Anda di halaman 1dari 12

Membandingkan Efek dari Botulinum Toksin-A dan Cetirizine pada

Pengobatan Rhinitis alergi


Sayyed Mostafa Hashemi
1
, Ahmadreza Okhovat
1
, Saghi Amini
1
dan Mahdi Pourghasemian
1


INTISARI
Latar Belakang: Ada beberapa laporan tentang efek Botulinum Toxin-A (BTX-A) intranasal
sebagai pengobatan rhinitis alergi (AR). Dalam studi ini, peneliti membandingkan efektivitas
BTX-A intranasal dengan cetirizine dalam pengobatan AR.
Metode: Lima puluh pasien AR pada usia 26,2 9,1 tahun (64% perempuan), dipilih untuk
percobaan penelitian sesuai kriteria Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Peserta
secara acak menerima baik injeksi BTX-A intranasal (75 IU Dysport

) Atau cetirizine (10


mg/hari). Gejala (berdasarkan ARIA) dan efek samping dinilai setiap dua minggu selama dua
bulan. Kualitas hidup dievaluasi sebelum dan sesudah penelitian menggunakan kuesioner
Rhinasthma.
Hasil: Jumlah skor keparahan gejala pasien menurun secara signifikan (P <0,001) dan kualitas
hidup meningkatkan juga secara signifikan (P <0,001) pada tingkat yang sama pada kedua
kelompok. Efek samping pada kelompok BTX-A termasuk kekeringan pada hidung (4%) dan
epistaksis (4%). Pada kelompok cetirizine dilaporkan 44% kantuk dan 4% penglihatan kabur.
Kesimpulan: BTX-A injeksi nasal menunjukkan efek terapi yang sama seperti cetirizine dalam
pengobatan AR. Semenjak BTX mahal, peneliti tidak menyarankan BTX-A sebagai pengobatan
lini pertama untuk AR. Namun, BTX-A merupakan pengobatan yang berpotensi untuk pasien
yang resisten atau tidak memenuhi persyaratan untuk obat rutin AR. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menyelidiki implikasi dan keterbatasan BTX-A dalam pengobatan AR.
KATA KUNCI
rhinitis alergi, toksin botulinum tipe A, histamin H1 antagonis
PENDAHULUAN
Rhinitis alergi (AR) adalah penyakit yang umum dengan prevalensi tinggi sekitar 24%
populasi Iran tahun 2003. Prevalensi AR telah meningkat selama dekade terakhir di beberapa
negara Timur Tengah. Gejala sistem pernapasan atas dari AR termasuk hidung tersumbat, gatal,
rhinorrhea, dan bersin. Gejala ini disebabkan oleh pelepasan mediator terkait karena aktivasi sel-
sel mast yang berada dalam jaringan hidung. Sel mast pada mukosa pernapasan dan basophiles
dalam darah dilapisi oleh IgE yang sensitif. Mekanisme ini menyebabkan gejala gangguan
pernapasan setelah terpapar dengan alergen pada individu yang atopik. Ada juga mekanisme lain
yang diusulkan untuk menjelaskan non-alergi rhinitis termasuk yang tidak berhubungan dengan
gangguan mukosa oleh peradangan, seperti ketidakseimbangan otonom dan kemampuan reaksi
yang berlebihan dari saraf sensorik.
Tergantung pada patogenesis rhinitis dan keluhan pasien, beberapa strategi pengobatan
yang dianjurkan, seperti kortikosteroid intranasal dan sistemik, antagonis histamin H1,
dekongestan, natrium kromolin, antileukotrienes, antikolinergik, capsaicin, zat anti-IgE, dan
intranasal saline. Namun, obat konvensional tidak dapat sepenuhnya mengontrol gejala pada
sebagian besar pasien. Keterbatasan pengobatan konvensional yang lain adalah efek samping
yang berhubungan dengan obat-obatan misalnya mengantuk dikarenakan antagonis histamin H1.
Toksin botulinum (BTX) adalah agen neuroparalytic alami, diekstrak dari toksin murni
clostridium bakteri botulinum. Ada delapan jenis BTX dari A sampai G, dengan spesifisitas
imunologi yang berbeda. BTX menghambat fungsi asetilkolin di presinaps daerah
neuromuscular junctions sehingga menghambat jalur kolinergik. Sekarang di THT, BTX
diberikan untuk mencapai berbagai tujuan terapi termasuk pengobatan kejang, distonia,
strabismus dan gangguan gerakan wajah lainnya. Baru-baru ini, telah disarankan inovasi
penggunaan BTX dalam prosedur kosmetik, menghilangkan nyeri, kontraksi otot yang
berlebihan dan hipersekresi kelenjar. Temuan penelitian lain menekankan efisiensi dari BTX tipe
A (BTX-A) dalam pengobatan rhinitis. Rohrbach et al. menunjukkan bahwa BTX-A spons
(Botox

) dapat mengurangi gejala rhinitis pada individu yang resisten terhadap obat lain. Studi
lain menunjukkan bahwa 25 unit (IU) disuntikkan BTX-A (Botox

) lebih efektif daripada yang


disuntikkan triamcinolon dalam mengurangi gejala AR. Injeksi dari 20 IU BTX-A (Botox

) ke
dalam rongga hidung telah terbukti menjadi metode yang tepat dalam mengontrol gejala rhinitis.
Namun, dengan semua data yang tersedia, masih ada beberapa laporan tentang efek BTX-A dan
antagonis histamin H1 dalam mengendalikan gejala AR. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
membandingkan efek dari intranasal BTX-A injeksi dibandingkan pemberian cetirizine dalam
meredakan gejala dari rhinitis alergi.

METODE
PASIEN DAN PENGATURAN
Secara acak, percobaan terkontrol ini dilakukan pada pasien dengan AR yang dirawat
jalan di klinik otolaryngology di Alzahra dan Rumah Sakit Universitas Kashani di Isfahan (Iran)
antara tahun 2010 dan 2012. Diagnosis AR dibuat oleh otorhinolaryngologist berdasarkan
penilaian yang komprehensif dari gejala dan hasil pemeriksaan fisik yang sesuai dengan kriteria
Alergi Rhinitis dan Dampaknya pada Asma (ARIA). Peserta memiliki tiga gejala pernafasan atas
termasuk bersin, hidung tersumbat dan discharge. Pasien dengan riwayat operasi hidung,
kelainan anatomi hidung (yaitu polip hidung atau septum deviasi), asma persisten, penggunaan
kortikosteroid sistemik jangka panjang, keganasan, TBC, diabetes mellitus dan penyakit kronis
sistemik lainnya serta wanita hamil dikeluarkan dari penelitian. Pasien dengan kortikosteroid
lokal pada saat penelitian tidak dimasukkan. Ukuran sampel yang dihitung adalah 25 kasus
dalam setiap kelompok dengan tipe I error (alpha) dari 0,05 dan kekuatan penelitian adalah 80%.
Kami harapkan perbedaan setidaknya hanya satu skor diantara kedua kelompok dari total skor
ARIA. Komite etika dari University Ilmu Kedokteran Isfahan menyetujui penelitian dan semua
pasien menandatangani formulir persetujuan sebelum berpartisipasi dalam percobaan. Percobaan
juga telah terdaftar di Iran Registry for Clinical Trials: IRCT201208261579N3.

INTERVENSI
Menggunakan nomor tabel acak, pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok BTX-
A dan cetirizine. Pada kelompok BTX-A, peserta diobati dengan injeksi intranasal BTX-A
(Dysport

, Ipsen Biopharm, Wrexham, Inggris) dosis tunggal dan kelompok lain diobati dengan
cetirizine (Abidi Co., Tehran, Iran) 10 mg sekali sehari. Pada kelompok BTX-A, prosedur
diterapkan pada pasien dalam posisi duduk. Anestesi lokal intranasal dilakukan dengan cara
disemprotkan 10% lidokain 10 menit sebelum injeksi. Setiap botol 495 IU BTX-A terdilusi
dengan 3,3 cc air suling (150 IU/cc), dan 0,5 cc (75 IU setiap rongga hidung) dari solusi ini
perlahan-lahan disuntikkan ke bagian konka anterior melalui jarum insulin.

PENILAIAN
Pasien dikunjungi setiap dua minggu selama dua bulan. Dalam setiap kunjungan, daftar
kuesioner meliputi gejala dan efek samping, diisi oleh otolaryngologist yang sama selama
penelitian. Gejala klinis dievaluasi sesuai dengan kriteria ARIA. Daftar kuesioner yang
dievaluasi dalam bagian ini ada lima gejala mayor termasuk bersin, rhinorrhea, hidung
tersumbat, hidung gatal, dan mata kemerahan/gatal/berair. Keparahan dari setiap gejala yang
dinilai dari 0 (tidak ada gejala) sampai 3 (berat). Kualitas hidup pasien dievaluasi sebelum dan
sesudah penelitian, menggunakan kuesioner Rhinasthma yang dirancang untuk mengevaluasi
kualitas hidup pasien rhinitis/asma atau keduanya dan meliputi 30 pertanyaan, masing-masing
skor pertanyaan dari 0 (tidak ada) sampai 2 (sedang sampai berat).

ANALISIS STATISTIK
Data dianalisis dengan menggunakan software SPSS untuk windows versi 16.0.
Independent sample t-Test dan Uji Chi-square digunakan untuk membandingkan kuantitatif dan
variabel kualitatif antara kedua kelompok. Mengulang pengujian tindakan digunakan untuk
menganalisis kecenderungan perubahan di dalam dan antar kelompok. Analisis multivariat yang
dilakukan di mana dianggap signifikan apabila nilai P <0,05.
HASI L
Selama penelitian, 50 pasien AR pada usia 26,2 9,1 tahun (64% perempuan) yang
dimasukkan dan semuanya menyelesaikan penelitian ini. Kedua kelompok adalah serupa
berkaitan dengan demografis dan berdasarkan variabel klinis. Kecenderungan perubahan total
skor keparahan gejala ditampilkan pada Tabel 1.

Pada akhir percobaan, skor total keparahan gejala dengan signifikan berkurang pada
kedua kelompok (P <0.001). Setelah diulang kembali langkah-langkah analisis menunjukkan
perbedaan yang signifikan pada kecenderungan keparahan gejala diantara dua kelompok (P =
0.045), namun tidak ada perbedaan antara kedua kelompok mengenai jumlah perubahan dalam
total skor keparahan gejala (perbedaan sebelum dan sesudah = 5.1 4.0 vs 5.6 3.4, P = 0.656);
Tabel 1 dan Gambar 1.

Skor keparahan dari setiap gejala sebelum dan sesudah penelitian ditampilkan pada Tabel
2. Semua gejala pada kedua kelompok secara signifikan meningkat, kecuali gejala iritasi mata
pada kelompok cetirizine (P = 0.089). Perbandingan antara dua kelompok mengenai jumlah
perubahan terdapat peningkatan yang non signifikan lebih besar pada hidung tersumbat (P =
0.06) dan lebih rendah pada iritasi mata (P = 0.013) di antara mereka yang menerima BTX-A,
dan peningkatan yang lebih besar pada hidung gatal di antara mereka yang menerima cetirizine
(P= 0.019), dibandingkan dengan masing-masing kelompok lain. Karena ada perbedaan antara
kedua kelompok di awal skor yakni hidung tersumbat (P = 0.002), kami melakukan analisis
multivariat. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan antara BTX-A dan cetirizine
dalam mengurangi keparahan hidung tersumbat (P = 0.742). Peningkatan kualitas hidup pada
kedua kelompok ditampilkan pada Tabel 2, tetapi setelah diamati, lebih banyak terjadi perbaikan
pada kelompok BTX-A (perbedaan sebelum dan sesudah = 23.8 1566 vs 12.8 9.3, P =
0.004). Mengingat perbedaan dasar antara kedua kelompok dalam skor kualitas hidup (P <
0.001), analisis multivariat dilakukan untuk menunjukkan tidak ada perbedaan antara kedua
kelompok dalam perbaikan kualitas hidup (P = 0.300). Secara keseluruhan, efek samping pada
kelompok BTX-A termasuk kekeringan pada hidung (4%) dan epistaksis (4%), sedangkan efek
samping pada kelompok cetirizine yakni kantuk (44%) dan penglihatan kabur (4%).

PEMBAHASAN
Rhinitis alergi adalah gangguan umum dan mempengaruhi kualitas hidup pasien. AR
menyebabkan beban ekonomi yang besar pada sistem perawatan kesehatan, karena itu penting
untuk menemukan pengobatan yang efektif untuk AR. Kami membandingkan efek injeksi
intranasal BTX-A dan penggunaan cetirizine dalam pengelolaan AR. Hasil penelitian kami
menunjukkan bahwa setelah dua bulan terapi, tingkat keparahan keseluruhan rhinitis menurun
pada tingkat yang sama ketika peserta menerima baik BTX-A atau cetirizine. Perbandingan
perbaikan gejala pada kedua kelompok yakni , dengan cetirizine lebih efektif untuk hidung gatal
dan BTX-A untuk mata teriritasi. Kualitas hidup juga meningkat pada kedua kelompok.
Meskipun efeknya sama antara BTX-A dan cetirizine pada gejala dan kualitas hidup pasien,
BTX-A disuntikkan hanya sekali dan dengan demikian, toleransi yang lebih tinggi (ketaatan)
dapat dicapai dengan pengobatan tersebut. Temuan penelitian kami menunjukkan bahwa efek
samping BTX-A lebih sedikit dibandingkan dengan cetirizine. Epistaksis yang disebabkan oleh
injeksi BTX-A adalah ringan dan dikelola dengan kompresi lokal. Namun, mengantuk / kantuk
terjadi sekitar 50% pada peserta yang menerima cetirizine, ditekankan kepatuhan lebih baik pada
kelompok BTX-A. Dosis tunggal BTX-A mungkin tampak lebih mahal daripada penggunaan
sehari-hari cetirizine selama dua bulan terapi, namun efek samping dan penggunaan jangka
panjang antihistamin menyebabkan beban ekonomi yang lebih tinggi pada kelompok cetirizine.
Sebuah review oleh Thorn et al. menunjukkan bahwa terjadi penurunan produktivitas kerja
antara pasien yang diobati dengan antihistamin seperti cetirizine atau loratadine. Walaupun
penelitian kami menunjukkan efek yang sama terhadap kualitas hidup, diperlukan tindak lanjut
untuk menyelidiki apakah manfaat jangka panjang pengobatan dengan BTX-A lebih tinggi
daripada cetirizine (atau antihistamin lainnya) mengenai kualitas hidup dan fungsi sehari-hari
pasien.
Mekanisme yang menjelaskan efek terapi BTX-A pada gejala di hidung AR termasuk
antikolinergik dan apoptosis. BTX-A memiliki efek antikolinergik dengan menghambat
pelepasan asetilkolin dari neuron presinaps dan ujung saraf kolinergik di ganglion
sphenopalatina. Hal ini juga menyebabkan vasodilatasi pada pembuluh hidung yang mengarah ke
penyumbatan polipeptida intestinal vasoaktif. Selain itu, hal ini dapat menyebabkan apoptosis
pada jaringan kelenjar hidung. Efek menguntungkan dari BTX-A pada rhinitis juga telah
ditunjukkan oleh penelitian sebelumnya. Rohrbach et al. digunakan BTX-A spons (Botox
)
dan
dibandingkan pengaruhnya terhadap garam sebagai kontrol. Temuan mereka menunjukkan
bahwa metode non-invasif ini dapat mengurangi gejala AR pada pasien dengan rhinitis idiopatik.
Dalam uji coba plasebo terkontrol, dua unit BTX-A disuntikkan ke konka media dan dua unit ke
dalam konka inferior setiap rongga hidung. Hasil menunjukkan bahwa gejala rhinitis secara
signifikan berkurang dengan BTX-A dibandingkan dengan kelompok kontrol. Studi lain
menunjukkan penurunan rhinitis vasomotor menggunakan 10 dan 20 IU BTX-A (Botox
)

disuntikkan ke dalam konka inferior dan konka media. Baru-baru ini penelitian yang diterbitkan
juga menunjukkan bahwa injeksi BTX-A pada septum pasien dengan rhinitis idiopatik dapat
secara efektif mengontrol gejala. Bagaimanapun, studi ini tidak membandingkan efek BTX-A
dengan pengobatan konvensional untuk AR. Dalam hal ini, satu studi membandingkan efek
injeksi BTX-A dan ipratropium bromida intranasal. Peneliti melaporkan bahwa dua reagen ini
menampilkan tingkat yang sama dan efisiensi durasi dalam gejala pernapasan bagian atas. Uji
coba plasebo terkontrol lain membandingkan injeksi BTX-A (Botox
)
dengan injeksi
triamsinolon dan didapatkan bahwa BTX-A dapat memberikan pengobatan yang lebih baik
untuk gejala AR.
Penggunaan dosis yang berbeda pada Botox

dari 5 sampai 40 unit untuk masing-masing


konka, serta rute dari penggunaan (konka inferior dan konka media) dan metode yang berbeda
(injeksi atau dengan spons) untuk BTX-A dapat menjelaskan perbedaan yang ditemukan antara
temuan studi lain dan hasil kami. Kami menerapkan 75 IU dari merk yang berbeda (Dysport
)

sebesar 25-30 unit Botox

untuk setiap konka dan dosis yang BTX-A yang lebih rendahdapat
efektif. Sebuah studi perbandingan dirancang dengan baik diperlukan untuk menunjukkan dosis
efektif minimum dan membandingkan invasif vs metode non-invasif BTX-A administrasi. Hal
penting lainnya adalah bahwa dalam beberapa penelitian efek BTX-A dibandingkan dengan
garam sebagai kontrol, menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam gejala AR, namun,
membandingkan efektivitas BTX-A dengan obat lain menunjukkan hasil yang samar-samar yang
menunjukkan bahwa BTX-A mungkin tidak mengganti strategi pengobatan sebelumnya pada
kasus tanpa komplikasi.
Keterbatasan dari studi kami adalah kesulitan untuk melakukan studi buta ganda nyata
dengan menyuntikkan salin normal pada kelompok kontrol karena merupakan prosedur invasif.
Meskipun kedua kelompok dipasangkan dalam variabel demografi dan klinis awal, mereka
mempunyai perbedaan mengenai kualitas hidup dasar yang dapat dijelaskan oleh ukuran sampel
yang kecil. Kami menyarankan untuk menindaklanjuti pasien kami lebih lama agar menunjukkan
efek jangka panjang dari BTX-A injeksi.
Injeksi BTX-A pada hidung memiliki efek terapi yang sama seperti cetirizine dalam
pengelolaan rhinitis alergi. Semenjak BTX-A mahal, kita tidak dapat mempertimbangkan injeksi
BTX-A sebagai pengobatan pertama dari manajemen rhinitis alergi. Namun, mungkin akan
membantu agar menggunakan BTX-A pada pasien yang resisten terhadap pengobatan lain atau
mereka yang memiliki intoleransi terhadap pengobatan saat ini termasuk kortikosteroid hidung
atau antihistamin sistemik. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menemukan efek jangka
panjang dari injeksi BTX-A dibandingkan dengan obat lain.

Page 1
Kritis Appraisal Program Keterampilan (CASP) acak Trials Controlled Checklist 31.05.13
1
11 pertanyaan untuk membantu Anda memahami sidang
Cara menggunakan alat penilaian ini
Tiga isu yang luas perlu dipertimbangkan ketika menilai laporan uji coba terkontrol secara acak:
Apakah hasil sidang valid?
(Bagian A)
Apa hasilnya?
(Bagian B)
Apakah hasil membantu secara lokal?
(Bagian C)
The 11 pertanyaan pada halaman berikut ini dirancang untuk membantu Anda berpikir tentang
masalah ini
sistematis.
Yang pertama tiga pertanyaan skrining pertanyaan dan dapat dijawab dengan cepat. Jika jawaban
untuk keduanya adalah
"Ya", perlu melanjutkan dengan pertanyaan-pertanyaan yang tersisa.
Ada beberapa derajat tumpang tindih antara pertanyaan, Anda akan diminta untuk merekam
"ya", "tidak" atau "tidak bisa
mengatakan "untuk sebagian besar pertanyaan. Sejumlah petunjuk yang diberikan setelah setiap
pertanyaan. Ini adalah
dirancang untuk mengingatkan Anda mengapa pertanyaannya adalah penting. Rekam alasan
Anda untuk jawaban Anda di
klik.
Tidak akan ada waktu di kelompok-kelompok kecil untuk menjawab mereka semua secara rinci!
NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License - CASP Karya ini berlisensi di bawah
Creative Commons. Untuk
melihat salinan lisensi ini, kunjungi http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/ .
www.casp-uk.net

Page 2
Kritis Appraisal Program Keterampilan (CASP) acak Trials Controlled Checklist 31.05.13
2
(A) Apakah hasil dari review yang valid?
Skrining Pertanyaan
1. Apakah sidang mengatasi masalah jelas terfokus?

Ya

Tidak tahu

Tidak
PETUNJUK: Masalah bisa 'fokus' Dalam hal

Populasi yang diteliti

Intervensi yang diberikan

Komparator diberikan

Hasil dianggap
2. Apakah tugas dari pasien untuk perawatan

Ya

Tidak tahu

Tidak
acak?
Petunjuk: Pertimbangkan

Bagaimana ini dilakukan?

Apakah urutan alokasi tersembunyi dari
peneliti dan pasien?
3. Apakah semua pasien yang masuk

Ya

Tidak tahu

Tidak
sidang benar diperhitungkan di perusahaan
kesimpulan?
Petunjuk: Pertimbangkan

Apakah sidang dihentikan lebih awal?

Apakah pasien dianalisis dalam kelompok-kelompok yang
mereka secara acak?

Page 3
Kritis Appraisal Program Keterampilan (CASP) acak Trials Controlled Checklist 31.05.13
3
Apakah layak terus?
Pertanyaan rinci
4. Adalah pasien, petugas kesehatan dan studi

Ya

Tidak tahu

Tidak
personil 'buta' terhadap pengobatan?
Petunjuk: Pikirkan

Pasien?

Petugas kesehatan?

Studi personil?
5. Adalah kelompok-kelompok serupa di awal persidangan?

Ya

Tidak tahu

Tidak
Petunjuk: Lihatlah

Faktor-faktor lain yang mungkin mempengaruhi hasil seperti usia,
jenis kelamin, kelas sosial

Page 4
Kritis Appraisal Program Keterampilan (CASP) acak Trials Controlled Checklist 31.05.13
4
6. Selain dari intervensi eksperimental,

Ya

Tidak tahu

Tidak
yang kelompok diperlakukan sama?
(B) Apa hasilnya?
7. Berapa besar adalah efek pengobatan?
Petunjuk: Pertimbangkan

Hasil apa yang diukur?

Apakah hasil primer dengan jelas ditentukan?

Hasil apa yang ditemukan untuk setiap hasil?
8. Bagaimana tepat adalah estimasi dari efek pengobatan?
Petunjuk: Pertimbangkan

Apa batas-batas keyakinan?

Page 5
Kritis Appraisal Program Keterampilan (CASP) acak Trials Controlled Checklist 31.05.13
5
(C) Apakah hasilnya membantu secara lokal?
9. Dapatkah hasil diterapkan dalam konteks Anda?

Ya

Tidak tahu

Tidak
(Atau untuk penduduk lokal?)
Petunjuk: Pertimbangkan apakah

Apakah Anda berpikir bahwa pasien ditutupi oleh sidang
cukup mirip dengan pasien kepada siapa Anda akan
menerapkan ini?, jika tidak bagaimana mereka berbeda?
10. Apakah semua hasil klinis yang penting

Ya

Tidak tahu

Tidak
dipertimbangkan?
Petunjuk: Pertimbangkan

Apakah ada informasi lain yang Anda ingin melihat?

Jika tidak, hal ini mempengaruhi keputusan?
11. Apakah manfaat bernilai kerugian dan biaya?

Ya

Tidak tahu

Tidak
Petunjuk: Pertimbangkan

Bahkan jika hal ini tidak ditangani oleh review,
apa yang Anda pikirkan?