Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN PADA Tn.


S
DENGAN CHF NYHA II DI RUANG
IGD
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG


Winda D- Yudia K- Zuniati- Evi A- Lukman Y
KEL VI PROFESI NERS ANG.22 UNDIP
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 31 Maret 2014, jam 12.58 WIB
Tanggal pengkajian : 31 Maret 2014, jam 13.05 WIB

Identitas
Nama : Tn. S
Usia : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Banyumanik
Agama : Islam
Diagnose medis : CHF NYHA II
Pekerjaan : Pensiunan PNS
(Guru)
No. register : C2683xx
Penangguang Jawab : Ny. A
Pekerjaan : Penata Rias
Usia : 64 tahun
Hubungan dengan klien : Istri klien
Pengkajian Primer
Airway : secret dan sumbatan pada jalan nafas(-), suara
napas tambahan (-)
Breathing: RR 30 x/m, napas cepat dan dangkal, terlihat
retraksi intercostalis.
Circulation: Nadi 141 x/m, irregular, kekuatan nadi 3+, TD
: 159/95 mmHg, MAP 75. Turgor kulit baik, akral dingin.
Bibir dan ujung jari sianosis. Capillary refill 3 detik, SpO2
98%..
Disability: composmentis , GCS 15, Diameter pupil
1mm/1mm. Kekuatan otot 4 pd smua ekstrmtas
Exposure: jejas (-), lebam (-), T 37
0
C.
Pengkajian Sekunder
Keluhan Utama: sesak napas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Penyakit Keluarga (-)
Pemeriksaan Fisik
Mulut &
Gigi
Bibir klien kering dan sianosis, gigi klien ada yang tanggal, tidak ada
perdarahan gusi.
Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
luka. JVP terlihat namun tidak terukur (keterbatasan alat).
Jantung
I : Ictus Cordis tidak tampak.
Pa : Ictus Cordis teraba di mid klavikula intercosta ke 7.
Pe : Pekak, terdapat pembesaran pada LV (batas jantug di mid klavikula
sinistra SIC ke 7
Au : tidak ada suara jantung tambahan, Bunyi jantung I-II normal
irregular.
Dada
dan
Paru
I : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, RR 30x/ menit, terdapat
retraksi dinding dada.
Pa : tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus tidak terkaji
Pe : Sonor diseluruh lapang paru
Au : Suara nafas vesikuler
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hasil belum keluar
EKG :
Atrial Fibrilasi
dengan RVR (Rapid
Ventrikular
Respons)
Terdapat ST
depresi pada lead
avF, II, III (iskemik
inferior), V3, V4,
V5, V6
(anterolateral)
ANALISA DATA
Data Fokus
DS : Klien mengeluh
sesak, Klien
mengatakan lemas
DO :
Frekuensi
pernapasan 30
x/menit,
Pola nafas takipnea,
napas cepat dan
dangkal
Terlihat retraksi
intercostalis
Nadi : 141 x/mnt,
irama nadi irregular
Hiperventilasi
Ketidakefektifan
pola nafas
Data Fokus
Ds :
Klien mengatakan nyeri pada dada kiri dan menyebar
ke dada kanan.
Klien mengatakan jantung berdebar-debar
DO :
P : Klien mengatakan nyeri pada dada semakin
meningkat saat melakukan aktivitas dan berangsur-
angsur berkurang saat istirahat
Q : Nyeri seperti di remas-remas.
R : Nyeri di dada sebelah kiri dan menyebar ke dada
kanan.
S : Skala nyeri 4 (Numerik Rating Scale (NSR)
T : Sekitar 15 menit
EKG :
Atrial Fibrilasi dengan RVR (Rapid Ventrikular
Respons)
Terdapat ST depresi pada lead avF, II, III (iskemik
inferior), V3, V4, V5, V6 ( iskemik anterolateral)
TD : 159/95 (MAP 75)
Klien terlihat meringis dan menahan sakit
Penu
runa
n
Supl
ai
Dara
h
Nyeri
akut
Data Fokus
Ds :
Klien mengeluh
keluar keringat
dingin
Klien mengatakan
lemas
Klien mengatakan
pusing
Do :
TD : 159/95 (MAP
75)
SPo2 : 98 % dengan
oksigen device 3 lpm
Nadi : 141 x/menit
Bibir dan ujung jari
tampak sianosis
Capillary refill 3
Konjungtiva anemis
Hipertensi
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Perifer
INTERVENSI
Airway
Management
Monitor status
oksigen
Posisikan klien
untuk
memaksimalkan
venilasi
Berikan O2
Respiratori
Monitoring
Monitor RR.
Monitor adanya
penggunaan otot
bantu pernafasan.
Auskultasi adanya
bunyi nafas
tambahan.
Oxygen
Therapy
Pertahankan patensi jalan
nafas.
Atur dan kelola peralatan
oksigen, siapkan
humidifier.
Berikan oksigen sesuai
yang diperintahkan.
Pantau aliran liter
oksigen.
Kaji klien, meliputi
kenyamanan, pusing,
ansietas.
Dx 1
Pain
Management
Oxygen
Therapy
Dx 2
Positioning
Tinggi posisi kepala
(15-30
o
)
Monitor adanya
sianosis
Monitor adanya
keringat dingin
Vital Sign
Monitoring
Monitor TTV dan
SPo2
Dx 3
EVALUASI

S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Respiratory rate 24 x/mnt, Tidak tampak cuping hidung, Tidak tampak retraksi
dinding dada
A: Masalah teratasi semua kriteria hasil sudah terpenuhi
P: Lanjutkan intervensi:Monitor pernapasan pasien, Pantau aliran oksigen, Posisikan
pasien untuk mengoptimalkan pernapasan, Pemberian digoksin

S: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan timbul kadang-
kadang
O: - Skala nyeri pasien menjadi 2, Pasien terlihat lebih tenang
A: Masalah tertasi semua kriteria hasil terpenuhi
P: Lanjutkan intervensi: Observasi respon non verbal pasien terhadap
ketidaknyamanan, Lakukan teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri,
Kolaborasi dengan pemberian ISDN dan aspilet, Monitor TTV pasien, Monitor intake
dan output cairan, Monitor mukosa mulut, turgor kulit

S : Klien mengatakan sudah tidak keluar keringat dingin
O : - Klien tampak tenang, klien tampak masih sianosis pada bibir dan ujung jari,
tampak tidak keluar keringat dingin
A : Masalah teratasi sebagian, klien sudah tidak keluar keringat dingin
P : Lanjutkan intervensi : monitor sianosis pada klien
PEMBAHASAN
Rokok dan hipertensi
-> CHF
AF
Perbandingan
penatalaksanaan
CHF menurut
teori da kasus

TERIMA KASIH