KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Pendidikan No.37, Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 - NTB
e-mail : pspd_unram@yahoo.com
PRO-JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM
NOMOR :
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Lombok Tengah melalui suratnya tanggal __
Februari 2014, Nomor surat: _______, yang ditandatangani oleh _____, Nrp. ______, pangkat
inspektur polisi satu, yang mana surat tersebut diterima oleh bagian rekam medis pada tanggal __
Feburari 2014, maka dengan ini Saya, dr _______________, NIP._________, menerangkan
bahwa pada tanggal __ Februari 2014, pada pukul __ sampai pukul __ WITA telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan di atas bernama Tn. X, usia 40 tahun, jenis kelamin
laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia : ___ , alamat :______. Berdasarkan Surat
Permintaan Visum, korban diduga meninggal akibat luka tembak. --------------------------------------


HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-
faktasebagai berikut :
A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah
a. Jenis kelamin : laki-laki ...................................................................................................
b. Umur : empat puluh tahun ................................................................................
c. Panjang badan: seratus enam puluh sentimeter ....................................................................
d. Warna kulit : sawo matang........................................
e. Keadaan gizi : baik........................................
f. Lain-lain : jenazah terbungkus kantong plastik berwarna hitam. Setelah kantong
jenazah dibuka, tampak celana bemerk ___ menutupi jenazah, jenazah tidak
menggunakan baju ..

B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian
1. Kaku mayat : kaku mayat di sendi-sendi siku, sendi lutut, jari-jari, kelopak mata, dan
rahang yang sulit dilawan. Leher tidak kaku .
2. Lebam mayat : lebam mayat ditemukan di punggung dan dipinggang. Lebam mayat
tersebut di atas tidak hilang dengan penekanan ...................................................................
3. Pembusukan : tidak tampak daerah kulit berwarna kehijauan di perut kanan bawah
(tanda-tanda pembusukan awal belum terlihat).....................................................................

C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar
1. Kepala
a. Daerah berambut : Rambut berwarna hitam, lurus. Rambut depan panjang empat
sentimeter, rambut tengah empat sentimeter, dan rambut belakang dua sentimeter.
tidak ditemukan luka-luka ..............................................................................................
b. Wajah : Tidak terdapat luka ...........................................................................................
c. Mata : Selaput bening mata tampak keruh. Selaput kelopak mata tampak pucat. Tirai
mata berwarna coklat kehitaman, diameter teleng mata tiga milimeter.........................

d. Hidung : Tidak ditemukan luka-luka. Bentuk normal. Tidak ada cairan yang keluar
pada kedua lubang hidung ..............................................................................................
e. Telinga :. Tidak ditemukan luka-luka. Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar
dari lubang telinga ..............................................................
f. Mulut : Selaput mulut tampak pucat. Tidak ditemukan adanya luka-luka ..................

g. Gigi geligi : Susunan gigi teratur. Jumlah gigi lengkap. Tidak terdapat gigi palsu
atau tambalan .................................................................................................................

2. Leher : Tidak ditemukan luka luka, tidak terdapat patah tulang leher. ..............................
3. Bahu : Tidak ditemukan luka luka ....................................................................................

4. Dada : Ditemukan sebuah luka pada dada. Satu luka terbuka pada dada kanan, empat
sentimeter di sebelah kanan dari garis tengah tubuh, dan dua sentimeter di atas garis
mendatar yang melewati kedua puting susu, serta seratus dua puluh sembilan sentimeter
dari tumit. Luka terdiri dari dua bagian yaitu bagian luar berupa cincin lecet dan bagian
dalamnya berupa lubang. Ukuran cincin lecet dua sentimeter kali satu koma lima
sentimeter dan diameter lubang nol koma tujuh sentimeter. Garis batas luar cincin lecet
bentuknya lonjong, dengan garis batas luka tegas serta tepinya tidak rata. Garis batas
lubang luka tegas dan tepinya tidak rata. Tebing luka tidak rata, berbentuk silinder dan
terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan otot. Dasar cincin lecet adalah jaringan ikat,
sedangkan dasar lubang luka tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar karena
menembus dinding dada. Daerah di sekitar cincin lecet terlihat berwarna merah kebiruan,
dan ditemukan kelim tatto (tatoase) ................................................................................
5. Punggung : Ditemukan satu luka terbuka pada punggung kanan, lima sentimeter di
sebelah kanan garis tengah tubuh bagian belakang, dan tiga sentimeter di atas garis
mendatar yang menghubungkan ujung bawah kedua tulang belikat. Luka berbentuk bulat
dengan diameter satu koma dua sentimeter. Garis batas luka tegas, tepi luka tidak rata,
tebing luka tidak rata, berbentuk silinder dan terdiri dari jaringan kulit, jaringan ikat, dan
otot. Dasar lubang luka tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar karena menembus
dinding dada. Tidak ditemukan cincin lecet, jelaga, maupun kelim tatto (Tattoase)
.........................................................................................................................................
6. Pinggang : Tidak ditemukan luka .....................................................................................
7. Perut : Tidak ditemuka luka ..................................................................................................
8. Bokong : tidak didapatkan luka-luka.................
9. Dubur : tidak didapatkan luka luka, bentuk dubur normal .....................
10. Anggota gerak : .....................................................................................................................
Atas : tidak ditemuka luka ........................................................................................
Bawah : tidak ditemukan luka ...................................................................................
11. Alat kelamin : tidak ditemukan luka-luka....



D. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian dalam
1. Rongga kepala : tidak terdapat resapan darah di bawah kulit kepala. Tidak terdapat patah
tulang atap tengkorak. Tidak terdapat resapan darah di permukaan otak tidak terdapat
pelebaran pembuluh darah di permukaan otak. Tidak didapatkan bintik perdarahan. Berat
otak ____ gram
2. Mulut dan leher bagian dalam : tidak ditemukan resapan darah di bawah kulit leher. Tidak
ditemukan resapan darah di selaput bening kerongkongan dan selaput bening
tenggorokan. Terdapat buih di dalam trakea. Tidak terdapat patah tulang leher dan tulang
lidah
3. Rongga dada:
a. Jaringan bawah kulit : Ditemukan luka tembus pada jaringan kulit hingga jaringan
dibawah kulit. Luka berbentuk bulat, dengan tepi luka tidak beraturan........................
b. Rongga dada : Ditemukan luka terbuka (tembus) pada tulang dada. Saat tulang rusuk
dibuka, ditemukan adanya perdarahan. Jumlah perdarahan lima ratus mililiter.
Ditemukan satu luka terbuka yang menembus dinding belakang rongga dada. Luka
mengenai tulang rusuk ketiga bagian belakang, berbentuk bulat, tepi tidak rata,
tampak tulang rusuk terkoyak .........................................................................................
c. Paru : Paru kanan ditemukan adanya luka tembus pada paru kanan bagian atas dengan
berat lima ratus delapan puluh gram. Ditemukan lebam mayat pada pagian bawah
paru kanan. Paru kiri dalam kondisi baik Paru kiri berat empat ratus empat puluh
gram ...............................................................................................................................
d. Jantung : Ditemukan cairan selaput jantung berwarna jernih kekuningan. Ditemukan
luka pada pembuluh darah besar jantung berbentuk bulat dengan tepi tidak rata
berwarna kemerahan ukuran diameter nol koma tujuh sentimeter. Tebal otot jantung
kanan nol koma delapan sentimeter, dan tebal otot jantung kiri satu koma tiga
sentimeter. Kondisi jantung baik, tidak ditemukan kelainan. Pembuluh darah jantung
baik, tidak ditemukan adanya pengapuran. Berat jantung tiga ratus enam puluh gram
...................
e. Sekat rongga dada : Ditemukan satu luka tembus pada sekat rongga dada, berbentuk
bulat dengan tepi tidak rata .............................................................................................
4. Rongga perut : tidak terdapat resapan darah di bawah kulit dinding perut.
a. Ginjal dan anak ginjal :warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, permukaan licin.
Berat ginjal kanan seratus enam puluh gram dengan ukuran sepuluh sentimeter kali enam
sentimeter kali dua koma lima sentimeter. Berat ginjal kiri seratus delapan puluh gram
dengan ukuran sebelas koma lima sentimeter kali enam koma lima sentimeter kali tiga
sentimeter. Tidak terrdapat resapan darah di permukaan luar ginjal. Pada pengirisan tidak
terdapat resapan darah di dinding ginjal. Tidak ditemukan adanya kelainan pada kedua
anak ginjal dan saluran kencing (ureter) ...............................................................................
b. Hati dan kandung empedu : Berat hati beserta empedu seribu gram dengan ukuran dua
puluh lima sentimeter kali lima belas koma lima sentimeter kali lima sentimeter.Warna
merah kehitaman, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin. Tidak terdapat resapan
darah di hati ...........................................
c. Limpa : berat limpa seratus tujuh puluh gram. Warna merah kehitaman, konsistensi
kenyal, permukaan licin. Tidak ditemukan luka-luka. Selaput pembungkus limpa utuh
d. Pankreas : berat pankreas seratus dua puluh gram dengan ukuran delapan belas sentimeter
kali empat sentimeter kali satu sentimeter. Tidak ditemukan luka dan resapan darah..........
e. Lambung : Isi lambung berupa nasi yang sudah membubur. Berat lambung beserta isinya
empat ratus empat puluh gram dengan ukuran dua puluh tiga sentimeter kali sepuluh
sentimeter, warna kuning kecoklatan, tidak ditemukan luka-luka
................................................................................................................................................
f. Usus : panjang usus kecil dan usus besar tujuh ratus lima belas sentimeter .........................
5. Rongga panggul : tidak didapatkan luka-luka dan resapan darah di rongga panggul.......
a. Kandung kencing : tidak terdapat resapan darah di dinding kandung kencing

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang Saya temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka Saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki dengan usia empat puluh tahun,
keadaan gizi cukup. Dari pemeriksaan ditemukan luka-luka sebagai berikut :.
1. Pada pemeriksaan luar ditemukan luka terbuka pada dada sebelah kanan yang merupakan
luka tembak masuk dan luka terbuka pada punggung kanan merupakan luka tembak
keluar. Arah datangnya peluru adalah sebelah kanan korban. Perkiraan jarak tembak enam
puluh sentimeter

2. Sebab Kematian adalah luka tembak akibat senjata api yang menembus dinding dada yang
mengakibatkan perdarahan yang banyak ...........................................................................
3. Perkiraan kematian korban adalah dua sampai empat jam setelah makan terakhir ................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter...

Mataram, __ Februari 2014
Dokter pemeriksa,


dr. ____________________
NIP. ______________________