POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Kode/No : PL1.R3/Frm.KM8
Tanggal: 2011-04-15
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Revisi : 0
Halaman: 1 dari 2

DATA MAHASISWA:
Nama : Jender: L/P
*)
Jurusan : Program Studi:
NIM : Semester: IPK:
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Nama Bank : No. Rekening:
Alamat :

No.HP: Email:

No. Pengurus Organisasi Mahasiswa Jabatan Waktu/Periode
1.
2.
3.

No. Kegiatan Kemahasiswaan Waktu Peran Prestasi/Hasil
1.
2.
3.

DATA KELUARGA: Ayah Ibu
Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :

No.Telp.:


No.Telp.:
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan : Rp Rp
Pekerjaan Sambilan :
Penghasilan/bulan : Rp Rp

No. Nama Usia Kawin/ Tdk. Kawin Kakak/Adik Sekolah/Bekerja
1.
2.
3.
4.

Selama Kuliah di Politeknik Negeri Bandung Pernah Mengajukan Beasiswa:
No. Jenis Beasiswa Mengajukan Menerima Semester Tahun
1. kali bulan
2.
kali bulan

3.
kali bulan

















POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Kode/No : PL1.R3/Frm.KM8
Tanggal: 2011-04-15
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Revisi : 0
Halaman: 2 dari 2

No. Piagam/Sertifikat Tingkat Jabatan Waktu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.


LAMPIRAN:
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
2. Fotocopy Daftar Nilai s.d. Semester Terakhir;
3. Fotocopy Nomor rekening (pastikan masih aktif);
4. Fotocopy Kartu Keluarga (terbaru dan masih berlaku);
5. Keterangan Penghasilan Orang tua (Ayah dan Ibu);
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa;
7. Fotocopy Pelatihan Pengembangan Karakter;
Mahasiswa Angkatan 2008, 2009 dan 2010 harus melampirkan sertifikat yang relevan (misalnya
LDK).
Mahasiswa Angkatan 2011 harus melampirkan sertifikat yang relevan (misalnya ESQ).
8. Rekomendasi dari Jurusan.

Semua data dan lampiran tersebut saya buat dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan sebagai
kelengkapan pengajuan beasiswa ........................................................ Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa data dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian
beasiswa.


Mengetahui,
Ketua Program Studi ....................................




....................................................................
NIP.
Bandung, ...............................................
Pemohon,





...............................................................
NIM.





Catatan:
Bagi mahasiswa penerima Beasiswa PPA atau BBM diharuskan mengisi kuesioner secara online melalui
http://simb3pm.dikti.go.id/mahasiswa, tanda bukti telah melakukan pengisian kuesioner di cetak dan diserahkan
ke Sekretariat Pembantu Ditektur Bidang Kemahasiswaan.