FORMULIR PENDAFTAR KKN PPM TAHUN 2014 LPPM UNDIP DATA PRIBADI : NAMA LENGKAP : Daniel Johnny NIM : 21030111130126 TEMPAT/TGL LAHIR : Jakarta, 5 Juli 1993 FAKULTAS : Teknik JURUSAN / PRODI : Teknik Kimia NO.TELP/HP/EMAIL : 08159997810 / johnnydaniel46@yahoo.com ALAMAT : Jl. Tusam II No.28, Banyumanik, Semarang DATA ORANG TUA : NAMA LENGKAP : Lani Henwati ALAMAT : Jl. Dalton Barat 1 No. 10, Gading Serpong, Tangerang NOMOR TELP/ HP : 081519403052 KONTAK PERSON URGENT : NAMA LENGKAP : Lisa ALAMAT : Pusporagan No. 365, Jl. MT. Haryono, Semarang NOMOR TELP/ HP : 088803951277 STATUS HUBUNGAN : Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*)
Semarang, ................................... 2014
