*yuran keahlian tidak akan dikembalikan

Tandatangan Pemohon :.. Tarikh :..

RM


Sila Lekatkan
Sekeping
Gambar Terbaru
KOPERASI USAHAWAN ANAK-ANAK MUDA
SELANGOR BERHAD (B-4-1306)
Blok 5-43-1B Jalan Pahat H15/H Dataran Otomobil Shah Alam
Seksyen 15 40200 Shah Alam Selangor
TEL : 03-5524 4306 I 012-9313145 FAKS : 03-5524 4306

BUTIR-BUTIR PEMOHON (DALAM HURUF BESAR)
NO AHLI:.
BANGSA
NO.KAD PENGENALAN (BARU) NO.KAD PENGENALAN (LAMA)
NO.TENTERA TARIKH LAHIR
ALAMAT SURAT MENYURAT




NO TELEFON BIMBIT /RUMAH




WARGANEGARA
RM100 UNIT
AKUAN PENERIMAAN AHLI
EMEL
BUTIR-BUTIR PENAMA/PEWARIS (DALAM HURUF BESAR)
NAMA PENUH(MENGIKUT KAD PENGENALAN)




PERHUBUNGAN /PERSAUDARAAN




PEKERJAAN

ALAMAT SURAT MENYURAT




YURAN KEAHLIAN (WAJIB)



SYER MINIMUM KEAHLIAN(RM100-RM100K)
NO KAD PENGENALAN PENAMA/PEWARIS
PENGENAL:

Dokumen yang diperlukan : 1) Salinan Kad Pengenalan (depan belakang)

2) 2 Keping gambar ukuran passport
NO AKAUN :.
NAMA (MENGIKUT KAD PENGENALAN)
PEKERJAAN
JANTINA
GELARAN
NO TELEFON BIMBIT / RUMAH




No Akaun Koperasi Koperasi Usahawan Anak-Anak Muda Selangor Berhad :- Maybank:562106645357
CIMB :8006965370
Saya mengaku bahawasanya segala maklumat yang saya berikan adalah benar dan segala maklumat undang-
undang kecil,terma dan syarat untuk menyertai keahlian KOPERASI USAHAWAN ANAK-ANAK MUDA SELANGOR
BERHAD telah saya fahami sepenuhnya, Dengan ini saya sertakan dokumen yang diperlukan dan jumlah syer yang
saya laburkan.