1

Refleksi Kasus Psikiatri

SEORANG LAKI-LAKI 21 TAHUN DENGAN GANGGUAN
SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)


Disusun oleh :
Romadona
G0006148

Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2011
2

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Purwontoro Wonogiri
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : STM
Tanggal Masuk RS : 28 November 2011
Tanggal Pemeriksaan : 2 Desember 2011

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis.
Alloanamnesis dilakukan:
- Pada tanggal 28 November 2011 dengan Ny. A (Budhe pasien), 52
tahun, bertempat tinggal di Wonogiri, tingkat pendidikan SD, pekerjaan
ibu rumah tangga, dan tinggal serumah dengan pasien
Autoanamnesis pada tanggal 14 November 2011 di IGD RSJD Surakarta
dan 2 Desember 2011 di bangsal Amarta
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas

B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alloanamnesa
3

Menurut keluarga, pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas
tadi siang sekitar 3 jam SMRS. Pasien marah dengan berteriak-teriak
tanpa didahului pemicu masalah. Pasien merupakan anak tunggal dari
orangtua tunggal karena ayah pasien telas meninggal dunia saat pasien
berusia 3 bulan.
Sekitar 2 hari sebelum masuk RSJ pasien kabur dari pondok
pesantren. Pasien ditemukan oleh keluarga sedang berjalan di tepi jalan
sambl mengamuk. Menurut keluarga, pasien sudah bosan tinggal di
pondok pesantren karena menerima beragam kekerasan, sehingga pasien
melarikan diri
Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk IGD RSJ Surakarta,
pasien telah menunjukkan perubahan perilaku. Pasien serng marah-
marah, bicara sedniri, dan mengatakan hal-hal aneh. Kemudian pasien
dibawa ke pondok pesantren untuk diobati secara alternatif. Selama
pasien di pondok pesantren (di daerah Ngawi) pasien mengalami
perbaikan, pasien tidak lagi mengamuk, tidak sering marah-marah, dan
bisa disuruh bekerja membuat barang-barang kerajinan.
10 tahun yang lalu, saaat pasien masih duduk di kelas 2 SMP,
pasien juga pernah mengamuk. Pasien mengamuk karena meminta
dibelikan sepeda motor, namun tidak dituruti oleh keluarga. Karena itu
pasien dibawa ke RSJD Surakarta hingga menjalani rawat inap. Setelah
keadaan pasien membaik, kemudian pasien diijinkan pilanh. Pasien
kemudian menjalani rawat jalan. Pasien kontrol sebanyak 4 kali dan
setelah itu pasien tidak pernah kontrol lagi karena merasa sudah sembuh.
Setelah keluar dari RSJ Surakarta 10 tahun yang lalu, pasien
dapat pulih namun tidak seperti sebelum sakit. Pasien kadang-kadang
marah-marah tanpa sebab yang jelas dan kadang berbicara sendiri.
4

Pasien sering meminta uang ke ibu pasien namun tidak diberi karena ibu
pasien tidak punya uang. Keluarga pasien tidak tahu apa diagnosis
penyakit pasien saat dirawat di RSJ Surakarta 10 tahun yang lalu.
2. Autoanamnesa
Sewaktu pasien diwawancarai di IGD pasien beriskap
nonkooperatif dan gelisah saat duduk dan difiksasi. Pasien berbicara
bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa dan bahasa yang tidak jelas.
Pasien menjawab dengan volume suara yang cukup, intonasi jelas, dan
artikulasi jelas.
Sewaktu diwawancarai di bangsal Amarta pasien bersikap
kooperatif dan duduk tenang. Pasien berbicara dengan bahasa Indonesia
dan bahasa Jawa. Pasein dapat memperkebalkan dirinya sesuai identitas
yang tercantum di status pasien. Ketika ditanya bagaimana perasaan
pasien hari itu, pasien mengeluhkan bahwa dia merasa pusing.
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa aman saat berada di
Rumah Sakit, karena tidak ada yang mengejar. Pasien mengatakan
bahwa selama ini sering dikejar oleh tentara Israel dan Palestina. Pasien
juga mengatakan bahwa orang-orang di Rumah sakit baik-baik dan tidak
ada yang mengejar dirinya.
Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang
mengatakan jihad..jihad..jihad... Menurut pasien yang menyuruh
berjihad adalah Drs. H.Nasution. ketika ditanyai dimana orang yang
menyuruhnya jihad tersebut, pasien menjawab bahwa yang
menyuruhnya sedang tidak berada disini. Selama ini pasien dan orang
yang menyuruhnya jihad berkomunikasi lewat batin. Pasien
menganggap bahwa Drs. H. Nasution adalah bos pasien. Pasien
mengatakan lambing jihad adalah segitiga hijau, sedang lambing setan
adalah angka 666.
5

Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah peramal, dia bisa
meramal apa saja, dan juga bisa berkomunikasi dengan jin. Saat ditanya
bagaimana cara pasien berkomunikasi dengan jin, pasien berbicara
bahasa yang tidak dapat dimengerti. Saat ditanya apa artinnya, pasien
tidak dapat menjawabnya.
Pasien mengaku ingin menikah dan punya anak. Menurut
pasien wanita yang cantik adalah wanita yang putih. Wanita yang cantik
pasti memiliki hati yang baik. Pasien ingat yang membawanya ke RSJ
adalah keluarganya. Menurut keluarganya, pasien mengalami sakit jiwa
karena itu dibawa ke RSJ, namun pasien tidak merasa sakit apapun.
Selama pemeriksaan pasien menanggapi dengan ekspresi
tumpul, banyak bicara, dan kadang tidak sesuai realita. Pasien selalu
menjawab ketika diberi pertanyaan.


C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan psikiatri
Pasien pernah dirawat di RSJ Surakarta 10 tahun yang lalu
2. Gangguan medis
- Riwayat asma : disangkal.
- Riwayat jatuh : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat kejang : disangkal.
3. Kondisi medik
- Riwayat penyalahgunaan zat : (-)
- Riwayat merokok : (-)
- Riwayat alkohol : (-)

6

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien termasuk anak yang tidak diharapkan, terlahir sebagai anak
tunggal. Pasien dilahirkan saat usia ibunya 19 tahun. Selama kehamilan
tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, secara normal, langsung menangis
saat lahir dan ditolong oleh bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien mendapat ASI sampai usia 3 bulan. Pasien diasuh oleh
ibunya saja, karena ayah pasien meninggal saat pasien berumur 3 bulan.
Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh seperti anak-anak lain. Meskipun pasien anak
tunggal namun keinginan pasien tidak selalu dapat dipenuhi ibunya
sehingga pasien sering marah. Pada usia 11 tahun pasien mengamuk
karena minta dibelikan motor tetapi tidak dibelikan oleh keluarga.
Kemudian dibawa ke RSJ Surakarta untuk diobati.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pada masa ini pasein dapat menyelesaikan sekolahnya hingga
tamat STM. Pasien kadang-kadang marah namun masih dapat
mengendalikan diri. Pasien banyak bergaul dengan teman-temannya.
Pasien dan ibunya mulai tinggal di rumah Pakdhenya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus dari STM, pasien sempat bekerja di hotel sebagai
bellboy
b. Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
c. Riwayat agama
7

Pasien adalah seorang pemeluk agama Islam namun tidak rajin
beribadah.
d. Riwayat aktivitas sosial
Aktivitas pasien bersifat normal selama di rumah dan dilingkungan
e. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ibunya, pakdhenya yang dianggap sebagai
ayahnya, budhenya dianggap sebagai ibunya, dan sepupunya
dianggap sebagai adiknya.
f. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mendapatkan pelajaran tentang seks dari kedua
orangtuanya. Pasien tidak memiliki pacar dan juga tidak sedang
menyukai lawan jenis.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal.

F. Pohon Keluarga







Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki yang meninggal
Dunia
8

: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa
: tinggal dalam satu rumah

III. STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, 21 tahun tampak sesuai umurnya, rambut pendek
warna hitam, kulit warna cokelat sawo matang, memakai baju RS Jiwa
Daerah Surakarta, perawatan diri cukup.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien dapat duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan saat
diwawancarai
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan
yang diajukan.

B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : berubah

C. Pembicaraan
Jawaban spontan, intonasi jelas, artikulasi jelas, volume cukup. Menjawab
denga bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa, dan kadang disertai
neologisme.

D. Alam Perasaan
1. Mood : disforik
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
9


E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :.auditorik (pasien sering mendengar bisikan dari
seorang laki-laki)
visual (pasien sering melihat sosok tentara)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan
4. Derealisasi : Tidak didapatkan
F. Proses Pikir
1. Arus Pikir :
a. Kontinuitas : tidak relevan
b. Produktivitas : normal
c. Hendaya berbahasa : logorrhea, neologisme
2. Isi Pikir : waham kejar (+)
waham bizarre (+)
3. Bentuk : nonrealistik

G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : baik, pasien dapat mengenali keluarganya
b. Tempat : baik, pasien merasa di rumah sakit
c. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan
d. Situasi : baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat
... pemeriksaan.
2. Daya Ingat :
a. Jangka panjang : buruk, pasien tidak dapat mengingat dimana dia
sekolah dulu.
10

b. Jangka sedang : menurun, pasien tidak ingat apa yang dilakukan
sebelum masuk RSJ
c. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan
untuk sarapan
3. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : berkurang
b. Perhatian : menurun
4. Kemampuan Abstrak
Pasien dapat membedakan dan menggambarkan perbedaan antara apel
dan jeruk.
5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.

H. Tilikan
Derajat I, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit jiwa.

I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

J. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik dan tidak menunjukkan
agresivitas.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik
A. Status interna :
1. Keadaan Umum: baik, kesan status gizi normoweight.
2. Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
11

Frekuensi Nadi : 86 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5
o
C
3. Kepala : mesochepal, rambut hitam
4. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
5. Thoraks :
Pulmo :.suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara
..tambahan (-/-)
Cor : .bunyi jantung I, II normal, reguler, bising (-)
6. Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar dan lien
tidak teraba membesar
Kesan : Pemeriksaan status interna dalam batas normal
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E
4
V
5
M
6

2. Fungsi luhur : baik
3. Fungsi kognitif : baik
4. Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5. Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5 N N
+5 +5 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis
+2 +2 - -
+2 +2 - -
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

12

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien laki-laki, 21
tahun dengan keluhan utama mengamuk tanpa sebab yang jelas. Pasien sejak 3
bulan yang lalu sering marah-marah, bicara sendiri dan mengatakan hal-hal
aneh. Pasien kabur dari pondok pesantrennya 2 hari SMRS dan mengamuk di
jalan, ditemukan oleh keluarganya dan dibawa ke RSJ Surakarta.
Pasien pernah dirawat di RSJ Surakarta sekitar 10 tahun yang lalu karena
mengamuk setelah keinginannya tidak dipenuhi. Kakak perempuan dari ibu
pasien juga mengalami gangguan yang sama dengan pasien. Dari pemeriksan
status mentalis ditemukan kesadaran kualitatif berubah, mood disforik, afek
tumpul, kesesuaian alam perasaan inappropriate, halusinasi auditorik, bentuk
piker non realistic, arus piker irrelevant, logorrhea, neologisme, waham kejar,
waham bizarre, orientasi tampak buruk, ingatan jangka panjang dan sedang
menurun, lkonsentrasi berkurang, pehatian menurun, dan tilikan derajat I.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
ini menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien
tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan
yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien juga
tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat sehingga
sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan.
13

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.
Pada status mentalis didapatkan gangguan persepsi yaitu halusinasi
auditorik, gangguan proses pikir berupa waham kejar dan waham bizarre yang
menetap sehingga pasien masuk golongan psikotik. Dengan mempertimbangkan
onset pasien lebih dari 1 bulan, penurunan realita yang terganggu dan gejala
tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi secara keseluruhan maka
pasien memenuhi kriteria skizofrenia. Perubahan perilaku saat remaja dimana
pasien sering marah dan pernah dirawat di RSJ Surakarta maka diagnosis
banding bisa skizofrenia hebefrenik.
Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan
kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.0 yaitu
skizofrenia paranoid

Diagnosis axis II
Pada pemeriksaan tidak didapatkan adanya suatu gangguan perkembangan
mental yang terhenti an tidak lengkap, pasien memiliki intelegensia yang baik
sehingga Retradasi mental (F.70-79) dapat disingkirkan.
Pasien masih mudah marah jika keinginan tidak dipenuhi. Kepribadian
pasien membutuh kan wawancara tingkat lanjut, sehingga pasien ini masih
belum ada diagnosis

Diagnosis axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan pemeriksaan
laboratorium tidak didapatkan kelainan.

Diagnosis axis IV
14

Masalah ekonomi. Pasien pengangguran hanya bergantung pada ibunya.
Masalah kurangnya kasih sayang dari ibu pasien.

Diagnosis axis V
Skala GAF saat ini adalah 50-41 karena pasien memiliki gejala berat dan
disabilitas berat.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid
DD F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Masalah ekonomi dan keluarga
Axis V : GAF saat ini 50-41

VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a. Gangguan Pembicaraan
b. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek )
c. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik, visual, ilusi)
d. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir)
e. Gangguan tilikan diri

VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Psikofarmaka
Halloperidol 3 x 5mg
Clorpromazine (CPZ) 1x100 mg
Trihexilphenidine (THP) 3x2 mg
15

B. Psikoterapi
1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.
4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.

C. Psikoedukasi
Kepada keluarga :
1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien.
2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan
yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.
3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan
pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur

IX. PROGNOSIS
GOOD PROGNOSIS :
NO Ciri Ciri Prognosis Baik Checklist
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas V
3. Onset akut V
4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik X
5. Gangguan mood X
6. Mempunyai pasangan X
16

7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood V
8. Sistem pendukung yang baik X
9. Gejala positif V
POOR PROGNOSIS
No. Ciri Ciri Prognosis Buruk Checklist
1. Onset usia muda V
2. Faktor pencetus tidak jelas V
3. Onset perlahan lahan dan tidak jelas V
4. Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid yang jelek V
5. Perilaku menarik diri dan autistik X
6. Tidak menikah, cerai,janda/duda V
7. Riwayat keluarga skizofren V
8. Sistem pendukung yang buruk V
9. Gejala negative V
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi selama 3 tahun X
12. Terjadi banyak relaps V
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat Penyerangan V

Prognosis : ad vitam : ad bonam
ad sanam : dubia ad malam
ad fungsionam : dubia ad malam