Anda di halaman 1dari 61

Amira Permatasari Tarigan

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi


Fakultas Kedokteran - Universitas Sumatera Utara
Mengapa harus dengan
Terapi Inhalasi?
Pilihan terapi gangguan saluran napas
(PPOK, Asma dll)
Lebih Efektif dan Aman
Meningkatkan kepatuhan pasien
Penting diperhatikan keefektifan
penyampaian obat (memilih alat) dan
latihan teknik penggunaan yang benar
Terapi inhalasi adalah
cara pemberian obat
dalam bentuk aerosol
langsung ke target
organ di saluran napas
TERAPI
INHALASI
Sejarah Inhalasi Terapi
Cina, India
4000 tahun yll: Uap ephedra sinica
sudah digunakan terapi asma
Uap Atropa belladona, menthol, timol,
eucaliptus, dll
Metered dose inhaler (MDI) 1956
Dry powder inhaler (DPI) 1960
440 juta inhaler per tahun diproduksi di
dunia

Manfaat Terapi Inhalasi
Menghantar obat langsung ke
target organ di paru
Kerja obat cepat
Dosis minimal
Efek sistemik and sal.cerna sedikit
Relatif nyaman digunakan

Absorbsi
Oropharing
Absorbsi Paru
naktivasi
Vena porta Hepatic
Absorbsi
Gastrointestinal
SIRKULASI SISTEMIK
Eliminasi Urine
first pass effect
FARMAKOKINETIK OBAT INHALASI
TERAPI
INHALASI
Walaupun dengan dosis yang
minimal
KADAR OBAT
LOKAL TINGGI
KADAR OBAT
DI SISTEMIK
KECIL
KEPATUHAN
MENGGUNAKAN
OBAT
EFEKTIF
Dan
CEPAT
AMAN
Deposit Obat
1 5
Atas / central
saluran napas
Efek klinis
absorbsi
di paru
< 1
Saluran Napas
perifer / alveoli
Sedikit
efek klinis
lokal
sistemik
absorbsi
tinggi

> 5
Regional
deposit
Keamanan
Mulut /Esofagus
regio
Tidak ada
efek klinis
Absorbsi
sal.cerna
jika tertelan
> 5
Ukuran
Partikel
(microns)
Regional
Efikasi
EFEK SAMPING
LOKAL SISTEMIK
INHALASI
KORTIKOSTEROID
Kandidiasis
Disphonia

Supresi Adrenal
Gangguan tumbuh kembang
(dosis besar)
INHALASI
B2 AGONIST
Tremor
Tachicardia
Hipokalemia
INHALASI
ANTI KOLINERGIK
Mulut
kering
Retensi Urin
10
Deposit Obat di Paru
Partikel
ukuran
bentuk
Densitas partikel
Fase solid atau liquid
Tipe dari alat inhalasi
Tehnik
Obstruksi saluran napas

Indikasi Terapi Inhalasi
Bronkhospame akibat berbagai kasus
Anti-inflamasi terapi
Mengencerkan sputum
Bentuk
Obat/
Alat
Inhalasi
MDI = Metered Doze Inhaler
Gas menjadi uap
Partikel obat yg berikatan dgn gas
BA MDI=Breath Actuated MDI (-)
MDI + Spacer
DPI = Dry Powder Inhaler
Partikel padat berupa bubuk kering
Nebuliser
cairan yang dirubah menjadi uap


BENTUK ALAT INHALASI


Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi
Alat Inhalasi Kelebihan Kekurangan
Standar MDIs (tanpa alat
spacer)
Membutuhkan waktu lebih
singkat (sekitar 1 menit)
Teknik yang benar/waktu
adalah penting
Sederhana/simpel
Tidak mahal
Kemungkinan efek dingin
dari Freon (lebih jarang
pada alat inhalasi HFA
terbaru)
Tidak membutuhkan
persiapan obat
Perlu tahan nafas
Bisa digunakan bersamaan
dengan alat bantu nafas
Penumpukan obat lebih
banyak di orofaringeal
Lanjutan : Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi
Alat Inhalasi Kelebihan Kekurangan
Standar MDIs (dengan alat
spacer)
Membutuhkan waktu lebih
singkat (sekitar 1 menit)

Kurang praktis
Teknik yang benar/waktu
adalah tidak terlalu penting

Penghantaran obat bisa
terjejas karena statis bisa
terkumpul dalam spacer
Penumpukan obat lebih
sedikit di orofaringeal

Sedikit/tidak ada efek dingin
dari Freon
Lebih murah dibanding
nebulizer
Tidak membutuhkan
persiapan obat

Jet nebulizer Teknik yang benar/waktu
adalah tidak penting

Lebih mahal
Tidak perlu tahan nafas


Perlu penyediaan obat
Bisa digunakan bersamaan
dengan alat bantu nafas

Waktu lebih lama(10-15
menit)
Sederhana/Simple Harus dibersihkan selalu
supaya tidak terjadi
kontaminasi
Lanjutan:
Kelebihan Dan Kekurangan Alat Inhalasi
Alat Inhalasi
Kelebihan
Kekurangan
Ultrasonic dan vibrating
mesh nebulizer
Teknik yang benar/waktu
adalah tidak penting
Lebih mahal
Tidak perlu tahan nafas

Perlu penyediaan obat
Sederhana/Simple

Waktu lebih lama(10-15
menit)
Harus dibersihkan selalu
supaya tidak terjadi
kontaminasi
DPIs Waktu <1 menit Teknik adalah penting

Waktu adalah tidak penting

Alat dosis tunggal tidak
perlu penyediaan obat dan
karena mungkin bisa
disalah tanggapi sebagai
obat oral
Sederhana/Simple

> Penumpukan obat pada
orofaringeal
Lebih murah dari alat
nebulizer
Faktor yang mempengaruhi
seleksi alat
Efikasi dan aman
Ketersediaan alat
dan Obat
Kondisi Klinis
Umur Pasien
Kemampuan
penggunaan alat
Alat inhaler dengan
obat kombinasi
Harga dan pembiayaan
Lama waktu pemberian
Kenyamanan
penggunaan pasien
rawat jalan dan opname
Pilihan pasien
Primary Care Respiratory Journal
www.thepcrj.org
Obat / Alat Inhalasi Yang Ada Di Indonesia
GOL
Obat
MDI DPI Nabullizer Isi obat Nama dagang
SAMA

-

Ipratropium br. Atrovent
LAMA _

_ Tiotropium br. Spiriva
LABA _

_ Indacaterol Onbrez
SABA

_

Salbutamol
Terbutalin
Fenoterol

Ventolin
Bricasma
Berotec
SABA + SAMA

_

Salbutamol + Ipratropium br. Combivent
ICS _



Fluticasone
Budesonide
Flixotide
Pulmicort
Obucort
ICS + LABA _

_ Fluticasone + Salmeterole
Budesonide + Formeterole

Seretide

Symbicort
Teofilin _ _ _ _ _
Pilihan Tipe Alat Inhalasi
Kondisi Klinis
MDI
DPI


Obstruksi stabil
Jet /Ultrasound
nebulizer
MDI + Spacer

Gangguan respirasi
berat (Serangan Asma,
PPOK eksaserbasi, dll)
Pilihan Tipe Alat Terapi Inhalasi Pada Anak
Metode Terapi Usia Min
Nebulizer 2 Tahun
MDI > 5 Tahun
MDI + Spacer > 4 Tahun
MDI + Spacer + Masker 4 Tahun
MDI + Selang Endotrakheal Neonatus / Bayi
BA MDI > 5 Tahun
DPI 5 Tahun
Sumber: National Asthma Education and Prevention Program
(Chest 2005 ; 127 ; 335 371)
MDI
MDI (Metered Dose Inhaler ) = IDT (Inhaler Dosis Terukur)

MDI
Obat berbentuk partikel bercampur gas dalam
satu kemasan kanister
Gas yg aman NonCFC
Digunakan dg koordinasi yg baik antara semprot
obat dan hirup obat
Dapat digunakan alat bantu SPACER /
NEBUHALER
Kecepatan inhalasi rendah (20-30ml/dtk)
Efektivitas : - 80% ke orofaring
- 9%-12% ke paru


Koordinasi antara semprot dan
sedot
Buka tutup obat
Kocok obat sebelum digunakan
Obat diletakkan diantara kedua
bibir yang rapat
Jangan ada rongga dipinggirnya
Sambil disemprot dihirup
Tahan napas 10 hitungan
Hembuskan keluar melalui hidung
Kesalahan yang Sering pada
Pemakaian MDI
Kurang koordinasi
Terlalu cepat inspirasi
Tidak berhenti sesaat
Tidak mengocok
kanister sebelum
memakai
Terbalik cara pegang

MDI dengan SPACER
Pengendapan di orofaring berkurang
Obat yang masuk ke paru 20%, baik pada :
Anak-anak
Orang tua

Macam-macam spacer :
Volumatic
Babyhaler
Nebuhaler
Aerochamber
Kenapa membutuhkan spacer ?
Tidak membutuhkan Koordinasi
Kecepatan aerosol berkurang
Sisa obat dalam spacer 56%
Deposisi di orofaring menurun
80.9% => 16.5% (p<0.001)
Deposisi di paru meningkat
8.7% => 20.9%
Efek samping minimal
Newman SP, et al. Thorax 1984; 39: 935-941.
Hassanally D, Ganderton D. J Pharm Pharmacol 1987; 39 (Suppl.): 75P
MDI spacer


Deposit obat di orofaring
berkurang

Bagaimana mengetahui jumlah obat
yang masih sisa
DPI
DPI (Dry Powder Inhaler ) = ISK (Inhaler Serbuk Kering)
DPI
Berbentuk bubuk kering tdk
memerlukan propelan
Tidak perlu koordinasi semprot dan
sedot
Dihirup dengan tenang, diperlukan
penghisapan yg kuat oleh otot pipi
(40-60ml/dtk)
Tdk dapat digunakan dengan spacer
Kadang2 sulit untuk anak2 & usia lanjut
Deposisi di paru lebih besar
Jenis DPI
Turbuhaler
Handihaler
Diskus
Swinghaler
Breezhaler


Turbuhaler
Mouthpiece
with Insert
Inhalation Channel
One Metered Dose
Drug Reservoir
Rotating Dosing Disc
Air Inlet
Turning Grip
Storage Unit for Drug Compound Inhalation Channel
Scraper
Pressure Plate Dosing Unit
Bubuk kering


Bunyi
adalah tanda
Turbuhaler siap untuk
di gunakan
Cara pakai DPI - Turbuhaler
Buka tutup obat dengan diputar
Putar obat dengan tangan kanan
ke kanan
Kembalikan ke kiri sampai bunyi
klik
Hirup obat dengan dengan kuat
dan mulut rapat
Tahan napas sampai sepuluh
hitungan
Hembus napas kembali melalui
hidung

Diskus
Cara pakai DPI - Handihaler
Buka tutup handihaler
Buka tempat kapsul
handihaler
Masukkan kapsul handihaler
Lobangi kapsul handihaler
dengan alat yang tedapat
disamping
Hirup dengan kekuatan otot
pipi
Tahan napas sepuluh
hitungan
Hembuskan napas melalui
hidung
Nebuliser
Nebuliser adalah salah satu bentuk obat
inhalasi yang merubah obat berbentuk cairan
menjadi bentuk uap.
Efektivitas : 2-5% di orofaring 20-30% di paru

Tipe Nebuliser
http://www.aanma.org/childcare/cc_usingnebulizer.htm
Jet
Nebuliser
Ultrasound
Nebuliser
O2
Kompresor
Alat bantu nebuliser
Tracheostomi
Ventilator
Obat
Nebuliser
Solution
Bronchodilator
Beta 2 agonis SABA
anticholinergic SAMA
Mucolytic
NaCl
Bromhexin
Antibiotic
Aminoglikosida

Suspension
corticosteroid

Cara menggunakan Nebuliser
1. Sediakan nebulizer dengan cairannya
2. Pasien berbaring di tempat tidur atau duduk di bangku
3. Hidupkan alat, cek kabut yang dihasilkan
4. Hirup perlahan-lahan dan dalam, jika mungkin tahan
nafas pada setiap akhir nafas selama 1 2 detik,
keluarkan nafas perlahan-lahan
5. Coba lakukan sesantai mungkin
6. Terapi dilakukan sampai semua obat habis (715 menit)
Nebuliser dan MDI+spacer
Evaluasi Pemberian Bronkodilator
dengan cara Terapi Inhalasi
Evaluasi setelah 15-20 menit
Pemeriksaan
Keluhan Sesak Napas
Frek. Pernapasan
Wheezing
PEFR (Arus Puncak Ekspirasi)
Saturasi Oksigen
Evaluasi Terapi
GINA 2002
peak flow
Inspiratory flow

TABEL NILAI NORMAL APE (L/dtk) WANITA
OBSTRUKSI :
APE<80%Nilai Normal
Kondisi
Stabil Spirometri
Pemeriksaan Baku Emas untuk
Kelainan Obstruksi
Kemampuan
Koordinasi,
Kondisi Pasien
& Ketersediaan
obat
MDI
MDI + Spacer
DPI
Nebuliser
Masker
mouthpiece
Kesalahan penggunaan inhaler setelah
3 bulan
Khassawneh B et al Respiratory Care 2008; 53; 324-328
6.8%
16.9%
43.2%
74.6%
Efek Latihan Tehnik Penggunaan Inhaler
Giraud et al Respiratory Medicine (2011) 105, 1815-1822
Penilaian sistematis efektifitas klinis dan cost-effectiveness
penggunaan alat inhaler pada asma dan PPOK

Recommendations
Both the nebulizer and MDI with spacer are appropriate for the SABA in
the ED
Quality of evidence: good
strength of recommendation: A

Both nebulizers and MDIs with spacer are appropriate for use in the
inpatient setting
Quality of evidence: good
strength of recommendation: A

SABA in the adult and paediatric outpatient: MDI = DPI
pulmonary function responses
symptom scores
(quality of evidence: good)




Inhaled B2-Agonists and
Anticholinergic Agents for COPD
Inhaled B2-Agonists and Anticholinergic in the
outpatient of COPD: MDIs with or without
spacer = DPI = nebulizer
pulmonary function responses (quality of
evidence: good)
Heart rate : albuterol by nebulizer > MDI
(quality of evidence: good)

Indikasi Klinis Obat Semprot (Inhaler)
LABA+ICS ASMA (Controller)
PPOK GOLD III-IV
PPOK Kelompok C dan D
Sering eksaserbasi
ICS ASMA (Controller)
SABA (or + SAMA) ASMA (Reliever)
PPOK Eksaserbasi
Serangan akut
LABA or LAMA PPOK GOLD I-IV
PPOK Kelompok A,B,C &D


SERETIDE
SIMBICORT
ATROVENT
COMBIVEN
T
ONBREZ
SPIRIVA
VENTOLIN
BEROTEC
BRICASMA
OBUCORT
MEPTIN
Kesimpulan
Terapi Inhalasi adalah cara pemberian
obat terbaik utk kelainan saluran napas
yang cepat, efektif dan aman
Ada 4 macam alat terapi inhalasi yang
tersedia MDI, MDI + spacer, DPI dan
Nebulizer.
Setiap alat terapi Inhalasi memiliki
kelebihan dan kekurangan sehingga
membutuhkan edukasi dan latihan oleh
dokter dan pasien.
Teknik penggunaan obat inhalasi yg
baik adalah apabila:
Tujuan pengobatan
Pemilihan alat
Cara pakai
Evaluasi terapi

ADALAH BENAR

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
(The Indonesia Society of Respirology)