Nama:
Kelas:
Jenis Kelamin:
Umur:
Alamat:
Status Gigi Geligi
Kebersihan Rongga Mulut
Temuan Lain:
1. Crowding/Diastema
2. Kelainan Mukosa
3. Gingivitis
4. Flourosis
5. Lainya
6.
7.
16 11 26
D
K
46 31 36
D
K
D: d:
M: e:
F: f:
DMF: def: