Anda di halaman 1dari 11

Introduction

Diagnosis hipertiroidisme yang terjadi pada 0,05 sampai3,0% dari kehamilan mungkin
sulit dalam wanita, sebagai gejala dan tanda-tanda gugup, berkeringat, dyspnea,takikardia, dan
jantung murmur sistolik terlihat di sebagian besar kehamilan normal maupun [1, 2]. Lebih
spesifik Temuan hipertiroidisme seperti penurunan berat badan dan gondok dan / atau
tirotoksikosis autoimun seperti ophthalmopathy mungkin menyarankan Graves 'hipertiroidisme
[3, 4]. Selain itu,terjadinya hipertiroidisme transien hiperemesis gravidarum atau tirotoksikosis
kehamilan dapat mempersulit diagnosis pada semester pertama kehamilan [5]. Diagnosis
hipertiroidisme harus selalu dikonfirmasi oleh pengukuran sirkulasi T4 bebas dan TSH. Namun,
serum Konsentrasi T4 (baik total dan gratis) bervariasi selama yang normal kehamilan. Metode
yang optimal seperti kromatografi cair dan spektrometri massa tandem digunakan untuk menilai
serum gratisT4 mahal dan tidak umum selalu tersedia [6].Oleh karena itu estimasi indeks FT4
dapat digunakan, namun rentang referensi internasional belum tersedia sampai baru-baru ini dan
hanya satu naskah berada di bawah publikasi [7]. Rentang referensi normal untuk konsentrasi
TSH selama setiap trimester kehamilan harus dikembangkan oleh masing-masing laboratorium
[6, 8].
Hipertiroidisme memiliki dampak buruk terdokumentasi dengan baik pada ibu dan janin
[9]. Oleh karena itu pengakuan dan pengelolaan yang baik hipertiroidisme selama kehamilan
adalah terluar penting. Obat-obat antitiroid adalah andalan pengobatan tirotoksikosis selama
kehamilan, seperti tiroidektomi memerlukan pretreatment dengan obat antitiroid dan mungkin
rumit oleh efek samping dari operasi dan terapi radioiodine merupakan kontraindikasi [1-4].
The berkembang pesat data tentang pengelolaan tiroid gangguan selama kehamilan telah
menjadi dorongan untuk pengembangan banyak pedoman selama beberapa tahun terakhir.
sekarang dicatat bahwa dua pedoman tiroid dan kehamilan didokumentasikan bulan Oktober
2011 [10] dan Agustus 2012 [11] oleh Thyroid Association Amerika dan Endocrine Society,
masing-masing. Ini adalah aimof makalah ini untuk membandingkan rekomendasi dari dua
pedoman mengenai manajemen hipertiroidisme selama kehamilan.




Tabel 1 Perbandingan rekomendasi dari Asosiasi AmericanThyroid dan Endocrine
Society di TATAkelola hipertiroidisme sebelum kehamilan dan pada diagnosis
hipertiroidisme dan kehamilan.
Topic ATA (2011) ES (2012)
Manajemen sebelum hamil Sama dan (T) Untuk hipertiroidisme terbuka
karena penyakit Graves 'atau
nodul tiroid, obat antitiroid
(ATD) terapi harus baik
dimulai (sebelum kehamilan
jika mungkin, dan bagi
mereka dengan yang baru
diagnosis) atau disesuaikan
(bagi mereka dengan
sebelumnya history) untuk
mempertahankan tiroid
maternal kadar hormon T4
gratis pada atau tepat di atas
batas atas rentang referensi
tidak hamil, atau untuk
mempertahankan jumlah T4
sebesar 1,5 kali batas atas
kisaran referensi normal atau
indeks T4 bebas dalam batas
atas rentang referensi normal.
Tes fungsi tiroid Dalam kehadiran TSH serum
ditekan dalam trimester
pertama (TSH <0,1 mIU / L),
sejarah dan pemeriksaan fisik
ditunjukkan. FT4 pengukuran
harus diperoleh pada semua
pasien. Pengukuran TT3 dan
TRAb dapat membantu dalam
menetapkan diagnosis
hipertiroidisme.
Sama
USG Tidak ada cukup bukti untuk
merekomendasikan untuk atau
terhadap penggunaan USG
tiroid pada membedakan
penyebab hipertiroidisme di
kehamilan.
Tak satupun
Scanning and uptake Yodium radioaktif (RAI)
scanning atau radioiodine
penentuan serapan tidak boleh
dilakukan dalam kehamilan.
Tak satupun
Perbedaan grave disease and Sama (T) Diferensiasi Graves 'dari
gestasional thyrotoxicosis kehamilan tirotoksikosis
didukung oleh adanya bukti
klinis autoimunitas, gondok
khas, dan adanya antibodi
reseptor TSH (TRAb). TPO-
Ab mungkin ada dalam kedua
kasus.


METODE
Bagian dari tirotoksikosis pada kehamilan, halaman 1093-1096 Pedoman Asosiasi
Thyroid Amerika [10] dan bagian pada manajemen hipertiroidisme: Aspek ibu dan janin,
halaman 2550-2553of the Endocrine Masyarakat Pedoman Praktek Klinis [11] yang terakhir dan
rekomendasi mereka untuk setiap topik dibandingkan; itu orang-orang yang lebih lengkap yang
dipilih dan dimasukkan dalam tabel. Jika rekomendasi dari organisasi lain yang berbeda atau
lebih informatif, itu dikutip, jika tidak kata "sama" digunakan. Jika informasi serupa mengenai
rekomendasi dari salah satu organisasi hadir dalam rekomendasi atau teks pedoman organisasi
lainnya, kata (R) atau (T) ditambahkan, masing-masing.

HASIL
Pedoman ATA yang diajukan 14 pertanyaan dan tanggapan yang berkumpul untuk 14
rekomendasi [10]. Dalam endokrin yang Masyarakat Pedoman Praktek Klinis, total 13
rekomendasi diberikan untuk pengelolaan hipertiroidisme pada kehamilan, termasuk 5
rekomendasi untuk manajemen aspek ibu hipertiroidisme, 5 untuk manajemen aspek janin, dan 3
untuk hiperemesis kehamilan dan hipertiroidisme [11]. Perbandingan rekomendasi dari kedua
Organisasi TATA kelola hyperthyroidism before kehamilan dan pada diagnosis hipertiroidisme
selama kehamilan diringkas dalam Tabel 1. Pentingnya rendah TSHin trimester pertama, nilai
diragukan USG dalam membedakan penyebab hipertiroidisme dan kontraindikasi serapan
radioiodine dan scanning telah dimasukkan dalam baik rekomendasi. Mengenai diferensiasi
Graves 'penyakit dan tirotoksikosis gestasional, antibodi TSH receptor (TRAb) penentuan telah
direkomendasikan.
Tabel 2 membandingkan rekomendasi dari ATA dan Endokrin Masyarakat pada
manajemen hipertiroidisme selama kehamilan. Penggunaan propylthiouracil (PTU) telah
direkomendasikan oleh kedua organisasi selama trimester pertama kehamilan, diikuti oleh
methimazole (MMI) setelah trimester pertama. Pedoman masyarakat endokrin menyatakan
bahwa MMI mungkin diresepkan jika PTU tidak tersedia atau jika pasien tidak bisa mentolerir
atau memiliki respon negatif terhadap PTU dan juga merekomendasikan bahwa praktisi harus
menggunakan klinis mereka penghakiman dalam switching pasien dari satu obat yang lain.
Kombinasi dari resimen T4 dengan obat antitiroid memiliki tidak dianjurkan dan indikasi operasi
telah dijelaskan oleh kedua pedoman. Hanya Endocrine Society pedoman merekomendasikan tes
fungsi hati pada wanita hamil pada PTU setiap 3-4 minggu.
Perbandingan dua rekomendasi pada aspek janin hipertiroid pada kehamilan hampir mirip
(Tabel 3), menekankan pentingnya pengukuran Trab pada 20-24 minggu kehamilan, consulation
dengan dan dokter kandungan ahli, dan menindaklanjuti tiroid janin disfungsi.
Tabel 4 membandingkan rekomendasi dari kedua organisasi pada manajemen
hipertiroidisme kehamilan. Mereka merekomendasikan terapi suportif dan menghindari terapi
antitiroid. Kedua pedoman menyatakan bahwa subklinis hipertiroidisme selama kehamilan tidak
memerlukan pengobatan.
Tabel 2: Perbandingan rekomendasi dari Asosiasi AmericanThyroid dan Endocrine
Society pada pengobatan hipertiroidisme pada kehamilan.
Topics ATA (2011) ES (2012)
Antithyroid (ATD)
treatment
PTU lebih disukai untuk
pengobatan hipertiroidisme
pada trimester pertama, dan
pasien MMI harus dialihkan
ke PTU jika kehamilan
dikonfirmasi pada trimester
pertama. Setelah trimester
pertama, pertimbangan harus
diberikan untuk beralih ke
MMI.
Propylthiouracil (PTU), jika
tersedia, direkomendasikan
sebagai obat lini pertama
untuk pengobatan hipertiroid
selama trimester pertama
kehamilan karena
kemungkinan asosiasi
methimazole (MMI) dengan
bawaan tertentu kelainan yang
terjadi selama trimester
pertama organogenesis, dan
MMI juga dapat ditentukan
jika PTU tidak tersedia atau
jika pasien tidak bisa
mentolerir atau memiliki
respon negatif terhadap PTU.
Praktisi harus menggunakan
penilaian klinis mereka dalam
memilih terapi ATD, termasuk
potensi kesulitan yang terlibat
dalam switching pasien dari
satu obat yang lain. Jika
beralih dari PTU ke MMI,
fungsi tiroid harus dinilai
setelah 2 minggu dan
kemudian pada 2 - interval 4
minggu.
COmbinasi LT4 dan ATD Sebuah rejimen kombinasi
dari T4 dan ATD harus tidak
digunakan dalam kehamilan,
kecuali di langka Situasi
hipertiroidisme janin.
Tak satupun
Monitoring liver function
in women on PTU
Tak satupun Meskipun toksisitas hati dapat
muncul tiba-tiba, itu adalah
wajar untuk memantau fungsi
hati pada ibu hamil perempuan
pada PTU setiap 3-4 minggu
dan untuk mendorong pasien
untuk segera melaporkan
setiap gejala baru.
Monitoring of thyroid
function
Pada wanita yang diobati
dengan OAT pada kehamilan,
FT4 dan TSH harus dipantau
sekitar Tujuan utama setiap 2-
Sama (T)
6 weeks.the adalah FT4 serum
pada atau di atas cukup
referensi yang normal
jangkauan.
Surgery Sama dan (T) Tiroidektomi subtotal dapat
diindikasikan selama
kehamilan sebagai terapi
untuk penyakit Graves ibu 'if
(1) pasien memiliki reaksi
yang merugikan parah Terapi
ATD (2) dosis masih
tingginya ATD diperlukan
(atas 30mg / d MMI atau
450mg / d PTU) atau (3)
seorang pasien nonadherent ke
ATD Terapi dan telah
terkendali hipertiroidisme.
Waktu optimal dari operasi
adalah di kedua

DISKUSI
Penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari autoimun hipertiroidisme pada
kehamilan. Telah dilaporkan di sekitar 0,5% dari kehamilan. Mungkin manifestasi pertama dari
penyakit atau dapat hadir sebagai episode berulang pada seorang wanita dengan sejarah masa
lalu hipertiroidisme, atau kehamilan di wanita pada obat antitiroid [12]. Penyebab lain yang
jarang dari hipertiroidisme termasuk MNG, adenoma toksik, dan tiruan hyperthyroidism.More
sering daripada penyakit Graves 'sebagai penyebab hipertiroid adalah sindrom kehamilan
hipertiroidisme atau tirotoksikosis gestasional transient, didiagnosis di sekitar 3-5% dari
kehamilan dan termasuk perempuan dengan hiperemesis gravidarum, kehamilan kembar, dan
mola hidatidosa [13].
Seperti penyakit autoimun lainnya, aktivitas Graves 'Penyakit ini diperparah selama
trimester pertama kehamilan dan menurun selama paruh kedua kehamilan, yang akan diperburuk
lagi segera setelah melahirkan atau akhir postpartum yang periode [1, 14, 15].
Banyak gejala hipertiroidisme seperti takikardia, tremor, kulit yang hangat dan lembab,
dan murmur sistolik mungkin hadir pada kehamilan normal. Pada trimester pertama kehamilan,
elevasi normal dalam TT4 dan TT3, karena Peningkatan estrogen-induced pada konsentrasi
TBG, dan hCG stimulasi tiroid dengan penekanan TSH serum, mungkin jeda kesulitan dalam
diagnosis hipertiroidisme maternal [16].
Manajemen hipertiroidisme selama kehamilan membutuhkan pertimbangan khusus
karena tiroid maternal Penyakit dapat memiliki efek buruk pada ibu, janin, dan neonatus.
Buruk diolah atau tidak terang-terangan hipertiroidisme maternal dapat mempengaruhi
hasil kehamilan, terutama sebagai hasilnya komplikasi seperti preeklamsia, kelahiran prematur,
pembatasan pertumbuhan intrauterine, berat badan lahir rendah, janin hidrops, dan lahir mati
[17-19]. Komplikasi lainnya termasuk gagal jantung kongestif, badai tiroid, dan postpartum
pendarahan. Dosis yang tidak tepat obat antitiroid dan mereka menyeberang dari plasenta bisa
menjadi penyebab janin hipotiroidisme dengan atau tanpa goiter janin. [20]. Sering penentuan
hormon tiroid maternal, dengan target untuk menjaga FT4 serum atau TT4 dalam 1/3 batas atas
kisaran referensi, adalah cara yang paling efektif untuk mencegah seperti komplikasi [1, 21].
Selain itu, bagian transplasenta dari ibu TRAb dapat menyebabkan penyakit janin atau neonatal
Graves ' [22]. Jika ibu tetap hipertiroid selama sebagian besar kehamilan, nilai tiroksin ibu yang
tinggi, melintasi plasenta dapat menghasilkan hypothyroidism pusat neonatal [23].
Postpartum tirotoksikosis akibat penyakit Graves 'mungkin diobati dengan radioiodine
tetapi membutuhkan keselamatan radiasi pengukuran untuk bayi dan merupakan kontraindikasi
jika ibu adalah menyusui. Obat antitiroid adalah andalan pengobatan penyakit
postpartumthyrotoxicosis toGraves karena ' [24]. Investigasi terbaru menyimpulkan bahwa baik
PTU hingga 300mg atau MMI sampai 30mg setiap hari menyebabkan perubahan dalam fungsi
tiroid dan perkembangan fisik dan mental bayi yang disusui oleh ibu menyusui thyrotoxic [25-
28]. Namun, MMI adalah obat pilihan, karena potensi nekrosis hati baik ibu atau anak.
Manajemen hipertiroidisme selama kehamilan dan laktasi memerlukan pertimbangan
khusus dan harus bemeticulously diimplementasikan untuk memberikan perawatan yang terbaik
untuk wanita hamil dan mencegah efek buruk pada ibu, janin, atau neonatus. Perbandingan
rekomendasi dari American Thyroid Association (2011) dan Endocrine Society (2012) pada
berbagai aspek diagnosis dan pengobatan hipertiroidisme pada kehamilan tidak mengungkapkan
ketidaksetujuan apapun atau kontroversi. Hampir semua informasi yang diberikan oleh salah satu
organisasi dapat ditemukan dalam teks atau rekomendasi yang lain. Walaupun penulis dari kedua
pedoman harus harus bertepuk tangan untuk kemampuan mereka untuk mensintesis data yang
kompleks menjadi panduan kualitas tinggi, kehadiran dua pedoman dalam jarak waktu hanya
10months oleh 2 organisasi bergengsi mungkin membingungkan dokter untuk memilih salah satu
pedoman atau yang lain untuk pengelolaan pasien mereka. Dalam pendapat penulis makalah ini
salah satu dari dua pedoman dapat digunakan untuk up-to-date manajemen thyrotoxic tepat dan
wanita hamil.
Tabel 3: Perbandingan rekomendasi dari Asosiasi AmericanThyroid dan Endocrine
Society pada aspek janin hipertiroidisme
pada kehamilan
Topics ATA 2011 ES 2012
Tiroid reseptor antibody
(trab)
Jika pasien memiliki sejarah
masa lalu atau sekarang dari
Penyakit Graves, penentuan
serum ibu dari TRAb harus
diperoleh pada 20-24 minggu
kehamilan.
TRAb harus diukur dengan 22
minggu kehamilan usia pada
ibu dengan (1) penyakit
Graves 'saat ini; atau (2)
riwayat penyakit Graves 'dan
pengobatan dengan 131I atau
tiroidektomi sebelum
kehamilan; (3) neonatus
sebelumnya dengan penyakit
Graves '; atau (4) ditinggikan
sebelumnya TRAb
Fetal surveillance Surveilans janin dengan
ultrasound seri harus
dilakukan pada wanita yang
tak terkendalikan
hipertiroidisme dan / atau
wanita dengan tinggi TRAb
Pada wanita dengan TRAb
atau thyroid-stimulating Ig
ditinggikan setidaknya 2 3
kali lipat tingkat normal dan
pada wanita yang diobati
dengan ATD, ibu T4 bebas,
tingkat (lebih dari tiga kali
batas atas normal). Konsultasi
dengan berpengalaman dokter
kandungan atau ibu-janin
spesialis kedokteran optimal.
Pemantauan tersebut dapat
mencakup USG untuk denyut
jantung, pertumbuhan, cairan
amnion volume, dan gondok
janin.
dan disfungsi tiroid janin
harus diskrining untuk selama
USG anatomi janin dilakukan
dalam minggu ke-18-22 dan
diulang setiap 4-6 minggu atau
sebagai klinis yang
ditunjukkan. Bukti tiroid janin
disfungsi dapat mencakup
pembesaran tiroid,
pembatasan pertumbuhan,
hydrops, adanya gondok, usia
lanjut tulang, takikardia, atau
gagal jantung, jika
hipertiroidisme janin
didiagnosis dan berpikir
membahayakan kehamilan,
perawatan menggunakan MMI
atau PTU harus diberikan
dengan sering klinis,
laboratorium, dan pemantauan
USG.
Umbilical blood sampling Cordocentesis harus
digunakan dalam sangat
jarang keadaan dan dilakukan
dalam yang tepat pengaturan.
Mungkin kadang-kadang bisa
berguna ketika janin gondok
terdeteksi pada wanita
mengambil OAT untuk
membantu menentukan
apakah janin hipertiroid atau
Sama
hipotiroid.
Evaluasi BBL Sama (T) Semua bayi yang baru lahir
dari ibu dengan penyakit
Graves ' (kecuali dengan
TRAb negatif dan tidak
membutuhkan ATD) harus
dievaluasi oleh medis
perawatan penyedia untuk
disfungsi tiroid dan
diperlakukan jika perlu.

Tabel 4: Perbandingan rekomendasi dari Asosiasi AmericanThyroid dan Endocrine
Society pada aspek lain dari hipertiroidisme di
kehamilan.
Topics ATA 2011 ES 2012
Manajemen of gestasional
hpertiroid
The tepat pengelolaan wanita
dengan hipertiroidisme
kehamilan dan hiperemesis
gravidarum meliputi terapi
suportif, manajemen dehidrasi,
dan rawat inap jika
diperlukan. ATD tidak
direkomendasikan untuk
manajemen hipertiroidisme
kehamilan.
Sama (T)
Kebanyakan wanita dengan
hiperemesis gravidarum, klinis
hipertiroidisme, ditekan TSH,
dan ditinggikan gratis T4 tidak
memerlukan pengobatan
ATD. penilaian klinis harus
diikuti pada wanita yang
muncul signifikan thyrotoxic
atau yang memiliki selain nilai
total T3 serum di atas rentang
referensi untuk kehamilan.
Beta blocker seperti
metoprolol mungkin
membantu dan dapat
digunakan dengan
kesepakatan kandungan.
Wanita dengan hiperemesis
gravidarum dan didiagnosis
memiliki Graves
'hipertiroidisme (T4 bebas di
atas rentang referensi atau
total T4> 150% dari atas Nilai
kehamilan normal, TSH
<0.01mIU/liter, dan kehadiran
TRAb) akan memerlukan
pengobatan ATD, sebagai
klinis diperlukan.
Subklinikal hipotiroid Sama (T) Tidak ada bukti bahwa
pengobatan subklinis
hipertiroidisme meningkatkan
hasil kehamilan, dan
pengobatan dapat
mempengaruhi berpotensi
merugikan janin hasil.