BAB 33

Anestesi untuk Bedah Genitourinari

Morgan GE; 2006
KONSEP UTAMA
Posisi lithotomy adalah posisi paling umum yang digunakan untuk pasien-
pasien yang mengalami prosedur-prosedur urological dan ginekologis. Kegagalan
untuk memposisikan dengan baik pasien-pasien dapat mengakibatkan luka-luka
iatrogenik.
Posisi lithotomy dihubungkan dengan perubahan-perubahan fisiologis yang
utama. Penurunan functional residual capacity, menyebabkan kecenderungan
terjadi atelektasis dan hipoksia. Pengangkatan kaki meningkatkan venous return
akut. Tekanan darah rata-rata sering kali meningkatan, tetapi cardiac output tidak
berubah dengan signifikan. Dan sebaliknya, penurunan kaki dengan cepat
menurunkan venous return dan dapat mengakibatkan hipotensi. Pengukuran-
pengukuran tekanan darah perlu selalu diambil segera setelah kaki diturunkan.
karena durasi yang pendek (!"#$ menit% dan kebanyakan pasien cystoscopi
disiapkan ra&at jalan, anestesi umum biasa digunakan.
Keduanya blok epidural dan spinal dapat memberikan anestesi memuaskan.
'uatu level sensoris pada T$ memberikan anestesi sempurna untuk hampir
semua prosedur-prosedur cystoscopic.
(anifestasi T)*P (transurethral resection of the prostate% sindrom terutama
overload cairan sirkulasi, water intoxication, dan, adakalanya intoksikasi dari +at
terlarut pada cairan irigasi
Penyerapan cairan irigasi tergantung pada durasi reseksi juga tingginya
(tekanan% dari cairan irigasi.
Ketika dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional kelihatannya
untuk mengurangi timbulnya dari trombosis pembuluh darah sesudah operasi,
juga lebih sedikit menutupi gejala-gejala dan tanda-tanda dari sindrom T)*P atau
perforasi kandung kencing
Pasien-pasien dengan ri&ayat aritmia jantung dan mereka yang
menggunakan peacemaker atau internal cardiac defibrilator (-.D% berisiko karena
berkembangnya aritmia yang disebabkan oleh shock &aves selama e/tracorporel
shock &aves lithotripsy (0'12%. Shock waves dapat merusak komponen-
komponen internal dari pacemaker dan alat-alat -.D.
Pasien-pasien yang sedang mengalami pembedahan limfe retroperitoneal dan
yang sedang mendapatkan bleomisin preoperatif meningkatkan risiko untuk
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 1 dari 30
terjadinya insufisiensi paru sesudah operasi. Pasien-pasien ini terutama menjadi
sensitif terhadap intoksikasi oksigen dan overload cairan, dan berisiko terjadinya
acute respiratory distress syndrom sesudah operasi. Pemberian cairan intra vena
yang berlebihan juga berperan.
Konsentrasi kalium serum harus di ba&ah !,! m0342 dan koagulopati yang
ada harus dikoreksi pada pasien-pasien mengalami pencangkokan ginjal.
5iperkalemia dilaporkan setelah pelepasan penjepit vaskuler sebagai kelanjutan
penyelesaian arterial anastomosis, terutama sekali pada pasien-pasien kecil dan
pasien pediatric. Pelepasan kalium yang terdapat di larutan penga&et terlibat
pada kasus-kasus tersebut.
PENDAHULUAN
Prosedur-prosedur )rological meliput $"#$6 dari semua praktek anestesi.
Pasien-pasien yang mengalami prosedur-prosedur genitourinari terdiri dari
berbagai usia, tetapi kebanyakan berusia lanjut dan mederita penyakit-penyakit
yang berkaitan, terutama gangguan fungsi ginjal. (anajemen anestesi pasien-
pasien dengan gagal ginjal dibahas di 7ab 8#, dan efek dari anestesi padai fungsi
ginjal dibahas di 7ab 8. 7ab ini meninjau ulang prosedur-prosedur manajemen
anestesi urological yang umum. Penggunaan posisi lithotomy, pendekatan
transurethral, e/tracorporel shock &aves (lithotripsy%, dan komplikasi dari prosedur
ini. Disamping itu, kemajuan pada teknik pembedahan memungkinkan lebih
banyak pasien mengalami prosedur radikal untuk kanker urological, sakit saluran
kencing dengan rekonstruksi kandung kencing dan tranplantasi ginjal.
CYSTOSCOPY
Perti!an"an Preo#erati$.
.ystoscopy adalah prosedur urological paling umum. -ndikasi-indikasi untuk
cystoscopy meliputi hematuria, infeksi saluran kencing berulang, batu ginjal, dan
obstruksi saluran kencing. 7iopsi kandung kecing, retrogade pyelograms, reseksi
tumor kandung kecing, ekstraksi atau laser lithotripsy dari batu ginjal, dan
penempatan atau manipulasi kateter ureteral (stents% dapat juga dilakukan melalui
cystoscope.
(anajemen 9nestesi bervariasi dengan usia dan jenis kelamin dari pasien dan
tujuan dari prosedur. 9nestesi umum adalah signifikan bagi anak-anak. 9nestesi
topikal dalam bentuk lidocaine jeli dengan atau tanpa pemberian obat penenang
digunakan untuk studi-studi yang diagnostik pada kebanyakan &anita, karena
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 2 dari 30
uretra yang pendek. operasi cystoscopi yang meliputi biopsi, cauterisasi, atau
manipulasi kateter ureteral memerlukan anestesi umum atau regional.
Kebanyakan pria menyukai anestesi umum atau regional bahkan untuk studi
diagnostik.
Perti!an"an %ntrao#erati$
Posisi Lithoto&
Di samping posisi terlentang, posisi lithotomy adalah posisi paling umum
digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami prosedur urological dan
ginekologis. Kegagalan meposisikan dengan baik pasien dapat mengakibatkan
luka-luka iatrogenik. Dibutuhkan dua orang untuk dengan aman memindahkan
kaki pasien itu secara serempak naik atau turun. Tali pengikat di sekitar mata kaki
atau penahan khusus mendukung kaki pada posisi (:ambar 88"%. Penahan kaki
harus diisi, berlapisan, dan kaki menggantung dengan bebas. 'ikap hati-hati
diperlukan untuk mencegah jari-jari dari terjepit antara bagian-bagian inferior dan
pertengahan meja operasi ketika bagian yang inferior diturunkan dan dinaikkan.
2uka pada syaraf peroneum umum, menyebabkam hilangnya dorsifle/ion kaki,
mungkin terjadi jika paha bagian lateral terus berada dalam tali penahan. ;ika kaki
dibiarkan medial, tekanan syaraf saphenous dapat mengakibatkan mati rasa4baal
sepanjang betis medial. <leksi berlebihan paha, mela&an selangkangan dapat
melukai obturator dan, lebih kecil kemungkinan biasanya saraf femoral. <leksi
ekstrim di paha dapat juga meregang syaraf sciatic. 'ebagai catatan cedera saraf
paling umum yang berhubungan dengan posisi lithotomy meliputi ple/us brachialis
(lihat 7ab =>%. 'indrom kompartemen ekstrimitas ba&ah dengan rhabdomyolysis
telah dilaporkan dengan pemanjangan posisi lithotomy.
:ambar 88-. The lithotomy position. A: Strap stirrups. B: BierHoff stirrups. C: Allen stirrups.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 3 dari 30
Posisi lithotomy dihubungkan dengan perubahan-perubahan fisiologis yang
utama. Penurunan <unctional residual capacity,menyebabkan kecenderungan
terjadinya atelektasis dan hipoksia. 0fek ini terutama pada kepala lebih ba&ah
(Trendelenburg% posisi (?8$@%. 0levasi kaki meningkatkan venous return dengan
cepat dan dapat memperburuk gagal jantung kongestif. *ata-rata tekanan darah
sering kali meningkat, tetapi cardiac output tidak berubah dengan signifikan. Dan
sebaliknya, penurunan cepat kaki dengan tiba-tiba menurunkan venous return dan
dapat mengakibatkan hipotensi. Aasodilasi dari setiap anestesi regional atau
umum meningkatkan hipotensi. )ntuk alasan ini, pengukuran tekanan darah
seharusnya segera dilakukan setelah kaki diturunkan.
Posisi Trendelenburg juga digunakan pada posisi lithotomy.
P%L%HAN ANESTES%
Anestesi Uu
Karena durasi yang pendek (!"#$ menit% dan situasi pasien ra&at jalan dari
kebanyakan cystoscopi, anestesi umum biasanya digunakan. Kebanyakan pasien
kha&atir dengan prosedur dan lebih suka tertidur. 'etiap teknik anestesi yang
sesuai untuk pasien ra&at jalan bisa digunakan. 'aturasi oksigen harus dimonitor
secara ketat ketika pasien-pasien lebih tua atau yang gemuk sekali atau mereka
yang mempunyai cadangan paru-paru minimal ditempatkan pada posisi lithotomy
atau Trendelenburg. 2aryngeal mask air&ay (2(9% sering digunakan.
Anestesi 'e"iona(
Keduanya blok epidural dan spinal dapat memberikan anestesi memuaskan.
(eskipun demikian,blok sensoris memuaskan memerlukan !"#$ menit untuk
anestesi epidural bandingkan dengan ! menit untuk anestesi spinal. 'ebagai
konsekuensinya, kebanyakan dokter menyukai anestesi spinal, terutama sekali
untuk prosedur tidak lebih dari 8$ menit lanjut usia dan pasien-pasien risiko tinggi.
7eberapa dokter percaya bah&a level sensoris sebagai kelanjutan suntikan suatu
larutan anestesi hiperbarik harus terbukti (fi/ed% sebelum pasien itu dipindah ke
posisi lithotomy, (eskipun penelitian gagal membuktikan untuk menunjukkan
pengangkatan4peninggian segera kaki setelah suntikan intratekal meningkatkan
tingkat anestesi atau meningkatkan kemungkinan hipotensi yang berat. 'uatu
level sensoris pada T$ memberikan anestesi sempurna untuk hampir semua
prosedur yang cystoscopic. 9nestesi regional, meskipun demikian, tidak
menghapuskan refleks obturator (rotasi eksternal dan aduksi paha sekunder dari
rangsangan syaraf obturator oleh arus electrocautery melalui dinding laateral
kandung kecing%. *efleks (kontraksi otot% dapat dipercaya diblok oleh kelumpuhan
otot selama anestesi umum.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 4 dari 30
PEMBEDAHAN P'OSTAT T'ANSU'ETH'AL
Perti!an"an)Perti!an"an O#erati$
7enign prostate hypertrophy (7P5% sering kali berpedoman pada keluhan
obstruksi saluran kandung kecing yang merupakan gejala pada laki-laki dengan
usia lebih dari >$ tahun. -ndikasi bedah meliputi lo&er urinary tract
symptoms(2)T'% sedang sampai berat pada pasien-pasien yang tidak bereaksi
atau menurun terhadap pengobatan medis, persisten gross hematuria , infeksi
saluran kencing berulang, insufisiensi ginjal, atau batu kandung kecing. 'atu dari
beberapa operasi bisa dipilih untuk menghilangkan jaringan prostat yang
mengalami hyperplastic dan hipertophi,B transurethral resection of the prostate
(T)*P%, elektrovaporisasi transurethral, insisi transurethral , teknik laser
transurethral, suprapubic (transvesical% prostatectomy, perineal prostatectomy,
atau prostatectomy retropubic. 'emua memerlukan anestesi regional atau umum.
7eberapa prosedur yang kurang infasif, seperti bedah-bedah gelombang mikro
transurethral, bisa dilaksanakan dengan anestesi topikal.Pendekatan transurethral
untuk bedah hampir selalu terpilih untuk pasien-pasien dengan volume kelenjar
prostat kurang dari =$"!$ ml. 'atu pendekatan alternatif dipilih jika prostat lebih
dari C$ ml. Pasien dengan karsinoma prostat lanjut dapat juga dilakukan reseksi
transurethral untuk membebaskan obstruksi air kencing yang. Dengan
mengabaikan penyebab nya, obstruksi yang sudah berjalan lama dapat menjurus
pada kerusakan fungsi ginjal.
Pasien-pasien yang mengalami bedah prostat harus secara hati-hati
dievaluasi berhubungan dengan kardiopulmonal yang berhubungan dengan
disfungsi ginjal (lihat 7ab #$, #8, dan 8#%. Dleh karena usia mereka, pasien-pasien
ini mempunyai prevalensi relatif tinggi (8$">$6% dari kedua-duanya kelainan
paru-paru dan kardiovaskuler. T)*P dilaporkan menyebabkan suatu tingkat
kematian $,#">6, yang berhubungan dengan skala status fisik 9merican society
of 9nesthesiologistsEs (9'9%. Penyebab umum kematian meliputi infark
miokardium, edema -paru, dan gagal ginjal.
(eski suatu jenis dan layar (lihat 7ab #F% ade3uat untuk kebanyakan
pasien, darah harus tersedia dan crossmatched untuk pasien-pasien yang anemis,
juga pasien-pasien dengan kelenjar yang besar (?=$ ml%. pendarahan Prostat
dapat sulit untuk dikendalikan melalui cystoscope.
Perti!an"an)#erti!an"an %ntrao#erati$
T)*P dilaksanakan le&at suatu loop melalui suatu cystoscope khusus
(resectoscope%. (enggunakan irigasi kontinyu dan visualisasi langsung, jaringan
prostat direseksi dengan menerapkan suatu arus pemotongan pada loop. Dleh
karena karakteristik-karakteristik dari prostat dan sejumlah yang besar cairan
irigasi sering kali digunakan, T)*P dapat dihubungkan dengan sejumlah
kesulitan-kesulitan yang serius (Tabel 88"%. (eski pengalaman lebih terbatasi
dengan prosedur-prosedur prostat transurethral yang lain, tingkat kesulitan
nya(dan keefektifan mungkin% lebih sedikit.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 5 dari 30
Table 331. Komplikasi mayor berhubungan dengan TURP.
Perdarahan
T)*P syndrom
Perforasi kandung kencing
5ypothermia
'epticemia
Disseminated intravascular coagulation
TU'P Sindro
Transurethral reseksi prostat sering kali membuka jaringan yang luas dari sinus-
sinus yang pembuluh darah pada prostat dan berpotensi menyebabkan
penyerapan sistemik cairan irigasi. Penyerapan sejumlah yang besar dari cairan
(# 2 atau lebih% akibatkan kumpulan gejala dan tanda biasanya dikenal sebagai
sindrom T)*P (Tabel 88"#%. 'indrom ini terjadi intraoperatif atau sesudah operasi
seperti sakit kepala, kegelisahan, kebingungan, sianosis, dispnea, aritmia,
hipotensi, atau kejang. 2ebih dari itu, hal tersebut dapat dengan cepat berakibat
fatal. (anifestasi itu terutama jika over load cairan sirkulasi, water intoxication,
dan, adakalanya, ketoksikan dari +at terlarut pada cairan irigasi.
Tabel 332. Manifestasi TURP yndrome.
5yponatremia
5ypoosmolalitas
7eban cairan berlebih
:agal jantung kongestif
0dema paru
5ipotensi
5emolysis
Ketoksisan +at terlarut
5yperglycinemia (glycine%
5yperammonemia (glycine%
5yperglycemia (sorbitol%
-ntravascular volume e/pansion (mannitol%
2arutan-larutan elektrolit tidak bisa digunakan untuk irigasi selama T)*P
karena mereka menyebarkan arus electrocautery. 9ir memberikan jarak
penglihatan sempurna karena hypotonitasnya membuat lisis eritrosit, penyerapan
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 6 dari 30
signifikan dapat mengakibatkan &ater into/ication akut. -rigasi air secara umum
terbatas pada reseksi tumor transurethral kandung kecing saja. )ntuk T)*P,
larutan-larutan irigasi sedikit hipotonik nonelektrolit seperti glisina !6 (#8$
mDsm42% atau suatu campuran dari sorbitol #G6 dan manitol $,!=6 (F!
mDsm42% paling umum digunakan. 2ebih sedikit larutan-larutan biasanya
menggunakan sorbitol 886, manitol 86, dekstrosa #!"=6, dan urea 6. Karena
semua cairan ini masih hipotonik, penyerapan signifikan masih terjadi.
Penyerapan +at terlarut dapat juga terjadi karena irigasi mengalir dalam tekanan.
Tekanan -rigasi tinggi (tingginya botol meningkatkan penyerapan.
Penyerapan cairan irigasi terjadi tergantung pada durasi reseksi juga
tingginya (tekanan% dari cairan irigasi. Kebanyakan reseksi berlangsung =!">$
menit, dan rata-rata #$ ml4menit dari cairan irigasi diserap. Kongesti paru dapat
diakibatkan oleh penyerapan sejumlah besar cairan irigasi, terutama sekali pada
pasien-pasien dengan cadangan jantung yang terbatas. 5ypotonisitas cairan-
cairan ini juga mengakibatkan hyponatremia dan hypoosmolalitas akut, dapat
menuntun manifestasi neurological yang serius (lihat 7ab #C%. :ejala dari
hyponatremia biasanya tidak berkembang sampai konsentrasi sodium serum
berkurang di ba&ah #$ m0342. 5ypotonisitasas diindikasikan pada plasma
(H IaJK L$$ m0342% dapat juga mengakibatkan hemolisis intravaskular akut (lihat
7ab #F%.
Ketoksikan dapat juga timbul dari penyerapan +at terlarut pada cairan-
cairan ini. 5yperglycinemia diindikasikan sudah dilaporkan dengan larutan glisina
dan dipikirkan berperan untuk depresi sirkulasi dan ketoksikan sistem saraf pusat.
Konsentrasi- glisina plasma lebih dari $$$ mg42 telah dicatat (normal adalah 8"
G mg42%. :lisina dikenal sebagai satu neurotransmiter yang bersifat mencegah
pada sistem saraf pusat dan telah pula mencakup pada kejadian-kejadian yang
jarang dari kebutaan yang temporer yang mengikuti T)*P. 5iperamonemia,
kiranya dari degradasi glisina, telah pula yang didokumentasikan dalam beberapa
pasien-pasien dengan ketoksikan sistem saraf pusat yang nyata mengikuti T)*P.
9moniak darah dgukur dalam beberapa pasien mele&ati !$$ mol42 (normal
adalah !"!$ mol42%. Pemakaian sejumlah yang besar dari larutan irigasi sorbitol
atau dekstrosa dapat menjurus pada hiperglisemia, yang dapat nyata pada pasien
diabetic. Penyerapan larutan-larutan manitol menyebabkan intravascular volume
e/pansion dan memperburuk over load cairan.
Terapi dari sindrom T)*P bergantung pada a&al pengenalan dan harus
didasarkan pada keprahan gejala-gejala. 9ir yang diserap harus keluarkan, dan
hypo/emia dan hypoperfusion harus dihindarkan. Kebanyakan pasien-pasien
dapat dikelola dengan pembatasan cairan dan suatu loop diuretik. 5yponatremia
yang merupakan gejala mengakibatkan kejang atau koma harus dikelola dengan
garam hipertonik (lihat 7ab #C%. 9ktivitas kejang dapat diakhiri dengan dosis kecil
dari mida+olam (#"= mg%, dia+epam (8"! mg%, atau thiopental (!$"$$ mg%.
<enitoin, $"#$ mg4kg intra vena (tidak lebih cepat dari !$ mg4menit%, perlu juga
dipertimbangkan untuk mempertahankan aktivitas antikejang. -ntubasi
endotracheal secara umum dipertimbangkan untuk mencegah aspirasi sampai
status mental pasien normal. ;umlah dan tingkat larutan bersifat garam yang
hipertonik (86 atau !6% yang diperlukan untuk mengoreksi hyponatremia pada
suatu level yang aman harus didasarkan pada konsentrasi sodium serum pasien
itu (lihat 7ab #C%. 2arutan bersifat garam hipertonik seharusnya tidak diberi pada
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 7 dari 30
suatu tingkat lebih cepat dari $$ ml4h sehingga tidak memperburuk over load
cairan sirkulasi.
Hi#oteria
Aolume yang besar dari cairan irigasi pada suhu-kamar bisa merupakan
suatu sumber yang utama dari hilangnya panas pada pasien-pasien. .airan irigasi
sehabaiknya hangat sesuai suhu tubuh sebelum sebelum digunakan untuk
mencegah hipotermia. (enggigil sesudah operasi yang dihubungkan dengan
hipotermia terutama sekali tidak harapkan, karena dapat menghilangkan clot dan
menyebabkan pendarahan sesudah operasi.
Per$orasi Kandun" Ken*in"
-nsidensi dari perforasi kandung kecing selama T)*P diperkirakan kira-kira
6. Perforasi dapat diakibatkan oleh resectoscope menembus dinding kandung
kecing atau dari overdistensi kandung kecing oleh cairan irigasi. Kebanyakan
perforasi kandung kecing adalah e/traperitoneal dan diberi tanda sedikitnya cairan
irigasi kembali. pasien-pasien yang sadar pada umumnya mengeluh tentang mual,
diaforesis, dan nyeri abdomenal ba&ah atau retropubic. perforasi 0/traperitoneal
dan intraperitoneal yang besar biasanya lebih jelas nyata lagi, mengakibatkan
hipotensi mendadak yang tak diterangkan (atau hipertensi% dengan nyeri
abdominal yang merata (pada pasien-pasien sadar%. Dengan mengabaikan teknik
yang anestesi dipekerjakan, perforasi harus dicurigai pada keadaan hipotensi atau
hipertensi yang mendadak, terutama dengan bradikardia (vagally mediated%.
Koa"u(o#ati
isseminated intravascular koagulopathi (D-.% jarang terjadi dilaporkan
padai T)*P dan dipikirkan diakibatkan oleh pelepasan dari thromboplastin dari
prostat ke dalam peredaran selama bedah. 'ampai >6 dari pasien-pasien
mungkin punya bukti dari subclinical D-.. 'uatu dilusional thrombocytopenia
dapat juga terjadi selama bedah sebagai bagian dari sindrom T)*P dari
penyerapan irigasi cairan. ;arang, pasien-pasien dengan karsinoma yang
metastatik dari prostat berkembang koagulopathi dari fibrinolisis primer, tumor
dipikirkan untuk mengeluarkan suatu en+im fibrinolytic dalam kejadian-kejadian
yang demikian. 5asil diagnosa dari koagulopathi bisa dicurigai dari pendarahan
difus yang tak dapat dikendalikan, tetapi harus ditetapkan oleh uji laboratorium
(lihat kasus Diskusi, 7ab 8=%. <ibrinolisis primer harus kelola dengan M-
amenitocaproic acid (9micar% ! g yang diikuti oleh g4h intra vena. Treatmen dari
D-. pada situasi hal ini dapat memerlukan heparin sebagai tambahan terhadap
penggantian dari faktor-faktor pembekuan dan platelet. Disarankan Konsultasi
dengan hematologist.
Se#sis
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 8 dari 30
Prostat itu sering dihuni dengan bakteri dan menjadi tempat infeksi kronis.
(anipulasi berhubungan dengan pembedahan luas kelenjar bersama dengan
pembukaan sinus-sinus pembuluh darah dapat mengakibatkan masuknya
organisma-organisma ke dalam aliran darah. 7akteremia yang mengikuti
transurethral bedah bukanlah luar biasa dan dapat menjurus pada sepsis atau
syok septik (lihat 7ab =FTerapi antibiotik profilaksis(paling umum gentamicin,
levoflo/acin, atau cepha+olin% sebelum T)*P dapat mengurangi kemungkinan
dari bakteremia dan episode sepsis.
Pi(ihan Anestesi
7aik anestesi spinal atau anestesi epidural dengan level sensoris T$
memberikan anestesi sempurna dan kondisi operasi baik untuk T)*P. Ketika
dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional muncul untuk mengurangi
timbulnya trombosis pembuluh darah sesudah operasi, juga lebih sedikit mungkin
untuk menutupi gejala-gejala dan tanda-tanda dari sindrom T)*P atau perforasi
kandung kecing. 'tudi-studi klinis gagal untuk menunjukkan perbedaan-
perbedaan pada kehilangan darah, fungsi teori sesudah operasi, dan angka
kematian antara anestesi umum dan regional. Kemungkinan metastasis tulang
punggung harus dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan karsinoma,
terutama sekali mereka yang mempunyai sakit punggung. Penyakit metastatik
pada lumbal adalah suatu kontraindikasi pada anestesi regional. 5yponatremia
akut dari sindrom T)*P dapat menunda atau mencegah sadar dari anestesi
umum.
(onitoring 0valuasi status mental pada pasien sadar adalah monitor
terbaik untuk deteksi a&al tanda-tanda dari sindrom T)*P dan perforasi kandung
kecing. penurunan saturasi oksigen arteri bisa satu tanda a&al dari over load
cairan. 7eberapa studi sudah melaporkan perubahan perioperative
electrocardiographic iskemi kurang lebih C6 dari pasien-pasien. Pemantauan
temperatur harus digunakan selama reseksi yang lama untuk mendeteksi
hipotermia. Kehilangan darah sulit sekali untuk dinilai karena pemakaian larutan
irigasi, dengan demikian tergantung pada tanda-tanda klinis dari hypovolemia
(lihat 7ab #F%. Kehilangan darah rata-rata sekitar 8"! ml4menit dari reseksi
(biasanya #$$"8$$ jumlah keseluruhan ml% tetapi jarang mengancam ji&a,
'esudah operasi penurunan hematokrit bisa dipastikan mencerminkan
hemodilution dari penyerapan cairan irigasi. Kira-kira #!6 dari pasien memerlukan
transfusi intraoperatif, faktor-faktor berhubungan dengan transfusi meliputi durasi
prosedur yang lebih panjang dari F$ menit dan reseksi lebih besar dari =! g dari
jaringan prostat.
Lithotri#s&
Treatmen batu ginjal sudah berubah signifikan dibanding dua dekade di
masa lampau dari terutama prosedur bedah terbuka menjadi kurang infasif hingga
noninfasif sepenuhnya. 7atu pada kandung kecing dan ureter bagian ba&ah
sekarang biasanya diperlakukan dengan prosedur cystoscopic, meliputi rigid
ureteroscopy dan yang fleksibel, ekstraksi batu, stent placement, dan
intracorporeal lithotripsy (laser atau electrohydraulic%. 2aser lithotripsy pada
umumnya menggunakan suatu laser holmiumBN9:. Pada kontras, batu-batu d
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 9 dari 30
iatas dua pertiga dari saluran kencing atau ginjal dilakukan e/tracorporel shock
&aves lithotripsy (0'12% atau percutaneous nephrolithotomy. Nang belakangan
terbatas untuk batu-batu yang besar (?# cm% dan melibatkan teknik-teknik yang
sama dengan ureteroscopy, bagaimanapun, aplikasi adalah via suatu sarung
pelindung percutaneous di atas ginjal pada posisi prone. 7eberapa batu
(misalnya, sistina, asam urat, dan kalsium oksalat monohydrate% sangat keras
dan kemungkinan untuk dilakukan retreatment.
'elama 0'12, high energy shocks berulang (gelombang suara% dihasilkan
dan yang difokuskan di batu, menyebabkan pecah dapat diregangkan dan gaya
potong mengembang pada batu dan kavitas terjadi di luar di atas permukaan. 9ir
atau suatu pasangan EgelE melakukan generator itu pada pasien. Karena jaringan
mempunyai densitas akustik yang sama dengan air, gelombang berjalan
sepanjang tubuh tanpa merusakkan jaringan. 7agaimanapun, perubahan pada
impedans akustik pada alat penghubung jaringan"batu memotong dan memecah
belah batu. 7atu yang terpecah belah cukup untuk turun melalui saluran air
kencing. )reteral stents sering ditempatkan cystoscopically sebelum prosedur
untuk memudahkan lintasan dari partikel-partikel batu yang besar. kerusakan
jaringan dapat terjadi jika gelombang difokuskan pada udara - jaringan seperti
pada paru-paru dan usus. Ketidak-mampuan itu untuk memposisikan pasien
sehingga paru-paru dan usus jauh dari fokus gelombang adalah kontra indikasi
pada prosedur. Kontra indikasis lain meliputi obstruksi air kencing di ba&ah batu,
infeksi yang belum diobati, perdarahandiatesis, dan kehamilan. kontra indikasi
yang relatif bila terdapat yang dekat anerisma aorta atau orthopedic prosthatic
device. 0cchymosis, fibrilasi, atau lepuh dari kulit pada treatmen bukanlah luar
biasa. ;arang, suatu hematoma besar perinephric dapat berkembang dan bisa
berespon untuk penurunan signifikan hematokrit postoperatif
0lectrohydraulic, 0lectromagnetis, atau generator-generator shock &aves
pie+oelektrik . bisa digunakan untuk 0'12. Dengan unit-unit electrohydraulic yang
lebih tua (Dornier 5(8%, pasien itu ditempatkan di suatu kursi hidrolik, yang
terbenam di suatu penangas air yang dipanaskan, dan yang diposisikan dengan
bantuan dari dua alat penguat gambaran batu seperti pada fokus dari suatu
reflektor berbentuk lonjong yang kedua, selagi sumber dari shock &aves, satu
kapasitor yang pada air (busi%, pada fokus yang pertama (:ambar 88"#%. 'atu
lithotriptor yang electrohydraulic adalah tanpa bak mandi (Dornier (<2 !$$$%.
lithotriptors Nang paling modern menghasilkan shock &aves juga
electromagnetically (Dornier Do2i, compact Delta dan 'igma, 'iemens 2ithostar,
dan 'tor+ (odulith% atau dari hablur pie+oelektrik (&olf Pie+olith%, generator itu
berada di suatu tempat berisi air dan berhubungan pasien via suatu EgelE pada
sebuah membran plastik (:ambar 88"8%. )nit lebih baru disertai kedua-duanya
yang lokalisasi fluoroscopic dan ultrasound. Pada kasus dari mesin
elektromagnetik, getaran suatu plat metalik di depan satu elektromagnet
menghasilkan shock &aves. Dengan model-model yang pie+oelektrik , gelombang
itu menghasilkan perubahan-perubahan pada dimensi-dimensi eksternal kristal
yang keramik ketika arus elektrik diterapkan.
:ambar 88-#. 'chematic representation of an older tub lithotripsy unit (Dornier 5(8%.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 10 dari 30
:ambar 88-8. *eprentasi skematik dari unit lithotripsy tubless yang lebih baru.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 11 dari 30
Perti!an"an)#erti!an"an #reo#erati$
Pasien-pasien dengan ri&ayat jantung aritmia dan mereka yang
mempunyai pacemaker atau internal cardiac defibrilator (-.D% berisiko karena
mengembangkan aritmia yang dipicu oleh shock &aves selama 0'12. 'hock
&aves dapat rusak komponen-komponen yang internal dari pacemaker dan alat
-.D. Pabrikan itu harus dihubungi menyangkut metoda terbaik untuk memanage
alat (misalnya, program ulang atau menerapkan suatu magnit%. 'inkronisasi shock
&aves itu pada :elombang * dari elektrokardiogram (0.:% menurunkan isidensi
aritmia selama 0'12. 'hock &aves biasanya diatur &aktu untuk menjadi #$ mldtk
setelah :elombang * untuk berpasangan dengan periode refraktori ventrikular
(lihat 7ab F%. Penelitian menyatakan bah&a asynchronous delivery of shocks
aman pada pasien-pasien tanpa penyakit jantung.
Perti!an"an)#erti!an"an %ntrao#erati$
Pertimbangan-pertimbangan 9nestesi untuk ureteroscopy, manipulasi batu,
dan laser lithotripsy adalah sama dengan prosedur cystoscopic. 0'12
memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus, terutama sekali ketika
lithotriptors yang lebih tua (Dornier 5(8%, yang memerlukan pasien terbenam
pada air, digunakan.
E$ek iersion
Pencelupan ke dalam suatu penangas air yang dipanaskan (8>"8G@.% pada
a&alnya mengakibatkan vasodilasi sementara yang menyebabkan hipotensi.
Tekanan darah arterial, bagaimanapun, sesudah itu naik ketika darah vena
didistribusikan terpusat dari tekanan hidrostatik air di kaki dan abdomen. Systemic
vascular resistance ('A*% meningkat dan cardiac output sering kali menurun.
Peningkatan yang mendadak venous return dan 'A* dapat mempercepat gagal
jantung kongestif pada pasien-pasien dengan cadangan jantung minimal. 2ebih
dari itu, peningkatan pada volume darah intratoraks secara signifikan mengurangi
functional residual capacity (8$">$6% dan mempengaruhi beberapa pasien untuk
hypo/emia.
Pi(ihan Anestesi
Iyeri selama lithotripsy adalah dari hilangnya dalam jumlah yang kecil
energi ketika shock &aves masuk tubuh melalui kulit. *asa sakit tersebut
kemudian dilokalisir pada kulit dan sebanding pada intensitas shock &aves.
2ithotripsy lebih tua dengan unit-unit yang memanfaatkan suatu penangas air
(Dornier 5(8% memerlukan $$$"#=$$ intansitas tinggi shock &aves relatif (C"
## kA% kebanyakan pasien-pasien tidak tahan tanpa anestesi umum atau regional.
7erbeda, unit-unit lithotripsy lebih baru yang digabungkan secara langsung pada
kulit menggunakan #$$$"8$$$ shock &aves intensitas yang inferior ($"C kA%
biasanya hanya memerlukan pemberian obat sedasi ringan.
Anestesi 'e"ionaL
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 12 dari 30
9nestesi 0pidural kontinyu biasanya digunakan untuk 0'12 menggunakan
suatu penangas air. 2evel sensoris T> memastikan anestesi cukup, sebagai
inervasi ginjal berasal dari T$ sampai 2#. 'uplementasi blok dengan fentanyl,
!$"$$ mg epidural, sering bermanfaat. 'edikit udara seperti yang digunakan the
loss of resistance selama insersi (lihat 7ab >%, sejumlah besar dari udara pada
ruang epidural itu dapat menghamburkan shock &aves dan secara teoritis dapat
meningkatkan luka pada jaringan neural. Plester busa sebaiknya tidak digunakan
untuk mengamankan kateter epidural seperti plester jenis ini sudah ditunjukkan
menghamburkan dari kejutan energi ketika itu ada di alur tersebut. 'edasi ringan
biasanya diinginkan untuk kebanyakan pasien. Dksigen tambahan dengan face
mask atau kanul nasal juga bermanfaat untuk menghindari hypo/emia. 9nestesi
spinal dapat juga digunakan dengan memuaskan, tetapi karena potensi untuk
timbulnya sakit kepala karena tusukan postdural pada pasien yang didudukkan
meningkat dan lebih sedikit kontrol terhadap level sensoris dengan anestesi
spinal, anestesi epidural biasanya lebih disukai. 9nestesi regional sangat
memudahkan memposisikan dan monitoring. 'ebelum intravacular volume
e/pansion dengan $$$"!$$ ml dari infus ringer laktat dapat membantu
mencegah hipotensi postural berat mengikuti onset dari neura/ial anestesi,
memposisikan pada kursi hidrolik, dan pencelupan pada rendaman yang hangat.
'uatu kerugian utama anestesi regional adalah ketidak-mampuan untuk
mengendalikan gerakan diaphragmatic. diaphragmatic berlebihan selama ventilasi
spontan dapat menggerakkan batu keluar masuk dari fokus gelombangK dan dapat
memperpanjang prosedur. (asalah ini dapat secara parsial dipecahkan dengan
meminta pasien itu untuk menghirup lebih cepat dengan pernapasan superfisial.
7radikardia dari blokade simpatis tinggi juga memperpanjang prosedur ketika
shock &aves digabungkan pada 0.:.
Anestesi Uu
9nestesi 0ndotracheal umum meyebabkan kendali dari diaphragmatic
e/cursion selama tub lithotripsy (Dornier 5(8% dan lebih disukai oleh banyak
pasien. Prosedur itu diperumit oleh risiko-risiko yang tidak bisa dipisahkan dengan
penempatan suatu pasien teranestesi terlentang di suatu kursi, menaikkan lalu
menurunkan kursi ke dalam suatu penangas air pada kedalaman bahu, dan lalu
membalikkan urutan akhirnya. anestesi umum superfisial bersama dengan suatu
rela/ant otot lebih baik.*ela/an otot memastikan kelumpuhan pasien dan kendali
dari gerakan diaphragmatik. 'eperti halnya anestesi regional, loading cairan intra
vena dengan $$$ ml dari infus ringer laktat disarankan sebelum memindahkan
pasien ke dalam kursi yang hidrolik untuk mencegah postural hipotensi.
Monitored Anestesi care
'edasi intra vena biasanya cukup lithotripsy energi yang rendah. -nfus 2o&-
dose propofol bersama-sama dengan mida+olam dan opioid suplementasi bisa
digunakan.
Monitorin"
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 13 dari 30
0lektrokardiograf pads harus terpasang aman dengan pembalut tahan air
sebelum pencelupan. 7ahkan dengan goncangan-goncangan * &ave"riggered,
supraventricular aritmia dapat masih terjadi dan dapat memerlukan treatmen.
Perubahan pada <ungtional residu capacity dengan perintah pencelupan
pemantauan saturasi oksigen dengan ketat, terutama sekali pada pasien-pasien
pada risiko yang tinggi untuk terjadinya hypo/emia (lihat 7ab ##%. Temperatur dari
rendaman dan pasien itu harus dimonitor untuk mencegah hipotermia atau
hipertermia.
Mana+een Cairan
Terapi cairan intra vena pada umumnya banyak. (engikuti inisial cairan
intra vena (di atas%, tambahan $$$"#$$$ ml tambahan dari infus ringer laktat
biasanya diberi suatu dosis yang kecil furosemide ($"#$ mg% untuk maintain
aliran kencing, cloting darah. Pasien-pasien dengan cadangan jantung yang
lemah memerlukan terapi cairan lebih konservatif.
Bedah Non*an*er di Sa(uran Ureter dan Gin+a(
Teknik-teknik 2aparoscopic terus meningkat digunakan pada urologi.
Keuntungan-keuntungan meliputi &aktu tinggal rumah sakit lebih pendek,
kesembuhan lebih cepat, dan lebih sedikit nyeri. prosedur-prosedur 2aparoscopic
meliputi hidup donor nephrectomy, nephrectomy, nephrectomy parsial, dan
pyeloplasty. Keduanya pendekatan transperitoneal dan retroperitoneal telah
dikembangkan. 'uatu tangan membantu teknik mempekerjakan satu insisi lebih
besar tambahan bah&a memungkinkan ahli bedah itu untuk menyisipkan satu
tangan untuk sensasi dan diseksi yang dapat dirasakan.(anajemen 9nestesi
adalah sama untuk setiap prosedur laparoscopic (7ab #8%. Prosedur terbuka untuk
batu ginjal pada saluran kencing dan pelvis ginjal bagian atas dan nephrectomi
untuk penyakit yang non malignansi sering dilaksanakan pada Oposisi istirahat
ginjal,O juga lebih teliti digambarkan sebagai posisi fleksi lateral. Dengan pasien di
suatu posisi lateral penuh, kaki dependen fleksi dan kaki yang lain ekstensi. 'atu
gulungan a/illary ditempatkan di ba&ah dada bagian atas tergantung untuk
mencegah luka pada pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan. (eja
operasi kemudian ekstensi untuk mencapai pemisahan maksimal antara krista
iliaka dan pinggiran kosta di sisi operasi, dan ginjal beristirahat (suatu palang pada
alur ketika meja dibenkokkan% diangkat untuk menaikkan nondependent krista
iliaka lebih tinggi dan meningkatkan pengunjukan pembedahan.
Posisi fleksi lateral dihubungkan dengan efek merugikan pernapasan dan
peredaran yang signifikan. <ungtional residu capacity berkurang pada paru-paru
dependen tetapi dapat meningkat pada paru-paru nondependen. Pada pasien
teranestesi yang menerima ventilasi yang dikendalikan, ventilation4perfusion tidak
sepadan terjadi karena paru-paru dependen menerima aliran darah lebih besar
dibanding paru-paru nondependen, sedangkan paru-paru nondependen menerima
ventilasi lebih besar, mempengaruhi pasien itu pada atelektasis pada paru-paru
dependen dan hypo/emia. gradien arterial to end tidal pasang surut untuk .D#
semakin meningkatk selama anestesi umum pada posisi ini, menunjukkan bah&a
ventilasi ruang mati juga meningkat pada paru-paru nondependen. 2ebih dari itu,
peninggian istirahat ginjal dapat dengan signifikan menurunkan venous return
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 14 dari 30
dalam beberapa pasien dengan pemampatan vena cava inferior. Penyatuan
pembuluh darah pada kaki menurun venous return dan memperburuk setiap
vasodilasi yang disebabkan anestesi.
Dleh karena potensi untuk kehilangan darah yang besar dan aksesyang
terbatas pada struktur-struktur vaskuler yang utama pada posisi yang fleksi lateral,
suatu kateter intra vena yang besar disarankan. (asukan yang tidak hati-hati ke
dalam ruang pleural dapat menghasilkan suatu pneumotoraks. 5asil diagnosa
memerlukan suatu indeks kecurigaan yang tinggi. Pneumotoraks itu bisa
subclinical intraoperatifly tetapi dapat didiagnose sesudah operasi dengan suatu
gambar hasil sinar / dada.
Bedah 'adika( untuk a(i"nansi Uro(o"i*a(
Perubahan-perubahan demografis mengakibatkan peningkatkan satu
populasi lebih tua bersama kemampuan bertahan hidup yang diperbaiki untuk
pasien-pasien dengan kanker urological yang mengikuti reseksi dg pembedahan
radikal sudah menimbulkan satu peningkatan pada banyaknya prosedur-prosedur
melaksanakan untuk yang prostat, kandung kecing, testis, dan kanker ginjal.
7edah paliatif dan kuratif memainkan satu peran yang signifikan pada treatmen
malignansi ini.
Keinginan untuk suatu kesembuhan yang lebih cepat dengan yang lebih
kecil, lebih sedikit insisi menyakitkan mendorong pengembangan yang sukses
dari operasi laparoscopic untuk prostatectomy radikal dengan pembedahan
kelenjar limfe panggul, nephrectomy, dan pembedahan-pembedahan kelenjar
limfe retroperitoneal laparoscopic malignansi dini. teknologi *obotic-assisted yang
telah pula diberlakukan bagi prostatectomy laparoscopic (da Ainci prostatectomy%.
5asil-hasil angka pendek dari prosedur-prosedur yang sedikit infasif ini muncul
untuk dapat dibandingkan dengan standar operasi terbuka, sedikitnya malignansi
dini. 9pakah hasil-hasil yang jangka panjang adalah sama tetap untuk ditentukan.
7anyak prosedur urological dilaksanakan di suatu posisi hipere/tensi
supine untuk memudahkan pengunjukan dari tulang panggul selama pembedahan
kelenjar limfe panggul, prostatectomy retropubic, atau cystectomy (:ambar 88"=%.
Pasien terlentang diposisikan dengan krista iliaka di atas menjalankan meja
operasi, dan meja ekstensi jarak itu seperti antara krista iliaka dan pinggiran kosta
meningkat secara maksimal. Kepedulian yang harus diambil bukan untuk tidak
menaruh ketegangan berlebihan di punggung pasien itu. (eja ruang operasi juga
dimiringkan kepala hingga HmenujuK sisi operasi horisontal. Pada posisi kaki katak,
suatu variasi posisi terlentang hypere/tended, lutut itu juga fleksi dan pangkal
paha abduksi dan secara eksternal berputar. )ntuk bedah thoracoabdominal,
pasien itu ditempatkan di suatu posisi hipere/tensi supine dekat dengan tepi dari
meja di sisi operasi, kaki di sisi yang tidak operasi fleksi 8$@ selagi lutut itu fleksi
F$@, dan kaki di sisi operasi tetap lurus (:ambar 88"!%. 7ahu di sisi yang
ipsilateral diangkat 8$@ dengan suatu gulungan untuk membiarkan lengan tangan
itu ke seberang dada4peti ke dalam satu sandaran yang dapat disetel (Opesa&at
udaraO%, selagi lengan tangan yang lain ekstensi di satu papan lengan tangan.
(eski efek tak diinginkan dari posisi terlentang hypere/tended belum dipelajari,
konsekuensi-konsekuensi yang fisiologis dari posisi ini muncul untuk menjadi
serupa dengan posisi Trendelenburg.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 15 dari 30
Potensi untuk luka neurogical dan luka tulang belakang ada oleh karena sifat
yang kompleks dari posisi. 9ncangan hati-hati dan lapisan yang banyak lengan
dan kaki untuk hal itu dijamin. (emposisikan tulang panggul di atas jantung dapat
mempengaruhi pasien-pasien pada penyakit emboli udara embuluh darah,
bagaimanapun, tetapi hal ini tampaknya suatu komplikasi yang jarang terjadi.
:ambar 88-=. Posisi hiperekstensi
:ambar 88-!. -ncisi thorakoabdominal.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 16 dari 30
Kanker Prostat
Perti!an"an)Perti!an"an O#erati$
9denocarcinoma dari prostat itu adalah kanker yang paling umum pada
oranglaki-laki.5al itu adalah penyebab paling umum kedua kematian karena
kanker pada orang lebih tua dari !! tahun. -nsidensi dari kanker prostat meningkat
dengan usia dan diperkirakan untuk menjadi G!6 pada pasien-pasien di atas G!
tahun. Dleh karena spektrum tumor yang lebar dari perilaku klinis, manajemen
bervariasi secara luas dari penga&asan ke terapi pembedahan yang agresif.
Aariabel-variabel signifikan meliputi grade dan stage malignansi, usia pasien, dan
adanya macam-macam penyakit penyerta yang lain. Transrectal ultrasoud
digunakan untuk mengevaluasi ukuran tumor dan adanya atau ketidakadany dari
perluasan e/tracapsular. 'taging klinis juga didasarkan pada score :leason dari
biopsi, computed tomography (.T% scan atau resonans magnetik imaging ((*-%,
dan scan tulang.
Perti!an"an)#erti!an"an %ntrao#erati$
Pasien-pasien dengan kanker prostat dapat berada pada ruang operasi
untuk suatu prostatectomy yang laparoscopic dengan pembedahan kelenjar limfe
panggul, prostatectomy radikal, menyelamatkan prostatectomy (sebagai
kelanjutan kegagalan terapi radiasi%, atau orchiectomy bilateral untuk terapi
hormonal.
Prostate*to& 'adika( La#aros*o#i*
Prostatectomy radikal 2aparoscopic dengan pembedahan limfe panggul
berbeda dengan hampir semua prosedur-prosedur yang laparoscopic pada (%
pemakaian suatu yang curam (?8$@% posisi Trendelenburg untuk pengunjukan
pembedahan, dan (#% potensi untuk penyerapan .D# yang lebih besar dari
retroperitoneum. Prosedur itu dilaksanakan di ba&ah umum anestesi endotracheal
oleh karena lamanya prosedur, posisi Trendelenburg curam, keperluan untuk
distention abdominal, dan keinginan untuk meningkatkan menit volume pasien itu.
Kebanyakan dokter menghindari nitro o/ide untuk mencegah usus distention dan
ekspansi residu gas intraabdominal.
Prostate*to& 'etro#u!i* 'adika(
Prostatectomy retropubic radikal biasanya dilaksanakan bersama-sama
dengan suatu pembedahan kelenjar limfe panggul melalui suatu posisi abdominal
yang inferior, midline. (ungkin saja kuratif untuk kanker prostat yang dilokalisir
atau adakalanya menggunakan sebagai suatu prosedur penyelamatan setelah
kegagalan radiasi. Prostat itu dipindahkan en bloc dengan kandung semen,
saluran ejaculatory, dan bagian dari bladder neck. 'uatu teknik Pnerve-sparingP
bisa digunakan untuk membantu fungsi seksual. (engikuti prostatectomy, leher
kandung kecing sisa adalah dianastomose langsung pada uretra yan berasal dari
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 17 dari 30
udrn kateter. 9hli bedah itu dapat meminta pemberian indigo carmine intravena
tuntuk visualisasi ureter .. Qat &arna ini dapat dihubungkan dengan hipertensi atau
hipotensi.
Prostatectomy retropubic radikal sering dihubungkan dengan kehilangan
darah operatif signifikan.(onitoring langsung tekanan arteri disarankan dan
kontrol hipotensi yang dikendalikan (lihat 7ab 8%. Penggunaan rutin dari
pemantauan central venous pressure telah pula didukung. Kehilangan darah
bervariasi dengan sangat dari center ke center nilai kurang dari !$$ ml bersifat
umum. <aktor-faktor dapat mempengaruhi kehilangan darah meliputi posisi,
anatomi panggul, dan ukuran dari prostat, a&al ligasi kompleks pembuluh darah di
belakang dari penis dan clamping sementara dari arteri hypogastric tampaknya
untuk mengurangi kehilangan darah. Kehilangan darah adalah serupa pada
pasien-pasien menerima anestesi umum dan anestesi regional, morbidity dan
mortality operasi juga tampaknya sebanding. Ieura/ial anestesi memerlukan
suatu level sensoris T> tetapi terjaga pasien pada umumnya tidak memaklumi
anestesi regional tanpa pemberian obat penenang yang berat oleh karena posisi
terlentang hypere/tended. 2ebih dari itu, kombinasi suatu posisi Trendelenburg
yang lama bersama-sama dengan administrasi sejumlah besar cairan kedalam
pembuluh darah dapat menghasilkan edema dari upper air&ay.
'tudi-studi klinis sudah menemukan tidak ada perbedaan berkurang dan
hilangnya rasa nyeri antar pasien yang mendapat opioid epidural dan mereka
yang mendapat patient controlled analgesia intra vena. Ketorolac dapat digunakan
sebagai satu adjuvan analgesik dan sudah dilaporkan untuk berkurang
persyaratan-persyaratamengurangi permintaan opioid, memperbaiki analgesia,
dan meningkatkankembalinya fungsi pencernaan lebih a&al tanpa meningkatkan
permintaan tranfusi.e/tensive surgical dissection di sekitar pembuluh darah
panggul meningkatkan risiko dari komplikasi thromboembolic. (eski anestesi
epidural muncul untuk mengurangi timbulnya dari deep vein thrombosis sesudah
operasi yang mengikuti prostatectomy, pengaruh menguntungkan ini bisa
ditiadakan oleh penggunaan yang rutin dari &arfarin atau profilaksis lo&-
molecular-&eight heparin profilaksis. 2ebih dari itu, anticoagulation sesudah
operasi meningkatkan risiko dari hematoma epidural. profilaksis Dosis kecil dari
heparin unfractionated sesudah operasi sudah dilaporkan untuk meningkatkan
kerugian operasi dan permintaan transfusi, sedangkan tekanan alat se3uential
pneumatic (kaki% tampaknya menunda tetapi tidak mengurangi deep vein
thrombosis. Komplikasi-komplikasi postoperatif perdarahan luka-luka pada syaraf
obturator, ureter, dan rectum juga inkontinensia urin dan impotensi.
Or*hie*to& !i(atera(
Drchiectomy bilateral biasanya dilakukan karena kendali lokal dari
metastase adenocarcinoma prostat. Prosedur itu secar relatif sebentar (#$"=!
menit% dan dilaksanakan melalui suatu midline tunggal insisi scrotal . Drchiectomy
bilateral meski dapat dilakukan dengan anestesi lokal, kebanyakan pasien dan
dokter menyukai anestesi umum, yang biasanya menggunakan 2(9.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 18 dari 30
KANKE' KANDUNG KEC%NG
Perti!an"an)Perti!an"an O#erati$
Kanker kandung kecing terjadi pada satu usia pasien rerata dari >! tahun
dengan suatu 8B laki-laki dibanding &anita. Karsinoma sel transisi dari kandung
kecing adalah penyakit berbahaya paling umum kedua dari bidang genitourinari.
9sosiasi perokok dengan karsinoma kandung kecing mengakibatkan penyakit
arteri koroner dan paru obsruktif pada banyak dari pasien ini. 2ebih dari itu, dasar
gagal ginjal berhubungan dengan usia atau sekunder dari obstruksi saluran
kencing. 'taging meliputi cystoscopy dan .T atau (*-. -ntravesical chemotherapi
digunakan untuk tumor-tumor superfisial dan transurethral reseksi dilaksanakan
untuk tumor-tumor kandung kecing grade rendah yang tidak infasif. 7eberapa
pasien dapat menerima preoperative radiasi untuk menyusutkan tumor sebelum
cystectomy radikal. )rinary diversion adalah biasanya dilaksanakan dengan
segera mengikuti cystectomy.

Perti!an"an)#erti!an"an %ntrao#erati$
C&ste*to& 'adika(
.ystectomy radikal adalah suatu operasi utama yang sering dihubungkan
dengan kehilangan darah yang signifikan. 7iasanya dilaksanakan melalui suatu
insisi midline yang meluas dari salah satu tulang panggul ke processus
/yphoideus. 'emua organ4 bagian anterior panggul yang meliputi kandung kecing,
prostat dan kandung semen dipindahkan pada laki-laki,uterus, cervi/, indung telur,
dan bagian anterior vaginal dapat juga dipindahkan pada &anita.Pembedahan
kelenjar getah bening panggul dan urinari diversion juga dilaksanakan.
Prosedur ini pada umumnya memerlukan ="> jam dan sering
mengharuskan transfusi darah. 0ndotracheal anestesi umum dengan suatu
muscle rela/ant memberikan kondisi operasi optimal. (engontrol hypotensive
anestesi dapat mengurangi kehilangan darah dan transfusi intraoperatif. 7anyak
ahli bedah juga percaya hipotensi yang dikendalikan memperbaiki visualisasi
pembedahan. 'uplementasi anestesi umum dengan epidural kontinyu atau spinal
anestesi dapat memudahkan induce hipotensi, pengurangan kebutuhan anestesi
umum, dan memberikan analgesi sesudah operasi efektif. 'uatu kelemahan yang
utama pemakaian neura/ial anestesi adalah hyperperistalsis menghasilkan suatu
kontraksi usus yang sangat kecil, dengan komplikasi konstruksi dari suatu
reservoir urin.
(onitoring ketat tekanan darah, volume intravaskular, dan kehilangan
darah adalah signifikan. (onitoring tekanan intra arterial diindikasikan pada
semua pasien, pemantauan .AP disarankan pada pasien-pasien dengan cardiac
reserve terbatas, dan pemantauan tekanan artei pulmonal diindikasikan pada
pasien-pasien dengan ri&ayat disfungsi ventrikel. Diuresis harus dimonitor secara
terus-menerus dan yang dihubungkan dengan kemajuan dari operasi, urinary path
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 19 dari 30
didihentikan pada a&al titik selama kebanyakan prosedur. selimut udara hangat
padau tubuh bagian signifikan mencegah hipotermia.
Urinar& di,ersion
)rinary diversion biasanya dilaksanakan dengan segera mengikuti
cystectomy radikal. 7anyak prosedur sekarang ini digunakan, tetapi semua
memerlukan menanamkan saluran kencing ke dalam suatu segmen dari usus.
'egmen usus yang terpilih adalah manapun yang dibiarkan in situ, seperti di
ureterosigmoidostomy, atau membagi dengan darah yang mesenteric nya
sediakan utuh dan berkait dengan suatu stoma kulit atau saluran kencing dan
sperma. 2ebih dari itu, usus yang terisolasi dapat berfungsi sebagai suatu saluran
(misalnya, saluran ileal% atau direkonstruksi untuk membentuk suatu cotinent
reservoir (neobladder%. saluran- saluran bisa dibentuk dari bagian ileum, jejunum,
atau colon. )rinary diversion meliputi ureterosigmoidostomy, usus kecil (Kock,
.amey, T-pouch%, dan usus besar (-ndiana%.
'asaran anestesi utama meliputi memelihara hidrasi pasien dengan baik
dan memelihara diuresis yang segar ketika saluran kencing itu dibuka.
Pemantauan .AP sering digunakan untuk memandu administrasi cairan kedalam
pembuluh darah. Ieura/ial anestesi sering kali menghasilkan aktivitas
parasympathetic yang tak dirintangi karena blokade simpatis, yang mengakibatkan
suatu usus sangat kontraksi, hiperaktif yang membuat konstruksi dari suatu
continent ileal reservoir secara teknis sulit. Papaverina ($$"!$ mg dengan infus
intra vena lambat atas #"8 jam, suatu dosis yang besar anticholinergic
(glycopyrrolate, mg%, atau glukagon ( mg% dapat mengurangi masalah ini.
Kontak diperpanjang dari air seni dengan mukosa usus (slo& urine flo&%
dapat menghasilkan gangguan-gangguan metabolisme signifikan. 5yponatremia,
hypochloremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolisme dapat terjadi mengikuti
saluran jejunal. Pada kontras, colonic dan saluran ileal bisa dihubungkan dengan
asidosis metabolisme yang hyperchloremic. Pemakaian stent ureteral sementara
stents dan pemeliharaan dari arus urin yang tinggi mengurangi masalah pada
a&al periode sesudah operasi.
KANKE' TEST%S
Perti!an"an)Perti!an"an O#erati$
Tumor Testis digolongkan baik sebagai semenoma atau nonsemenoma.
Treatment a&al untuk semua tumor adalah radikal (inguinal% orchiectomy.
(anajemen berikut bergantung pada histologi tumor. Ionsementoma meliputi
embryonal teratoma, choriocarcinoma, dan mi/ed tumor. !etroperitoneal lymph
noder dissection(*P2ID% memainkan suatu peran utama pada bedah dari pasien-
pasien dengan nonseminomatous germ cell tumors. 2o&-stage penyakit diatur
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 20 dari 30
dengan *P2ID atau dalam beberapa penga&asan. 5igh-stage penyakit biasanya
diperlakukan dengan chemotherapi yang diikuti oleh *P2ID.
7erla&anan dengan yang nonseminoma, seminoma adalah tumor yang
sangat radiosensitive yang terutama diperlakukan dengan retroperitoneal
radioterapi. .hemotherapi digunakan untuk pasien-pasien yang relaps setelah
radiasi. Pasien-pasien seminoma dengan ukuran besar sekali atau mereka yang
mempunyai peningkatan level R-fetoprotein (biasanya dihubungkan dengan yang
nonseminoma% diperlakukan terutama dengan chemotherapi. 7ahan kemoterapi
biasanya meliputi cisplatin, vinkristina, vinblastina, cyclophosphamide,
daktinomisin, bleomisin, dan etoposide. *P2ID biasanya dikerjakan untuk
pasien-pasien dengan tumor resdu setelah chemotherapi.
Pasien-pasien yang mengalami *P2ID untuk kanker testis pada umumnya
berusia muda (!"8! tahun% tetapi risiko meningkat untuk morbidity dari pengaruh
sisa chemotherapi preoperative. 'ebagai tambahan terhadap supresi sumsum
tulang, ketoksikan organ spesifik bisa ditemui seperti gagal ginjal mengikuti
cisplatin, fibrosis berkenaan dengan paru-paru yang mengikuti bleomisin, dan
penyakit saraf yang mengikuti vinkristina.
Perti!an"an)Perti!an"an %ntrao#erati$
Or*hie*to& 'adika(
Drchiectomy inguinal dapat dilaksanakan dengan anestesi umum atau
regional, kebanyakan pasien-pasien menyukai anestes umum. manajemen
9nestesi bisa diper,rumit oleh refleks bradikardia karena retraksi di spermatic
cord.
'etro#eritonea( L&#h Node Disse*tion
*etroperitoneum biasanya diakses melalui suatu insisi thoracoabdominal
yang besar dan meluas dari posterior a/illary line pada costa kedelapan sampai
kesepuluh pada suatu paramedian line halfway antara /ifoid dan pusat (:ambar
88"!%. 'ebagai alternatif, beberapa ahli bedah menggunakan suatu pendekatan
transabdominal melalui suatu insisi midline dari /ifoid ke salah satu tulang pada
panggul. 'uatu teknik aparoscopic bisa terus meningkat digunakan. Dengan
mengabaikan pendekatan, semua jaringan limfe antara ureter dari renal vessel
iliac bifurcatio dipindahkan. Dengan patokan *P2ID, semua serabut simpatis
diganggu menghasilkan hilangnya ejakulasi normal dan kemandulan. suatu teknik
yang dimodifikasi dapat membantu mempertahankan kesuburan terbatas
pembedahan di arteri mesenteric inferior meliputi jaringan limfe hanya di sisi
ipsilateral dari tumor.
Pasien-pasien yang mendapat bleomisin preoperatively terutama sekali
menjadi sensitip pada ketoksikan oksigen dan over load cairan, dan peningkatan
risiko pulmonary insufisiensi atau acute respiratory disterss syndrome sesudah
operasi. 9dministrasi cairan intravena yang berlebihan dapat juga menyokong.
manajemen 9nestesi perlu secara umum meliputi penggunaan dari konsentrasi
inspirasi paling rendah dari oksigen kompatibel dengan saturasi oksigen yang bisa
diterima (?F$6%. Positive end-e/piratory pressure (!"$ cm 5#D% bisa sangat
menolong optimalisasi oksigenasi. 'atu campuran udara"o/ygen adalah secara
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 21 dari 30
umum digunakan karena administrasi nitro o/ida yang lama dapat menghasilkan
supresi sumsum tulang.
0vaporative dan redistribusi fluid losseskerugian-kerugian cairan distributif
kembali (Othird spacingO% dapat dipertimbangkan sebagai hasilakibat luka besar
dan pembedahan yang luas. Penggantian cairan harus cukup untuk memelihara
diuresis yang cukup (?$,! ml4kg4jam%, penggunaan dikombinasikan keduanya
larutan-larutan koloid dan kristaloid padasuatu rasio B# atau B8 bisa lebih efektif
memelihara diuresis dibanding hanya kristaloid. (anitol ($.#!"$.! g4kg% biasanya
diberi sebelum pembedahan arteri ginjal untuk mencegah luka ginjal iskemi dari
pembedahan yang mengakibatkan vasospasm ginjal. *etraksi kembali vena cava
inferior selama bedah sering kali mengakibatkan hipotensi arteri transient.
Iyeri sesudah operasi berhubungan dengan insisi- insisi thoracoabdominal
adalah, berat dan pada umumnya dihubungkan dengan bidai dipertimbangkan.
9nalgetik sesudah operasi agresif diperlukan untuk menghindari atelektasis.
9nalgetik epidural kontinyu, interpleural analgetik, dan intercostal nerve block
dapat memudahkan manajemen. Karena ligasi arteri intercostal selama
pembedahan sisi kiri menimbulkan paraplegiaSalbeit rarelySadalah bijaksana
untuk mendokumentasikan fungsi motor normal sesudah operasi sebelum
pendirian anestesi epidural. 9rteria radicularis magna (arteri dari 9damkie&ic+%,
yang disuplai oleh vessel ini bertanggung ja&ab atas kebanyakan dari arteri ke
bagian ba&ah dari spinal cord(lihat 7ab > dan #%, muncul pada sisi kiri sisi pada
kebanyakan orang. 'bagai catatan 'ympathectomy unilateral *P2ID yang
dimodifikasi biasanya mengakibatkan kaki yang ipsilateral menjadi lebih hangat
dibanding kontralateral.
KANKE' G%N-AL
Perti!an"an)Gerti!an"an O#erati$
9denocarcinoma ginjal (karsinoma ginjal atau hypernephroma% sering
disebut tumor dokter penyakit dalam itu oleh karena suatu seringnya asosiasi
dengan sindrom-sindrom paraneoplastic, seperti erythrocytosis, hiperkalsemia,
hipertensi, dan nonmetastatic hepatic disfunction. Tiga serangkai yang klasik dari
hematuria, nyeri panggul, dan massa yang teraba terjadi pada hanya $6 dari
pasien-pasien. 'ayangnya, tumor sering kali menyebabkan gejala-gejala hanya
setelah sudah tumbuh dengan sangat dalam ukuran. -tu mempunyai insidensi
puncak antara dekade keenam dan ke lima kehidupan dengan perbandingan #B
laki-laki dan &anita. pembedahan dikerjakan karena karsinoma terbatas pada
ginjal. Pada kira-kira !"$6 dari pasien-pasien, tumor meluas ke dalam pembuluh
balik ginjal dan vena cava inferior sebagai suatu trombus, yang tidak perlu
menghalangi bedah. 'taging meliputi .T atau (*- dan satu arteriogram.
Preoperative srterial emboli+ation dapat mengurangi kehilangan darah operasi.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 22 dari 30
Preoperative evaluasi perlu fokus pada penjelasan derajat tingkat dari gagal ginjal
i juga mencari adanya penyakit-penyakit sistemik yang berhubungan. gagal ginjal
bergantung pada kedua-duanya ukuran tumor ginjal yang dipengaruhi juga
gangguan dasar sistemik seperti hipertensi dan kencing manis. (erokok adalah
suatu faktor risiko yang berkedudukan kuat untuk adenocarcinoma berkenaan
dengan ginjal, tidak aneh, pasien-pasien mempunyai suatu persentase yang tinggi
tentang underlying arteri koroner danpenyakit paru obstruktif kronis. 1alaupun
beberapa pasien an dengan erythrocytosis, mayoritas pasien bersifat anemic.
transfusi darah Preoperative disarankan untuk meningkatkan konsentrasi
hemoglobin ?$ g4d2 ketika suatu tumor yang besar akan direseksi.
Perti!an"an)Perti!an"an %ntrao#erati$
Ne#hre*to& 'adika(
Dperasi itu bisa dilaksanakan melalui satu subcostal anterior, panggul,
midline, atau thoracoabdominal insisi. Tumor-tumor lebih kecil bisa direseksi
dengan teknik hand-assisted lparoscopic. 7anyak centert menyukai suatu
pendekatan thoracoabdominal untuk tumor-tumor yang besar, terutama sekali
ketika suatu trombus tumor berada. :injal, kelenjar adrenal, dan lemak
perinephric dipindahkan en bloc dengan melingkupi (:erotaEs% fasia. 9nestesi
umum endotracheal digunakan. Dperasi mempunyai potensi untuk kehilangan
darah yang banyak karena tumor-tumor ini adalah banyak pembuluh darah dan
sering juga sangat besar pada presentasi. *etraksi kembali vena cava yang
inferior bisa dihubungkan dengan hipotensi arterial transient. (onitoring direct
arterial pressure diindikasikan hampir semua pasien. .annulation vena pusat
digunakan untuk pemantauan tekanan seperti juga untuk transfusi yang cepat bila
perlu, catheterisasi arteri paru bisa diindikasikan untuk pasien-pasien dengan
fungsi ventrikel kiri yang. 5anya periode yang singkat hipotensi yang dikendalikan
harus digunakan untuk mengurangi kehilangan darah oleh karena potensi nya
untuk merusak fungsi ginjal. *efleks vasokonstriksi ginjal pada ginjal yang tidak
dipengaruhi dapat mengakibatkan difungsi ginjal sesudah operasi. -nfus manitol
harus mulai sebelum pembedahan diseksi
Ne#hre*to& 'adika( den"an Pen"hi(an"an Tro!us Tuor
7eberapa pusat medis secara kanker ginjal dengan tumor trombus yang
membentang ke dalam vena cava yang inferior. 'uatu pendekatan
thoracoabdominal mengi+inkan pemakaian bypass cardiopulmonary bila perlu.
Trombus itu dapat meluas hanya ke dalam vena cava inferior tetapi di ba&ah hati
(- level%, sampai ke hati hanya di ba&ah diafragma (level --%, atau di atas diafragma
ke dalam atrium kanan (level ---%. 7edah dapat dengan signifikan memperpanjang
hidup dan memperbaiki mutu hidup pada pasien-pasien yang terpilih, dan dalam
beberapa pasien, metastases dapat mundur setelah reseksi tumor yang utama.
'uatu ventilasi preoperative pada scan perfusion dapat mendeteksi ada
sebelumnya embolisasi trombus.
9danya suatu trombus yang besar (level -- atau ---% sangat mempersulit
manajemen anestesi. Pemantauan tekanan yang infasif dan kateter intravena
lubang besar ganda perlu karena kebutuhan transfusi sering $"! unit P*. dan
dapat melebihi !$ unit. Transfusi trombosit, <<P, dan cryoprecipitate biasanya
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 23 dari 30
diperlukan. Permasalahan berhubungan dengan transfusi darah yang masif harus
diperkirakan(lihat 7ab #F%. .annulation paru atau pembuluh darah pusat harus
dilaksanakan dengan hati-hati untuk mencegah dislodgement dan embolisasi
tumor trombus .AP yang tinggi khas dan menandakan derajat obstruksi vena oleh
trombus. 9danya suatu level --- trombus kontraindikasi pengapungan kateter arteri
paru. 2o& lying .AP mungkin merugikan, terutama sekali pada sisi kanan.
-ntraoperatif transesophageal echocardiography bermanfaat pada
menggambarkan tingkat dari trombus dan manajemen hemodynamic.
Dbstruksi lengkap vena cava inferior meningkatkan kehilangan darah
karena dilatasi kolateral-kolateral pembuluh darah dari tubuh inferior menyilang
dinding abdominal, retroperitoneum, dan ruang epidural. Pasien adalah juga
mempunyai risiko yang signifikan untuk potensi embolisasi paru tumor
mengakibatkan bencana. 0mbolisasi tumor bisa ditandai oleh supraventricular
yang mendadak aritmia, arterial desaturation, dan4atau hipotensi sistemik
..ardiopulmonary bypass digunakan ketika tumor menduduki lebih dari (sekedar%
=$6 dari atrium kanan. peredaran 5ypothermic circulation arrest sudah digunakan
dalam beberapa pusat pendidikan (lihat 7ab #%. 5eparinisasi dan hipotermia
sangat meningkatkan kehilangan darah pembedahan.
Pen*an"kokan Gin+a(
'ukses dari pencangkokan ginjal, yang sebagian besar karena kemajuan
dalam terapi immunosuppressive, sudah sangat memperbaiki mutu hidup untuk
pasien-pasien dengan 0'*D. Dengan regimen immunosuppressive yang modern,
pencangkokan-pencangkokan cadaveric sudah berhasil mencapai 8 tahun graft
survival rates (C$"F$6% hidup dengan organ cangkok. 'ebagai tambahan,
pembatasan-pembatasan pada calon-calon untuk pencangkokan berkenaan
dengan ginjal sudah secara berangsur-angsur berkurang. -nfeksi4Peradangan dan
kanker adalah satu-satunya kontra indikasi absolut. )sia lanjut (?>$ tahun% dan
penyakit kardiovaskuler berat bersifat kontra indikasi relatif.
Perti!an"an)Perti!an"an O#erati$
Preoperative optimisasi kondisi medis pasien dengan dialisis adalah &ajib
(lihat 7ab 8#%. Teknik-teknik pemeliharaan organ4 bagian badan yang ada
mengi+inkan &aktu panjang ( #="=C h%untuk dialisis preoperative dari para
penerima cadaveric. Pencangkokan-pencangkokan dilaksanakan secara elektif
dengan donor dan penerima dianestesi secara bersamaan tetapi pada ruang
terpisah. Konsentrasi kalium serum penerima itu harus di ba&ah !! m0342, dan
coagulopathies yang ada harus dikoreksi.
Perti!an"an)Perti!an"an %ntrao#erati$
Pencangkokan itu dilaksanakan dengan penempatan ginjal donor
retroperitoneally pada fosa iliaka dan anastomosis pembuluh ginjal pembuluh
iliaka dan saluran kencing itu pada kandung kecing. 'ebelum clamping sementara
dari pembuluh iliaka%, heparin diatur. 'untikan suatu calcium chanel blocker
(verapamil% ke dalam sirkulasi arteri cankokan tepat sebelum revascularisasi
membantu melindungi ginjal dari luka reperfusion. (anitol intra vena dapat juga
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 24 dari 30
bertindak sebagai radical free scavenger menetapkan satu diuresis osmotic
setelah reperfusion. Iephrectomy dilaksanakan hanya di ada hipertensi yang
menetap atau infeksi4peradangan kronis. -mmunosupresi dimulai di hari
pembedahan dengan kombinasi-kombinasi kortikosteroid, cyclosporine (atau
tacrolimus%, dan a+atioprina (atau mycophenolate mofetil%. 7eberapa center
menghindari cyclosporine dan tacrolimus pada hari-hari a&al dan sebagai
gantinya menggunakan antitimosit globulin, monoclonal antibodi penyerang
kuman mengarahkan mela&an terhadap subset-subset yang spesifik T limfosit-
limfosit (DKT8%, atau interleukin-# +at antibodi reseptor (dacli+umab atau
basili/imab%. 'irolimus bisa digunakan sebagai ganti tacrolimus atau pada
kombinasi dengansebagai suatu steroid "sparing regimen.
Pi(ihan dari Anestesi
(eski kedua-duanya spinal dan anestesi epidural telah berhasil digunakan,
kebanyakan pencangkokan-pencangkokan dilaksanakan di ba&ah anestesi
umum. 'emua agen-agen anestesi umum, meliputi enflurane dan sevoflurane,
telah digunakan tanpa pengaruh merugikan yang nyata di fungsi cankokkan,
meskipun begitu, dua agen-agen ini terbaik dihindarkan (lihat 7ab 8#%.
9tracurium, cisatracurium, dan rocuronium pilihan pelemas otot, sebagaimana
mereka tidak tergantung ekskresi di ginjal untuk eleminasi. Dengan cara yang
sama, vecuronium bisa digunakan di hanya perpanjangan efek-efeknya
Monitorin"
Pemantauan .AP sangat bermanfaat untuk memastikan hidrasi cukup
tetapi menghindari over load cairan. 2arutan garam normal atau separuh garam
normal biasanya digunakan. Kateter urin dipasang preoperatif. urin yang jernih
mengalir mengikuti anastomosis arteri secara umum menandai fungsi cangkok
baik. Diuresis yang diikuti mungkin menyerupai gagal ginjal nonoliguri (lihat 7ab
8#%. ;ika &aktu iskemi cangkok memanjang, oliguri dapat mendahului tahap
diuretik, dimana terapi yang harus disesuaikan se&ajarnya. Penggunaan yang
bijaksana dari furosemide atau manitol tambahan bisa diindikasikan dalam kasus-
kasus yang sedemikian. 5iperkalemia sudah dilaporkan setelah pelepasan
clamping vaskuler sebagai kelanjutan penyelesaian anastomosis arteri, terutama
sekali pada pasien-pasien kecil dan pediatri. Pelepasan kalium terdapat di bahan
penga&et pada larutan yang mencakup pada kasus-kasus tersebut.
Penghanyutan larutan yang berbahan penga&et dengan larutan ringer lactat yang
dingin tepat sebelum anastomosis vaskuler dapat membantu menghindari
masalah ini. Konsentrasi serum elektrolit harus dimonitor ketat setelah
penyelesaian anastomosis. 5iperkalemia bisa dicurigai dari puncak :elombang T
di 0.:. Kebanyakan pasien secara umum diekstubasi segera setelah prosedur.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 25 dari 30
KASUS D%SKUS%.
Hi#otensi #ada recovery room.
'eorang laki-laki berumur >F tahun dengan suatu ri&ayat infark miokardium
inferior diterima di ruang pemulihan mengikuti T)*P dengan anestesi umum.
Prosedur membutuhkan F$ menit dan dilaporkan tidak ada komplikasi. Pada serah
terima, pasien itu terekstubasi tapi masih belum responsif, dan tanda-tanda vital
stabil. Dua puluh menit kemudian terlihat terbangun tetapi gelisah. -a mulai untuk
menggigil intensif, tekanan darah menurun pada C$48! mm 5g, dan pernapasan
peningkatan pada =$ /4menit. 7ed side (onitor menunjukkan suatu sinus takikardi
=$ /4menit dan saturasi oksigen F#6.
A#a di$$erensia(n&a dia"nosa/
Differensialnya diagnosa hipotensi yang mengikuti T)*P selalu meliputi (%
perdarahan, (#% T)*P sindrom, (8% perforasi kandung kecing, (=% infark
miokardium atau iskemia, (!% septikemi dan (>% D-..
7erbagai kemungkinan lain ( lihat 7ab =C% situasi ini mungkin lebih sedikit tetapi
perlu selalu dipertimbangkan, terutama sekali ketika pasien gagal untuk bereaksi
terhadap ukuran-ukuran yang sesuai (lihat di ba&ah%.
Berdasarkan #ada ri0a&atn&a1 A#a dia"nosa &an" ha#ir !isa di#astikan/
'uatu hasil diagnosa tidak bisa dibuat dengan kepastian yang layak dalam posisi
ini, dan pasien memerlukan lebih lanjut evaluasi. (eskipun begitu, hipotensi dan
menggigil harus diperlakukan dengan cepat oleh karena ri&ayat dari penyakit
arteri koroner. 5ipotensi serius berkompromi onset jantung perfusion, dan
menggigil dengan jelas meningkatkan kebutuhan oksigen myocardial (lihat 7ab
#$%.
Bantuan)!antuan dia"nostik a#a &an" akan san"at eno(on"/
'uatu pemeriksaan yang cepat pasien itu sangat bermanfaat untuk membatasi
berbagai kemungkinan. Perdarahan dari prostat seharusnya nyata aliran sistim
irigasi kandung kecing kontinyu yang dipasang setelah prosedur. Perdarahan kecil
secara relatif membuat pada air seni tampak merah, perdarahan segar sering
tampak seperti perdarahan yang mencolok. 9dakalanya, drain mungkin sedikit
oleh karena cloting, drainitu diindikasikan dalam kasus-kasus demikian.
Tanda-tanda klinis dari perfusion perifer sangat bermakna. pasien-pasien
5ipovolemi sudah berkurang terjadi penurunan nadi perifer (radial%, dan
ekstrimitas mereka biasanya dingin dan bisa sianosis. Perfusi yang rendah
konsisten dengan perdarahan, perforasi kandung kecing, D-., dan iskemia
myocardial berat atau infark. Iadi perifer yang penuh dengan ekstrimitas-
ekstrimitas yang hangat adalah sugestif, tetapi tidak selalu, sepsis (lihat 7ab =F%.
Tanda dari over load cairan harus dicariK, seperti distensi vena jugularis,
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 26 dari 30
pulmonary crackles, dan '8 galop. Dver load cairan lebih konsisten dengan
sindrom T)*P, tetapi dapat juga dilihat pada infark miokardium atau iskemia.
9bdomen itu harus periksa untuk tanda-tanda perforasi. Kaku dan sakit
atau distensi abdomen sugestif perforasi dan perlu dilakukan evaluasi segera
untuk laparotomi. Ketika abdomen lembut dan tidak sakit, perforasi dapat
disingkirkan.
0valuasi lebih lanjut memerlukan pengukuran-pengukuran laboratorium,
0.:, gambar sinar / dada, dan ekokardiogram transthoracic. Darah harus
dengan segera diperoleh untuk analisa gas darah arteri dan pengukuran
hematokrit, hemoglobin, elektrolit, glukosa, trombosit, protrombin dan
thromboplastin partial test. ;ika D-. diusulkan oleh difus oo+ing, pengukuran
produk fibrinogen dan fibrin akan mengkonfirmasikan hasil diagnosa. 0.:#-lead
harus dievaluasi untuk tanda-tanda dari iskemia, kelainan-kelainan elektrolit(lihat
7ab #C%, atau satu terjadinya infark miokardium. 'uatu film dada harus diperoleh
untuk mencari-cari evidensi dari kongestif paru, aspirasi, pneumotoraks, atau
kardiomegali. 'atu ekokardiogram membantu menentukan volume end-diastolic,
fungsi systolic (terutama sekali adanya atau ketidakadanya kelainan-kelainan
gerakan dinding regional%, dan dapat mendeteksi kelainan-kelainan katup,
perbandingan dengan studi-studi yang sebelumnya akan sangat bermanfaat.
Seentara #en"ukuran)P#en"ukuran L(a!oratoriu sedan" di(aksanakan1
#en"o!atan a#a dan ukuran dia"nostik seharusn&a disetu+ui/
)kuran-ukuran segera mengarah pada menghindari hypo/emia dan
hypoperfusion harus dimulai. Dksigen suplementasi melindungi dari hypo/emia
dan dapat meningkatkan penghantaran oksigen pada jaringan. ;ika
hypoventilation atau respiratory distress nyata, intubasi endotracheal
diindikasikan. 'eringnya pengukuran tekanan darah yang sering harus dilakukan.
;ika tanda-tanda dari over load cairan tidak ada, suatu diagnostik fluid challenge
dengan !$$ ml kristaloid atau #!$ ml dari koloid sangat menolong. 'uatu respon
yang baik, dengan diindikasikan oleh satu peningkatan pada tekanan darah dan
suatu penurunan laju denyut jantung, sugestifnya dari hypovolemia dan menandai
akan kebutuhan bolus cairan tambahan. Pendarahan jelas nyata pada situasi
hipotensi mengharuskan transfusi darah. Ketidakberadaan dari suatu respon yang
cepat perlu evaluasi lebih lanjut dengan monitor-monitor yang infasif. 9dministrasi
dari suatu inotropik, seperti dopamin, yang sesuai selagi evaluasi itu sedang
diselesaikan. pengukuran tekanan intraarterial direk sangat berarti pada situasi
seperti ini. 9kses vena sentral harus dipasang untuk mengukur .AP dan untuk
penempatan suatu kateter arteri paru. Nang nantinya bermanfaat pada pasien-
pasien dengan suatu ri&ayat gagal jantung kongestif dan ketika tanda-tanda klinis
bersifat rancu. .ardiac output kemudian bisa diukur oleh thermodilution, dan
ukuran pulmonary capillary &edge pressure dapat digunakan untuk memandu
terapi cairan atau vasodilator.
;ika ada tanda-tanda dari overload cairan, furosemide intra vena sebagai
tambahan terhadap satu inotropik diindikasikan.Treatment lebih lanjut dengan
terapi vasodilator harus dimulai hanya setelah pemantauan hemodinamik penuh
ditegakkan.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 27 dari 30
Te#eratur aksi(a #asien ada(ah 32123C4 A#akah tidak adan&a dea &an"
n&ata en&in"kirkan Se#sis/
Tidak. 9nestesi adalah biasanya dihubungkan dengan pengaturan
perubahan temperatur. 2ebih dari itu, korelasi antara temperatur-temperatur aksila
dan inti adalah sangat variabel (lihat 7ab >%. 'uatu indeks yang tinggi kecurigaan
diperlukan untuk mendiagnose sepsis. 2eukocytosis adalah umum mengikuti
pembedahan dan bukan suatu indikator yang dapat dipercaya untuk sepsis pada
situasi hal ini.
(ekanisme tentang menggigil pada penyembuhan pasien-pasien anestesi
adalah dengan kurang dipahami dengan baik. (eski menggigil umum pada
pasien-pasien yang menjadi hypothermic selama pembedahan (dan kiranya
fungsi-fungsi untuk menaikkan suhu tubuh kembali ke normal%, hubungannya pada
suhu tubuh adalah tidak konsisten. 9nestesi mungkin mengubah perilaku yang
normal dari pusat thermoregulatory hypothalamic pada otak. Pada kenyataannya,
agen-agen infeksius, sirkulasi toksin, atau reaksi imun menyebabkan pelepasan
dari sitokin-sitokin (interleukin- dan faktor nekrosis tumor% merangsang
hipotalamus untuk sintesis prostaglandin (P:% 0#. Nang pada gilirannya,
mengaktifkan neuron-neuron yang bertanggung ja&ab memproduksi panas,
menghasilkan menggigil yang kuat.
Ba"aiana un"kin en""i"i( dihentikan/
Dengan mengabaikan penyebab nya, menggigil mempunyai efek yang
tidakyaitu meningkatkan secara bermakna diinginkan konsumsi oksigen ($$"
#$$6% dan produksi .D#. 7aik cardiac output dan menit volume itu meningkat.
0fek ini sering dengan kurang ditoleransi oleh pasien-pasien dengan dengan
cadangan jantung dengan paru-paru terbatas. (eski tujuan akhir terapi untuk
mengoreksi masalah dasar (seperti hipotermia atau sepsis%, ukuran-ukuran
tambahan diindikasikan pada pasien ini. Terapi oksigen t tambahan (<-D# tinggi%
membantu mencegah hypo/emia dari tekanan oksigen vena campuran yang
rendah yang biasanya dihubungkan dengan menggigil, suatu tegangan oksigen
vena campur yang rendah menuju untuk menekankan efek tentang intrapulmonary
shunting(lihat 7ab ##%. Tidak seperti agonis-agonis opioid yang lain, meperidina
pada dosis-dosis kecil (#$"!$ mg intra vena% sering mengakhiri menggigil dengan
mengabaikan penyebab. Klorproma+ina, $"#! mg, dan butorfanol, "# mg, juga
efektif. 9gen-agen ini mungkin punya aksi spesifik di pengaturan temperatur pusat
pada hipotalamus. (enggigil yang dihubungkan dengan sepsis dan reaksi imun
dapat juga dihalangi oleh penghambat-penghambat dari prostaglandin synthetase
(aspirin, asetamenitofen, dan agen anti inflamatori tidak steroidal% seperti juga
glukokortikoid-glukokortikoid. 9setamenitofen, dapat diberi secara rektum, secara
umum lebih disukai perioperatively karena tidak mempengaruhi fungsi trombosit.
'upositoria rektal, bagaimanapun, secara umum mencegah mengikuti bedah
prostat untuk mencegah pendarahan dari trauma yang kecil ke kelenjar selama
insersi.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 28 dari 30
A#a kesi#u(ann&a/
Pemeriksaan pasien didapatkan ekstrimitas hangat dengan denyut nadi yang baik,
sama dengan tekanan darah yang rendah. 9bdomen itu adalah lembut dan tidak
sakit. .airan -rigasi mengalir dari kandung kecing sedikit merah muda. 'uatu hasil
diagnosa dari sepsis mungkin dibuat. 7iakan darah diperoleh dan terapi antibiotik
dimulai untuk organisma-organisma gram-negatif dan enterococci (patogen-
patogen yang paling umum%. Pasien menerima gentamicin intra vena C$ mg, dan
ampisilin, g, dan satu infus dopamin intra vena dimulai. (enggigil berhenti
sebagai kelanjutan pemberian meperidin, #$ mg intra vena. Tekanan darah
meningkat pada $4>$ mm5g dan denyut nadi melambat pada $ /4menit
mengikuti suatu bolus besar cairan $$$-ml intra vena dan ! mg4kg4menit dari
dopamin. Konsentrasi sodium serum ditemukan untuk menjadi 8$ m0342. 0mpat
jam kemudian, dopamin itu sudah tidak lagi diperlukan, dan pasien sembuh
uneventfully

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 29 dari 30
BACAAN YANG D%AN-U'KAN
1. Battillo JA, Hendler MA: Effects of patient positioning during anesthesia. n:
Anestesia !or "rolo#i$al Sur#ery. !e"o#it$ %& (editor). nt Anesthesiol 'lin 1(()*)1:+,.
-PM.: /0012))3
4. .o"son PM, 'aldicott !., 5errish 6P, et al: 'hanges in he7od8na7ic 9aria"les during
transurethral resection of the prostate: 'o7parison of general and spinal anaesthesia. Br J
Anaesth 1((0*,4:4+,. -PM.: /1)110)3
). Eide :%: Anesthetic considerations for e;tracorporeal shoc< #a9e lithotrips8. n:
Anestesia !or "rolo#i$al Sur#ery. !e"o#it$ %& (editor). nt Anesthesiol 'lin 1(()*)1:0,.
-PM.: /0012)13
0. 5ra9enstein .: :ransurethral resection of the prostate (:=%P) s8ndro7e: A re9ie# of
the pathoph8siolog8 and 7anage7ent. Anesth Analg 1((,*/0:0)/. -PM.: (1401003
2. Malhotra >: Anestesia !or %enal and &enito'"rolo#i$al Sur#ery. Mc5ra#?Hill, 1((+.
+. Mathes ..: Bleo78cin and h8pero;ia e;posure in the operating roo7. Anesth Analg
1((2*/1:+40. -PM.: ,20022)3
,. Me"ust &@, Holtgre#e H!, 'oc<ett A:@, et al: :ransurethral prostatecto78A
i77ediate and postoperati9e co7plications: A cooperati9e stud8 of 1) participating
institutions e9aluating )//2 patients. J =rol 1(/(*101:40). -PM.: 4+0),1(3
/. Mon< :5, 5oodnough !:, Brechner ME, et al: A prospecti9e rando7i$ed co7parison
of three "lood conser9ation strategies for radical prostatecto78. Anesthesiolog8
1(((*(1:40. -PM.: 11044(423
(. %ichardson M5, .oole8 J&: :he effects of general 9ersus epidural anesthesia for
outpatient e;tracorporeal shoc< #a9e lithotrips8. Anesth Analg 1((/*/+:1410. -PM.:
(+4121,3
11. 6hir B, Cran< 6M, Brendler, et al: Postoperati9e 7or"idit8 is si7ilar in patients
anestheti$ed #ith epidural and general anesthesia for radical prostatecto78. =rolog8
1((0*00:4)4. -PM.: /10/1((3
11. 6hir B, %aja 6D, Cran< 6M: :he effect of epidural 9ersus general anesthesia on
postoperati9e pain and analgesic reEuire7ents in patients undergoing radical prostatecto78.
Anesthesiolog8 1((0*/1:0(. -PM.: /4(1,4(3
14. 6prung J, @apural !, Bour<e .!, FGHara JC Jr: Anesthesia for <idne8 transplant
surger8. Anesthesiol 'lin Dorth A7 4111*1/:(1(. -PM.: 111(0+(/3
1). &arner MA, Martin J:, 6chroeder .%, et al: !o#er?e;tre7it8 7otor neuropath8
associated #ith surger8 perfor7ed on patients in a lithoto78 position. Anesthesiolog8
1((0*/1:+. -PM.: /104/113
10. &halle8 .5, Berrigan MJ: Anesthesia for radical prostatecto78, c8stecto78,
nephrecto78, pheochro7oc8to7a, and laparoscopic procedures. Anesthesiol 'lin Dorth
A7 4111*1/:/((. -PM.: 111(0+(,3
!"# $T"
http://www.auanet.org/guidelines/
This site includes clinical guidelines of the American Urological Association.
Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 30 dari 30