Anda di halaman 1dari 11

Tutorial Klinik

KATARAK




Oleh:
Hapsari Nur Primastuti G99121054

Pembimbing :
Raharjo Kuntoyo, dr., Sp.M


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2014

BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Boyolali
Tgl pemeriksaan : 2 Juni 2014
No. RM : 01144975

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Mata kanan kabur

B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang mengeluhkan pandangan pada mata kanan kabur. Pasien
mengaku keluhan tersebut sudah dirasakan 1 bulan terakhir. Pandangan kabur
seperti berkabut tertutup bayangan putih dirasakan perlahan. Pandangan kabur
terjadi untuk melihat dekat dan juga jauh. Pandangan kabur dirasakan terus-
menerus dan sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan mata silau ketika
melihat sinar lampu karena sinar terlihat pecah. Pasien tidak mengeluhkan
pusing, mual dan muntah. Tidak ditemukan nyeri cekot-cekot, mata merah,
mata ngganjel, pandangan double, mata merah, nrocos, kotoran mata. Pasien
sebelumnya tidsk memakai kacamata. Pasien tidak mengeluhkan gangguan
pada mata kiri.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat pakai kaca mata : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat sakit serupa : disangkal

E. Kesimpulan Anamnesis
OD OS
- Proses Gangguan Penglihatan -
- Lokalisasi Lensa, Badan vitreous, Retina -
- Sebab Luksasio lensa, Kekeruhan -
Lensa, Degeneratif, Perdarahan
Vitreous, Retinopati
- Perjalanan Kronis -
- Komplikasi Belum ditemukan


III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Keadaan umum tampak sakit ringan, compos mentis, gizi kesan cukup
T = 130/90 mmHg N = 88x/menit Rr = 20x/menit S = 36,5

B. Pemeriksaan subyektif OD OS
Visus sentralis jauh 3/60 6/7
Pinhole tidak maju maju
Refraksi tidak dapat dikoreksi koreksi -0,25 6/6
Visus sentralis dekat
Koreksi tidak dapat dikoreksi add +3.00

Visus Perifer
Konfrontasi test tidak dilakukan tidak dilakukan
Proyeksi sinar tidak dilakukan tidak dilakukan
Persepsi warna tidak dilakukan tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
Tanda radang tidak ada tidak ada
Luka tidak ada tidak ada
Parut tidak ada tidak ada
Kelainan warna tidak ada tidak ada
Kelainan bentuk tidak ada tidak ada

2. Supercilium
Warna hitam hitam
Tumbuhnya normal normal
Kulit sawo matang sawo matang
Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita
Strabismus tidak ada tidak ada
Pseudostrabismus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Enophtalmus tidak ada tidak ada
Anopthalmus tidak ada tidak ada

4. Ukuran bola mata
Mikrophtalmus tidak ada tidak ada
Makrophtalmus tidak ada tidak ada
Ftisis bulbi tidak ada tidak ada

5. Gerakan Bola Mata
Temporal superior normal normal
Temporal inferior normal normal
Temporal normal normal
Nasal normal normal
Nasal superior normal normal
Nasal inferior normal normal

6. Kelopak mata
Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal
Lebar rima 10 mm 10 mm
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Entropion tidak ada tidak ada
Ekstropion tidak ada tidak ada
7. Sekitar saccus lakrimalis
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis
Odem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler
Palpasi dalam batas normal dalam batas normal
Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan
Non Contact Tonometer tidak dilakukan tidak dilakukan

10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra superior
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada
Konjungtiva palpebra inferior
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada
Konjungtiva Fornix
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada
Konjungtiva Bulbi
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada
Injeksi siliar tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada

11. Sklera
Warna putih putih
Penonjolan tidak ada tidak ada

12. Cornea
Ukuran 12 mm 12 mm
Limbus jernih jernih
Permukaan rata, mengkilap rata, mengkilap
Sensibilitas normal normal
Keratoskop (Placido) tidak dilakukan tidak dilakukan
Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan
Arcus senilis (+) (+)

13. Kamera Okuli Anterior
Isi jernih jernih
Kedalaman normal normal

14. Iris
Warna coklat coklat
Gambaran spongious spongious
Bentuk bulat bulat
Sinekia Anterior tidak ada tidak ada


15. Pupil
Ukuran 2 mm 2 mm
Bentuk bulat bulat
Tempat sentral sentral
Reflek direct (+) (+)
Reflek indirect (+) (+)
Reflek konvergensi baik baik

16. Lensa
Ada/tidak ada ada
Kejernihan keruh jernih
Letak sentral sentral
Shadow test (+) (-)

17. Corpus vitreum
Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan












FOTO
PASIEN:


IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Visus sentralis jauh 3/60 6/7
Pinhole tidak maju maju
Refraksi tidak dapat dikoreksi koreksi -0,25 6/6
Visus sentralis dekat
Koreksi tidak dapat dikoreksi add +3.00
Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal
Supercilium dalam batas normal dalam batas normal
Pasangan bola mata dalam batas normal dalam batas normal
dalam orbita
Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Kelopak mata dalam batas normal dalam batas normal
Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Tekanan Intra Okuler dalam batas normal dalam batas normal
Konjunctiva bulbi pterigium (-) pterigium (-)
Sklera dalam batas normal dalam batas normal
Kornea dalam batas normal dalam batas normal
Camera oculi anterior normal normal
Iris dalam batas normal dalam batas normal
Pupil dalam batas normal dalam batas normal
Lensa
Kejernihan keruh, shadow test (+) dalam batas normal
Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS
OD Katarak senilis imatur
OS Miopi ringan

VI. PLANNING
Phacoemulsifikasi dan pemasangan Lensa Intra Okular OD
Pemberian kacamata -0,25 pada mata kiri, Add +3.00

VII. PROGNOSIS OD OS
Ad vitam bonam bonam
Ad sanam dubia et bonam bonam
Ad fungsionam dubia et bonam bonam
Ad kosmetikum bonam bonam