Anda di halaman 1dari 4

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

(Departement of Forensic Medicine, Faculty of Medicine, University of Mataram)


Jl. Pendidikan No.37 Mataram 83625, Telp.

Fax.

SMF Kedokteran Forensik Klinik RSU Provinsi NTB

PRO-JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR :

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian ______ melalui suratnya tanggal tujuh belas Januari dua
ribu tiga belas, Nomor surat_______, yang ditanda tangani oleh_______, NRP_____,
pangkat______, maka dengan ini Saya________, dokter Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat menerangkan bahwa pada tanggal tujuh belas februari dua ribu empat belas, pada
pukul dua belas lebih tiga puluh menit sampai pukul empat belas lebih tiga puluh menit Waktu
Indonesia bagian Tengah telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan di atas
bernama Al Gazali, usia : tujuh belas tahun, jenis kelamin : laki-laki, pekerjaan sebelum
meninggal dunia : pelajar, alamat : Ampenan. Korban diduga meninggal akibat tenggelam --HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------------------------A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah --------------------------------------------------1. Nama

: Al Gazali ----------------------------------------------

2. Jenis kelamin

: Laki-Laki ---------------------------------------------------------------------

3. Umur

: Tujuh belas tahun -----------------------------------------------------------

4. Panjang Badan : seratus enam puluh lima sentimeter -------------------------------------5. Warna kulit

: Sawo matang ----------------------------------------------------------------

6. Keadaan gizi

: Cukup -------------------------------------------------------------------------

7. Tato

: Tidak ada---------------------------------------------------------------------

8. Tahi lalat

: Tidak ada----------------------------------------------------------------------

9. Tanda Lahir

: Tidak ada----------------------------------------------------------------------

10. Cacat fisik

: Tidak ada---------------------------------------------------------------------

11. Pakaian

: Jenazah menggunakan ------------------------------------------------------

a. kaos warna merah lengan pendek dan pada bagian dada sebelah kiri bertulis logo
football
b. Celana pendek bewarna hitam dan-------------------------------------------------------------c. Celana dalam bewarna hijau toska dengan tulisan Kasogi----------------------------

B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian -------------------------------------1. Kaku mayat

: kaku mayat di seluruh tubuh, sulit dilawan---------------------------------

2. Lebam mayat : ditemukan adanya lebam mayat di daerah kepala, leher dan dada bagian
depan, serta anggota gerak. Lebam tidak hilang dengan penekanan---------------------------3. Pembusukan : tidak terdapat tanda-tanda pembusukan----------------------------------------

C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar --------------------------------------------------------1. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : rambut distribusi merata.------------------------------------------b. Wajah

: tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan ------------------------------

c. Mata

: tidak didapatkan kelainan maupun tanda-tanda kekerasan-------

d. Hidung

: didapatkan busa halus berwarna putih seperti jamur-------------

e. Telinga

: tidak didapatkan kelainan maupun tanda-tanda kekerasan-------

f. Mulut

: didapatkan busa halus berwarna putih seperti jamur dan

didapatkan lidah berwarna merah keunguan---------------------g. Gigi geligi

: tidak didapatkan kelainan maupun tanda-tanda kekerasan-------

2. Leher : Tampak kemerahan pada kulit--------------------------------------------------------3. Bahu : Bahu bewarna kemerahan-------------------------------------------------------------4. Dada :. Dada bewarna kemerahan ----------------------------------------------------------5. Punggung : pada punggung tampak pembuluh darah bewarna biru tampak pada punggung
bagian bawah -----------------------------------------------------------------------------------------6. Perut : kulit perut bewarna kebiruan------------------------------------------------------------7. Bokong : tampak pembuluh darah bewarna kebiruan -------------------------------------------8. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------

a. Atas : ------------------------------------------------------------------------------------------ Seluruh kulit pada lengan kanan atas dan bawah baik kiri dan kanan bewarna
merah keunguan ------------------------------------------------------------------------- Pada punggung tangan ditemukan luka berbentuk teratur dengan pola bulat
berukuran tiga kali dua sentimeter. Garis batas luka tidak teratur dengan tepi tidak
rata. Tidak tampak tebing luka yang jelas. Dasar luka terdiri dari jaringan kulit
jangat. Dasar luka berwarna pucat.
b. Tungkai bawah :

Seluruh tungkai bawah kanan dan kiri bewarna merah keunguan.

Tidak ditemukan adanya kelainan ataupun luka------------------------------------

9. Alat kelamin : alat kelamin tampak mengerut, telah di sunat----------------------------

D. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian dalam sebagai berikut :-----------------------------1. Rongga kepala : tidak terdapat resapan darah di bawah kulit kepala. tidak terdapat
patah tulang atap tengkorak. Tidak terdapat resapan darah di permukaan otak kiri dan
permukaan otak kanan bagian atas. Tidak terdapat perdarahan di dalam otak ----------2. Mulut dan Leher bagian dalam : Ditemukan busa halus berwarna putih yang mengisi
jalan napas. Ditemukan adanya lumpur dan pasir yang mengis jalan napas. Tidak
ditemukan resapan darah di bawah kulit leher . Tidak ditemukan resapan darah di
selaput bening kerongkongan dan selaput bening tenggorokan.----------------------3. Rongga dada:tidak terdapat resapan darah di bawah kulit dada kiri
a. Jantung . Berat jantung tujuh puluh gram, warna jantung merah pucat, konsistensi
kenyal. Jantung dibuka:. Tidak ditemukan darah di dalam keempat ruang jantung.
b. Berat paru-paru kanan empat ratus lima puluh gram dan berat paru-paru kiri
empat ratus dua puluh gram, bewarna pucat dengan bercak perdarahan berwarna
merah kebiruan, perabaan lunak, pada pengirisan tampak cairan merah kehitaman
yang bercampur buih ---------------------------------------------------------------------4. Rongga perut : tidak terdapat resapan darah di bawah kulit rongga perut, --------------a. Ginjal dan anak ginjal : warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, permukaan
licin, berat ginjal kanan empat puluh gram, berat ginjal kiri enam puluh gram.
Pada pengirisan tidak tampak rembesan darah atau penyakit pada bagian dalam
ginjal kiri dan kanan----------------------------------------------------------------------b. Hati dan kandung empedu : berat hati beserta empedu seribu dua ratus gram.
Terdapat luka pada hati dengan diameter tujuh milimeter. Pada hati tampak
resapan darah , Warna merah kehitaman, tepi tajam, konsistensi kenyal,
permukaan licin-----------------------------------------------------------------------------

c. Limpa : berat limpa tiga puluh gram. Warna merah kehitaman, konsistensi kenyal,
permukaan licin, tidak ditemukan luka dan resapan darah-----------------------------d. Lambung : warna kecoklatan, tidak ditemukan luka-luka, pada pengirisan tampak
lambung penuh berisi sisa makanan dan cairan, tidak ditemukan bau khas,
permukaan dalam selaput bening (mukosa) lambung berwarna pucat---------------e. Usus : tidak terdapat luka-luka, tidak terdapat resapan darah -------------------------5. Rongga panggul : tidak didapatkan darah di rongga panggul------------------------------a. Kandung kencing : tidak terdapat resapan darah di dinding kandung kencing------Lain-lain : Pemeriksaan diatome didapatkan hasil pemeriksaan positif.

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang Saya temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka Saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki dengan usia tujuh belas tahun, warna
kulit sawo matang, keadaan gizi cukup. Dari hasil pemeriksaan ditemukan sebuah luka lecet
akibat kekerasan benda tumpul pada anggota gerak atas, ditemukannya tanda-tanda kekurangan
oksigen pada pemeriksaan dalam. Sebab Kematian adalah tenggelam, yang didukung oleh
ditemukannya hasil pemerksaan diatom positif . Perkiraaan saat kematian lebih dari dua belas
jam dan kurang dari tiga puluh enam jam.

Demikianlah keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------

Mataram, Tujuh belas Januari dua ribu tiga belas


Dokter pemeriksa,

Dr._____________________NIP.