Anda di halaman 1dari 20

BAB : 43

JUDUL : Obstetrik Anestesia


Konsep-konsep Dasar
1. Dengan mengabaikan saat intake oral terakhir, semua pasien kebidanan harus dipertimbangkan dengan
kondisi lambung penuh dan merupakan resiko untuk terjadinya aspirasi pneumonia.
2. Semua pemberian opioid parenteral dapat menembus plasenta dan mempengaruhi janin. Anestesi
regional dapat dipilih untuk penatalaksanaan nyeri persalinan
3. Penggunaan campuran anestesi lokal-opioid untuk analgesik lumbar-epidural selama persalinan, secara
bermakna mengurangi kebutuhan akan obat dibanding dengan penggunaan obat tunggal
. Analgetik optimal untuk persalinan membutuhkan blokade syara! setinggi "1# sampai $1 pada kala %
dan "1#-S untuk kala %%
&. 'eskipun saat aspirasi tidak ditemukan cairan likuor maupun darah, tetap memungkinkan terjadinya
penyuntikan dan penempatan kateter kedalam intra(ena dan intratekal yang tidak disengaja
). *ipotensi merupakan e!ek samping paling umum dijumpai pada teknik anestesi regional dan harus
diterapi dengan agresi! dengan ephedrine dan cairan intra(ena untuk mencegah gangguan pada janin.
Pemberian bolus cairan intra(ena sebelum tindakan anestesi regional dapat mengurangi beratnya
hipotensi arterial, cairan in!us bebas glukosa digunakan untuk mencegah hiperglikemik pada ibu dan
hipersekresi insulin pada janin
+. Anestesi spinal dan epidural lebih menjadi pilihan dibanding anestesi umum untuk seksio sesarean
karena anestesi regional berhubungan dengan rendahnya angka mortalitas pada ibu
,. Anestesi spinal untuk seksio sesarean lebih mudah dikerjakan dibanding epidural untuk cepatnya hasil
dan blokade yang dihasilkan. Anestesi epidural memberikan pengaturan le(el sensoris yang lebih baik
dalam menurunkan tekanan darah secara bertahap
-. "oksisitas sistemik obat anestesi lokal selama anestesi lokal paling baik dihindari dengan pemberian
obat yang diencerkan secara lambat
1#. Pada anestesi umum untuk seksio sesarean, jika gagal dilakukan intubasi, keselamata ibu lebih menjadi
prioritas dibanding persalinan janin. .ika tidak ditemukan kega/atan janin, pasien harus dibangunkan,
dan awake intubation, anestesi regional atau in!iltrasi lokal dapat dicoba. 0ila disertai kega/atan janin,
perna!asan spontan atau (entilasi positi! dengan penekanan krikoid dapat dikerjakan.
Pendekatan Umum Pasien Obstetrik
Semua pasien obstetrik berpotensi membutuhkan pelayanan anesthesia, baik yang terencana maupun
emergensi. Seorang anestesiologis harus peduli dengan keadaan pasien dan ri/ayat yang berhubungan dengan
kondisi pasien. 1i/ayat parturien mencakup usia, paritas, usia kehamilan, dan !actor-!aktor komplikasi. Pasien
yang membutuhkan pelayanan anestesi yang de!initi(e 2untuk persalinan maupun seksio sesaria3 harus menjalani
e(aluasi preanestesi sesegera mungkin.
Semua pasien dengan persalinan harus mendapatkan cairan intra(ena 2biasanya 1$ dengan dekstrosa3
untuk mencegah dehidrasi. 4ateter intra(ena ukuran 1, harus terpasang bila pasien memerlukan tran!usi.
Pemeriksaan cross match harus dilakukan. Dengan mengabaikan /aktu intake oral terakhir, semua pasien
kebidanan harus dipertimbangkan dengan kondisi lambung pernuh dan merupakan resiko untuk terjadinya
aspirasi pneumonia. 4arena durasi dari persalinan biasanya mengalami pemanjangan, beberapa guideline
mengi5inkan sejumlah kecil air putih untuk persalinan tanpa komplikasi. Secara kontras, pasien dengan resiko
tinggi untuk persalinan dengan operasi, sebaiknya tidak mendapatkan apapun melalui oral. 6aktu puasa minimal
untuk seksio sesarian elekti! adalah ) jam. Pemberian antasida 21&-3# ml #.3' 7a-Sitrat peroral3 setiap 3 jam
dapat mempertahankan p* asam lambung 82.&. Pemberian *2 bloker 2ranitidin 1##-1&# mg peroral3 atau
metoklopramid 1# mg peroral dapat diberikan pada pasien-pasien yang akan menjalani regional atau general
anesthesia. *2 bloker menurunkan (olume lambung dan p* tetapi tidak mengubah komposisi cairan lambung.
'etoklopramide mempercepat pengosongan lambung, menurunkan (olume gaster dan meningkatkan tonus
spingter esophagus bagian ba/ah. Semua pasien kebidanan sebaiknya menjalani tokodinamometer dan
monitoring denyut jantung janin. Posisi supine sabaiknya dihindari kecuali left lateral displacement.
Gambar 43-1 Penyebab kematian berhubungan dengan kehamilan
Table 431. Insiden Morbiditas berat pada kehamilan
Morbidity Incidence per 1
Severe hemorrhage 6.7
Morbidity Incidence per 1
Severe preeclampsia 3.9
HELLP syndrome
3

0.5
Severe sepsis 0.4
Eclampsia 0.2
!erine r"p!"re 0.2
Anestesia Untuk Persalinan
Jalur Nyeri elama Persalinan
7yeri selama kala % persalinan berasal dari kontraksi uterus dan dilatasi ser(iks. Selama !ase laten nyeri
berasal dari dermatom "11-"12 dan berkembang sampai "1#-$1 selama !ase akti!. Sebagian besar nyeri selama
persalinan berkembang karena dilatasi dari ser(iks dan segmen ba/ah rahim, tetapi kontraksi dari miometrium
terhadap resistensi dari ser(iks dan perineum juga memegang peranan penting. Serabut-serabut (isceral a!!erent
bertanggung ja/ab untuk nyeri , memba/a serabut simpatis pertama ke uterus dan pleksus ser(ikalis, kemudian
melalui pleksus hipoigastrik dan aorta sebelum memasuki medulla spinalis melalui radiks "1#-$1. 9nset nyeri
perineum pada akhir kala % berasal dari a/al penurunan !etus dan akibat sekunder dari permulaan kala %%.
Penarikan dan penekanan pada pel(is dan sruktur perineum meningkatkan intensitas nyeri. %ner(asi sensoris dari
perineum berasal dari ner(us pudendus 2S2-3, karenanya nyeri pada kala %% bera/al dari dermatom "1#-S.
!eknik Psikolo"is dan Non#armakolo"is
"eknik psikologis dan non!armakologis didasarkan pada dasar nyeri selama persalinan dapat ditekan
pada pemikiran kembali. Pendidikan pasien dan pengkondisian yang positi! mengenai proses persalinan adalah
pusat dari teknik ini. "eknik non !armakologis lain yang jarang dipakai meliputi hipnotik, ":7S, bio!eedback
dan akupunktur. "ingkat kesuksesan dari teknik ini sangat ber(ariasi, tergantung pada pasien, dan kebanyakan
pasien meminta bentuk tambahan untuk pemulihan nyeri.
Obat-obatan Parenteral
*ampir semua analgetik opioid dapat menembus plasenta dan mempengaruhi janin. Perhatian terhadap
depresi janin, membatasi penggunaan terhadap obat-obat golongan ini pada !ase a/al atau pada keadaan-keadaan
dimana teknik regional anestesi tidak tersedia. Depresi system syara! pusat pada neonatus dapat bermani!estasi
pada pemanjangan /aktu untuk perna!asan bantuan, asidosis respiratorik, atau suatu kelainan neurobeha(ioral.
Derajat e!ek obat-obatan ini sangat tergantung pada spesi!isitas obat, dosis, /aktu pemberian dan maturitas dari
janin. .anin premature menunjukkan sensiti!itas yang lebih besar. Selain juga menyebabkan depresi na!as pada
ibu, opioid juga dapat menyebabkan mual dan muntah pada ibu dan memperlambat pengosongan lambung
'eperidine, opioid yang paling banyak digunakan, dapat diberikan dengan dosis 1#-2&mg i( atau 2&-
&#mg im, dan dapat sampai total 1##mg. Depresi na!as pada ibu dan janin maksimal dapat terlihat dalam 1#-2#
menit pada pemberian i( dan 1-3 jam setelah pemberian im. ;entanyl &#-1## ug<jam i( juga telah digunakan
untuk persalinan. 9nset !entanyl dalam dosis 2&-1## ug tercapai dalam 3-1# menit dengan durasi sekitar )#
menit. Dosis rendah !enanyl menunjukkan depresi na!as yang kecil atau bahkan tidak ada pada neonates dan
dilaporkan tidak memiliki pengaruh pada Apgar score. 'or!in tidak digunakan karena pada dosis e=uianalgesik
menunjukkan depresi na!as yang lebih besar dibanding dengan petidin atau !entanil.
Prometha5ine 22&-&# mg im3 dan hydro>y5ine 2&#-1## mg im3 dapat digunakan dalam dosis tunggal
atau kombinasi dengan petidine 4edua obat ini mengurangi ansietas, kebutuhan akan opioid dan kejadian nausea,
tetapi tidak menambah kejadian depresi na!as pada neonatus. 4erugian dari hydro>i5ine adalah nyeri pada
tempat suntikan. 7SA%D seperti ketorolak tidak direkomendasikan karena menyebabkan penekanan pada
kontraksi uterus dan mempercepat penutupan duktus ateriosus.
0en5odia5epin, terutama dengan durasi panjang seperti dia5epam tidak digunakan pada persalinan
karena bepotensial menyebabkan depresi neonatus yang lama. 4etamin dosis rendah adalah analgesik yang kuat.
Pada dosis 1#-1& mg i(, analgesinya dapat tercapai dalam /aktu 2-& menit tanpa menyebabkan kehilangan
kesadaran. Depresi pada neonatus dengan nilai apgar yang rendah tampak pada pemberian dosis tinggi
281mg<kg3. Dosis besar ketamin 281mg<kg3 berhubungan dengan kontraksi uterus hipertonik. 4etamin dosis
rendah banyak digunakan hanya untuk persalinan atau hanya sebatas tambahan untuk regional anesthesia.
0eberapa dokter menghindari penggunaan ketamin karena e!ek psikomimetiknya yang tidak menyenangkan.
Anestesi $n%alasi
%ni adalah teknik yang popular, yang telah banyak digantikan dengan regional anestesi, termasuk
pemberian dosis subanestesik dari (olatile 2iso!lurane, en!lurane, metoksi!luran atau halotan3 atau nitrogen oksida
selama !ase laten dan kala %% persalinan. ?as-gas ini dapat dihisap oleh pasien sendiri 2melalui alat yang khusus3
tapi lebih aman bila diberikan oleh seorang anesthesiologist yang berpengalaman 2melalui sungkup atau mesin
anestesi3. Analgetik dengan 729 untuk persalinan adalah teknik yang popular digunakan diluar amerika serikat.
%dealnya, pasien yang sudah sadar, bebas dari nyeri dan kooperati!, dengan re!lek laring yang sudah pulih@
Seorang anesthesiologist harus tetap menjaga jalinan komunikasi dengan pasien. Penggunaan dosis yang
berlebihan dengan hilangnya re!le> protekti! pada jalan na!as merupakan penyebab aspirasi. ?elisah, penurunan
kesadaran dan mengantuk adalah indikasi terjadinya kelebihan dosis, dan membutuhkan pengurangan
konsentrasi. 0ila diberikan dosis tunggal dengan oksigen, (olatile ini harus dititrasi dengan hati-hati, dengan
konsentrasi terbatas pada &#A dengan 729, 1A untuk en!lurane dan #,+A untuk iso!lurane. Penambahan dengan
blockade ner(us pudendal atau in!iltrasi dengan anestetik local pada perineum sangat berman!aat.selama kala %%.
4ontaminasi pada lingkungan kamar operasi adalah masalah lain yang sering menyertai.
Blokade ner&us pudendus'
0lokade ner(us pudendus sering dikombinasikan dengan in!iltrasi lokal anestesi pada perineum untuk
anestesi pada perineum selama kala %% persalinan ketika teknik lain tidak tersedia atau tidak adekuat. .arum
khusus 24oback atau terompet %o/a3 sering digunakan untuk penempatan jarum pada trans(aginal di ba/ah spina
ischiadica pada setiap sisinya, jarum disuntikkan sekitar 1-1.&cm melalui ligamentum sacrospinosum, kemudian
diusntikkan 1#ml lidokain 1A. ?uiding jarum digunakan untuk membatasi kedalaman insersi jarum dan
melindungi janin dan (agina. 4omplikasi lain yang potensial untuk terjadi adalah injeksi lokal anestesi kedalam
intra(askuler, hematoma retroperitoneal dan abses pada retropsoas atau subgluteal.
Blokade Paraser&ikal dan Ner&us impatis
0eberapa dokter kebidanan sering melakukan blockade pada paraser(ikal ketika teknik regional anestesi
lain tidak tersedia. 0eberapa blockade berhubungan dengan relati(e tingginya kejadian bradikardi pada janin
terutama pada penggunaan lidokain, selain itu, teknik ini hanya mengatasi nyeri selama kala %. blockade ini
dengan menyuntikkan lokal anestesi 2&ml3 submukosa di dalam (agina pada arah jam 3 dan jam - pada kedua sisi
cer(i>. Serabut sensoris (isceral dari uterus, cer(i> dan (agina bagian atas terblokade pada sisi ini. 4edalaman
injeksi juga dibatasi sedalam 3 mm karena makin dekatnya dengan arteri uterina dapat menyebabkan arterial
(asokonstriksi, insu!isiensi uteroplasenta dan kadar obat anestesi lokal yang tinggi dalam darah. Akti!itas uterus
juga dapat meningkat setelah blockade paraser(ikal. Penggunaan kloroprokain lebih sedikit menyebabkan angka
kejadian depresi pada janin dibanding penggunaan golongan amida, tetapi menyebabkan analgesia yang lebih
ringan. Prilokain dan bupi(acaine lebih sedikit menyebabkan bradikardi pada janin. 4omplikasi lain adalah
hematoma pada ligamentum, blockade pada ner(us sciatic dan neuropathy.
Serabut sensoris dari uterus bagian ba/ah dan cer(i> bergabung dengan rantai simpatis antara $2dan
$3. 0lokade simpatis para(ertebral bilateral di ba/ah prosesus spinosus $2 dapat menyebabkan analgesia yang
baik pada kala % persalinan. "etapi blockade simpatis pada lumbal jarang digunakan karena tekniknya yang sulit
tanpa bantuan !luoroskopi. Bntuk menghindari paparan radiasi, teknik loss o! resistance dapat dipergunakan
untuk mengidenti!ikasi penetrasi pada !ascia otot psoas sebelum lokal anestesi diinjeksikan. 4omplikasi tindakan
ini adalah hipotensi, injeksi intra(ascular dan hematoma retroperitoneal.
!eknik (e"ional Anestesi
1egional anestesi baik epidural maupun blokade intratekal baik tunggal maupun kombinasi adalah
teknik yang popular digunakan untuk mengatasi nyeri selama persalinan dan kelahiran. "eknik ini dapat
menghilangkan nyeri dengan baik dan menjaga ibu tetap sadar dan kooperati! selama persalinan. Spinal dengan
opioid atau lokal anestesi murni dapat menyediakan analgesia yang memuaskan. Sinergi yang baik anatar dua
teknik ini dapat mengurangi dosis dan memeberikan analgesia yang memuaskan dan e!ek samping yang
minimal pada ibu dan sedikit atau bahkan tidak terjadi depresi janin.
Table 43!. "osis #pioid $pinal untuk Persalinan
%gent Intrathecal &pidural
#orphine 0.25$0.5 mg 5 mg
#eperidine %0$%5 mg 50$%00 mg
&en!anyl %2.5$25 g 50$%50 g
S"'en!anil 3$%0 g %0$20 g
1. Spinal opioid tunggal
Preser(ati! bebas opioid dapat diberikan intraspinal sebagai injeksi tunggal atau inremediate nelalui
epidural atau kateter intratekal. "eknik ini sangat berman!aat untuk pasien yang tidak dapat mentolerir
simpatektomi !ungsional akibat spinal atau epidural. 4elompok ini termasuk pasien dengan hipo(olemia
atau penyakit kardio(askuler seperti stenosis aorta, tetralogy !allot, sindroma :isenmenger atau
hipertensi pulmonal. Pengecualian dengan pethidine yang memiliki property anestetik lokal, spinal
opioid tunggal tidak menyebabkan blockade motorik atau hipotensi pada ibu. Selain itu, teknik ini juga
tidak mempengaruhi kemampuan ibu hamil untuk mengejan. 4erugian dari teknik ini adalah kurang
lengkapnya analgesia, relaksasi perineum yang kurang baik dan e!ek samping lain seperti pruritus,
nausea, (omitus, sedasi dan depresi perna!asan. :!ek samping ini dapat diatasi dengan pemberian
nalokson dosis rendah 2#.1-#.2 mg perjam intra(ena3.
$ntratekal opioid
'orpine intratekal dengan dosis #.&-1 mg dapat menciptakan kepuasan dan analgesia yang panjang 2)-,
jam3 selama kala % persalinan. Sayangnya onset analgesianya lambat 2&-)# menit3 dan dosis ini
berhubungan dengan insiden e!ek samping yang relati(e tinggi. 'orpine jarang digunakan dalam dosis
tunggal. 4ombinasi mor!in #.2&mg dan !entanyl 2&ug 2atau su!entanil &-1#ug3 dapat menghasilkan onset
analgesia yang lebih cepat 2& menit3 tetapi dengan durasi yang lebih lambat 2-& jam3 pemberian dosis
intermiten 1#-2#mg petidin, &-1# ug !entanyl atau 3-1# ug su!entanil melalui kateter intratekal juga dapat
memberikan analgesi untuk persalinan yang memuaskan. Spinal petidin memiliki property anestesi lokal
yang lemah dan dapat menurunkan tekanan darah. *ipotensi setelah pemberian su!entanil intratekal
untuk persalinan berkaitan dengan si!at analgetiknya dan akibat penurunan kadar katekolamin dalam
sirkulasi.
Opioid epidural
Dosis mor!in yang relati(e tinggi 28 +.& mg3 dibutuhkan untuk menghasilkan analgesi yang memuaskan
selama persalinan. 9nset analgetiknya dapat dicapai dalam 3#-)# menit tetapi dapat bertahan sampai 2
jam. Sayangnya dosis tersebut berhubungan dengan tingginya insiden e!ek samping yang tidak dapat
diterima. :pidural petidin &#C1## mg, menyediakan secara konsisten analgesia yang baik tetapi relati!
ringkas 21C3 jam3. :pidural !entanyl, &#C1&# ug, atau su!entanil, 1#C2# ug, dapat menghasilkan
analgesia dalam /aktu &C1# min dengan sedikit e!ek samping, tetapi mempunyai durasi yang pendek 21C
2 jam3. 'eski Dsingle shotD epidural opioid tidak menyebabkan depresi neonatal secara bermakna,
perhatian penuh harus diberikan dalam pemberian dosis ulangan. 4ombinasi dosis yang lebih rendah dari
mor!in, 2& mg, dengan !entanyl, 2&C&# ug 2atau su!entanil, +&C1# ug3, dapat mengakibatkan onset yang
lebih cepat dan pemanjangan analgesia 2 C& jam3 dengan lebih sedikit e!ek samping
2. $okal anestesi tunggal
:pidural dan spinal 2intratekal3 anestesi biasanya menggunakan anestetik lokal tunggal atau dengan
opioid-opioid untuk persalinan. Pemulih sakit selama kala % dari persalinan memerlukan blokade neural
di tingkatan "1#C$1 , sedangkan pemulih sakit selama kala %% persalinan memerlukan blokade neural
pada "1#CS. 4ontinyu :pidural lumbal adalah paling serbaguna dan paling umum, karena itu dapat
digunakan untuk pemulih sakit pada kala % persalinan per(aginam atau juga bila diperlukan tindakan
cesar. Eaudal anestesi pada obstetri sebagian besar telah ditinggalkan oleh karena lebih sedikit
man!aatnya 2mereka bersi!at paling e!ekti! untuk analgesia<anesthesia perineal3, membutuhkan (olume
dari anestetik lokal yang besar, kelumpuhan dari otot-otot panggul lebih a/al yang mungkin
menghalangi perputaran normal kepala janin.
kontraindikasi absolut dari anesthesia regional termasuk in!eksi<peradangan pada lokasi suntikan,
coagulopathy, thrombocytopenia, hypo(olemia, alergi-alergi kepada anestetik lokal, dan penolakan atau
ketidak-mampuan pasien itu untuk bekerja sama untuk tindakan anesthesia regional. 4elainan neurologis
yang telah ada sebelumnya, kelainan punggung dan beberapa kelainan dari penyakit jantung 2lihat 0ab
2#3 bersi!at kontrainidkasi relati!. 7eura>ial anesthesia dikontraindikasikan di dalam pengaturan
antikoagulasi 2lihat 0ab 1)3. Pemakaian anesthesia regional pada pasien-pasien di DminidoseD heparin
masih bersi!at kontro(ersi, tetapi tindakan epidural secara umum tidak boleh dilaksanakan dalam )C,
jam setelah pemberian subcutaneous minidose heparin un!ractionated atau 12C2 jam dari heparin lo/-
molecular-/eight 2$'6*3. Pemberian serentak dengan antiplatelet meningkatkan resiko spinal
hematoma.. Perhatian bah/a tindakan anestesi dapat menyembunyikan nyeri pada keadaan rupture
uterus, karena gejala sisa pada jaringan parut segmen ba/ah rahim lebih sering tidak menimbulkan nyeri
bahkan tanpa epidural anesthesia@ lebih dari itu, perubahan pada tonus uterus adalah tanda-tanda lebih
dapat dipercaya.
Sebelum melaksanakan setiap blokade regional, peralatan standar tindakan resusitasi harus tersedia dan
diperiksa. Persediaan minimum termasuk oksigen, suksion, masker dengan property tekanan yang positi!
untuk (entilasi, laringoskop, :"" 2) atau ).&mm3, oroair/ay atau nasa , cairan intra(ena, e!edrina,
atropin, thiopental 2atau propo!ol3, dan succinylcholine. 4emampuan itu memonitor tekanan darah dan
laju denyut jantung secara !rekuen adalah /ajib. Pulse oksimetri dan capnograph perlu juga tersedia.
)pidural lumbal
Seperti yang dibahas di 0ab 2, secara kebiasaan epidural anestesi untuk persalinan diatur hanya ketika
persalinan telah siap. 0agaimanapun, studi-studi terbaru menyatakan bah/a campuran-campuran encer
dari suatu anestetik lokal dan opioid yang digunakan pada epidural anestesi hanya mempunyai sedikit
pengaruh pada kemajuan dari persalinan. 0erhubungan dengan tentang meningkatkan kemungkinan
tambahan oksitosin, persiapan persalian per operati! 2atau !orcep3 atau seksio sesarian. keadaan %tu
sering menguntungkan untuk pemasangan kateter epidural lebih a/al, ketika pasien membuthkan
kenyamana dan dapat diposisikan dengan mudah. $ebih dari itu, bila kemungkinan untuk tindakan
seksio sesarian, maka tindakan anestesi umum mungkin dapat dihindari.
:pidural anestesi secara umum dialakukan ketika parturient menginginkan nya 2atas permintaan3 dan
dokter kandungan menyetujuinya. Suatu pendekatan lebih konser(ati! adalah menunggu sampai
persalinan telah mantap. 'eskipun secara eksak kriterianya ber(ariasi, biasanya kriteria konser(ati!
termasuk tidak ada !etal distress@ his yang reguler setiap 3C menit dan bertahan sekitar 1 menit@ dilatasi
ser(ik yang adekuat, 3C cm@ dan penurunan kepala janin. 'eskipun dengan suatu pendekatan yang
konser(ati!, epidural anesthesia sering dikerjakan sebelumnya kepada parturients yang akan bersalin,
misalnya, pecahnya selaput ketuban@ dan mendapat drip oksitosin.
!eknik
"eknik dari epidural analgesia<anesthesia digambarkan di 0ab 1). Parturients bisa diposisikan miring
atau dalam posisi duduk. Posisi duduk sering lebih berman!aat karena mengidenti!ikasi midline pada
pasien-pasien yang gemuk sekali. 4etika epidural anesthesia dilakukan untuk persalinan per(aginam
2kala %%3, posisi duduk membantu memastikan sebaran tulang sacrum dengan baik.
4arena tekanan ruang epidural bisa positi! dalam beberapa parturients, identi!ikasi dengan benar ruang
epidural mungkin sulit, dan tertusuk dural yang tak disengaja dapat terjadi@ angka kejadian pada pasien-
pasien kebidanan adalah #2&C-A, tergantung pada pengalaman dokter. 0eberapa doketr mendukung
pendekatan midline, sedangkan yang lain menyukai pendekatan paramedian . .ika udara digunakan
untuk mendeteksi loss o! resistance, jumlah yang disuntik harus dibatasi sesedikit mungkin@ suntikan
udara yang berlebihan 282C3 m$3 di dalam ruang epidural sering dihubungkan dengan sakit kepala dan
unilateral analgesia. 1erata kedalaman ruang epidural pada pasien-pasien hamil dilaporkan sekitar & cm
dari kulit. Penempatan dari pipa kateter epidural di sela $3C atau $C& adalah secara umum optimal
karena dapat mencapai blockade "1#CS&. .ika kebocoran dural yang tak disengaja terjadi, anesthetist
mempunyai dua macam pilihanF 213 menempatkan kateter epidural di dalam ruang subarachnoid untuk
anestesi spinal secara kontinyu atau 223 mencabut jarum dan menempatkan kateter pada le(el yang lebih
tinggi.
Pemili%an kateter epidural
0anyak dokter yang memilih kateter multi hole dibanding single hole. Penggunaan kateter multihole
lebih kecil untuk terjadinya insiden blockade unilateral dan mengurangi insiden untuk negati(e palsu
pada aspirasi saat masuk ke intra(askuler. Pemasangan kateter sedalam +-, cm dalam ruang epidural
tampaknya memberikan le(el blockade yang optimal. 4ateter single hole cukup dimasukkan sedalam 3-&
cm dalam ruang epidural. Pada pemasangan kateter yang lebih dangkal 2G&cm3 kadang dapat
menyebabkan kateter tertarik keluar dari ruang epidural pada pasien-pasien yang gemuk pada saat
mengikuti gerakan !leksi atau ektensi dari tulang belakang. Pengguaan kateter spiral-/ire lebih tahan
untuk tertekuk. Pengunaan spiral terutama tanpa menggunakan stilet tampaknya berhubungan dengan
kecilnya kejadian parestesis dan kejadian insersi intra(askuler yang lebih kecil.
Pemili%an obat anestesi lokal
Penambahan opioid kedalam larutan anestesi lokal untuk epidural anestesi secara dramatis telah
mengubah praktek-praktek obstetrik anesthesia. *ubungan yang sinergi antara opioid dan anestesi lokal
mencerminkan tempat kerja yang terpisah antara reseptor opioid dan akson neuron. 0ila keduanya
dikombinasikan, maka konsentrasi yang lebih rendah dari kedua obat ini dapat digunakan. Hang lebih
penting, insiden untuk e!ek samping yang terjadi seperti hipotensi dan toksisitas obat dapat dikurangi.
'eski anestetik lokal dapat digunakan tunggal, ada suatu alasan untuk jarang melakukannya. $ebih dari
itu, bila opioid dihilangkan, diperlukan konsentrasi anestetik lokal yang lebih tinggi 2misalnya,
bupi(acaine #2&A dan ropi(acaine #2A3 yang dapat memengaruhi kemampuan parturient itu untuk
mendorong janin secara e!ekti! pada kemajuan persalinan. 0upi(acaine atau ropi(acaine dengan
konsentrasi-konsentrasi #.#)2&C#.12&A dengan !entanyl 2C3 ug<m$ atau su!entanil #.3C#.& g<m$ paling
sering digunakan. Secara umum, makin rendah konsentrasi anestetik lokal, makin tinggi konsentrasi
opioid yang diperlukan. konsentrasi anestetik lokal yang sangat encer 2#.#)2&A3 secara umum tidak
menghasilkan blokade motor dan dapat Imembiarkan beberapa pasien kepada ambulate 2D/alking
epidural3. Durasi kerja yang panjang pada bupi(acaine membuatnya suatu obat yang populer untuk
persalinan. 1opi(acaine bisa lebih baik oleh karena mungkin lebih sedikit blokade motor dan potensi
kardiotoksiknya dapat dikurangi 2lihat 0ab 13. Penyerapan sistemik opioid dapat mengurangi denyut
jantung janin secara ber(ariasi menyebabkan sedasi yang bersi!at transien.
Pengaruh pemberian adrenalin masih menimbulkan kontro(ersi. 0eberapa klinisi menggunakan
adrenalin hanya untuk test dose penanda in!iltrasi ke intra(askuler, karena perhatian terhadap obat ini
yang dapat mempengaruhi progreisi!tas dari persalinan. Hang la5im digunakan adalah konsentrasi
rendah seperti 1@,##.### atau 1F##.###. 0eberapa penelitian yang mencoba membandingkan
konsentrasi obat ini tidak berhasil menemukan perbedaan pada nilai apgar, status asam basa atau
neurobeha(ior.
Pen"akti#an )pidural untuk kala $ persalinan
Penyuntikan epidural dapat dilakukan sebelum atau setelah pemasangan kateter. Pengakti!an melalui
jarum dapat memudahkan penempatan kateter, sedangkan pengakti!an melalui kateter memastikan
!ungsi kateter yang tepat tubuh. Brutan yang diusulkan untuk pengakti!an epidural
1. pemberian cairan 1$ &##- 1###-m$ intra(ena selagi dilakukan pemasangan kateter epidural.
Jolume kristaloid yang diberikan secara bolus selama pengakti!an epidural selalu menjadi
pertanyaan karena e!ikasinya yang rendah. Selain itu, bolus secara cepat akan menurunkan akti(itas
uterus yang bersi!at transient. Pemberian cairan intra(ena bebas glukosa dapat mencegah
hiperglikemik pada ibu hamil dan hipersekresi insulin oleh janin. 4etika trans!er glukosa melalui
plasenta terhenti mendadak saat persalinan, keadaan insulin yang tinggi pada janin dapat
menyebabkan keadaan hipoglikemik pada janin yang bersi!at transient.
2. "est untuk penyuntikan kateter ke intra(askuler atau subarachnoid yang tidak diinginkan dapat
menggunaan test dose lokal anestesi sebanyak 3 ml dengan adrenalin 1F2##.###. 0anyak klinisi
yang menggunakan lidokain 1.&A karena toksisitasnya yang lebih rendah bila terjadi penempatan
kateter ke intra(askuler dan onset untuk terjadinya spinal anestesi yang lebih cepat dibanding
dengan bupi(akain atau ropi(akain. "est dose harus disuntikkan diantara his untuk mengurangi nilai
positi! palsu akibat takikardi karena nyeri selama his.
3. 0ila dalam & menit tanda penyuntikan intra(askuler atau subarachnoid negati(e, dengan posisi
pasien terlentang dan le!t uterine displacement, berikan 1#ml campuran anestesi lokal dan opioid
dengan incremental &ml, tunggu 1-2 menit setiap pemberian untuk mencapai blockade sampai "1#-
$1. 0olus inisial biasanya menggunakan #.1-#.2A ropi(acaine atau #.#)2&-#.12& bupi(acaine
dikombinasikan dengan &#-1##ug !entanyl atau 1#-2#ug su!entanil.
. 'onitoring tekanan darah secara !rekuent untuk 2#-3# menit atau sampai kondisi pasien stabil Pulse
oksimetri juga harus digunakan. Pemberian oksigen dapat melalui !ace mask bila tidak ada tanda
penurunan tekanan darah yang bermakna atau saturasi oksigen.
&. Blangi langkah 3 dan bila nyeri timbul sampai kala % lengkap. Alternati! lain, pemberian epidural
secara kontinyu menggunakan bupi(acaine atau ropi(acaine dalam konsentrasi #.#)2&-#.12&A
dengan !entanyl 1-&ug<ml atau su!entanil #.2-#.& ug<ml 1# ml perjam, disesuaikan dengan
kebutuhan pasien 2range &-1& ml perjam3. Pilihan ketiga dengan menggunakan Patient-controlled
epidural analgesia 2PE:A3. 0eberapa penelitian menunjukan total obat yang dibutuhkan lebih
sedikit dan kepuasaan pasien lebih besar dengan PE:A dibanding dengan teknik lain. Pengaturan
PE:A dia/ali dosis bolus &ml dengan lockout &-1# menit dan laju a/al #-&ml perjam. Pembatasan
1&-2#ml untuk satu jam biasanya digunakan. Perpindahan kateter epidural kedalam pembuluh darah
selama teknik ini dapat ditandai dengan hilangnya e!ek analgesia@ %ndek kecurigaan yang tinggi
mungkin diperlukan karena gejala toksisitas sistemik mungkin tidak muncul. :rosi kateter melalui
dura menghasilkan blockade motorik lambat yang progresi! pada ekstremitas ba/ah dan
meningginya le(el sensoris.
Akti&asi epidural pada kala $$ persalinan
Akti(asi pada kala %% meluaskan blockade sampai dermatom sensoris S2-. 0ila kateter telah terpasang atau akan
dipasang, langkah-langkah yang diambil F
1. 0eri cairan 1$ &##-1### ml intra(ena
2. 0ila kateter belum terpasang, identi!ikasi pemasangan kateter dalam posisi duduk@ bila kateter telah
terpasang, penyuntikan kateter dalam posisi setengah duduk atau posisi duduk.
3. "est dose dengan 3 ml lidokain 1.&A dengan adrenalin 1F2##.###. pengulangan penyuntikan harus
diantara his.
. 0ila dalam & menit test dose negati(e, berikan tambahan campuran anestesi lokal dan opioid 1#-1& ml
dengan laju penyuntikan tidak lebih dari & ml dalam 1-2 menit.
&. 0erikan oksigen melalui sungkup muka dan posisikan pasien dalam posisi le!t lateral displacement.
'onitor tekanan darah setiap 1-2 menit dalam 1& menit pertama dan tiap & menit selanjutnya.
Pen*e"a%an untikan intra&askuler dan intratekal yan" tidak disen"a+a
Pemasangan epidural yan aman sangat tergantung pada terhindarnya pemasangan kateter ke dalam intratekal atau
intra(askuler yang tidak disengaja. Pemasangan kateter ke dalam intra(askuler atau intratekal yang tidak
disengaja sangat mungkin terjadi meskipun saat aspirasi tidak dijumpai darah maupun likuor. %nsidennya berkisar
&-1&A dan #.2&-2.&A. 4ateter epidural pun dapat mengikis (ena atau dura meskipun penempatan kateter telah
benar. 4:mungkinan ini harus dapat disingkirkan pada setiap kali penyuntikan melalui kateter epidural.
"est dose untuk lidokain &-)#mg, bupi(acaine +.&-1#mg, ropi(acaine )-,mg atau klorprokain 1## mg dapat
diberikan untuk menyingkirkan kemungkinan penempatan kateter ke dalam intratekal. 0lokade motorik dan
sensoris berturut-turut menjadi nyata dalam 2-3 menit dan 3-& menit bila terjadi penyuntikan intratekal.
"eknik test dose mungkin tidak selalu dapat dipercaya pada /anita hamil. ':tode terbaik masih merupakan
kontro(ersi pada obstetrik anestesi. Pada pasien-pasien yang tidak menerima obat K-bloker, penyuntikan obat
anestesi lokal yang mengandung 1&-2#ug adrenaline secara konsisten dapat meningkatkan denyut jantung sampai
2#-3# kali permenit dalam 3#-)# detik bila ternyata kateter atau jarum epidural ternyata masuk ke dalam
intra(askuler. "eknik ini kadang tidak selalu dapat dipercaya pada /anita hamil karena his dapat meningkatkan
baseline denyut jantung secara ber(ariasi. 4enyataannya, kejadian bradikardi pernah dilaporkan pada /anita
hamil yang mendapat 1&ug adrenalin. Selain itu, pada penelitian dengan he/an percobaan, 1&ug adrenalin i(
menurunkan aliran darah uterine dan dosis tersebut dapat menyebabkan !etal distress pada janin manusia.
'etode alternati(e lain adalah membangkitkan tinnitus atau perasaan baal pada perioral setelah pemberian 1##mg
test dose lidokain, menimbulkan pengaruh konotropik setelah penyuntikan &ug isoproterenol atau penyuntikan
1ml udara sambil memonitor pasien dengan dopler precordial. Dengan pengecualian pada metode dopler
prekordial, semua test dapat menunjukkan respon negati(e palsu@ respon positi! palsu ternyata juga dapat diamati.
Penggunaan anestetik lokal dengan dosis rendah dan kecepatan penyuntikan tidak lebih dari &ml dalam /aktu
bersamaan juga dapat mendeteksi penyuntikan pada intra(askuler dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Penatalaksanaan Komplikasi
,ipotensi
*ipotensi dide!inisikan sebagai penurunan tekanan darah 2#-3#A atau tekanan sistolik diba/ah 1## mm*g,
hipotensi adalah e!ek sampan yang paling umum terjadi pada regional anestesi. 4eaaan ini paling utama
disebabkan karena penurunan tonus simpatis dan diperbesar dengan penekanan pada aortoca(al atau pada posisi
duduk dan setengah duduk. "erapi pada pasien obstetrik harus agresi! dan pemberian e!edrin &-1&mg atau
!enile!rin 2-&#ug, suplemen oksigen, posisi le!t uterine dan pemberian cairan intra(ena. Posisi trendelenburg
masih bersi!at kontro(ersi karena berpotensial menggangu pertukaran gas pada paru-paru.
Penyuntikan kedalam intra&askuler
Pengenalan dini terhadap penyuntikan anestesi lokal kedalam intraaskuler dideteksi dengan pemberian dosis
incremental dapat mencegah toksisitas akibat obat anestesi lokal seperti kejang dan kolaps kardio(askuler.
Penyuntikan intra(askuler pada dosis toksik dari lidokain atau klorprokain biasanya mengakibatkan kejang.
"hiopental &#-1## mg akan menghentikan akti!itas kejang. Propo!ol dosis kecil juga dapat mengakhiri kejang.
.alan na!as yang paten dan oksigenasi yang adekuat juga memegang peranan penting. %ntubasi dengan
suksinilkolin dengan penekanan krikoid harus dipertimbangkan. Penyuntikan bupi(acaine intra(askuler dapat
menyebabkan kolaps kardio(askuler dengan cepat seperti juga kejang yang terjadi. "indakan resusitasi dapat
sangat sulit dan diperberat dengan asidosis dan hipoksia. Amiodarone secara parsial berman!aat untuk
menurunkan ambang batas untuk (entrikel takikardi.
Penyuntikan intratekal
.ika tertusuknya dura dapat segera dikenali setelah penyuntikan anestesi lokal, usaha untuk melakukan aspirasi
lokal anestesi dapat dicoba meskipun kadang tidak berhasil. Pasien diposisikan terlentang dengan le!t uterine
displacement. :le(asi kepala dapat menyebabkan hipotensi dan sebaiknya dihindari. *ipotensi yang terjadi harus
diterapi secara agresi! dengan ephedrine dan cairan intra(ena. Spinal tinggi dapat terjadi yang menyebabkan
paralisis diaphragm yang membutuhkan intubasi dan (entilasi dengan oksigen murni. 9nset yang mengalami
perlambatan dan kadang disertai blockade unilateral kadang dapat disebabkan karena penyuntikan subdural,
dimana penatalaksanaannya sama.
Postdural Pun*ture ,eada*%e -PDP,.
Sakit kepala adalah komplikasi yang sering menyertai akibat tertusuknya dura. Penyuntikan sejumlah udara ke
dalam ruang epidural selama teknik loss o! resistance dapat menjadi penyebab untuk PDP*. PDP* terjadi akibat
penurunan tekanan intracranial dengan kompensasi terjadinya (asodilatasi serebral. 0ed rest, hidrasi, analgetik
oral, penyuntkan saline 2&#ml3 kedalam ruang epidural dan ca!!eine sodium ben5oate 2&## mg %J3 cukup e!ekti!
untuk PDP* ringan. Pasien dengan PDP* sedang-berat kadang membutuhkan epidural blood patch 21&-2# ml3.
:pidural blood patch pro!ilaktik secara umum tidak direkomendasikan@ dimana 2&-3#A pasien mungkin tidak
membutuhkan epidural blood patch. 0ebepara klinisi percaya bah/a penundaan blood patch untuk 2 jam
meningkatkan e!ikasinya, tetapi prakteknya masih bersi!at kontro(ersi. Subdural hematom telah dilaporkan
sebagai komplikasi yang jarang, 1-) minggu setelah penyuntikan dura pada pasien obstetri.
Kombinasi spinal dan epidural anest%esia
"eknik menggunakan kombinasi spinal dan epidural dapat memberikan man!aat pada pasien dengan nyeri hebat
pada persalinan dini dan pada pasien-pasien yang mendapatkan analgesia sesaat sebelum persalinan. 9pioid
intratekal dan anestetik lokal disuntikkan dan kateter epidural tetap terpasang. 9bat intratekal memberikan
kontrol nyeri segera dan mempunyai e!ek minimal pada kemajuan persalinan, sementara kateter epidural
menyediakan jalur analgetik untuk persalinan atau anestesi untuk tindakan sesar. Penambahan lokal anestesi dosis
kecil ke dalam opioid intratekal menghasilkan potensiasi analgesik dan mengurangi kebutuhan opioid. Dosis
intratekal untuk kombinasi spinal-epidural adalah !entanyl -& ug atau su!entanil 2-3 ug. Penambahan #.1mg
adrenalin memperpanjang analgetiknya, tetapi tidak untuk opioid intratekal tunggal. 0eberapa penelitian menduga
bah/a kombinasi spinal-epidural menghasilkan kepuasan pasien yang lebih tinggi dibanding epidural saja.
Penggunaan jarum pencil point 2-2+? untuk memperkecil insiden PDP*.
.arum spinal dan epidural dapat ditempatkan pada celah interspinosus yang berbeda, tetapi kebanyakan klinisi
menggunakan celah interspinosus yang sama. Penggunaan cairan saline untuk mengidenti!ikasi ruang epidural
sangat dihindari karena berpotensi membingungkan dengan likuor. Dengan teknik needle-through-needle, jarum
epidural ditempakan pada ruang epidural dan jarum spinal yang panjang ditempatkan melalui jarum epidural
sampai menembus ruang subarachnoid. Suatu LpopM yang terpisah dapat terasa saat jarum menembus dura.
"eknik needle-beside-needle menggunakan jarum epidural dengan desain khusus yang memiliki saluran untuk
jarum spinal. Setelah penyuntikan intratekal dan jarum spinal dicabut, kateter epidural dipasang pada posisinya
dan jarum epidural dicabut. 1esiko kateter epidural masuk ke dalam lubang pada dura akibat penusukan dengan
jarum spinal sangat kecil bila digunakan jarum 2&? atau yang lebih kecil lagi. 4ateter epidural harus diaspirasi
secara hati-hati dan penyuntikan obat anestesi lokal harus disuntikkan secara perlahan dan dengan dosis
incremental untuk menghindari penyuntikan intratekal. Selain itu, obat epidural harus diberikan dan dititrasi
dengan hati-hati karena lubang pada dura dapat meningkatkan aliran dari obat epidural kedalam likuor dan
mengubah e!eknya. 0eberapa penelitian menduga bah/a tertusuknya dura oleh jarum epidural lebih kecil dengan
kombinasi spinal-epidural dibanding dengan teknik epidural saja.
pinal Anestesi'
Spinal anestesi yang dikerjakan sebelum persalinan-juga dikenal srbagai saddle block-memberikan anestesi untuk
persalinan per(aginam. 0olus cairan intra(ena &##-1###ml sebelum prosedur dan pasien dalam posisi duduk.
Penggunaan jarum kecil atau pencil point akan mengurangi insiden PDP*. "etracaine hiperbarik 23-mg3,
bupi(acaine 2)-+mg3 atau lidokain 22#-#mg3 dapat memberikan anestesi perianal yang baik. Penambahan
!entanyl 12.&-2& ug atau su!entanil &-+.&ug secara signi!ikan berpotensiasi terhadap blockade yang terjadi $e(el
blockade "1# dapat dicapai dengan pemakaian anestesi lokal yang sedikit lebih besar. %njeksi intratekal harus
perlahan-lahan dalam /aktu 3# detik diantara his untuk meminimalkan penyebaran yang lebih kea rah cephalad.
3 menit setelah penyuntikan, pasien diposisikan litotomi dan le!t uterine displacement.
Anestesi umum
4arena resiko untuk terjadinya aspirasi, anestesi umum untuk persalinan per(aginam sebaiknya dihindari
kecuali untuk keadaan emergency. .ika kateter epidural telah terpasang dan /aktu mengi5inkan, regional anestesi
dengan onset cepat dapat dicapai dengan alkalinisasi lidokain 2A atau klorprokaine 3A. "able di ba/ah ini
menjelaskan indikasi untuk anestesi persalinan per(aginam
Table 433. Indikasi %nestesi 'mum untuk Persalinan
Per(aginam
&e!al dis!ress d"ring !he second s!age
(e!anic "!erine con!rac!ions
)reech e*!rac!ion
+ersion and e*!rac!ion
#an"al removal o' a re!ained placen!a
,eplacemen! o' an inver!ed "!er"s
Psychia!ric pa!ien!s -ho .ecome "ncon!rolla.le
0anyak dari inidikasi-indikasi tersebut membutuhkan relaksasi dari uterus. 7"? &#-1## ug intra(ena
cukup e!ekti! untuk menginduksi relaksasi uterus dan mungkin menurunkan kebutuhan akan anestesi umum pada
kasus-kasus tersebut.
!eknik yan" diusulkan untuk persalinan per&a"inam
1. ?anjal panggul sebelah kanan untuk memposisikan pasien pada le!t uterine displacement
2. Preoksigenasi selama 3-& menit. De!asikulasi dengan obat pelumpuh otot non depolarisasi biasanya tidak
diperlukan karena sebagian besar parturien tidak menunjukkan !asikulasi setelah pemberian
suksinilkolin. Selain itu, !asikulasi tidak selalu menimbulkan resiko aspirsi karena setiap kenaikan
tekanan intragaster sesuai dengan peningkatan spinkter esophagus bagian ba/ah.
3. Setelah semua monitor terpasang dan dokter kebidanan siap, induksi dengan rapid se=uence dan
maneu(er krikoid, intubasi dengan :"" )-+ mm. thiopental mg<kg 2atau propo!ol 2mg<kg3 dan
suksinilkoline 1.&mg<kg paling sering digunakan kecuali pada pasien hipotensi atau hipo(olemik, dimana
pada kasus ini, ketamine 1mg<kg dapat digunakan untuk obat induksi.
. Setelah pasien terintubasi, gunakan (olatile 1-2 'AE dalam oksigen murni sembari monitoring tekanan
darah.
&. .ika dibutuhkan relaksasi otot skeletal, dapat digunakan golongan non depolarisasi kerja singkat sampai
sedang 2atracurium atau rocuronium3
). Setelah janin dan placenta lahir, (olatile yang dipakai diturunkan sampai #.& 'AE atau dihentikan@
in!use oksitosin 22#-#u<$3 dimulai dan teknik 729-opioid dapat digunakan.
+. Pada keadaan emergency, untuk mengurangi resiko aspirasi, isi lambung dapat dikurangi dengan
penghisapan melalui 7?"
,. Pada akhir prosedur, diberikan re(erse untuk obat pelumpuh otot, 7?" dapat dicabut dan pasien
diekstubasi.
Anestesi untuk seksio sesarean'
%ndikasi umum untuk tindakan sesar telah dijabarkan pada table diatas. Pilihan anestesi untuk sesar tergantung
pada banyak !aktor, termasuk indikasi untuk operasi, urgensi, pengalaman dokter kebidanan dan pasien serta
keterampilan dari dokter anestesi. Seksio sesarean sangat ber(ariasi dari tiap-tiap institusi, umumnya antara 1&-
2&A dari total angka persalinan. Di Amerika, rata-rata ,#A dikerjakan dengan regional anestesi. 1egional
anestesi telah menjadi pilihan karena anestesi umum berhubungan dengan lebih tingginya angka kematian ibu.
4ematian akibat anestesi umum biasanya berhubungan dengan permasalahan jalan na!as seperti kesulitan
intubasi, kesulitan (entilasi, atau aspirasi pneumonia, sementara kematian akibat regional anestesi umumnya
berhubungan dengan blockade yang tinggi atau toksisitas dari obat anestesi lokal.
4euntungan lain dari anestesi regional adalah 213. $ebih rendahnya paparan neonatus terhadap obat-obat yang
berpotensi untuk menimbulkan depresi, 223 resiko aspirasi pada ibu lebih rendah, 233 ibu sadar saat janin
dilahirkan, 23 pilihan regional anestesi untuk managemen nyeri post operasi. Pilihan antara spinal dan epidural
anestesi tergantung dari pengalaman dokter anestesi. 0eberapa klinisi lebih memilih epidural karena penurunan
tekanan darahnya lebih bersi!at gradual dibanding spinal anestesi. :pidural kontinyu juga lebih baik dalam
mengontrol le(el sensoris. Selain dari itu, spinal anestesi lebih mudah dikerjakan, onset yang lebih cepat, dan
dapat diprediksi, menghasilkan blockade yang lebih lengkap, dan tidak memiliki potensi serius untuk toksisitas
sistemik karena dosis obat yang digunakan lebih kecil. Apapun pilihan regional anestesi yang dipilih, kemampuan
untuk melakukan anestesi umum adalah mutlak. Selain itu, pemberian antasida nonpartikuler satu jam sebelum
tindakan dapat memberi man!aat.
4euntungan anestesi umum 213 onsetnya cepat dan nyata, 223 kontrol yang baik terhadap jalan na!as dan (entilasi,
233 Potensi terjadinya hipotensi lebih rendah dibanding anestesi regional. Anestesi umum juga dapat mem!asilitasi
untuk penatalaksanaan komplikasi perdarahan seperti placenta acreta. Secara prinsip, kerugian anestesi umum
adalah resiko aspirasi pneumonia, berpotensi untuk kesulitan intubasi atau (entilasi, dan depresi janin oleh obat-
obatan yang digunakan. "eknik anestesi saat ini, pembatasan obat-obatan yang menyebabkan depresi janin
ternyata secara klinis tidak bermakna bila pengeluaran janin dapat dilakukan dalam /aktu 1# menit setelah
induksi. Selain itu, apapun teknik anestesinya, kelahiran janin lebih dari 3 menit setelah insisi uterus memberikan
nilai Apgar yang lebih rendah dan gas darah yang asidosis.
Anestesi (e"ional
Seksio sesarean membutuhkan blockade sensoris setinggi ", karena blockade simpatis yang tinggi, semua pasien
yang akan dilakukan anestesi regional harus mendapatkan bolus cairan 1$. 1&##-2###ml. 0olus cairan kristaloid
tidak mencegah hipotensi yang terjadi, tetapi berman!aat untuk beberapa pasien. Jolume koloid yang lebih kecil
22&#-&##ml3 seperti hetastarch juga lebih e!ekti!. Setelah penyuntikan obat, pasien diposisikan miring ke kiri dan
diberi oksigen #-&#A., tekanan darah diukur setiap 1-2 menit sampai stabil. :!edrin &-1#mg i( dapat digunakan
untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 81## mm*g 0eberapa klinisi menggunakan e!edrin 2& mg
intramuskuler untuk pro!ilaksis. *ipotensi yang terjadi setelah epidural biasanya dengan onset yang lebih lambat.
Posisi trendelenburg ringan dapat mem!asilitasi blockade sampai " dan dapat mencegah hipotensi yang berat.
Posisi trendelenburg yang ekstrim dapat mempengaruhi pertukaran gas pulmonal.
pinal Anestesia
Pasien biasanya diposisikan miring atau duduk dan digunakan obat anestesi hiperbarik seperti tetracaine 2+-
1#mg3, lidokain 2)#-,#mg3, atau bupi(acaine 21#-1&mg3. adrenaline #.1-#.2 mg dapat memperbaiki kualitas
blockade dan memperpanjang durasi. Pemakaian jarum yang kecil atau pencil point dapat mengurangi insiden
PDP*. Penambahan !entanil 1#-2& ug atau &-1# ug su!entanil meningkatkan intensitas dari blockade dan
memperpanjang durasinya tanpa menimbulkan e!ek samping terhadap neonatus. Penambahan mor!in #.2-#.3 mg
dapat memperpanjang analgesia postoperati(e, tetapi membutuhkan monitoring khusus karena resiko depresi
perna!asan yang lambat.
Spinal kontinyu juga merupakan pilihan yang memungkinkan bila terjadi penususkan dura yang tidak disengaja
pada saat pemasangan kateter epidural.
:pidural anesthesia
:pidural anestesi untuk seksio sesarean adalah pilihan yang paling memuaskan. Pemasangan kateter dapat
mem!asilitasi blockade sampai ", memungkinkan penambahan obat jika diperlukan dan jalur untuk analgesia
post operasi. Setelah test dose negati(e, total 1&-2& ml lokal anestesi disuntikkan dengan perlahan dengan dosis
incremental & ml. lidokain 2A 2dengan atau tanpa adrenaline 1F2##.###3, klorprokaine 3A, bupi(akaine #.&A atau
ropi(acaine #.&A paling banyak digunakan. Penambahan !entanil &#-1##ug atau su!entanil 1#-2#ug
meningkatkan intensitas dari blockade dan memperpanjang durasi tanpa menimbulkan e!ek yang tidak diinginkan
pada janin. 0eberapa klinisi menambahkan na-bikarbonat 2+.&A atau ,.A3 kedalam obat anestesi lokal 21m:=<1#
m$ lidokaine dan #.#&m:=<1# m$ bupi(acaine atau ropi(acaine3 untuk meningkatkan konsentrasi nonionisasi
basa bebas dan mempercepat onset dan penyebaran anestesi epidural yang lebih cepat. .ika nyeri muncul karena
penurunan blockade sensorik, penambahan anestesi lokal dengan dosis incremental &ml untuk mempertahankan
blockade setinggi ". LpatchyM anesthesia akibat persalinan bayi dapat diatasi dengan ketamin 1#-2#mg i( atau
729 3#A. 7ausea dapat diatasi dengan #.)2&mg droperidol, 1# mg metoklopramide atau mg ondansetron.
'or!in epidural &mg pada akhir operasi menghasilkan analgesia yang baik untuk )-2 jam postoperati(e. Suatu
peningkatan insiden 23.&-3A3 dari herpes simplek labialis yang rekurent telah dilaporkan terjadi 2-& hari setelah
pemberian mor!in epidural. Analgesia postoperati(e juga dapat diberikan dengan memberikan !entanyl &#-1## ug
perjam atau 1#-2# ug perjam melaui kateter epidural dengan rerata (olume 1# ml perjam
Kombinasi spinal-epidural anest%esia
"eknik kombinasi ini telah dijelaskan diatas. Bntuk seksio sesarean, teknik ini mengkombinasikan keuntungan
yang cepat, nyata, blockade yang intense dari spinal anestesi dengan !leksibilitas yang tinggi dari epidural kateter.
4ateter yang terpasang juga dapat dipergunakan untuk analgesia postoperati(e. Seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya, obat-obatan epidural harus diberikan dalam dosis titrasi dan hati-hati karena lubang pada dura akibat
penusukan dari jarum spinal berpotensi untuk meningkatkan aliran obat anestesi lokal ke dalam likuor dan
mempengaruhi e!eknya.
Anestesi Umum
Aspirasi pneumonia 2insiden 1F&##-## untuk pasien obstetri berbanding 1F2### untuk semua pasien3 dan
kegagalan intubasi 2insiden 1F3## berbanding 1F2### untuk semua kasus3 merupakan penyebab utama terjadinya
morbiditas dan mortalitas pada tindakan anestesi umum. Setiap usaha selalu dilakukan untuk mendapatkan
kondisi optimal sejak a/al memulai tindakan anesthesia untuk mencegah komplikasi ini.
Semua pasien sebaiknya mendapatkan pro!ilaksis untuk aspirasi pneumonia berupa natrium sitrat #.3' 3#ml
dalam 3#-& menit sebelum induksi. Pasien dengan !aktor resiko tambahan untuk aspirasi juga sebaiknya
mendapatkan ranitidine &#mg dan atau metoklorpramide 1# mg 1-2 jam sebelum induksi. Premedikasi dengan
oral omepra5ole #mg pada malam sebelum operasi juga berman!aat untuk pasien-pasien seksio sesarean elekti!
yang berresiko tinggi. 'eskipun antikolinergik secara teoritis dapat menurunkan tonus spingter esophagus,
pemberian glycopyrolate #.1mg sangat membantu dalam mengurangi sekresi jalan na!as terutama pada pasien-
pasien yang berpotensi untuk kesulitan penguasaan jalan na!as.
)igure 433.
Posisi /p!imal "n!"0 pasien gem"0 dengan leher pende0. 1. 2ormal Posisi !erlen!ang3 mencegah
e0s!ensi 0epala dan leher menye.a.0an 0es"li!an in!".asi. ). Elevasi pada .ah" menye.a.0a
'le0si leher dengan e0s!ensi 0epala yang le.ih op!imal pada sendi a!lan!oo0sipi!al.
Antisipasi untuk kesulitan intubasi dapat membantu mengurangi insiden kegagalan intubasi. Pemeriksaan leher,
mandibula, gigi-geligi dan oro!aring membantu prediksi pasien-pasien yang bermasalah. Prediktor yang
digunakan adalah klasi!ikasi mallampati, leher pendek, ukuran mandibula dan gigi seri maksilaris. %nsiden yang
lebih tinggi untuk kegagalan intubasi pada pasien hamil dibanding pasien non hamil akibat edema pada jalan
na!as, dan payudara yang relati(e besar yang dapat mengganggu gagang laringoskop pada pasien dengan leher
pendek. Posisi yang /ajar dari kepala dan leher dapat mem!asilitasi intubasi pada pasien yang gemuk, ele(asi dari
bahu, !leksi dari leher dan ekstensi pada sendi atlantooksipital. 0erbagai ukuran bilah laringoskop, gagang yang
pendek, stilet, !orcep 'agill, $'A, !iberoptik dan combitude juga harus tersedia. Sebagai catatan, keselamatan
ibu adalah prioritas utama dibanding janin.
!eknik yan" diusulkan untuk seksio sesarean
1. Pasien dalam posisi terlentang dengan ganjal pada panggul kanan
2. Preoksigenasi selama 3-& menit dan monitoring pasien. De!asikulasi kadang tidak diperlukan.
3. Pasien dipersiapkan untuk pembedahan
. Setelah dokter kebidanan siap, pasien diintubasi dengan rapid se=uence dan maneu(er krikoid dengan
menggunakan propo!ol 2mg<kg atau thiopental mg<kg dan suksinil kolin 1.&mg<kg. 4etamine 1 mg<kg
digunakan untuk menggantikan thiopental pada pasien dengan hipo(olemik atau asma. 9bat-obatan lain
seperti methohe>ital, etomidat dan mida5olam lebih sedikit man!aatnya pada pasien-pasien obstetrik.
;aktanya, mida5olam dapat menyebabkan hipotensi pada ibu dan depresi pada janin.
&. 9perasi dapat dimulai setelah :"" terpasang dengan kon!irmasi menggunakan kapnogra!. *iper(entilasi
yang berlebihan 2PaE92G2& mm*g3 sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan penurunan aliran
darah uterus dan mengakibatkan asidosis pada janin.
). &#A 729 dalam oksigen dengan (olatile #.+& 'AE 21A se(o!lurane, #.+&A iso!lurane atau 3A
des!lurane3 digunakan untuk rumatan anesthesia. Jolatile dosis rendah dapat membantu untuk amnesia
tetapi tidak cukup kuat untuk menyebabkan relaksasai uterus. 9bat pelumpuh otot kerja sedang seperti
atrakurium, mi(akurium atau rokuronium dapat digunakan.
+. Setelah janin dan uterus dilahirkan, oksitosin 2#-3# unit dapat ditambahkan dalam tiap liter cairan in!use
yang digunakan. 729 dengan konsentrasi sampai +#A dan atau tambahan obatg intra(ena seperti
propo!ol, opioid atau ben5odia5epine dapat digunakan untuk amnesia.
,. .ika kontraksi uterus kurang baik, opioid dapat diberikan dan (olatile dihentikan. 'etergin #.2mg i.m
dapat diberikan tetapi obat ini dapat menaikkan tekanan darah.
-. Aspirasi isi lambung melalui 7?" dapat mengurangi insiden aspirasi pada keadaan emergency.
1#. Pada akhir pembedahan, obat pelumpuh otot dire(erse, 7?" dicabut dan pasien diekstubasi setelah sadar
untuk menghindari resiko aspirasi.
Anestesia untuk eksio sesarean )mer"en*y
%ndikasi untuk seksio sesarean emergency adalah perdarahan masi! 2placenta pre(ia, solusio placenta atau rupture
uterus3, tali pusat menumbung, dan ga/at janin. 4eadaan emergency harus benar-benar ditentukan untuk
membakan pada prosedur yang dapat ditunda. 4omunikasi yang baik harus terjalin dengan ahli kebidanan untuk
membedakan apakah ibu, janin atau keduanya yang berresiko membutuhkan tindakan anestesi umum atau
memungkinkan keamanan untuk regional anestesi. $ebih dari itu, anesthesia regional dikontraindikasikan untuk
keadan hipo(olemik berat atau pasien dengan hipotensi. Preoksigenasi adekuat harus dilakukan dengan cepat
dengan empat kali tarikan na!as maksimal dengan oksigen 1##A sambil dilakukan pemasangan monitor. 4etamin
1mg<kg dapat digunakan untuk mengganti thiopental pada pasien hipotensi dan hipo(olemik.
Table 43*. Tanda-tanda +ega,atan -anin.
2onreass"ring 'e!al hear! ra!e pa!!ern
,epe!i!ive la!e decelera!ions
Loss o' 'e!al .ea!4!o4.ea! varia.ili!y associa!ed -i!h la!e or deep decelera!ions
S"s!ained 'e!al hear! ra!e 5 60 .ea!s7min
&e!al scalp pH 5 7.20
#econi"m4s!ained amnio!ic 'l"id
/ligohydramnios
8n!ra"!erine gro-!h res!ric!ion
"able diatas menjelasan tanda-tanda ga/at janin, meskipun de!inisi yang dijabarkan tidak jelas. Pada kebanyakan
institusi diagnosis utama ditegakkan berdasarkan monitoring denyut jantung janin. 4arena pola denyut jantung
janin insiden positi! palsunya relati(e tinggi, interpretasi parameter lain seperti p* scalp janin atau !etal pulse
oksimetri dapat digunakan.
Anestesi untuk ke%amilan den"an komplikasi
!ali pusat menumbun"
"ali pusat menumbung adalah komplikasi dari persalinan dengan insiden #.2-#.)A. "ertekannya tali pusat dapat
dengan cepat menyebabkan as!iksia pada janin. ;aktor predisposisinya adalah tali pusat yang panjang,
malpresentasi, bayi berat lahir rendah, multipara, kehamilan ganda atau lebih dan tindakan amniotomi. Diagnosis
dugaan ditegakkan setelah didapatkan bradikardi yang tiba-tiba atau deselerasi yang dibuktikan dengan
pemeriksaan !isik. Pengobatannya adalah memposisikan pasien trendelenburg, atau knee-chest dan penekanan
manual bagian janin kedalam pel(is sampai seksio sesarean siap dikerjakan dalam anestesi umum. .ika janin
sudah meninggal, persalinan per(aginam dilanjutkan.
Distosia dan presentasi dan posisi +anin yan" abnormal
Distosia atau persalinan yang sulit dapat diakibatkan karena kontraksi uterus yang tidak e!ekti!@ letak janin yang
abnormal, atau disproporsional kepala panggul akibat janin yang besar atau pel(is ibu yang kecil. Presentasi dan
posisi janin yang abnormal meningkatkan mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.
.anin mungkin terletak longitudinal, tran(ersal atau obli=ue didalam uterus. Presentasi janin menggambarkan
bagian dari janin ke pintu masuk panggul. Persalinan spontan hanya dapat terjadi pada posisi janin yang
longitudinal, dimana bagian kepala 2(erte>3 atau bokong atau kaki yang turun ke dalam pintu masuk panggul
terlebih dahulu. Postur janin yang normal adalah !leksi tetapi dapat juga ekstensi. Presentasi puncak kepala
2(erte>3 dengan !leksi bersama-sama dengan rotasi dari kepala janin kearah posisi oksiput anterior merupakan
jalan optimal dari kepala janin melalui pel(is.
Persalinan dis#un"sional primer
4egagalan progresi!itas persalinan yang normal dapat diakibatkan karena kontraksi uterus yang tidak e!ekti!, yang
dikenal sebagai persalinan dis!ungsional primer. 'eskipun kebanyakan kontraksi uterus yang abnormal
bertanggung ja/ab, kelainan anatomis juga memainkan peranan penting.
Pemanjangan !ase laten dide!inisikan sebagai lebih dari 2# jam pada nulipara atau 1 jam pada multipara.
Pembukaan ser(iks biasanya bertahan pada cm atau kurang. :tiologinya biasanya karena kontraksi yang tidak
e!ekti! tanpa pacemaker miometrium yang dominan. Dilatasi yang terhenti muncul bila pembukaan ser(ik tidak
mengalami perubahan setelah 2 jam pada !ase akti!. Pemanjangan !ase deselerasi terjadi kerika dilatasi ser(ik
melambat setelah pembukaan , cm. ser(ik menjadi sangat edematous. Pemanjangan kala %% dide!inisikan sebagai
pendataran ser(ik kurang dari 1 cm perjam pada nulipara dan kurang dari 2cm perjam pada multipara. 4egagalan
kepala janin untuk turun 1 cm pada stase ini setelah penekanan yang adekuat menggambarkan keadaan henti
pendataran.
9ksitosin secara umum adalah pilihan terapi untuk kontraksi uterus yang abnormal. 9bat ini diberikan 1-) mili
unit permenit dan ditingkatkan dengan dosis incremental 1-) mili unit permenit setiap 1&-# menit sesuai
protocol yang digunakan. Amniotomi masih menjadi kontro(ersial. 0ila penggunaan oksitosin tidak berhasil atau
bila disertai malpresentasi atau disproposional kepala panggul, merupakan indikasi untuk dilakukan seksio
sesarean.
Presentasi kaki
Presentasi kaki merupakan 3-A komplikasi dari persalinan dan secara nyata meningkatkan mortalitas dan
morbiditas pada ibu maupun janin. Penyebab utama adalah prematuritas. Presentasi kaki meningkatkan mortalitas
janin lebih dari & kali. %nsiden prolapsus tali pusat meningkat sampai 1#A. Jersi luar dapat dilakukan setelah usia
kehamilan 3)-3, minggu. Prosedur ini mengupayakan mengembalikan posisi janin dan menuntun kepala untuk
turun ke rongga pel(is. 0eberapa ahli kebidanan juga menambahkan obat-obat tokolitik dalam /aktu bersaman.
Pada beberapa pusat pendidikan, digunakan anesthesia epidural. 4ateter epidural-nya dapat digunakan untuk
analgesia setelah induksi persalinan. 'eskipun angka keberhasilan (ersi luar dapat mencapai +&A, maneu(er ini
dapat menyebabkan lepasnya placenta dan penekanan pada tali pusat yang membutuhkan seksio sesarean dengan
segera.
4arena bahu dapat terjepit setelah persalinan per(aginam, beberapa klinisi menganjurkan seksio sesarean pada
semua kasus presentasi kaki. SE untuk presentasi kaki adalah ,#-1##A. :kstraksi manual atau dengan bantuan
!orcep biasanya dilakukan untuk persalinan per(aginam pada presentasi kaki. epidural anesthesia digunakan untuk
persalinan jika persalinan telah siap dikerjakan sebelum pengakti!an epidural. $ebih dari itu, epidural anesthesia
dapat mengurangi kemungkinan dari terjepinya kepala karena membuat perineum relaksasi. Anestesi umum
dengan rapid se=uence dan pemakaian (olatile anestesi digunakan untuk relaksasi uterus. Alternati(e lain adalah
titrasi nitrogliserin &#-1## ug.
Presentasi pun*ak kepala abnormal
4etika oksiput janin gagal untuk secara spontan berputar secara anterior, suatu presentasi posterior oksiput yang
persisten mengakibatkan suatu persalinan yang panjang dan nyeri. 'anual, (acum, atau !orcep biasanya
diperlukan tetapi meningkatkan kemungkinan dari luka-luka pada janin dan ibu. Anesthesia regional dapat
digunakan untuk menyediakan anestesi perineal dan relaksasi panggul, membiarkan perputaran manual atau
!orcep yang diikuti oleh persalinan !orcep.
Suatu presentasi muka terjadi ketika kepala janin mengalami hypere>tensi dan secara umum memerlukan seksio
cesarean. Persalinan per(aginam pada presentasi muka adalah mungkin hanya jika dagu itu mengarah secara
anterior 2dagu di depan3. 'entum posterior memerlukan seksio cesarean. Presentasi dahi sering dihubungkan
dengan persalinan yang lama dys!unctional persalinan. Persalinan per(aginam dapat terjadi hanya jika kepala
meluas ke suatu presentasi muka atau melakukan !leksi ke dalam suatu presentasi puncak kepala yang normal.
presentasi bahu terjadi letak lintang atau letak oblik. Persalinan per(aginam adalah hal yang mustahil Persalinan
memerlukan seksio cesarean. Suatu presentasi campuran terjadi ketika satu ekstrimitas masuk tulang panggul
bersamaan dengan bagian manapun dari kepala atau bokong. Persalinan per(aginam memungkinkan jika
ekstremitas ditarik bersamaan dengan progresi!itas dari persalinan.
0enturan dari bahu terhadap sim!isis pubis atau distosia bahu adalah komplikasi dari #.2-2A dari persalinan dan
penyebab utama pada cedera janin. ;aktor resiko utama adalah makrosomia. Distosia bahu kadang sulit
diprediksi. 0eberapa maneu(er kebidanan dapat dilakukan tetapi memperpanjang penundaan persalinan dan dapat
menyebabkan as!iksia pada janin. %nduksi dengan anestesi umum dapat dikerjakan jika epidural belum terpasang.
/ultiple "estasional
4ehamilan-kehamilan ganda meliput 1 kelahiran dalam -# kelahiran dan biasanya dihubungkan dengan dua
kesulitan@ komplikasi@F presentasi kaki dan prematuras. Anesthesia mungkin perlu untuk (ersi, persalinan, atau
seksio cesarean. 0ayi yang kedua 2 dan setiap yang berikutnya3 sering lebih mengalami depresi dan mengalami
as!iksia dibanding yang terlebih dulu. Anesthesia regional menyediakan analgesia selama persalinan,
memperkecil terjadinya depresi sistem sara! pusat, dan dapat memendekkan inter(al antara kelahiran dari kesatu
dan kedua bayi. 0eberapa studi menyatakan bah/a status asam basa dari bayi kembar yang kedua menjadi lebih
baik ketika epidural anesthesia digunakan. Pasien-pasien dengan kehamilan-kehamilan yang ganda,
bagaimanapun, lebih cenderung akan mengalami tekanan darah rendah dari tekanan aortoca(al, terutama sekali
setelah anesthesia regional. $e!t uterine displacement dan pengisian cairan kedalam pembuluh darah bersi!at
/ajib sebelum anesthesia regional dikerjakan. anesthesia umum atau regional bisa digunakan untuk seksio
cesarean@ anesthesia regional dihubungkan dengan lebih sedikit tekanan neonatal.
Perdara%an intrapartum
Perdarahan intapartum adalah satu dari morbiditas pada persalinan, mencakup placenta pre(ia, solusio placenta
dan rupture uteri
Pla*enta pre&ia'
"imbulnya plasenta pre(ia adalah #&A dari kehamilan-kehamilan. Plasenta pre(ia sering kali terjadi pada pasien-
pasien yang pasti mempunyai suatu ri/ayat yang sebelumnya mengalami seksio cesarean atau myomectomy@
!aktor-!aktor resiko lain termasuk multiparitas, usia ibu, dan suatu plasenta yang besar. Plasenta itu dapat dengan
seluruhnya menutupi cer(ical internal atau dapat secara parsial atau bisa dekat dengan cer(ical internal Satu
plasenta pre(ia anterior meningkatkan resiko untuk terjadinya perdarahan selama seksio sesarean
Plasenta pre(ia biasanya berupa pendarahan (aginal yang tanpa rasa sakit. 'eski pendarahan sering kali berhenti
secara spontan, perdarahan berat dapat terjadi pada setiap /aktu. 4etika kehamilan kurang dari 3+ minggu pada
perdarahan ringan atau sedang terapinya adalah berbaring ditempat tidur. Setelah 3+ minggu kehamilan,
persalinan biasanya tercapai (ia seksio cesarean. Pasien-pasien plasenta letak rendah bisa menjalani persalinan
per(aginam bila perdarahan ringan.

Semua parturients dengan pendarahan (aginal diasumsikan untuk memiliki plasenta pre(ia sampai dibuktikan
dengan cara lainnya. BS? abdominal dapat melokalisir plasenta dan menetapkan hasil diagnosa. .ika pasien stabil
dan resusitasi cairan telah dilakukan, anesthesia regional bisa dipertimbangkan. Pendarahan akti! atau pasien yang
tidak stabil memerlukan seksio cesarean segera di ba/ah anesthesia umum. Pasien itu memerlukan dua jalur
intra(ena besar de!isit-de!isit (olume intra(askular harus dengan cepat digantikan, dan darah harus tersedia untuk
trans!usi. pembuluh darah sentral bisa berman!aat di dalam monitoring dan menyediakan akses sempurna untuk
trans!usi yang cepat. Perdarahan dapar terus berlangsung setelah persalinan karena implantasi placenta pada
segmen rahim bagian lebih ba/ah biasanya mengalami kontraksi yang lebih kurang dibanding segmen diatasnya.
1i/ayat placenta pre(ia atau seksio sesarean sebelumnya meningkatkan resiko untuk placenta acreta, placenta
increta dan percreta. 4eadaan ini placenta melekat, mengin(asi otot atau secara lengkap mengalami penetrasi ke
dalam miometrium. Placenta menjadi sulit dan mustahil untuk dipisahkan dari uterus. 4eadaan ini mengancam
ji/a ibu karena resiko perdarahan. *isterektomi setelah janin lahir dikerjakan untuk kontrol perdarahan.
4oagulopati biasanya mengikuti kedaan ini dan memerlukan tran!usi dengan komponen darah.
olusio pla*enta
Pemisahan prematur plasenta yang normal adalah komplikasi kira-kira 1C2A dari kehamilan-kehamilan@ sebagai
penyebab paling umum kematian janin intrapartum. perdarahan ke dalam lapisan-lapisan !undamental dari
desidua menyebabkan placental terlepas. Perluasan hematoma itu dapat semakin meluas lepasnya placenta. Darah
kadang dapat meluas ke dalam miometrium. 4ebanyakan abrupsi bersi!at ringan 2kelas %3, tetapi lebih dari 2&A
bersi!at berat 2kelas %%%3. ;aktor-!aktor resiko termasuk tekanan darah tinggi, trauma, suatu tali pusar yang
pendek, multiparitas, pecahny selaput ketuban secara prematur yang lama, penggunaan alkohol, penggunaan obat
bius kokain, dan satu uterus yang abnormal. Pasien-pasien biasanya mengalami pendarahan (aginal yang nyeri
disertai kontraksi uterus.
*asil diagnosa itu dibuat bila tidak ditemukan plasenta pre(ia le/at BS?. cairan Amnion ber/arna merah
anggur. Solusio placenta yang ringan-sedang dengan usia kehamilan lebih dari 3+ dapat dilakukan dengan
persalinan per(aginam tetapi seksio cesarean harus segera dilaksanakan setelah ada tanda-tanda dari kesulitan
janin. Pilihan antara anesthesia umum dan regional harus meliputi !aktor di dalam urgensi persalinan, stabilitas
hemodynamic ibu, dan coagulopathy. Perdarahan itu dapat tetap terjadi 2tersembunyi di dalam kandungan3 dan
menyebabkan kesalahan dalam perkiraan kehilangan darah. solusio placente berat dapat menyebabkan
coagulopathy, terutama sekali diikuti kematian janin. ;ibrinogen sedikit berkurang 21&#C2&# mg<d$3 dengan
solusio yang moderat tetapi pada umumnya kurang dari 1&# mg<d$ dengan kematian janin.
koagulopathy itu terjadi karena pengakti!an plasminogen 2!ibrinolisis3 dan pelepasan dari thromboplastins
jaringan mempercepat D%E. .umlah keping darah dan !aktor-!aktor J dan J%%% rendah, dan produk pecahan !ibrin
meningkat. Solusio placent berat adalah suatu keadaan ancaman hidup dengan seksio cesarean emergency di
ba/ah anesthesia umum. "rans!usi darah masi! termasuk penggantian !aktor-!aktor pembekuan< dan keping
darah sangat diperlukan.
.uptur 'teri
1uptur uteri relati! jarang, 21F1###-3### persalinan3 tetapi dapat terjadi karena 1. luka bekas sc, atau
miomektomi, 2. manipulasi uterus atau penggunaan !orcep 2iatrogenic3 dan 3. 1uptur spontan setelah persalinan
lama pada pasien dengan kontraksi hipertonik 2sebagian akibat in!use oksitosin3, disproporsi kepala panggung
atau uterus yang lunak. 1uptur uterus dapat muncul dengan perdarahan yang tersembunyi, ga/at janin, hilangnya
tonus uterus dan hipotensi dengan perdarahan intraabdomen. 'eskipun epidural biasanya dikerjakan untuk
persalinan, ruptur uteri kadang diperkuat dengan nyeri abdomen yang terus menerus dan hipotensi. Penggunaan
anestesi lokal yang diencerkan untuk epidural selama persalinan dapat mem!asilitasi tanda lebih dini. "erapinya
membutuhkan resusitasi (olume dan laparatomi segera dalam anestesi umum. $igasi arteru hipogastrika dengan
atau tanpa histerektomi dapat mengontrol perdarahan intraoperati! .
K)!UBAN P)0A, D$N$ DAN 0,O($OA/N$ON$!$
4etuban pecah dini 24PD3 muncul bila didapatkan bocoran cairan amnion sebelum onset dari persalinan terjadi.
p* dari cairan amnion menyebabkan kertas nitra5ine berubah /arna dari biru menjadi kuning. 4PD merupakan
1#A dari komplikasi selama kehamilan dan 3&A dari persalinan. ;aktor predisposisinya adalah ser(ik yang
pendek, ri/ayat 4PD atau persalinan preterm sebelumnya, in!eksi, multiple gestasi, polihidramnion dan ri/ayat
merokok. Persalinan spontan dimulai dalam 2 jam setelah ketuban pecah pada -#A pasien. 'anagemen 4PD
menyeimbangkan resiko antara in!eksi dan resiko dari prematuritas janin. Persalinan diindikasikan pada usia
kehamilan lebih dari 3 minggu. Pasien dengan usia kehamilan kurang dari 3 minggu diterapi dengan antibiotika
pro!ilaktik dan tokolitik untuk &-+ hari untuk beberapa tambahan untuk kematangan organ-organ janin. 'akin
jauh inter(al antara pecahnya ketuban dengan onset persalinan, makin tinggi insiden korioamnitis. 4PD juga
merupakan predisposisi untuk solusio placenta dan endometritis postpartum.
4orioamnitis adalah in!eksi pada korion dan membran amnion, kadang menyertai plasenta, uterus, tali pusat dan
janin. 4omplikasi ini terjadi pada 1-2A dari kehamilan dan kadang tidak berkaitan dengan pecahnya ketuban. %si
dari rongga amnion normal adalah steril tetapi memungkinkan in!eksi dari (agina saat terjadi dilatasi ser(ik atau
pada pecahnya ketuban. %n!eksi intraamnion sangat jarang disebabkan in!eksi bakteri hematogenik atau retrograde
dari tuba !allopi. 4omplikasi dari ibu yang utama dari korioamnitis adalah kelainan persalinan, yang sering
diakibatkan oleh seksio sesarean, in!eksi intraabdomen, sepsis dan perdarahan postpartum. 4omplikasi janin
berupa persalinan premature, asidosis, hipoksia dan sepsis.
Diagnosis dari korioamnitis memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi. ?ejala klinis meliputi demam 283,
#
E3,
takikardi pada janin dan ibu, uterus yang lunak dan cairan amnion yang berbau dan purulen. *itung lekosit
biasanya berman!aat jika meningkatnya bermakna karena secara normal terjadi peningkatan lekosit pada
kehamlan 2normal rata-rata 1&.###<ml3. E1P biasanya meningkat 282mg<dl3. Pe/arnaan gram dari cairan amnion
membantu dalam mengatasi in!eksi.
Penggunaan anestesi regional pada pasien dengan korioamnitis masih menjadi kontro(ersi karena secara teoritis
meningkatkan resiko meningitis dan abses epidural. 0ukti-bukti yang menduga bah/a resiko ini rendah mungkin
masih memerlukan pengujian. $ebih dari itu, antibiotic antepartum dapat menurunkan resiko mortalitas pada ibu
dan janin. 9leh karena itu, perhatian terhadap stabilitas hemodinamik melalui simpatektomi dapat dibenarkan
terutama pada pasien dengan kejang, demam tinggi, takipneu, perubahan status mental dan hipotensi.
Selain itu, bila tidak dijumpai septikemia, trombositopeni atau koagulopati, sebagian besar anestesiologis
mengerjakan anestesi regional pada korioamnitis diikuti terapi antibiotika. 0ila dipertimbangkan anestesi umum,
resiko kegagalan intubasi dan aspirasi harus dipertimbangkan seperti juga in!eksi spinal pada anestesi regional.