Anda di halaman 1dari 1

NOMOR PENDAFTARAN:

Diisi oleh panitia



FORMULIR PENDAFTAR KKN PPM TAHUN 2014
LPPM UNDIP
DATA PRIBADI :
NAMA LENGKAP : Daniel Johnny
NIM : 21030111130126
TEMPAT/TGL LAHIR : Jakarta, 5 Juli 1993
FAKULTAS : Teknik
JURUSAN / PRODI : Teknik Kimia
NO.TELP/HP/EMAIL : 08159997810 / johnnydaniel46@yahoo.com
ALAMAT : Jl. Tusam II No.28, Banyumanik, Semarang
DATA ORANG TUA :
NAMA LENGKAP : Lani Henwati
ALAMAT : Jl. Dalton Barat 1 No. 10, Gading Serpong, Tangerang
NOMOR TELP/ HP : 081519403052
KONTAK PERSON URGENT :
NAMA LENGKAP : Lisa
ALAMAT : Pusporagan No. 365, Jl. MT. Haryono, Semarang
NOMOR TELP/ HP : 088803951277
STATUS HUBUNGAN : Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*)


Semarang, ................................... 2014






(...............................................................)



*) coret yag tidak perlu