cerna


Hepatitis B dan Sirosis Hepatis
Perdarahan Saluran Cerna
Salah satu kegawatdaruratan medis yang paling
umum dijumpai
1
perhatian khusus dalam bidang
gastroenterologi karena keluhan dapat ringan
hingga fatal
2


Definisi
Munculnya salah satu dari 5:
o Muntah darah warna merah segar sampai kecoklatan (hematemesis)
o Feses berwarna hitam (melena)
o Feses dengan darah berwarna segar (hematokezia)
o Perdarahan saluran cerna samar
o Keluhan-keluhan subyektif pasien anemia : lemas, sinkop, dan sesak.
3

1. Djojoningrat D. Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal. 5th ed.
2. Bestari MB. Endoscopic Therapy in the Management of Non Variceal Bleeding. Makalah Simposium Indonesian Digestive Disease Week. 2013
3. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. Harrisons Princ Intern Med. 18th ed.
Klasifikasi Perdarahan Saluran Cerna
Berdasarkan lokasi: ligamentum Treitz
Proksimal PSC Atas , Distal PSC Bawah
Manifestasi Klinis
Aspek Saluran Cerna Atas Saluran Cerna
Bawah
Keluhan Hematemesis dan /atau Melena Hematokezia
Aspirasi Nasogastrik Terdapat perdarahan Jernih
Auskultasi Usus Hiperaktif Normal
Rasio BUN/Kreatinin Meningkat >35 <35
1. Djojoningrat D. Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 288-89
2. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. In Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrisons Princ Intern Med. 18th
ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012.

Perdarahan Saluran Cerna Atas
Etiologi di Amerika Serikat dan Eropa :
o Tukak peptik akibat penggunaan obat anti-inflamasi non steroid (50-79%)
o Pecahnya varises esofagus (7-20%).
Etiologi di Indonesia :
o Varises esofagus ( 70-75%)
o Perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva, gastropati hipertensi portal,
esofagitis, tumor, dan angiodisplasia.
3



Berdasarkan etiologi PSCA Varises dan Non-Varises
1. Adi P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 291-95
2. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. In Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrisons Princ Intern Med. 18th
ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012.

PSCA Varises Esofagus
Salah satu komplikasi yang banyak ditemui pada pasien
dengan gangguan hati, terutama sirosis hati.
25-35% pasien sirosis hati varises esofagus sehingga
akhirnya rentan terhadap pecahnya varises.

Faktor-faktor pecahnya varises esofagus :
(1) tekanan dalam varises (3) ukuran varises
(2) tekanan di dinding varises (4) beratnya penyakit hati.

2 aspek utama diagnosis varises esofagus :
o Tanda perdarahan saluran cerna atas berupa hematemesis, hematokezia
(pada perdarahan masif), melena, penurunan tekanan darah, anemia.
o Tanda-tanda sirosis hati,
Kusumobroto H. Penatalaksanaan Perdarahan Varises Esofagus. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 222-26
PSCA-Varises Esofagus
Klasifikasi beratnya varises esofagus

Konsensus Inggris





Kusumobroto H. Penatalaksanaan Perdarahan Varises Esofagus. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 222-26
PSCA Nonvarises
Ulkus peptikum nyeri khas setelah makan
Gastritis erosiva riwayat penggunaan OAINS
Gastropati hipertensi porta
Keganasan

Diagnosis kerja pada PSCA pemeriksaan endoskopi
gastrointestinal selalu dilakukan.

1. Adi P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 291-95
2. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. In Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrisons Princ Intern Med. 18th
ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012.

Tata Laksana
Terapi Non-Endoskopis
o Mekanis
Kumbah lambung membilas lambung dengan memasukan air suhu
kamar Distensi lambung yang akhirnya memperbaiki proses hemostatik.
Balon Tamponade ( Sengstaken-Blakemore Tube)
o Medikamentosa
Vitamin K perdarahan pada penyakit hati kronis
Somatostatin dan analog (Octreotide) ;lebih spesifik dibanding
vasopressin
Golongan vasopresin efek vasokonstrikit terhadap arteri splankik. (murni
dan campuran dengan oksitosin)
Terapi Endoskopis
o contact thermal : energi panas elektrokoagulasi
o non-contact thermall : laser
o non-thermal : ligasi, suntikan adrenalin, sklerosan (alkohol, polidokanol)

Ligasi varises pada bagian distal dekat dengan cardia dilakukan secara spiral
setiap 1-2 cm
3,4,5


1. Adi P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 291-95
2. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. In Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrisons Princ Intern Med. 18th
ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012.

1. VARISES ESOFAGUS GRADE II PRO LIGASI KEDUA PADA
SIROSIS HEPATIS CHILD PUGH 3 DENGAN HEPATITIS B KRONIS
Keluhan utama: mual dirasakan semakin memberat
sejak 1 hari smrs
Mual akibat toksin atau substansi yang
merangsang area di korteks serebri
(temporofrontal)
Intraperitoneal
Ekstraperitoneal
Gangguan metabolik
Keluhan tambahan: perut membesar + BAK seperti
air teh mengarahkan ke gangguan hepatobilier

1. Hasler WL. Nausea, vomiting, and indigestion. Harrisons Princ Intern Med. 18th ed.
1. VARISES ESOFAGUS GRADE II PRO LIGASI KEDUA PADA SIROSIS
HEPATIS CHILD PUGH 3 DENGAN HEPATITIS B KRONIS (2)
Keluhan tambahan lain: bercak darah warna merah
saat meludah
Menyingkirkan diagnosis banding: digestive vs respiratory
Anamnesis: riw. Penyakit paru (-), batuk (-), sesak (-), demam
(-) digestive (upper)
Manifestasi perdarahan saluran cerna atas (PSCA)
Hematemesis
Melena
Hematoskezia
Epidemiologi (RSCM 2001-2005): (1) varises esofagus (33,4%),
(2) ulkus peptikum (26,9%), (3) gastritis erosiva (26,2%)
Penatalaksanaan penyakit hati kronis penyebab lain

1. Simadibrata M, et al. Konsensus nasional penatalaksanaan perdarahan saluran cerna atas
nonvarises di Indonesia. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia; 2012.
1. VARISES ESOFAGUS GRADE II PRO LIGASI KEDUA PADA SIROSIS
HEPATIS CHILD PUGH 3 DENGAN HEPATITIS B KRONIS (3)
Sumber perdarahan ?
Varises esofagus ?
Gejala melena (-) ataupun hematoskezia(-)
Riwayat nyeri ulu hati (-), penggunaan obat lain, seperti nyeri
sendi (-)
Pemeriksaan penunjang: endoskopi
Ulkus peptikum atau gastritis erosif
NGT untuk melihat aspirat ? telah dilakukan endoskopi
Varises esofagus grade II
Endoskopi tanggal 4/09/2013: varises esofagus grade II di
mid dan distal esofagus dengan stigmata
Temuan lain: gastropati hipertensi portal sedang, varises
fundus dan duodenitis
1. VARISES ESOFAGUS GRADE II PRO LIGASI KEDUA PADA SIROSIS
HEPATIS CHILD PUGH 3 DENGAN HEPATITIS B KRONIS (4)
GOV vs IGV
Risiko GOV <
Ligasi: profilaksis primer,
selain farmakologis
Propanolol
Mencegah perdarahan
akibat PVO pertama,
khususnya dengan Child-
Pugh B atatu C, namun
tanpa perdarahan
Farmakodinamik
gradien tekanan portal
aliran vena azigos
tekanan intravarises
1
1. Kusumobroto HO, et al. Konsensus nasional panduan penatalaksanaan
perdarahan varises pada sirosis hati. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia;
2007.
2. Dite P, et al. Esophageal varices. World Gastroenterology Organization. 2008
1. VARISES ESOFAGUS GRADE II PRO LIGASI KEDUA PADA SIROSIS
HEPATIS CHILD PUGH 3 DENGAN HEPATITIS B KRONIS (5)
Vitamin K 3 x 10 mg iv dan transamin 3 x 500 mg ?
Tidak dicantumkan pada rekomendasi, berbeda dengan
episode perdarahan akut
Aspar K 3 x 1 tab ? Kurang bermanfaat
Hepatitis B
Anamnesis: riwayat didiagnosis hep B (2005), sumber
penularan (?)
Riwayat pengobatan 2005-2011 (-) gejala muncul
kembali pada tahun 2011dengan tanda-tanda sirosis
Keluhan kaki bengkak, mual, penurunan berat badan, riw.
kuning (-)
PF: Shifting dullness (+), Muchrche sign (+), pitting edema
hipoalbuminemia
Lab: AST dan bilirubin, ALT (normal), pemanjangan PT/APTT, hipoalbumin

1. VARISES ESOFAGUS GRADE II PRO LIGASI KEDUA PADA SIROSIS
HEPATIS CHILD PUGH 3 DENGAN HEPATITIS B KRONIS (8)
Penatalaksanaan suportif
Curcuma 3 x 1 tab efek hepatoprotektif
Diet hati 3 1700 kkal/hari menurunkan beban kerja
hepatosit, membantu regenerasi, memperbaiki status gizi
(IMT 18,3 kg/m
2
)

Komposisi: energi 40-45 kkal/kg BB, lemak 20-25%, protein 1,25-
1,5 gram/kg BB
Riwayat Sebivo 1 x 600 mg
Terdapat indikasi terapi pada waktu tersebut (2012)
Profil: analog nukleosida L-timidin menghambat replikasi
Pertimbangan efek samping dan risiko resistensi karena
pemberian jangka panjang
1
1. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia; 2012.
1. VARISES ESOFAGUS GRADE II PRO LIGASI KEDUA PADA SIROSIS
HEPATIS CHILD PUGH 3 DENGAN HEPATITIS B KRONIS (9)
Pemanjangan tes hemostasis ?
Memerlukan penatalaksanaan khusus masalah
Risiko perdarahan saluran cerna >
Pemberian transfusi fresh-frozen plasma (FFP) 500 cc
memperbaiki defisiensi faktor koagulasi akibat penurunan
produksi hepatosit
Terima Kasih