Case Telinga

OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT SINISTRA

STADIUM PERFORASI
Oleh :
Joao M.C.X ( 0210175 )
Andreas Wijaya ( 0410119 )
Marselina A.A ( 0510043 )
Angelina ( 0510100 )
Dian Melani ( 0510142 )
KSM Ilmu Penyakit THT
FK Universitas Kristen Maranatha
Rumah Sakit Immanuel
Bandung
2009
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin :
Umur : 33 th
Alamat : Bandung
Tgl Pem. : 29 November 2010
ANAMNESIS
RPS:
1 hari sebelum berobat ke Poliklinik THT RSI, nyeri
dan demam sudah turun tetapi dari telinga kiri
pasien keluar sedikit cairan ( 2 tetes). Cairan
tersebut kadang2 keluar bila sehabis mandi atau
berbaring miring ke kiri, berwarna kekuningan &
kental, tidak berbau. Awalnya disertai sedikit
garis2 darah merah segar kemudian hanya cairan
kuning saja yg keluar.
4 hari sebelum berobat ke Poliklinik THT RSI, demam
bertambah tinggi, telinga kiri makin nyeri.
5 hari sebelum berobat ke Poliklinik THT RSI, pasien
mengalami demam. Demam dirasakan tidak terlalu
tinggi & terus menerus, tidak ada menggigil.
Dirasakan telinga kiri pasien penuh dan nyeri terus
menerus. Telinga kanan tidak ada keluhan.
Lanjutan..
Sejak 2 minggu sebelum berobat ke poliklinik THT
RSSA , pasien menderita penyakit batuk & pilek.
Batuk disertai dengan dahak kental berwarna putih
susu dan hidung terasa tersumbat. 2 gejala
tersebut disertai rasa lemas, kurang napsu makan,
badan pegal2 & sedikit demam.
Menurut pasien, selama 2 minggu tersebut pasien
tidak berobat ke dokter tetapi pasien telah
mengkonsumsi obat Decolgen 3x/hari. Gejala batuk
& pilek tersebut kemudian hilang.
Lanjutan
Disangkal adanya nyeri kepala, rasa pusing, telinga
berdenging, gangguan pendengaran, badan terasa
limbung atau tidak seimbang, muntah2, mual,
riwayat berenang baru2 ini, kebiasaan mengorek2
telinga, riwayat alergi, riwayat kencing manis,
adanya benda asing yg masuk ke dalam telinga,
nyeri bila mengunyah, nyeri yg bertambah bila daun
telinga tersentuh, nyeri & bengkak di bagian
belakang telinga, nyeri di bag.belakang mata,
bengkak di daerah leher,leher kaku, kejang

KEBIASAAN:
Pasien tidak merokok tetapi suami pasien mrpk
perokok aktif & sering merokok di dalam rumah.
Pasien tidak pernah mengorek2 telinganya atau
membersihkan telinganya dg kapas.
RPD:
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-), keluar
cairan dari telinga sebelumnya (-), penyakit telinga
sebelumnya (-), trauma pada telinga (-), operasi
hidung (-), sinusitis sebelumnya (-), kencing manis
(-), tekanan darah tinggi (-), konsumsi obat2an yg
rutin diminum (-), alergi (-), asma (-), batuk & pilek
yg tidak sembuh2 (-). Pasien jarang menderita
batuk & pilek & jarang mengkonsumsi antibiotik
RPK:
Riwayat alergi (-), asma (-), kencing manis (-),
tekanan darah tinggi (-)
UB:
Pasien telah minum obat Panadol 3x/hari selama 4
hari sebelum datang ke Poliklinik THT RSI

Lanjutan..
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : CM
Kesan sakit : ringan
Tanda vital:
Tensi: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Suhu: 36,8
o
C
Respirasi: 20x/menit

Kulit: pucat (-), sianosis (-), ikterus (-)
Mata: conj. anemis -/-
sclera ikterik -/-
KGB: KGB peritonsilar kiri membesar
Thorax: bentuk d.b.n., gerak simetris, retraksi (-),
ICS tidak melebar, vocal fremitus ki=ka,
perkusi sonor, batas paru hepar ICS V.
Pulmo: VBS ki=ka, Rh +/+, Wh -/-, vocal resonan ki=ka
Cor : ictus cordis tidak tampak, tidak teraba, batas
ka ICS IV grs sternalis ka, ki ICS IV grs
midclavicularis kiri, atas ICS III, BJM, reg.,
murmur (-)


Status Lokal

Hidung : sekret -/-
Mulut : t.a.k.
Pallatum mole : t.a.k.
Pallatum durum : t.a.k.
Uvula : t.a.k.
Lidah : t.a.k.
Leher : KGB tidak teraba membesar
Lanjutan..
Telinga Dextra Sinistra
Preauricula
Kelainan kongenital
Inflamasi

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Auricula
Kelainan kongenital
Inflamasi
Tumor


Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Postauricula
Infiltrat
Fistula
Sekret
Inflamasi

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Lanjutan..
Telinga Dextra Sinistra
MAE: Normal Normal
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Serumen / benda asing Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Granulosa/polip/tumor Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Ada, kental, kekuningan, bau -
Membran Timpani:
Warna Putih keruh Putih mutiara
Permukaan Berlubang Intak
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Pantulan cahaya Tidak ada Ada
Perforasi Tidak ada Perforasi pars tensa,sentral, 2mm
Tes Penala Dextra Sinistra
Tes Rinne (+)

(+)
Tes Weber Tidak ada
lateralisasi
Tidak ada
lateralisasi
Tes Schwabach Sesuai
pemeriksa
Sesuai
pemeriksa
Kesimpulan Normal

Normal
Lanjutan..
RESUME
Seorang perempuan berusia 33 tahun,
keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis, datang ke Poliklinik THT RSSA
dg KU: otorrhea sinistra

Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan :

Resume - RPS
1 hari
2 mgg
4 hari




Febris
AS terasa
penuh
Otalgia
Batuk & pilek
sdh sembuh
Otalgia
Febris
Otorrhea +
Batuk + dahak
Hidung tsumbat
Fatique
Anorexia
Myalgia
Febris

5 hari
Febris
Otalgia
AS terasa
penuh
Lanjutan..
KEBIASAAN:
Perokok pasif
Mengorek2 / membersihkan telinga (-)
RPD:
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-), otorrhea
(-), penyakit telinga (-), trauma (-), op. hidung (-),
sinusitis (-), DM (-), HT (-), obat rutin (-), alergi (-
), asma (-), batuk & pilek kronis (-). Pasien jarang
batuk & pilek & jarang konsumsi AB
RPK:
Riwayat alergi (-), asma (-), DM (-), HT
UB:
Panadol 3x/hari 4 hari
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis: dbn
Status Lokalis:
Hidung : t.a.k.
Mulut : t.a.k.
Telinga :
AS MAE: sekret (+) kental, kekuningan,
bau (-), MT: putih keruh, perforasi pars
tensa,sentral, 2mm
AD t.a.k
Tes Penala AD/AS t.a.k.

DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Supuratif Akut Stad. Perforasi
Otitis Media Supuratif Kronis
Otitis Externa


DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Supuratif Akut Stadium
Perforasi
TERAPI
Medikamentosa:
Amoxicillin 500 mg 3 x 1 tab

Non Medikamentosa:
Saran untuk pasien
telinga tidak boleh kemasukan air
tidak boleh dikorek-korek
bila batuk pilek segera berobat

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
PEMBAHASAN
Diagnosa: OMSA stadium perforasi
Yg mendukung diagnosa:
Anamnesis:
Otalgia +
Otorrhea +
Rasa penuh di AS & Febris + bersamaan
dg keluar sekret
Riwayat ISPA +
RPD (-)
Riw. Perokok pasif
PF:
MAE: sekret kental kekuningan +, bau (-)
Perforasi MT pars tensa,sentral, 2mm

DD/
Otitis Media Supuratif Kronis:
RPD (-), otorrhea kronis/rekuren (-), ggn.pendengaran (-),
kolesteatoma (-)

Otitis Externa:
Furunkel: furunkel pd MAE (-), riw.mengorek2 telinga (-)
OE Difus Akut: kelainan MAE (-),
riw.berenang/mengorek2 telinga (-)
Otomikosis: gatal MAE (-), kelainan MAE (-)
OE Eksim: kelainan MAE (-), riw.alergi (-)
OE Maligna: riw.DM (-), usia (-), kelainan/jar.granulasi pd
MAE (-)

KOMPLIKASI
Intratemporal:
Mastoiditis:
Kelainan postauricula (-)
Nyeri/nyeri tekan mastoid (-)
Petrositis:
Nyeri retroorbital (-)
Lateral rectus palsy (-)
Labyrinthitis:
Tuli SN mendadak (-)
Vertigo, nystagmus, nausea, vomiting (-)
Paralisis N. Facialis:
Wajah simetris

KOMPLIKASI
Abses Bezold: bengkak daerah leher (-)
Abses Citeli: bengkak daerah occipitale (-)

Intracranial:
Cephalgia menetap (-)
Iritabilitas (-)
Kaku kuduk (-)
Kejang (-)
Penurunan kesadaran (-)
DAFTAR PUSTAKA
Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.; Newlands, Shawn
D. 2006. Head & Neck Surgery Otolaryngology.
4
th
ed. Lippincott Williams & Wilkins: Canada. p.
1265-74

Lalwani, Anil K. 2007. Current Diagnosis & Treatment
Otolaryngology Head & Neck Surgery. 2nd ed.
The McGraw-Hill Companies: London.

TERIMA
KASIH