Shannaz

102008038
I. Identitas Pasien
Nama : Nn. AN
Tanggal lahir : 23-10-1990 (23 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kp kebon kopi RT 002/RW 010
No.RM : 14057022
Masuk RS : 16-02-2014



II. Anamnesis

Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 16-02-2014
Jam : 08.48 WIB
Keluhan utama : Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : Mual, muntah setiap kali habis makan
Anamnesis (lanjutan)
RPS :
- Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Keluhan lainnya mual, muntah
setiap kali habis makan. Konsistensi BAB melunak, BAK tidak
nyeri. Sudah berobat 2 kali dan tidak ada perbaikan. Pasien
tampak lemas.
Anamnesis (lanjutan)



Anamnesis (lanjutan)



Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) JenisKelamin KeadaanKeseh
atan
PenyebabMen
inggal
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 53 tahun Laki-laki Sehat
Ibu 50 tahun Perempuan Sehat

Anamnesis (lanjutan)



Adakah Kerabat yang Menderita?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - +


Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi - +
Jantung - +
Ginjal - +
Lambung - +

Anamnesis sistem



Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam( - ) Petechie
( - ) Kuku ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma (+) Sakit Kepala
( - )Sinkop ( - ) Nyeri pada Sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Penglihatan
( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(- ) Nyeri ( -) Tinitus
( -) Sekret ( -) Gangguan Pendengaran
( - ) Kehilangan Pendengaran



Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala Penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( -) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering ( -) Lidahkotor
( - ) Gangguan pengecapan ( - ) Gusi berdarah
( - ) Selaput (- ) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
( - ) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
( - ) Nyeri dada ( - ) SesakNapas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk Darah
( -) Ortopnoe ( -) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )
( - ) Rasa Kembung ( - ) Perut Membesar
( + ) Mual ( - ) Wasir
( + ) Muntah ( - ) Mencret
( - ) Muntah Darah ( - ) Tinja Darah
( - ) Sukar Menelan ( - ) Tinja Berwarna Dempul
( - ) Nyeri Perut ( - ) Tinja Berwarna Ter
( - ) Benjolan
III. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan tanggal 16-02-2014
STATUS GENERALIS
Tanda-tanda vital :
TD = 110/80 mmHg Nadi = 96x/menit
RR = 22x/menit Suhu = 36 C
KEADAAN UMUM
Kesan sakit : Tampak lemas
Tingkat Kesadaran : Compos mentis





Pemeriksaan Fisik (lanjutan)
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Lidah: coated tongue (-)
Thorax
Pulmo: vesikular kanan dan kiri (+)
rhonki kanan dan kiri (-)
wheezing kanan dan kiri (-)
Cor : Auskultasi : BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)



Pemeriksaan Fisik (lanjutan)
Abdomen: bising usus (+)
nyeri tekan abdomen (+) pada epigastrium dan hipokondrium
sinistra, Hepar dan lien tidak teraba, Defense muskular (-)
Ekstremitas: akral hangat (+)
CRT <2 menit
edema (-)


Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 16-02-2014

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi :
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

13
6,4
40,5
338

gr/dl
ribu/mm
%
ribu/mm


12,0-14,0
5,0-10,0
36-42
150-450
Imunologi/
serologi
Widal test
S.Typhi O
S. Typhi H
S. Paratyphi A-O
S. Paratyphi B-O
S. Paratyphi C-O
S. Paratyphi A-H
S. Paratyphi B-H
S. Paratyphi C-H



1/320
(-)/ NEG
1/160
1/80
1/160
1/80
1/80
1/160



(+) POS
(-) NEG
IV. Ringkasan
Pasien perempuan 23 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati 2 hari
SMRS. Pasien juga mengeluh mual dan muntah setiap kali habis makan
disertai BAB melunak.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium dan
hipokondrium kiri.
Hasil pemeriksaan widal S. Typhi O: 1/320.
Penatalaksanaan
Rencana Terapi :
- Non medikamentosa :
hindari makanan pencetus
biasakan makan dengan teratur
kunyah makanan dengan baik
diet makanan lunak
- Medikamentosa :
Omeprazole 20mg 1x1
Domperidon 20mg 3x1 ac

Prognosis




Dubia ad bonam
Follow up
S: nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), demam (-)
O: - keadaan umum: tampak sakit
- kesadaran : compos mentis
- GCS: 15
- mata: sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
- mulut: coated tongue (-)
- thorax: pulmo:vesikular kanan dan kiri (+)
rhonki kanan dan kiri (-)
wheezing kanan dan kiri (-)
Cor : Auskultasi : BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Follow up
Abdomen: bising usus meningkat, nyeri tekan abdomen (+) pada
epigastrium dan hipokondrium sinistra, Hepar dan lien tidak teraba,
Defense muskular (-)
Ekstremitas: akral hangat (+)
CRT <2 menit
edema (-)

A: Dispepsia
P: teruskan terapi medikamentosa
Endoskopi