LAPORAN KASUS

OD Trauma Oculi Non Perforans

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 27tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Suku / bangsa : Makassar/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tglmasuk : 1 Juni 2014
No. Reg : 665974
RumahSakit : Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
Pemeriksa : dr. O

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri pada mata kanan
Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 5jam sebelum masuk rumah sakit akibat terkena
mata pancing. Keluar darah dari mata (-), cairan seperti gel (-), mata merah (+), kotoran mata (-
), silau (+), penglihatan menurun (+), nyeri pada mata (+) terutama saat terkena lampu, rasa
mengganjal (+).
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat mendapat pengobatan sebelumnya di RSU. Salewangang Maros kemudian dirujuk ke
RSUP.Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar




III. PEMERIKSAAN
KeadaanUmum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Sadar
TekananDarah : 100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Beratbadan : 54 kg
Tinggibadan : 160 cm

IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A. INSPEKSI
PEMERIKSAAN OD OS
Palpebra
Edema (-)
Edema (-)
Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
Silia
Sekret (-) Sekret (-)
Konjungtiva
Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Bola Mata Normal Normal
Kornea
Tampak mata pancing
tertancap
Jernih
Bilik Mata Depan Normal Normal
Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)
Lensa Jernih Jernih
MekanismeMuskular
Normal




normal


Foto inspeksi okuli dekstra
da




















Okuli dekstra dari arah anterior
Flourescen tes Okuli dekstra
anterior

B. PALPASI
PALPASI OD OS
TensiOkuler Tn Tn
NyeriTekan
(- ) (-)
Massa Tumor (-)
(-)
GlandulaPreaurikuler Pembesaran (-)
Pembesaran (-)

C. Tonometri : Tidak dilakukan

D. Visus : VOD = 20/50
VOS = 20/40

E. Campus visual :Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Colour sense :Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light sense : Light Perception
OD OS
+ +
+ + + +
+ +

H. Penyinaran oblik
PEMERIKSAAN OD OS
Konjungtiva
Hiperemis (+) hiperemis (-)
Kornea
Tampak mata pancing
tertancap
Jernih
Bilik Mata Depan Normal Normal
Iris coklat, kripte (+) coklat, kripte (+)
Pupil bulat, sentral, RC (+) bulat, sentral, RC (+)
Lensa Jernih Jernih

I. Diafanoskopi :Tidak dilakukan pemeriksaan
J. Funduskopi :
FOD : Refleks fundus (+), papil N. II batastegas, CDR 0,3, A/V 2/3, makula
refleks fovea (+), retina perifer kesan normal
FOS :Refleks fundus (+), papil N. II batas tegas, CDR 0,3, A/V 2/3, makula
refleks fovea (+),retina perifer kesan normal

K. Slit lamp
- SLOD : Palpebral edema (+) superior et anterior, konjungtiva hiperemis (+),
injeksio konjungtiva (+), subkonjungtival bleeding (-) kornea tampak
mata pancing tertancap, flourescen tes (+), tes sadel (-), BMD kesan
normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa jernih

- SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa jernih


L. Tes Flourescence :kesan positif

M. Gonioskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. USG Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan






O. Resume :
Seorang laki-laki 27 tahun, datang ke RSUP.Dr. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan
nyeri pada oculi dekstra sejak 5 jam sebelum masuk, injectio conjungtiva (+), subconjungtiva
bleeding (-), cairan seperti gel(-), hiperemi (+), kornea tampak mata pancing tertancap, kotoran
mata (-), silau (+), visus menurun (+), nyeri pada mata (+) terutama saat terkena lampu, rasa
mengganjal (+).
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat mendapat pengobatan sebelumnya di RSU. Salewangang Maros kemudian dirujuk ke
RSUP.Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Pemeriksaan visus : VOD = 20/50
VOS = 20/40
Palpebral edema (+) superior et anterior, konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+),
subkonjungtival bleeding (-) kornea tampak mata pancing tertancap, flourescen tes (+), tes sadel
(-), BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa jernih
N. Diagnosis
OD Trauma Oculi Non Perforans

O. Penatalaksanaan
Rencana OD Ekstraksi Corpus Alienum
P. Prognosis
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Sanam : Bonam
Quo ad Visam : Bonam
Quo ad Comesticum : Dubia ad Bonam



Q. Diskusi
Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri pada pada oculi dekstra
sejak 5 jam sebelum masuk, injectio conjungtiva (+), subconjungtiva bleeding (-), cairan
seperti gel(-), hiperemi (+), kornea tampak mata pancing tertancap, kotoran mata (-), silau (+),
visus menurun (+), nyeri pada mata (+) terutama saat terkena lampu, rasa mengganjal (+).
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat mendapat pengobatan sebelumnya di RSU. Salewangang Maros kemudian dirujuk ke
RSUP.Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Pemeriksaan visus : VOD = 20/50
VOS = 20/40
SLOD: Palpebral edema (+) superior et anterior, silia sekret (+), Konjungtiva hiperemis (+),
subkonjungtival bleeding (-), injeksio konjungtiva (+), kornea tampak mata pancing tertancap,
BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa jernih.
Diagnosis
OD Trauma Oculi Non Perforans
Rencana Tindakan
OD Ekstraksi Corpus Alienum