Anda di halaman 1dari 36

PRESENTASI KASUS KECIL

TETANUS
Pembimbing :
dr. Yunanto Dwi Nugroho, Sp. PD
Rifka athnina !"A#"#$%#
Sh&''a S. (a)i'ah !"A#"#$%%
!a'ih Raka*iwi !"A#"#$%+
UNI,ERSITAS (ENDERAL S-EDIR.AN
AKULTAS KED-KTERAN DAN IL.U/IL.U KESE0ATAN
S. IL.U PENYAKIT DALA.
RSUD PR-. DR. .AR!-N- S-EKAR(-
PUR1-KERT-
#$"2
LE.3AR PEN!ESA0AN
PRESENTASI KASUS KECIL
TETANUS
Disusun oleh :
Rifka Fathnina G1A212032
Shella S. Jamilah G1A212033
Galih Rakasiwi G1A21203
Dia!ukan untuk memenuhi s"a#at
mengikuti $e%anite#aan $linik Senio#
&i bagian 'lmu Pen"akitDalam
RS(D P#of. DR. )a#gono Soeka#!o Pu#woke#to
telah &isetu!ui &an &i%#esentasikan
%a&a tanggal: Juni 201*
Pu#woke#to+ Juni 201*
Pembimbing+
&#. ,unanto Dwi -ug#oho+ S%. PD
STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PASIEN
-ama : .n. S
(sia : / tahun
Alamat : 0an&inata R. 0211R2 011+ $utasa#i+ Pu#balingga
Jenis kelamin : 3aki43aki
Agama : 'slam
Status : Su&ah menikah
Peke#!aan : Petani
.anggal masuk : 3 Juni 201*
.anggal %e#iksa : 5 Juni 201*
Ruang #awat : )awa#
-o. 0) : /6/5
3. ANA.NESIS
$eluhan (tama : $e!ang
$eluhan .ambahan : $aku %a&a ba&an+ mulut sulit &ibuka+ luka kaki ki#i
Riwa"at Pen"akit Seka#ang :
Pasien &atang ke 'GD RS)S %a&a tanggal 3 Juni 201* &engan
keluhan ke!ang se!ak kema#in. $e!ang te#!a&i selama 3 7 * kali &alam 1 ha#i+
&engan &u#asi 8 1/ 7 20 &etik. $e!ang te#!a&i selu#uh tubuh te#asa kaku+
ke&ua mata %asien te#buka+ %asien men"angkal a&an"a &emam+ n"e#i ke%ala
hebat mau%un muntah tan%a mual sebelum ke!ang. Pasien !uga men"angkal
a&an"a %enu#unan kesa&a#an sebelum+ sesaat+ &an setelah ke!ang.
Pasien mengaku kaki ki#in"a te#tim%a ka"u sekita# 2 minggu "ang
lalu. Punggung kaki ki#i %asien te#tan9a% se#%ihan ka"u sehingga men!a&i
luka. Pasien mengaku luka te#sebut han"a &i9u9i &engan ai# mengali#. Pasien
men"angkal luka te#sebut &iobati &engan obat me#ah mau%un &iobati &i
mant#i1%uskesmas. 3uka te#sebut semakin lama semakin meleba# hingga
timbul nanah. Pasien !uga mengeluh selu#uh ba&an te#asa kaku+ te#utama
&a&a+ %unggung+ &an tengkuk. $eluhan kaku4kaku ini te#!a&i se!ak 10 ha#i
"ang lalu. Sekita# 3 ha#i "ang lalu+ %asien mengeluh ti&ak &a%at membuka
mulut leba# se%e#ti biasan"a+ sehingga sulit untuk %asien makan &an minum.
Pasien me#asa mulutn"a te#asa kaku+ namun %asien mengaku masih bisa
menelan makanan &an minuman. Pasien men"angkal a&an"a keluhan buang
ai# besa# :;A;< &an buang ai# ke9il :;A$<. Pasien mengaku semakin lama
keluhan4keluhan te#asa semakin membe#at+ hingga akhi#n"a %asien &ibawa
kelua#ga ke 'GD RS)S.
Riwa"at Pen"akit Dahulu :
Riwa"at keluhan "ang se#u%a : &isangkal
Riwa"at &a#ah tinggi : &isangkal
Riwa"at %en"akit gula : &isangkal
Riwa"at ale#gi : &isangkal
Riwa"at sakit gin!al : &isangkal
Riwa"at %en"akit !antung : &isangkal
Riwa"at sakit kuning1li=e# : &isangkal
Riwa"at mon&ok : &isangkal
Riwa"at konsumsi obat4obatan : &isangkal
Riwa"at Pen"akit $elua#ga :
Riwa"at keluhan "ang sama : &isangkal
Riwa"at &a#ah tinggi : &isangkal
Riwa"at %en"akit gula : &isangkal
Riwa"at ale#gi : &isangkal
Riwa"at sakit gin!al : &isangkal
Riwa"at sakit kuning1li=e# : &isangkal
Riwa"at Sosial Dan >konomi
a. Community
Pasien a&alah anak ketiga &a#i enam be#sau&a#a. Pasien tinggal be#sama
ist#i &i lingkungan %e&esaan "ang 9uku% as#i. ?ubungan anta#a %asien
&engan tetangga &an kelua#ga &ekat sangat baik.
b. Home
Pasien tinggal &i sebuah #umah "ang &ihuni oleh lima o#ang+ "aitu ist#i+
anak bungsu+ menantu+ &an seo#ang 9u9u. Rumah %asien te#&i#i &a#i 2
kama# ti&u#+ 1 #uang kelua#ga+ se#ta &a%u# &engan tungku ka"u. $ama#
man&i &an !amban be#a&a &i &alam #umah. Ata%n"a memakai genteng+
&in&ing sebagian te#buat &a#i bata+ &an lantai te#buat &a#i tegel.
9. Occupational
Pasien seha#i4ha#i beke#!a sebagai %etani &i sawah &an kebun be#sama
ist#i. Semen!ak sakit+ selu#uh %eke#!aan &ilakukan oleh sang ist#i.
&. Personal habit
Pasien mengaku mem%un"ai kebiasaan me#okok &an minum ko%i. Pasien
ti&ak mengonsumsi obat4obatan te#la#ang+ ti&ak %e#nah melakukan
hubungan seksual bebas+ mau%un #iwa"at memakai tattoo.
e. Drugs and Diet
Pasien ti&ak se&ang mengkonsumsi obat4obatan. )enu makan %asien
te#&i#i &a#i nasi sa"u#4ma"u#+ &an lauk4%auk se%e#ti tem%e+ tahu+ &an
telu#. $a&ang %asien mengonsumsi lauk ikan+ a"am+ atau &aging+ se#ta
buah4buahan. Pasien makan seha#i 3 kali &engan %o#si se&ang 7 besa#.
f. Biaya pengobatan
Pasien be#asal &a#i kelua#ga &engan sosial ekonomi menengah ke bawah
Penghasilan %asien &a#i %eke#!aann"a seha#i4ha#i han"a 9uku% untuk
membia"ai kelua#ga seha#i4ha#i. Sumbe# %embia"aan kesehatan be#asal
&a#i ;PJS P;' :JA)$>S)AS<.
C. PE.ERIKSAAN ISIK
4 (uni #$"2
1. $ea&aan umum : tam%ak sakit se&ang
2. $esa&a#an : 0om%osmentis :>*)@A/<
3. Aital sign tanggal 5 Juni 201*
.ekanan &a#ah : 11010 mm?g
-a&i : @ B1menit #egule#+ tegangan &an isi 9uku%
Pe#na%asan : 20 B1menit+ #egule#+ simet#is
Suhu : 3/+@ C0 :aksile#<
*. .inggi ba&an : 1@6 9m
/. ;e#at ba&an : *5 kg
@. Status giDi :').< : 1+3@ :ku#ang<
. Status gene#alis
a. Peme#iksaan ke%ala
1< ;entuk ke%ala
)eso9e%hal+ simet#is+ =enektasi tem%o#alis :4<
2< Rambut
2a#na #ambut hitam+ ti&ak #ontok &an te#&ist#ibusi me#ata.
3< 2a!ah
Rhisus sa#&oni9us :E<
*< )ata
Simet#is+ e&ema %al%eb#a :414< kon!ungti=a anemis :41
4<+ skle#a ikte#ik :414<+ e&ema %al%eb#a :414<+ mata ke#ing :4<+ #efleF
9aha"a :E1E< no#mal+ %u%il isoko# &iamete# 3 mm
/< .elinga
Dis9ha#ge :4<+ &efo#mitas :4<
@< ?i&ung
Dis9ha#ge :4<+ &efo#mitas :4< &an na%as 9u%ing hi&ung :4<
< )ulut
;ibi# ke#ing :4<+ bibi# %u9at :4<+ bibi# sianosis :4<+ li&ah sianosis :4<+
li&ah koto# :4<+ t#ismus :E< 3 9m
b. Peme#iksaan lehe#
De=iasi t#akea :4<+ %embesa#an kelen!a# ti#oi& :4<+ kaku ku&uk :E<
Pal%asi : JAP /E 29m
9. Peme#iksaan tho#aF
Paru
'ns%eksi : &in&ing &a&a tam%ak simet#is &an ti&ak tam%ak
kete#tinggalan ge#ak anta#a hemitho#aF kanan &an
ki#i. >ks%e#ium meman!ang :4<+
kelainan bentuk &a&a :4<+ #et#aksi inte#9ostalis :4<.
Pal%asi : A%eF =okal f#emitus sinist#a G &eFt#a
;asal =okal f#emitus sinist#a G &eFt#a
Pe#kusi : Pe#kusi o#ientasi selu#uh la%ang %a#u sono#
;atas %a#u4he%a# S'0 A 3)0D
Auskultasi : A%eF sua#a &asa# =esikule# E1E+ R;?414+ R;$414
;asal sua#a &asa# =esikule# E1E &an 2heeDing414
(antung
'ns%eksi : '9tus 0o#&is tam%ak &i S'0 A 2 !a#i me&ial 3)0S
P.%a#aste#nal :4< %.e%igast#ium :4<.
Pal%asi : i9tus 0o#&is te#aba %a&a S'0 A !a#i me&ial 3)0S
Pe#kusi : ;atas atas kanan : S'0 '' 3PSD
;atas atas ki#i : S'0 '' 3PSS
;atas bawah kanan : S'0 'A 3PSD
;atas bawah ki#i : S'0 A+ 2 !a#i me&ial 3)0S
Auskultasi : )
1
H)
2
P
1
IP
2
.
1
H.
2
A
1
HA
2
+ #egule#+ Gallo% :4<+ )u#mu# :4<
&. Peme#iksaan ab&omen
'ns%eksi : &ata#
Auskultasi : bising usus :E< te#&enga# setia% 24/ &etik :no#mal<+
Pe#kusi : tim%ani+ %ekak sisi :4<+ %ekak alih :4<+ n"e#i ketok
9osto=e#teb#ae :414<
Pal%asi : su%el+ un&ulasi :4<+ n"e#i tekan :E< umbili9us
?e%a# : ti&ak te#aba
3ien : ti&ak te#aba
>%istotonus :E<+ chest-board phenomenon :E<
e. Peme#iksaan ekst#emitas
Peme#iksaan >kst#emitas su%e#io# >kst#emitas infe#io#
DeFt#a Sinist#a DeFt#a Sinist#a
>&ema :%itting< 4 4 4 4
Sianosis 4 4 4 4
$uku kuning :ikte#ik< 4 4 4 4
Ak#al&ingin 4 4 4 4
Reflek fisiologis
;i9e%1t#i9e%
Patela
E :-<
E :-<
E :-<
E :-<
E :-<
E :-<
E :-<
E :-<
Reflek %atologis
Reflek babinsk" 4 4 4 4
Senso#is DGS DGS DGS DGS
(lkus :E< &o#sum %e&is sinist#a
D. PE.ERIKSAAN PENUN(AN!
Peme#iksaan 3abo#ato#ium 3 Juni 201*
E. RESU.E
No (&ni* P&)&rik*aan 0a*i' K&t.
1 ?b 1*+* :-<
2 3eukosit 10*10 1ul :-<
3 ?t *3 J :-<
* >#it#osit *+5 F 10
@
1K3 :-<
/ .#ombosit 30/0001 K3 :-<
@ SGL. @@ (13 :M<
SGP. (13 :M<
6 (#eum *3+* mg1&3 :M<
5 $#eatinin 0.53 mg1&3 :-<
10 GDS 56 mg1&3 :-<
1. Anamnesis
a. Pasien mengeluh ke!ang.
b. $e!ang te#!a&i selama 3 7 * kali &alam 1 ha#i+ &engan &u#asi 8 1/ 7 20
&etik. $e!ang te#!a&i selu#uh tubuh+ te#asa kaku+ ke&ua mata %asien
te#buka+ men"angkal a&an"a %enu#unan kesa&a#an sebelum+ sesaat+ &an
setelah ke!ang+ men"angkal a&an"a &emam+ n"e#i ke%ala hebat
mau%un muntah tan%a mual sebelum ke!ang
9. Pasien !uga mengeluh ba&an te#asa kaku+ sulit membuka mulut leba#4
leba#+ &an te#&a%at luka &i %unggung kaki ki#i.
&. Pasien mengaku %unggung kaki ki#i te#tim%a ka"u &an te#kena
se#%ihan ka"u hingga te#luka. Pasien mengaku luka te#sebut ti&ak
&iobati.
e. Riwa"at se#u%a sebelumn"a &an %a&a kelua#ga &isangkal
2. Peme#iksaan Fisik
,ita' *ign
.ekanan &a#ah : 11010 mm?g
-a&i : @ B1menit #egule#+ tegangan &an isi 9uku%
Pe#na%asan : 20 B1menit+ #egule#+ simet#is
Suhu : 3/+@ C0 :aksile#<
Statu* g&n&ra'i*
2a!ah : Rhisus sa#&oni9us :E<
)ulut : t#ismus :E< 3 9m
Statu* 'oka'i*
a. Peme#iksaan ab&omen:
'ns%eksi : &ata#
Auskultasi : bising usus :E< te#&enga# setia% 24/ &etik :no#mal<+
Pe#kusi : tim%ani+ %ekak sisi :4<+ %ekak alih :4<+ n"e#i ketok
9osto=e#teb#ae :414<
Pal%asi : su%el+ un&ulasi :4<+ n"e#i tekan :E< umbili9us
?e%a# : ti&ak te#aba
3ien : ti&ak te#aba
>%istotonus :E<+ chest-board phenomenon :E<
b. Peme#iksaan ekst#emitas
Peme#iksaan >kst#emitas su%e#io# >kst#emitas infe#io#
DeFt#a Sinist#a DeFt#a Sinist#a
ulkus 4 4 4 :E<
&o#sum
%e&is
3. Peme#iksaan %enun!ang
3abo#ato#ium 3 Juni 201*
Da#ah #utin : no#mal
SGL. : meningkat
SGP. : meningkat
(#eum : meningkat
. DIA!N-SIS KER(A
.etanus Sta&ium ''
!. PENATALAKSANAAN
". ar)ako'ogi 5
'AFD R3 20 t%m
'n!. .etagam 3000 ( :')< gluteus &eFt#a &an sinist#a
'n!. )et#oni&aDol 3 F /00 mg :'A<
'n!. DiaDe%am 10 mg 'A %elan :k1%< bila ke!ang
PL 0efa&#oFil 2 F 1 tablet
PL DiaDe%am 2 F / mg tab
Diet 1/00 $alo#i
;ila su&ah ti&ak ke!ang %lan: fisiote#a%i
#. Non far)ako'ogi 5
Bed rest.
Diet tinggi kalo#i tinggi %#otein
Pe#awatan 3uka
>&ukasi %en"akit ke%a&a %asien meli%uti te#a%i+ kom%likasi %en"akit+
%#ognosis %en"akit.
0. PR-!N-SIS
A& fungsional : &ubia a& bonam
A& =itam : &ubia a& bonam
A& sanationam : &ubia a& bonam
TIN(AUAN PUSTAKA
A. D&fini*i
.etanus a&alah suatu toksemia akut "ang &isebabkan oleh neu#otoksin
"ang &ihasilkan oleh Clostridium tetani &itan&ai &engan s%asme otot "ang
%e#io&ik &an be#at. .etanus ini biasan"a akut &an menimbulkan %a#alitik
s%astik "ang &isebabkan tetanos%asmin. .etanos%amin me#u%akan neu#otoksin
"ang &i%#o&uksi oleh Clostridium tetani :?en&a#wanto+ 2001<.
.etanus &isebut !uga &engan NSeven day Disease N. Pa&a tahun 1650+
&iketemukan toksin se%e#ti strichnine+ "ang &iisolasi &a#i tanah anae#ob "ang
mengan&ung bakte#i &an kemu&ian &ikenal &engan tetanos%asmin. lmunisasi
&engan mengakti=asi &e#i=at te#sebut menghasilkan %en9egahan &a#i tetanus.
S%o#a Clostridium tetani biasan"a masuk ke&alam tubuh melalui luka %a&a
kulit oleh ka#ena te#%otong+ te#tusuk atau%un luka baka# se#ta %a&a infeksi tali
%usat :.etanus -eonato#um< :3ubis+ 2003<.
Gamba# 2.1. 3ukisan OL%isthotonusP oleh Si# 0ha#les ;ell :1605<
3. Etio'ogi
.etanus &isebabkan oleh toksin bakte#i Clostridium tetani "ang
memiliki &ua bentuk+ "aitu bentuk =egetatif &an s%o#a. ;entuk =egetatif C.
tetani a&alah basil+ G#am %ositif+ ti&ak be#ka%sul+ motil+ &an be#sifat obligat
anae#ob. ;entuk =egetatif #entan te#ha&a% efek bakte#isi&al &a#i %#oses
%emanasan+ &esinfektan kimiawi+ &an antibiotik. ;entuk ini me#u%akan bentuk
"ang &a%at menimbulkan tetanus :Ang+ 2003<.
Pa&a basil "ang mengan&ung s%o#a te#&a%at bentukan en&os%o#a %a&a
salah satu u!ungn"a sehingga membe#ikan %enam%ilan se%e#ti stik &#um. S%o#a
C. tetani #elatif #esisten te#ha&a% &esinfeksi kimiawi &an %emanasan. S%o#a
tahan te#ha&a% %a%a#an fenol+ me#b#omin+ &an bahan kimia lain "ang efektif
untuk &esinfeksi. Pemanasan &i &alam ai# men&i&ih selama 1/ menit &a%at
membunuh ham%i# semua s%o#a. Ste#ilisasi menggunakan ua% te#satu#asi
&engan tekanan 1/ lbs selama 1/420 menit %a&a suhu 121C0 !uga &a%at
membunuh semua bentuk kehi&u%an. Ste#ilisasi menggunakan %anas ke#ing
lebih lambat &iban&ingkan ua% %anas :143 !am %a&a suhu 1@0C0< teta%i efektif
te#ha&a% s%o#a. Ste#ilisasi menggunakan etilen oksi&a !uga &a%at membunuh
s%o#a :>&li9h+ 2003<.
S%o#a ban"ak te#&a%at &i &alam tanah+ salu#an 9e#na+ &an feses hewan.
.anah "ang mengan&ung koto#an hewan mengan&ung s%o#a &alam !umlah
ban"ak. S%o#a &a%at be#tahan bebe#a%a bulan bahkan tahun. Pa&a lingkungan
%e#tanian+ manusia &ewasa &a%at men!a&i #ese#=oi# s%o#a. S%o#a &a%at
&itemukan %a&a %e#mukaan kulit &an he#oin "ang te#kontaminasi :Ang+ 2003<.
S%o#a be#sifat non4%atogenik &i &alam tanah atau !a#ingan
te#kontaminasi sam%ai te#9a%ai kon&isi "ang mema&ai untuk t#ansfo#masi ke
bentuk =egetatif. .#ansfo#masi te#!a&i akibat %enu#unan lokal ka&a# oksigen
akibat: :a< te#&a%at !a#ingan mati &an ben&a asing+ :b< crushed injury+ &an :9<
infeksi su%u#atif :Ang+ 2003<.
Gamba# 2.2. Pewa#naan G#am C. Tetani :.o&a#+ 200<
Ge#minasi s%o#a &an %#o&uksi toksin te#!a&i %a&a kon&isi anae#obik.
;entuk =egetatif C. tetani menghasilkan &ua ma9am toksin+ "aitu tetanolisin
&an tetanos%asmin. .etanolisin me#u%akan enDim hemolisin "ang
men"ebabkan %otensiasi infeksi teta%i %e#ann"a &alam %atogenesis tetanus
belum !elas. .etanos%asmin be#%e#an %enting &alam %atogenesis tetanus.
.etanos%asmin atau toksin tetanus me#u%akan neu#otoksin %oten "ang
&ile%askan sei#ing %e#tumbuhan C. tetani %a&a tem%at infeksi. .etanos%asmin
me#u%akan salah satu toksin "ang %aling %oten be#&asa#kan be#at. Dosis letal
minimum untuk manusia &i%e#ki#akan 2+/ ng1kg be#at ba&an :Ang+ 2003<.
C. Patofi*io'ogi
C. tetani me#u%akan mik#oo#ganisme "ang #elatif non4in=asif "ang
keha&i#ann"a &i !a#ingan sulit &ibuktikan. Pa&a kon&isi "ang !a#ang+ C. tetani
&a%at &ikultu# &a#i &a#ah. ;akte#i ini menimbulkan #eaksi lokal "ang minimal
%a&a luka "ang biasan"a tan%a su%u#asi. S%o#a "ang mengalami t#ansfo#masi
ke bentuk =egetatif mele%askan toksin solubel tetanos%asmin "ang be#tanggung
!awab te#ha&a% manifestasi klinis tetanus. .etanos%asmin &a%at men9a%ai lima
%e#sen &a#i be#at bakte#i. .etanos%asmin awaln"a te#&i#i &a#i #antai %oli%e%ti&a
tunggal &engan be#at molekul 1/04kDa "ang ti&ak aktif. .oksin te#sebut
kemu&ian te#bagi men!a&i &ua subunit oleh enDim %#otease !a#ingan "aitu #antai
be#at &engan be#at molekul 1004kDa &an #antai #ingan &engan be#at molekul
/04kDa "ang &ihubungkan oleh ikatan &isulfi&a. (!ung ka#boksil &a#i #antai
be#at be#ikatan &engan memb#an neu#al &an u!ung amino men9i%takan %o#i
untuk masukn"a #antai #ingan ke &alam sitosol. Fakto# genetik "ang
mengont#ol %#o&uksi tetanos%asmin te#&a%at %a&a %lasmi& bakte#i
:>&li9h+2003<.
Setelah #antai #ingan memasuki moto#neu#on+ sen"awa te#sebut
&it#ans%o# melalui akson se9a#a int#aaksonal &an #et#og#a& &a#i tem%at infeksi
ke ko#&a s%inalis &alam 241* ha#i. .#ans%o# awaln"a te#!a&i %a&a neu#on
moto#ik kemu&ian %a&a neu#on senso#ik &an autonom. $etika men9a%ai ba&an
sel toksin &a%at be#&ifusi kelua# &an mem%enga#uhi neu#on4neu#on lain.
A%abila te#&a%at toksin &alam !umlah besa# sebagian toksin akan masuk ke
&alam si#kulasi &an be#ikatan &engan u!ung4u!ung sa#af &i selu#uh tubuh.
$etika men9a%ai ko#&a s%inalis+ #antai #ingan memasuki neu#on inhibito#i
sent#al kemu&ian meme9ah sina%tob#e=in+ sen"awa "ang %enting &alam
%engikatan =esikel neu#ot#ansmite# ke memb#an sel. .etanos%asmin memiliki
efek %#e&ominan te#ha&a% neu#on inhibito#i &an "ang %e#tama te#kena a&alah
neu#on "ang menginhibisi alfa moto# neu#on. Setelahn"a neu#on sim%atetik
%#eganglionik &i ko#nu late#alis &an %usat %a#asim%atetik !uga te#kena.
Akibatn"a =esikel "ang mengan&ung gamma amino-butyric acid :GA;A< &an
glisin ti&ak &ile%askan &an te#!a&i hilangn"a aksi inhibito#i %a&a neu#on
moto#ik &an autonomik. ?ilangn"a inhibisi sent#al menimbulkan kont#aksi otot
"ang te#us mene#us :s%asme< "ang te#!a&i sebagai #es%on te#ha&a% stimuli
no#mal se%e#ti sua#a atau 9aha"a &an hi%e#akti=itas autonomik. .#ans%o#
int#aneu#al #et#og#a& "ang lebih lan!ut te#!a&i &an toksin men9a%ai batang otak
&an &iensefalon. >fek fisiologis tetanos%asmin se#u%a &engan st#iknin
:>&li9h+2003<.
)oto# neu#on !uga &i%enga#uhi oleh tetanos%asmin &an %ele%asan
asetilkolin ke 9elah neu#omuskula# menu#un. >fek ini se#u%a &engan efek
toksin botulinum "ang menimbulkan ge!ala %a#alisis flasi&. )eski%un
&emikian+ %a&a tetanus efek &isinhibito#i motoneu#on melam%aui %enu#unan
fungsi %a&a sambungan neu#omuskula# sehingga "ang tam%ak a&alah akibat
&a#i gangguan inhibisi. >fek pre-junctional %a&a sambungan neu#omuskula#
&a%at men"ebabkan te#!a&in"a kelemahan &ianta#a s%asme &an &a%at
me#u%akan %en"ebab %a#alisis ne#=us k#anialis "ang &itemukan %a&a tetanus
sefalik &an mio%ati "ang &itemukan setelah %en"embuhan :0ook+ 2001<.
Pele%asan im%uls efe#en "ang ti&ak te#kont#ol &an tan%a inhibisi &a#i
motoneu#on %a&a me&ula s%inalis &an batang otak men"ebabkan #igi&itas
muskule# &an s%asme "ang &a%at men"e#u%ai kon=ulsi. Refleks inhibisi &a#i
kelom%ok otot antagonis hilang sehingga otot4otot agonis &an antagonis
be#kont#aksi se9a#a be#samaan. S%asme otot sangat n"e#i &an &a%at
men"ebabkan f#aktu# se#ta #u%tu# ten&on. Ltot4otot #ahang+ wa!ah+ &an ke%ala
me#u%akan "ang %e#tama kali te#%enga#uh ka#ena !alu# aksonal "ang lebih
%en&ek kemu&ian &iikuti otot4otot tubuh &an ekst#emitas teta%i otot %e#ife#
%a&a tangan &an kaki se#ing ti&ak te#%enga#uh. Pele%asan im%uls autonom
tan%a inhibisi men"ebabkan gangguan kont#ol autonomik &engan o=e#akti=itas
sim%atetik &an ka&a# katekolamin %lasma meningkat. .oksin "ang telah te#ikat
%a&a neu#on ti&ak &a%at &inet#alisi# oleh antitoksin. Pengikatan toksin te#ha&a%
neu#on be#sifat i#e=e#sibel &an %#oses %en"embuhan meme#lukan %e#tumbuhan
u!ung sa#af "ang ba#u sehingga %e#baikan klinis ba#u te#lihat 243 minggu
setelah te#a%i &imulai :;hatia+ 2002<.
Gamba# 2.3. )ekanisme ke#!a tetanos%asmin
)enu#ut 3ubis :2003< .etanos%asmin beke#!a %a&a bebe#a%a le=el &a#i
susunan s"a#af %usat+ &engan 9a#a :
1. .obin menghalangi neu#omus9ula# t#ansmission &engan 9a#a menghambat
%ele%asan a9eth"l49holine &a#i te#minal ne#=e &i otot.
2. $ha#ekte#istik s%asme &a#i tetanus :se%e#ti st#i9hmine< te#!a&i ka#ena
toksin mengganggu fungsi &a#i #efleks s"na%tik &i s%inal 9o#&.
3. $e!ang %a&a tetanus+ mungkin &isebabkan %engikatan &a#i toksin oleh
9e#eb#al gangliosi&e.
*. ;ebe#a%a %en&e#ita mengalami gangguan &a#i utonomi! "ervous System
:A-S< &engan ge!ala : be#ke#ingat+ hi%e#tensi "ang fluktuasi+ %e#io&isiti
takikha#&ia+ a#itmia !antung+ %eninggian 9athe9holamine &alam u#ine.
$e#!a &a#i tetanos%amin analog &engan st#"9hninee+ &imana ia
menginte#=ensi fungsi &a#i a#9us #efleks "aitu &engan 9a#a menekan neu#on
s%inal &an menginhibisi te#ha&a% batang otak. .imbuln"a kegagalan
mekanisme inhibisi "ang no#mal+ "ang men"ebabkan meningkatn"a aktifitas
&a#i neu#on "ang mensa#afi otot masette# sehingga te#!a&i t#ismus. Lleh ka#ena
otot masette# a&alah otot "ang %aling sensitif te#ha&a% toksin tetanus te#sebut.
Stimuli te#ha&a% affe#en ti&ak han"a menimbulkan kont#aksi "ang kuat+ teta%i
!uga &ihilangkann"a kont#aksi agonis &an antagonis sehingga timbul s%asme
otot "ang khas :3ubis+ 2003<.
A&a &ua hi%otesis tentang 9a#a beke#!an"a toksin+ "aitu :2egwoo&+
Da=is+ an& Ra"+ 2002< :
1. .oksin &iabso#bsi %a&a u!ung s"a#af moto#ik &a#i melalui sumbu silin&#ik
&ibawa keko#nu ante#io# susunan s"a#af %usat.
2. .oksin &iabso#bsi oleh susunan limfatik+ masuk ke&alam si#kulasi &a#ah
a#te#i kemu&ian masuk ke&alam susunan s"a#af %usat.
D. .anif&*ta*i K'ini*
.etanus biasan"a te#!a&i setelah luka &engan %enet#asi "ang &alam
&imana %e#tumbuhan bakte#i anae#ob &a%at te#!a&i. .em%at infeksi "ang %aling
umum a&alah luka %a&a ekst#emitas bawah+ infeksi ute#us %ost4%a#tum atau
%ost4abo#tus+ in!eksi int#amuskula# nonste#il+ &an f#aktu# te#buka. Penting
untuk menekankan bahwa t#auma mino# &a%at menimbulkan tetanus. Pa&a 30J
%asien ti&ak tam%ak a&an"a tem%at masuk :portal o# entry<. .etanus telah
&ii&entifikasi setelah be#bagai 9i&e#a !a#ingan+ te#masuk in!eksi int#a=ena &an
int#amuskula#+ aku%unktu#+ tin&ik telinga+ &an bahkan luka akibat tusuk gigi.
.etanus &a%at !uga te#!a&i %a&a infeksi k#onis se%e#ti otitis me&ia &an setelah
ulkus &ekubitus. .etanus &a%at &ibe&akan men!a&i em%at bentuk be#&asa#kan
manifestasi klinisn"a :0ottle+ 2011<.
1. .etanus lokal
.etanus lokal me#u%akan bentuk "ang !a#ang &itemukan. Pasien
&engan tetanus lokal mengalami s%asme &an %eningkatan tonus otot
te#batas %a&a otot4otot &i sekita# tem%at infeksi tan%a tan&a4tan&a sistemik.
$ont#aksi &a%at be#tahan selama bebe#a%a minggu sebelum %e#lahan4lahan
menghilang. .etanus lokal &a%at be#lan!ut men!a&i tetanus gene#al teta%i
ge!ala "ang timbul biasan"a #ingan &an !a#ang menimbulkan kematian.
)o#talitas akibat tetanus lokal han"a 1J :>&li9h+ 2003<.
2. .etanus sefalik
.etanus sefalik !uga me#u%akan bentuk "ang !a#ang &itemukan
:insi&en sekita# @J< &an me#u%akan bentuk khusus tetanus lokal "ang
mem%enga#uhi otot4otot ne#=us k#anialis te#utama &i &ae#ah wa!ah.
.etanus sefalik &a%at timbul setelah otitis me&ia k#onik mau%un 9i&e#a
ke%ala :kulit ke%ala+ mata &an kon!ungti=a+ wa!ah+ telinga+ atau lehe#<.
)anifestasi klinis "ang &a%at timbul &alam 142 ha#i setelah 9i&e#a anta#a
lain fasial %alsi akibat %a#alisis ne#=us A'' :%aling se#ing<+ &isfagia+ &an
%a#alisis otot4otot ekst#aokule# se#ta %tosis akibat %a#alisis ne#=us '''.
.etanus sefalik &a%at be#lan!ut men!a&i tetanus gene#al. .ingkat mo#talitas
"ang &ila%o#kan tinggi+ "aitu 1/430J :;hatia+ 2002<.
Gamba# 2.*. Pa#alisis - A'' sinist#a &an tam%ak luka ba#u %a&a %asien
&engan tetanus sefalik :0ook+ 2001<
3. .etanus gene#al
Sekita# 60J kasus tetanus me#u%akan tetanus gene#al. .an&a khas
&a#i tetanus gene#al a&alah t#ismus :loc!ja$< "aitu keti&akmam%uan
membuka mulut akibat s%asme otot masete#. .#ismus &a%at &ise#tai ge!ala
lain se%e#ti kekakuan lehe#+ kesulitan menelan+ #igi&itas otot ab&omen+ &an
%eningkatan tem%e#atu# 24*C0 &i atas suhu no#mal. S%asme otot4otot wa!ah
men"ebabkan wa!ah %en&e#ita tam%ak men"e#ingai &an &ikenal sebagai
#isus sa#&oni9us :sardonic smile<. S%asme otot4otot somatik "ang luas
men"ebabkan tubuh %en&e#ita membentuk lengkungan se%e#ti busu# "ang
&ikenal sebagai o%istotonus &engan fleksi lengan &an ekstensi tungkai
se#ta #igi&itas otot ab&omen "ang te#aba se%e#ti %a%an :>&li9h+ 2003<.
$e!ang otot "ang akut+ %a#oksismal+ ti&ak te#koo#&inasi+ &an
men"elu#uh me#u%akan ka#akte#istik &a#i tetanus gene#al. $e!ang te#sebut
te#!a&i se9a#a inte#miten+ i#egule#+ ti&ak &a%at &i%#e&iksi+ &an be#langsung
selama bebe#a%a &etik sam%ai bebe#a%a menit. Pa&a awaln"a ke!ang
be#sifat #ingan &an te#&a%at %e#io&e #elaksasi &ianta#a ke!ang+ lama
kelamaan ke!ang menimbulkan n"e#i &an kelelahan :%a#oksismal<. $e!ang
&a%at te#!a&i se9a#a s%ontan atau &i%i9u be#bagai stimulus ekste#nal &an
inte#nal. Distensi =esika u#ina#ia &an #ektum atau sumbatan mukus &alam
b#onkus &a%at memi9u ke!ang %a#oksismal. (&a#a &ingin+ sua#a+ 9aha"a+
%e#ge#akan %asien+ bahkan ge#akan %asien untuk minum &a%at memi9u
s%asme %a#oksismal. Sianosis &an bahkan kematian men&a&ak &a%at
te#!a&i akibat s%asme te#sebut. .e#ka&ang %asien &engan tetanus gene#al
menam%akkan manifestasi autonomik "ang mem%e#sulit %e#awatan %asien
&an &a%at mengan9am n"awa. L=e#akti=itas sistem sa#af sim%atis lebih
se#ing &itemukan %a&a %asien usia tua atau %e9an&u na#kotik &engan
tetanus. L=e#akti=itas autonom &a%at men"ebabkan fluktuasi ekst#im
tekanan &a#ah "ang be#=a#iasi &a#i hi%e#tensi ke hi%otensi se#ta takika#&ia+
be#ke#ingat+ hi%e#te#mia+ &an a#itmia !antung :>&li9h+ 2003<.
:a< :b<
Gamba# 2./. :a< Risus sa#&onikusQ :b< Anak %en&e#ita tetanus "ang
menangis akibat kont#aksi otot "ang n"e#i :0ook+ 2001<
Pa&a tetanus kesa&a#an %en&e#ita ti&ak te#ganggu &an %en&e#ita
mengalami n"e#i hebat %a&a setia% e%iso&e s%asme. S%asme be#lan!ut
selama 243 minggu+ "aitu waktu "ang &ibutuhkan untuk men"elesaikan
t#ans%o# toksin "ang su&ah be#a&a int#aaksonal+ setelah antitoksin
&ibe#ikan. A%abila antitoksin ti&ak &ibe#ikan+ %emulihan lengka% akan
te#!a&i &alam bebe#a%a bulan sam%ai %#o&uksi &an %engikatan
tetanos%asmin selesai &an te#!a&i %embentukan neuromuscular junction
"ang ba#u :Ang+ 2003<.
*. .etanus neonato#um
.etanus neonato#um &isebabkan infeksi C. tetani "ang masuk
melalui tali %usat sewaktu %#oses %e#tolongan %e#salinan. S%o#a masuk
&isebabkan %#oses %e#tolongan %e#salinan "ang ti&ak ste#il+ baik ka#ena
%enggunaan alat mau%un obat4obatan "ang te#kontaminasi s%o#a C. tetani.
$ebiasaan menggunakan alat %e#tolongan %e#salinan &an obat t#a&isional
"ang ti&ak ste#il me#u%akan fakto# utama &alam te#!a&in"a tetanus
neonato#um. Gamba#an klinis tetanus neonato#um se#u%a &engan tetanus
gene#al. Ge!ala awal &itan&ai &engan keti&akmam%uan untuk menghisa%
3410 ha#i setelah lahi#. Ge!ala lain te#masuk i#itabilitas &an menangis te#us
mene#us :#ewel<+ #isus sa#&onikus+ %eningkatan #igi&itas+ &an o%istotonus
:Rita#wan+ 200*<.
Gamba# 2.@. .etanus neonato#um :Ang+ 200*<
E. Diagno*i*
Diagnosis tetanus lebih se#ing &itegakkan be#&asa#kan manifestasi
klinis &iban&ingkan be#&asa#kan %enemuan bakte#iologis. Diagnosis #elatif
lebih mu&ah %a&a &ae#ah &engan insi&en tetanus "ang se#ing+ teta%i lebih
lambat &i nega#a4nega#a be#kembang &imana tetanus !a#ang &itemukan. Selain
t#ismus+ %eme#iksaan fisik menun!ukkan hi%e#tonisitas otot4otot+ #efleks ten&on
&alam "ang meningkat+ kesa&a#an "ang ti&ak te#ganggu+ &emam &e#a!at
#en&ah+ &an sistem sa#af senso#is "ang no#mal. S%asme %a#oksismal &a%at
&itemukan se9a#a lokal mau%un gene#al. Sebagian besa# %asien memiliki
#iwa"at luka &alam 2 minggu te#akhi# &an se9a#a umum ti&ak memiliki #iwa"at
imunisasi tetanus toksoi& "ang !elas :Fa##a# et al+ 2000<.
Peme#iksaan bakte#iologis &a%at mengkonfi#masi a&an"a C. tetani %a&a
han"a sekita# se%e#tiga %asien "ang memiliki tan&a klinis tetanus. ?a#us
&iingat bahwa isolasi C. tetani &a#i luka te#kontaminasi ti&ak be#a#ti %asien
akan atau telah men&e#ita tetanus. F#ekuensi isolasi C. tetani &a#i luka %asien
&engan tetanus klinis &a%at &itingkatkan &engan memanaskan satu set
s%esimen %a&a suhu 60C0 selama 1/ menit untuk menghilangkan bentuk
=egetatif mik#oo#ganisme kom%etito# ti&ak be#s%o#a sebelum me&ia kultu#
&iinokulasi :>&li9h+ 2003<.
Peme#iksaan labo#ato#ium menun!ukkan leukositosis se&ang.
Peme#iksaan 9ai#an se#eb#os%inal no#mal teta%i tekanan &a%at meningkat akibat
kont#aksi otot. ?asil elekt#omiog#afi &an elekt#oensefalog#afi biasan"a no#mal
&an ti&ak membantu &iagnosis. Pa&a kasus te#tentu a%abila te#&a%at
kete#libatan !antung elekt#oka#&iog#afi &a%at menun!ukkan in=e#si gelombang
.. Sinus takika#&ia !uga se#ing &itemukan. Diagnosis tetanus ha#us &ibuat
&engan hati4hati %a&a %asien "ang memiliki #iwa"at &ua atau lebih in!eksi
tetanus toksoi& "ang te#&okumentasi. S%esimen se#um ha#us &iambil untuk
meme#iksa ka&a# antitoksin. $a&a# antitoksin 0+01 '(1m3 &iangga% %#otektif
:Lgun#in+ 2005<.
Setelah &iagnosis tetanus &ibuat ha#us &itentukan &e#a!at ke%a#ahan
%en"akit. ;ebe#a%a sistem sko#ing tetanus &a%at &igunakan+ &ianta#an"a a&alah
sko# Philli%s+ Daka#+ Ablett+ &an (&wa&ia. Sistem sko#ing tetanus !uga
sekaligus be#tin&ak sebagai %enentu %#ognosis :S!amsuhi&a!at+ 200/<.
Sistem sko#ing menu#ut Philli%s &ikembangkan %a&a tahun 15@ &an
&i&asa#kan %a&a em%at %a#amete#+ "aitu masa inkubasi+ lokasi infeksi+ status
imunisasi+ &an fakto# %embe#at. Sko# &a#i keem%at %a#amete# te#sebut
&i!umlahkan &an inte#%#etasin"a sebagai be#ikut: :a< sko# I 5 tetanus #ingan+
:b< sko# 5416 tetanus se&ang+ &an :9< sko# H 16 tetanus be#at.
.abel 2.1. Sko# Philli%s untuk menilai &e#a!at tetanus :Fa##a# et al+ 2000<
Para)&t&r Ni'ai
)asa
inkubasi
3okasi
infeksi
Status
imunisasi
Fakto#
%embe#at
I *6 !am
24/ ha#i
@410 ha#i
1141* ha#i
H 1* ha#i
'nte#nal &an umbilikal
3ehe#+ ke%ala+ &in&ing tubuh
>kst#emitas atas
>kst#emitas bawah
.i&ak &iketahui
.i&ak a&a
)ungkin a&a1ibu men&a%atkan imunisasi :%a&a
neonatus<
H 10 tahun "ang lalu
I 10 tahun "ang lalu
'munisasi lengka%
Pen"akit atau t#auma "ang mengan9am n"awa
$ea&aan "ang ti&ak langsung mengan9am n"awa
$ea&aan "ang ti&ak mengan9am n"awa
.#auma atau %en"akit #ingan
ASA &e#a!at '
/
*
3
2
1
/
*
3
2
1
10
6
*
2
0
10
6
*
2
1
.abel 2.2. Sistem sko#ing tetanus menu#ut Ablett :0ottle+ 2011<
G#a&e ' :#ingan< .#ismus #ingan hingga se&ang+ s%astisitas gene#al+ ti&ak
a&a &ist#es %e#na%asan+ ti&ak a&a s%asme &an &isfagia.
G#a&e ''
:se&ang<
.#ismus se&ang+ #igi&itas "ang tam%ak+ s%asme #ingan
hingga se&ang &engan &u#asi %en&ek+ taki%nea R 30
kali1menit+ &isfagia #ingan.
G#a&e ''' A
:be#at<
.#ismus be#at+ s%astisitas men"elu#uh+ s%asme s%ontan
"ang meman!ang+ &ist#es %e#na%asan &engan taki%nea R
*0 kali1menit+ apneic spell+ &isfagia be#at+ takika#&ia R
120 kali1menit.
G#a&e ''' ;
:sangat be#at<
$ea&aan se%e#ti %a&a g#a&e ''' &itambah &isfungsi
otonom be#at "ang melibatkan sistem ka#&io=askule#.
?i%e#tensi be#at &an takika#&ia be#gantian &engan
hi%otensi #elatif &an b#a&ika#&ia+ salah satun"a &a%at
men!a&i %e#sisten.
Sistem sko#ing menu#ut Ablett !uga &ikembangkan %a&a tahun 15@ &an
menu#ut bebe#a%a lite#atu# me#u%akan sistem sko#ing "ang %aling se#ing
&igunakan
:5+13+1@<
. (&wa&ia :1552< kemu&ian se&ikit memo&ifikasi sistem
sko#ing Ablett &an &ikenal sebagai sko# (&wa&ia :(&wa&ia+ 1552<.
.abel 2.3. Sistem sko#ing tetanus menu#ut (&wa&ia :(&wa&ia+ 1552<
G#a&e ' :#ingan< .#ismus #ingan hingga se&ang+ s%astisitas gene#al+ ti&ak
a&a &ist#es %e#na%asan+ ti&ak a&a s%asme &an &isfagia.
G#a&e ''
:se&ang<
.#ismus se&ang+ #igi&itas "ang tam%ak+ s%asme #ingan
hingga se&ang &engan &u#asi %en&ek+ taki%nea R 30
kali1menit+ &isfagia #ingan.
G#a&e ''' :be#at< .#ismus be#at+ s%astisitas men"elu#uh+ s%asme s%ontan
"ang meman!ang+ &ist#es %e#na%asan &engan taki%nea R
*0 kali1menit+ apneic spell+ &isfagia be#at+ takika#&ia R 120
kali1menit+ ke#ingat be#lebih+ &an %eningkatan sali=asi.
G#a&e 'A :sangat
be#at<
$ea&aan se%e#ti %a&a g#a&e ''' &itambah &isfungsi otonom
be#at "ang melibatkan sistem ka#&io=askule#: hi%e#tensi
meneta% :H 1@01100 mm?g<+ hi%otensi meneta% :tekanan
&a#ah sistolik I 50 mm?g<+ atau hi%e#tensi e%iso&ik "ang
se#ing &iikuti hi%otensi.
Sistem sko#ing lainn"a &ia!ukan %a&a %e#temuan membahas tetanus &i
Daka#+ Senegal %a&a tahun 15/ &an &ikenal sebagai sko# Daka#. Sko# Daka#
&a%at &iuku# tiga ha#i setelah mun9ul ge!ala klinis %e#tama :Lgun#in+ 2005<.
.abel 2.*. Sistem sko#ing Daka# untuk tetanus :Lgun#in+ 2005<
aktor
progno*tik
Skor " Skor $
)asa inkubasi I ha#i R ha#i atau ti&ak &iketahui
Pe#io&e onset I 2 ha#i R 2 ha#i
.em%at masuk
(mbilikus+ luka baka#+
ute#us+ f#aktu# te#buka+ luka
o%e#asi+ in!eksi
int#amuskula#
Pen"ebab lain &an %en"ebab
"ang ti&ak &iketahui
S%asme A&a .i&ak a&a
Demam H 36.*
o
0 I 36.*
o
0
.akika#&ia
Dewasa H 120 kali1menit
-eonatus H 1/0 kali1menit
Dewasa I 120 kali1menit
-eonatus I 1/0 kali1menit
Sko# total mengin&ikasikan ke%a#ahan &an %#ognosis %en"akit sebagai be#ikut:
a. Sko# 041 : tetanus #ingan &engan tingkat mo#talitas I 10J
b. Sko# 243 : tetanus se&ang &engan tingkat mo#talitas 10420J
9. Sko# * : tetanus be#at &engan tingkat mo#talitas 204*0J
&. Sko# /4@ : tetanus sangat be#at &engan tingkat mo#talitas H /0J
E. Diagno*i* 3anding
(ntuk membe&akan &iagnosis ban&ing &a#i tetanus+ ti&ak akan sula#
sekali &i!um%ati &a#i %eme#iksaan fisik+ labo#ato#ium test :&imana 9ai#an
se#eb#os%inal no#mal &an %eme#iksaan &a#ah #utin no#mal atau se&ikit
meninggi+ se&angkan SGL.+ 0P$ &an S>R() al&olase se&ikit meninggi
ka#ena kekakuan otot4otot tubuh<+ se#ta #iwa"at imunisasi+ kekakuan otot4otot
tubuh<+ #isus sa#&ini9us &an kesa&a#an "ang teta% no#mal :2egwoo&+ Da=is+
an& Ra"+ 2002<.
.abel 2./. Diagnosis Dife#ensial
P&n6akit !a)7aran dif&r&n*ia'
'-F>$S'
%eningoense#alitis
Polio
&abies
'esi oro#aring
Peritonitis
$>3A'-A- )>.A;L3'$
Tetani
(eracunan stri!nin
&ea!si #enotia)in
P>-,A$'. S'S.>) SARAF
P(SA.
Status epilepti!us
Perdarahan atau tumor
*SO'+
$>3A'-A- PS'$'A.R'$
Histeria
$>3A'-A-
)(S$(3LS$>3>.A3
Trauma
Demam+ t#ismus #i&ak a&a+ %enu#unan
kesa&a#an+ 9ai#an se#eb#os%inal abno#mal.
.#ismus ti&ak a&a+ %a#alisis ti%e flasi&+ 9ai#an
se#eb#os%inal abno#mal.
Gigitan binatang+ t#ismus ti&ak a&a+ han"a
s%asme o#ofa#ing.
;e#sifat lokal+ #igi&itas atau s%asme selu#uh
tubuh ti&ak a&a.
.#ismus &an s%asme selu#uh tubuh ti&ak a&a.
?an"a s%asme ka#%o4%e&al &an la#ingeal+
hi%okalsemia.
Relaksasi kom%lit &ianta#a s%asme.
Distonia+ menun!ukkan #es%on &engan
&ifenhi&#amin.
Penu#unan kesa&a#an.
.#ismus ti&ak a&a+ %enu#unan kesa&a#an.
.#ismus inkonstan+ #elaksasi kom%lit anta#a
s%asme.
?an"a lokal.
. P&nata'ak*anaan
1. (mum
.u!uan te#a%i ini be#u%a mengeliminasi kuman tetani+
menet#alisi#kan %e#e&a#an toksin+ men9egah s%asme otot &an
membe#ikan bantuan %e#nafasan sam%ai %ulih &an tu!uan te#sebut &a%at
&i%e#in9i sebagai be#ikut :Samuels+ 2006<:
a. )e#awat &an membe#sihkan luka sebaik4baikn"a+ be#u%a:
membe#sihkan luka+ i#igasi luka+ &eb#i&ement luka :eksisi !a#ingan
nek#otik<+membuang ben&a asing &alam luka se#ta kom%#es &engan
?
2
L
2
+ &alam hal ini %enata laksanaan+ te#ha&a% luka te#sebut
&ilakukan 1 42 !am setelah A.S &an %embe#ian Antibiotika. Sekita#
luka &ibe#ikan suntikan A.S.
b. Diet 9uku% kalo#i &an %#otein+ bentuk makanan te#gantung
kemam%uan membuka mulut &an menelan. ?ila a&a t#ismus+ makanan
&a%at &ibe#ikan %e#son&e atau %a#ente#al.
9. 'solasi untuk menghin&a#i #angsang lua# se%e#ti sua#a &an tin&akan
te#ha&a% %en&e#ita.
&. Lksigen+ %e#nafasan buatan &an t#a9eostomi bila %e#lu.
e. )engatu# keseimbangan 9ai#an &an elekt#olit.

2. Lbat4 obatan
a. Antibiotika
Dibe#ikan %a#ente#al Peni9iline 1+2!uta unit 1 ha#i selama 10
ha#i+ '). Se&angkan tetanus %a&a anak &a%at &ibe#ikan Peni9iline &osis
/0.000 (nit1$g;;112 !am se9a#a ') &ibe#ikan selama 410 ha#i. ;ila
sensitif te#ha&a% %eni9iline+ obat &a%at &iganti &engan %#e%a#at lain
se%e#ti tet#asiklin &osis 304*0 mg1kg;;1 2* !am+ teta%i &osis ti&ak
melebihi 2 g#am &an &ibe#ikan &alam &osis te#bagi :* &osis <. ;ila
te#se&ia Peni9iline int#a=ena+ &a%at &igunakan &engan &osis 200.000
unit 1kg;;12* !am+ &ibagi @ &osis selama 10 ha#i. Antibiotika ini
han"a be#tu!uan membunuh bentuk =egetatif &a#i C.tetani+ bukan
untuk toksin "ang &ihasilkann"a. ;ila &i!um%ai a&an"a kom%likasi
%embe#ian antibiotika b#oa& s%ekt#um &a%at &ilakukan.
b. Antitoksin
Antitoksin &a%at &igunakan ?uman .etanus 'mmunoglobulin
: .'G< &engan &osis 30004@000 (+ satu kali %embe#ian sa!a+ se9a#a ')
ti&ak boleh &ibe#ikan se9a#a int#a=ena ka#ena .'G mengan&ung Nanti
9om%lementa#" agg#egates of globulinN+ "ang mana ini &a%at
men9etuskan #eaksi alle#gi "ang se#ius. ;ila .'G ti&ak a&a+ &ian!u#kan
untuk menggunakan tetanus antitoksin+ "ang be#asal &a#i hewan+
&engan &osis *0.000 (+ &engan 9a#a %embe#iann"a a&alah : 20.000 (
&a#i antitoksin &imasukkan ke&alam 200 99 9ai#an -a01 fisiologis &an
&ibe#ikan se9a#a int#a=ena+ %embe#ian ha#us su&ah &iselesaikan &alam
waktu 304*/ menit. Setengah &osis "ang te#sisa :20.000 (< &ibe#ikan
se9a#a ') %a&a &ae#ah %a&a sebelah lua#.
9. .etanus .oksoi&
Pembe#ian .etanus .oksoi& :..< "ang %e#tama+ &ilakukan
be#samaan &engan %embe#ian antitoksin teta%i %a&a sisi "ang be#be&a
&engan alat suntik "ang be#be&a. Pembe#ian &ilakukan se9a#a '.).
Pembe#ian .. ha#us &ilan!utkan sam%ai imunisasi &asa# te#ha&a%
tetanus selesai.
&. Antikon=ulsan
Pen"ebab utama kematian %a&a tetanus neonato#um a&alah
ke!ang klonik "ang hebat+ mus9ula# &an la#"ngeal s%asme bese#ta
kom%likaisn"a. Dengan %enggunaan obat 7 obatan se&asi 1 mus9le
#elaFans+ &iha#a%kan ke!ang &a%at &iatasi.
Di ;agian llmu $esehatan Anak RS D#. Pi#nga&i1 F$ (S(+
obat anti kon=ulsan "ang &i%e#gunakan untuk tetanus noenatal be#u%a
&iaDe%am+ obat ini &ibe#ikan melalui bolus in!eksi "ang &a%at
&ibe#ikan setia% 2 7 * !am. Pembe#ian be#ikutn"a te#gantung %a&a basil
e=aluasi setelah %embe#ian anti ke!ang. ;ila &osis o%timum telah
te#9a%ai &an ke!ang telah te#kont#ol+ maka !a&wal %embe#ian &iaDe%am
"ang teta% &an te%at ba#u &a%at &isusun. Dosis &iaDe%am %a&a saat
&imulai %engobatan :setelah ke!ang te#kont#ol< a&alah 20
mg1kg;;1ha#i+ &ibagi &alam 6 kali %embe#ian :%embe#ian &ilakukan
tia% 3 !am<. $emu&ian &ilakukan e=aluasi te#ha&a% ke!ang+ bila ke!ang
masih te#us be#langsung &osis &iaDe%am &a%at &inaikkan se9a#a
be#taha% sam%ai ke!ang &a%at te#atasi. Dosis maksimum a&alah *0
mg1kg;;1ha#i :&osis maintenan9e< :3ubis+ 2003<.
.abel 2.@. Jenis Antikon=ulsan :3ubis+ 2003<
(&ni* -7at Do*i* Ef&k Sa)ping
DiaDe%am 0+/ 7 1+0 mg1kg Stu%o#+ $oma
)e%#obamat 300 7 *00 mg1 * !am :')< .i&ak A&a
$lo#%#omaDin 2/ 7 / mg1 * !am :')< ?i%otensi
Fenoba#bital /0 7 100 mg1 * !am :')< De%#esi Pe#nafasan
;ila &osis o%timum telah &i&a%at+ maka ske&ul %asti telah &a%at
&ibuat+ &an ini &i%e#tahan selama 243 ha#i + &an bila &alam e=aluasi
be#ikutn"a ti&ak &i!um%ai a&an"a ke!ang+ maka &osis &iaDe%am &a%at
&itu#unkan se9a#a be#taha%+ "aitu 1041/ J &a#i &osis o%timum te#sebut.
Penu#unan &osis &iaDe%am ti&ak boleh se9a#a &#astis+ oleh ka#ena bila
te#!a&i ke!ang+ sangat suka# untuk &iatasi &an %enaikkan &osis ke &osis
semula "ang efektif belum tentu &a%at mengont#ol ke!ang "ang te#!a&i.
;ila &engan %enu#unan be#taha% &i!um%ai ke!ang+ &osis ha#us sege#a
&inaikkan kembali ke &osis semula. Se&angkan bila ti&ak te#!a&i ke!ang
&i%e#tahankan selama 24 3 ha#i &an &i#u#unkan lagi se9a#a be#taha%+ hal
ini &ilakukan untuk selan!utn"a. ;ila &alam %enggunaan &iaDe%am+
ke!ang masih te#!a&i+ se&ang &osis maksimal telah te#9a%ai+ maka
%enggabungan &engan anti ke!ang lainn"a ha#us &ilakukan 3000 4 @000
unit+ tetanus immune globulin satu kali sa!a. 1+2 !uta unit P#o9aine
%eni9ilin seha#i selama 10 ha#i+ 'nt#amus9ula#. Jika ale#gi be#i
tet#a9"9line 2 g#am seha#i. Pe#awatan luka+ &ibe#sihkan+ sekita# luka be#i
A.S :infilt#asi<. Semua %en&e#ita ke!ang tonik be#ulang+ lakukan
t#a9h9ostomi+ ini ha#us &ilakukan untuk men9egah 9"anosis &an a%noe.
Pa#al&eh"&e baik &ibe#ikan melalui mulut. Jika 9a#a &iatas gagal+ &a%at
&ibe#i &43ubo9u#a#ine ') &engan &osis 1/ mg setia% !am se%an!ang
&i%e#lukan+ begitu !uga %e#nafasan &i%e#tahankan &engan #es%i#ato#
:3ubis+ 2003< .
Se&angkan %engobatan menu#ut :Samuels+ 2006< :
1< $asus #ingan : Pen&e#ita tan%a 9"anose : 50 4 160 begitu !uga
%#omaDine @ !am &an ba#bitu#at se9uku%n"an"a untuk mengu#angi
s%asme.
2< $asus be#at :
a< Semua %en&e#ita &i#awat &i '0( :satu team<.
b< Dilakukan t#a9heostomi sege#a. >n&ot#a9heal tube minimal ha#us
&ibe#sihkan setia% satu !am &an setia% 3 ha#i >.. ha#us &iganti
&engan "ang ba#u.
9< 0u#a#e &ibe#i se9uku%n"a men9egah s%asme sam%ai 2 !am.
Pe#nafasan &i!aga &engan #es%i#ato# oleh tenaga "ang
be#%engalaman.
&< Pen&e#ita #ubah %osisi1 mi#ingkan setia% 2 !am. )ata &ibe#sihkan
tia% 2 !am men9egah kon!ungti=itis.
e< Pasang -G.+ &iet tinggi+ 9ai#an 9uku% tinggi+ !ika %e#lu @ 1.1ha#i.
f< (#ine %asang katete#+ be#i antibiotika.
g< $ont#ol se#um elekt#olit+ u#eum.
h< Rontgen foto tho#aF
i< Pemakaian 9u#a#e "ang te#lalu lama+ %a&a saatn"a obat &a%at
&ihentikan %emakaiann"a. Jika kea&aan umum membaik+ -G.
&ihentikan. .#a9heostom" &i%e#tahankan bebe#a%a ha#i+ kemu&ian
&i9abut1&ibuka &an bekas luka &i#awat &engan baik.
!. Ko)p'ika*i
$om%likasi tetanus &a%at be#u%a kom%likasi %#ime# atau efek langsung
&a#i toksin se%e#ti as%i#asi+ s%asme la#ing+ hi%e#tensi+ &an henti !antung+ atau
kom%likasi sekun&e# akibat imobilisasi "ang lama mau%un tin&akan su%o#tif
se%e#ti ulkus &ekubitus+ %neumonia akibat =entilasi !angka %an!ang+ stress
ulcer+ &an f#aktu# se#ta #u%tu# ten&on akibat s%asme otot. ;e#bagai kom%likasi
akibat tetanus &i#angkum &alam tabel 2..
.abel 2.. $om%likasi akibat tetanus :Ang+ 2003<
Si*t&) organ Ko)p'ika*i
Jalan na%as As%i#asi+ s%asme la#ing+ obst#uksi te#kait %enggunaan
se&atif.
Res%i#asi A%neu+ hi%oksia+ gagal na%as ti%e ' &an ''+ ARDS+
kom%likasi akibat =entilasi mekanis !angka %an!ang
:misaln"a %neumonia<+ kom%likasi t#akeostomi.
$a#&io=askula# .akika#&ia+ hi%e#tensi+ iskemia+ hi%otensi+ b#a&ika#&ia+
a#itmia+ asistol+ gagal !antung.
Renal Gagal gin!al+ infeksi &an stasis u#in.
Gast#ointestinal Stasis+ ileus+ %e#&a#ahan.
)uskuloskeletal Rab&omiolisis+ myositis ossi#icans circumscripta+
f#aktu# akibat s%asme.
3ain4lain Penu#unan be#at ba&an+ t#omboembolisme+ se%sis+
sin&#om &isfungsi multio#gan.
0. Progno*i*
P#ognosis tetanus &iklasikasikan &a#i tingkat keganasann"a
:Samuels+2006< :
1. Ringan: bila ti&ak a&an"a ke!ang umum :gene#aliDe& s%sme<
2. Se&ang: bila sekali mun9ul ke!ang umum
3. ;e#at: bila ke!ang umum "ang be#at se#ing te#!a&i.
)asa inkubasi neonatal tetanus be#kisa# anta#a 3 41* ha#i+ teta%i bisa
lebih %en&ek atau %un lebih %an!ang. ;e#at #ingann"a %en"akit !uga te#gantung
%a&a laman"a masa inkubasi+ makin %en&ek masa inkubasi biasan"a %#ognosa
makin !elek :3ubis+ 2003<. P#ognosa tetanus neonatal !elek bila:
1. (mu# ba"i ku#ang &a#i
ha#i
2. )asa inkubasi ha#i atau
ku#ang
3. Pe#io&e timbuln"a ge!ala
ku#ang &a#i 16 !am
*. Di!um%ai mus9ula# s%asm.
I. P&n8&gahan
.in&akan %en9egahan me#u%akan usaha "ang sangat %enting &alam
menu#unkan mo#bi&itas &an mo#talitas akibat tetanus. A&a &ua 9a#a
men9egah tetanus+ "aitu %e#awatan luka "ang a&ekuat &an imunisasi aktif
&an %asif :S!amsuhi&a!at+ 200/<.
'munisasi aktif &ilakukan &engan membe#ikan tetanus toksoi& "ang
be#tu!uan me#angsang tubuh untuk membentuk antitoksin. 'munisasi aktif
&a%at &imulai se!ak anak be#usia 2 bulan &engan %embe#ian imunisasi DP.
atau D.. (ntuk o#ang &ewasa &igunakan tetanus toksoi& :..<. Ja&wal
imunisasi &asa# untuk %#ofilaksis tetanus be#=a#iasi menu#ut usia %asien.
.abel 2.6. Ja&wal imunisasi aktif te#ha&a% tetanus :>&li9h+ 2003<
;a"i &an anak
no#mal.
,munisasi DPT pada usia -./.0. dan 12-13 bulan.
Dosis !e-2 diberi!an pada usia /-0 tahun.
Sepuluh tahun setelahnya *usia 1/-10 tahun+ diberi!an
inje!si TT dan diulang setiap 14 tahun se!ali.
;a"i &an anak
no#mal sam%ai usia
tahun "ang ti&ak
&iimunisasi %a&a
masa ba"i awal.
DPT diberi!an pada !unjungan pertama. !emudian -
dan / bulan setelah inje!si pertama.
Dosis !e-/ diberi!an 0-1- bulan setelah inje!si
pertama.
Dosis !e-2 diberi!an pada usia /-0 tahun.
Sepuluh tahun setelahnya *usia 1/-10 tahun+ diberi!an
inje!si TT dan diulang setiap 14 tahun se!ali.
(sia R tahun
"ang belum %e#nah
&iimunisasi.
,munisasi dasar terdiri dari 5 inje!si TT yang diberi!an
pada !unjungan pertama. /-3 minggu setelah inje!si
pertama. dan 0-1- bulan setelah inje!si !edua.
,nje!si TT diulang setiap 14 tahun se!ali.
'bu hamil "ang
belum %e#nah
&iimunisasi.
6anita hamil yang belum pernah diimunisasi harus
menerima - dosis inje!si TT dengan jara! - bulan
*lebih bai! pada - trimester tera!hir+.
Setelah bersalin. diberi!an dosis !e-5 yaitu 0 bulan
setelah inje!si !e-- untu! meleng!api imunisasi.
,nje!si TT diulang setiap 14 tahun se!ali.
pabila ditemu!an neonatus lahir dari ibu yang tida!
pernah diimunisasi tanpa pera$atan obstetri! yang
ade!uat. neonatus tersebut diberi!an -24 ,7 human
tetanus immunoglobulin. ,munitas a!ti# dan pasi# untu!
ibu juga harus diberi!an.
'munisasi aktif &an %asif !uga &ibe#ikan sebagai %#ofilaksis tetanus
%a&a kea&aan t#auma. Rekomen&asi untuk %#ofilaksis tetanus a&alah
be#&asa#kan kon&isi luka khususn"a ke#entanan te#ha&a% tetanus &an
#iwa"at imunisasi %asien. .an%a mem%e#hatikan status imunitas aktif %asien+
%a&a semua luka ha#us &ilakukan tin&akan be&ah sege#a &engan
menggunakan teknik ase%tik "ang hati4hati untuk membuang semua !a#ingan
mati &an ben&a asing. Pa&a luka "ang #entan te#ha&a% tetanus ha#us
&i%e#timbangkan untuk membia#kan luka te#buka. .in&akan "ang &emikian
%enting sebagai %#ofilaksis te#ha&a% tetanus :>&li9h+ 2003<.
.abel 2.5. $lasifikasi luka menu#ut merican College o# Surgeon
Committee on Trauma :155/<
Ta)pi'an k'ini* Luka r&ntan t&tanu* Luka tidak r&ntan t&tanu*
(sia luka H @ !am I @ !am
$onfigu#asi ;entuk stellate+ a=ulsi ;entuk linie#+ ab#asi
$e&alaman H 1 9m S 1 9m
)ekanisme 9i&e#a )isil+ crush injury+
luka baka#+ #rostbite
;en&a ta!am :%isau+ ka9a<
.an&a4tan&a
infeksi
A&a .i&ak a&a
Ja#ingan mati A&a .i&ak a&a
$ontaminan
:tanah+ feses+
#um%ut+ sali=a+ &an
lain4lain<
A&a .i&ak a&a
Ja#ingan
&ene#=asi1iskemik
A&a .i&ak a&a

Satu4satun"a kont#ain&ikasi te#ha&a% tetanus toksoi& untuk %asien
t#auma a&alah #eaksi neu#ologis atau hi%e#sensiti=itas te#ha&a% &osis
sebelumn"a. >fek sam%ing lokal ti&ak men!a&i alasan untuk ti&ak
membe#ikan tetanus toksoi&. ;e#ikut a&alah %an&uan %embe#ian %#ofilaksis
tetanus %a&a %asien t#auma. 'n&i=i&ual &engan fakto# #isiko status imunisasi
tetanus "ang ina&ekuat :imig#an+ kemiskinan+ o#ang tua tan%a #iwa"at
in!eksi booster "ang !elas< ha#us &ite#a%i sebagai "ang #iwa"atn"a ti&ak
&iketahui.
(ntuk anak S tahun &a%at &igunakan DP. sebagai %engganti ...
Dosis %#ofilaksis ?.'G "ang &i#ekomen&asikan a&alah 2/0 '( &ibe#ikan
int#amuskula#. A%abila &ibe#ikan imunisasi tetanus :.. atau DP.< &an
?.'G se9a#a be#samaan+ gunakan alat in!eksi "ang be#be&a &an tem%at
in!eksi "ang te#%isah. A%abila ti&ak te#se&ia ?.'G &a%at &igunakan anti
tetanus se#um :A.S< "ang be#asal &a#i se#um ku&a &engan &osis 30004@000
'(. A.S lebih se#ing menimbulkan #eaksi hi%e#sensiti=itas &iban&ingkan
.'G ka#ena mengan&ung %#otein asing bahkan %a&a %asien &engan tes kulit
atau kon!ungti=a negatif sebelum %embe#ian :insi&en /430J<. A.S han"a
&ibe#ikan a%abila ti&ak te#se&ia .'G &an kemungkinan tetanus melebihi
#eaksi "ang %otensial te#ha&a% %#o&uk ini :>&li9h+ 2003<.
.abel 2.10. Pan&uan %embe#ian %#ofilaksis tetanus %a&a %asien t#auma
:A0S.+ 155/<
Riwa6at
i)uni*a*i
t&tanu*
*&7&'u)n6a
9do*i*:
Luka r&ntan t&tanu*
Luka tidak r&ntan
t&tanu*
TT 0TI! TT 0TI!
.i&ak &iketahui
atau I 3
,a ,a ,a .i&ak
R 3 &osis .i&ak
:ke9uali R /
tahun se!ak
&osis te#akhi#<
.i&ak .i&ak
:ke9uali R
10 tahun
se!ak &osis
te#akhi#<
.i&ak
Seseo#ang "ang %e#nah men&e#ita tetanus ti&ak imun te#ha&a%
se#angan ulangan+ a#tin"a %en&e#ita te#sebut memiliki kemungkinan "ang
sama untuk men&e#ita tetanus se%e#ti o#ang lain "ang ti&ak %e#nah
&iimunisasi. .i&ak te#bentukn"a kekebalan %a&a %en&e#ita setelah sembuh
&ika#enakan toksin "ang masuk ke &alam tubuh ti&ak mam%u me#angsang
%embentukan antitoksin. .etanos%asmin me#u%akan toksin "ang sangat
%oten sehingga &alam konsent#asi "ang sangat ke9il &a%at menimbulkan
tetanus. Jumlah toksin "ang masuk ke &alam tubuh &an menimbulkan
tetanus ti&ak 9uku% untuk me#angsang imunitas aktif %en&e#ita
:Rita#wan+200*<.
Pa&a kon&isi te#tentu &a%at &i!um%ai antitoksin %a&a se#um
seseo#ang "ang ti&ak memiliki #iwa"at imunisasi atau %eninggian tite#
antitoksin "ang ka#akte#istik sebagai #es%on imun sekun&e# %a&a bebe#a%a
o#ang "ang &ibe#ikan imunisasi tetanus toksoi& untuk %e#tama kali. ?al ini
&isebut sebagai imunitas alami. 'munitas alami &a%at te#!a&i ka#ena C. tetani
telah &iisolasi &a#i feses manusia. ;akte#i "ang be#a&a &i &alam lumen usus
me#angsang te#bentukn"a imunitas %a&a host. 'munitas alami &a%at
men!elaskan menga%a insi&en tetanus ti&ak tinggi %a&a bebe#a%a nega#a
&imana %embe#ian imunisasi tetanus ti&ak te#laksana &engan baik
:Rita#wan+ 200*<.
KESI.PULAN
1. Diagnosis %asien .n. S+ usia / tahun a&alah .etanus Sta&ium ''
2. Penegakkan &iagnosis be#&asa#kan anamnesis+ %eme#iksaan fisik+ &an
%eme#iksaan %enun!ang.
3. Penatalaksanaan %a&a kasus ini a&alah %embe#ian antitetanus sebagai te#a%i
awal &an antibiotik sebagai te#a%i awal.
*. P#ognosis %asien %a&a kasus ini a&alah:
A& fungsional : &ubia a& bonam
A& =itam : &ubia a& bonam
A& sanationam : &ubia a& bonam
DATAR PUSTAKA
Ang J. 2003. .etanus. A=ailable at:
www.9hmki&s.o#g1u%loa&1&o9s1ime&1.>.A-(S.%&f. Diakses tanggal 1/
Juni 201*.
;hatia R+ P#abhaka# S+ G#o=e# A$. .etanus. "eurology ,ndia. 2002Q/0:3564*0.
0ook .+ P#othe#oe R+ ?an&el J. .etanus: a #e=iew of the lite#atu#e. British 8ournal
o# naesthesia. 2001Q6:3<:*46.
0ottle 3>+ ;ee9hing -J+ 0a##ol >D+ Pa##" 0). 2011. .etanus. A=ailable at:
htt%s:11online.e%o9#ates.9om1u125**2201.etanusEinfe9tion. Diakses
tanggal 1/ Juni 201*.
>&li9h RF+ ?ill 3G+ )ahle# 0A+ 0oF )J+ ;e9ke# DG+ Je& ?. ?o#owitD )+ et al.
)anagement an& P#e=ention of .etanus. 8ournal o# 'ong-Term 9##ects o#
%edical ,mplants. 2003Q13:3<:1354/*.
Fa##a# JJ+ ,en 3)+ 0ook .+ Fai#weathe# -+ ;inh -+ Pa##" J+ et al. -eu#ologi9al
As%e9ts of .#o%i9al Disease: .etanus. 8 "eurol "eurosurg Psychiatry.
2000Q@5:2527301.
?en&a#wanto. 2001. 'lmu Pen"akit Dalam 7 Jili& 1. Jaka#ta : ;alai Pene#bit F$('.
3ubis+ 0P. 2003. )anagement of .etanus in 0hil&#en+ Pe&iat#i9
'n&onesiana+=ol.33. )e&an : ;alai Pene#bit F$ (S(.
Lgun#in L. .etanus 4 A Re=iew of 0u##ent 0on9e%ts in )anagement. 8ournal o#
Postgraduate %edicine. 2005Q11:1<:*@4@1.
Rita#wan $. 200*. .etanus. A=ailable at:
htt%:11#e%osito#".usu.a9.i&1bitst#eam1123*/@6513*/@111%en"sa#af4
kiking2.%&f. Diakses tanggal 1/ Juni 201*.
Samuels+ A). 2006. .etanus+ )anual of -eu#ologi9 .he#a%euti9+ e&. 2 n&.
;oston : 3ittle ;#own+ an& 0om%an".
S!amsuhi&a!at R+ Jong 2&. .etanus. ;uku A!a# 'lmu ;e&ah. Jaka#ta: >G0Q 200/.
.o&a# $. 200. .he )i9#obiologi9al 2o#l&: .etanus. A=ailable at:
htt%:11teFtbookofba9te#iolog".net1themi9#obialwo#l&1.etanus.html. Diakses
tanggal 1/ Juni 201*.
(&wa&ia F+ Suna=ala J+ Jain )+ DT0osta R+ Jain P+ 3all A+ et al. ?aemo&"nami9
Stu&ies Du#ing the )anagement of Se=e#e .etanus. :uarterly 8ournal o#
%edicine. "e$ Series. 1552Q63:302<:**54@0.
2egwoo&+ RJ . Da=is+ DS. Ra"+ G0. $elle". 2002. .eFtbook of 9hil& -eu#olog"+
in .etanus -eonato#un+ e&. 3 th. Phila&el%hia : )9 G#aw ?ill.