SURAT RUJUKAN PESERTA

0097U0430614Y000099 : No. Rujukan

KOTA BENGKULU
0097
:
: Kabupaten/Kota
Klinik UMB Medical Center(JST) Puskesmas/Dokter Keluarga 0097U043
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Obstetri/Gyn.
RS BHAYANGKARA POLDA BENGKULU
MELATI
0001198566483
Ovarian pregnancy
Tahun
( L / P ) Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
24-Apr-1976
24 June 2014
dr.Mona Friska
38
P 3
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
BENGKULU
Divisi Regional REGIONAL III - PALEMBANG
Kantor Cabang