1

BAB I
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : jln laksda adisucipto gg 22A pandanwangi, blimbing
Status Perkawinan : Menikah
Suku : jawa
Tanggal periksa : 8 April 2013
B. Anamnesis
1. Keluhan utama : pusing, batuk, pegal
Harapan : batuk segera sembuh
Kekhawatiran : batuk bertambah parah, dan tidak bisa cepat masuk kerja
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien batuk sejak setelah berpergian dari ziarah wali lima 3 hari yang lalu, batuk tidak
disertai dahak dan badan juga pegal-pegal.
3. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
- Riwayat MRS : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
2

- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat sakit kejang : Disangkal
- Riwayat alergi obat : Disangkal
- Riwayat alergi makanan : Disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat sakit gula : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
5. Riwayat kebiasaan
- Riwayat merokok : Disangkal
- Riwayat minum alcohol : Disangkal
- Riwayat olah raga : Olahaga seminggu sekali senam
- Riwayat pengisian waktu luang : berkumpul bersama keluarga, pengajian(+),
berjualan toko yang dibuka dirumah
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah seorang perempuan berusia 43 tahun, seorang istri dan memiliki
anak 3. Penderita bekerja di pabrik. Penderita memiliki suami yang berusia 48 tahun
dengan pekerjaan sebagai tukang bangunan dengan penghasilan rata-rata sebulan
Rp.1.600.000,00.
7. Riwayat gizi
Penderita makan sehari-hari biasanya 3 kali dengan nasi sepiring, sayur, dan lauk
pauk tahu, tempe. Terkadang dengan daging atau ikan. Kadang-kadang makan buah,
seperti mangga,jeruk. Kesan status gizi cukup.
8.Riwayat pengobatan
3

Antibiotik, Antimukolitik ekspectorant
Anamnesis Sistem
1. Kulit : warna kulit sawo matang, pucat (-), gatal (-), kulit kering (-).
2. Kepala : rambut hitam,migren (-)
3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman
penglihatan dalam batas normal.
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-), sekret (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (+)
9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-)
11. Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)
14. Ekstremitas :
- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
a. BB : 45
b. TB : 155
c. BMI : 45/(1,55x1,55) = 18,73
d. Tensi : 110/80 mmHg
e. Nadi : 88x/menit
f. Pernafasan : 17x/menit
4

g. Suhu : 37C
3. Kepala
Bentuk mesochepal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, makula (-), papula (-),
nodul (-)
4. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), katarak (-/-),
5. Hidung
Nafas cuping hidung ( ), secret (-), epistaksis (-), deformitas (-), hiperpigmentasi (-)
6. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-)
7. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas
normal
8. Tenggorokan
Sakit menelan (-),
9. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
10. Toraks
Simetris, bentuk normochest, retraksi (-), spider nevi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
- Cor : I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis tak kuat angkat
P : batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral PSS
batas kanan atas : SIC II LPSD
batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMSC
5

batas kanan bawah : SIC IV LPSD
batas jantung kesan tidak melebar
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
- Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
P : fremitus kanan sama dengan kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-), dinamis
11. Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada
A : peristaltic (+) normal
P : timpani seluruh lapang perut
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
12. Sistem Collumna Vertebralis : DBN
13. Ektremitas: DBN
14. Sistem genetalia: DBN
15. Pemeriksaan Neurologik : DBN
16. Pemeriksaan Psikiatrik : DBN
D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

F. Resume
Dari anamnesa ditemukan pasien mengalami pusing, batuk, sejak 3 hari yang lalu. Dari
pemeriksaan fisik pasien didapatkan hasil yang normal. Pasien saat ini telah mengkonsumsi
6

obat yang telah diberikan oleh dokter. Adapun pemeriksaan penunjang tidak diperoleh dari
kasus ini karena pada waktu kunjungan kedua setelah 3 hari meminum obat sudah membaik
dan sembuh.
G. Diagnosa Holistik
Ny. S dengan usia 43 tahun adalah wanita yang tinggal dalam nuclear family. Hubungan Ny.
S dengan keluarganya berjalan harmonis, dan dalam kehidupan sosial, Ny. S adalah anggota
masyarakat biasa yang sering berinteraksi dalam kehidupan kemasyarakatan.
1. Diagnosa dari segi biologis
Myalgia & batuk
2. Diagnosa dari segi psikologis
Hubungan penderita dengan suami, dan dengan seluruh keluarganya berjalan
harmonis. Intensitas waktu untuk berkumpul bersama keluarga juga cukup sering.
3. Diagnosa dari segi social
Penderita hanya sebagai anggota masyarakat biasa dan serig berinteraksi dalam
kegiatan bermasyarakat
a. Personal
Ny. S datang dengan keluhan pusing, batuk Sebelum ke klinik, Ny. S belum sama
sekali meminum obat.
Harapan ingin sembuh
Tidak menganggu aktivitas sehari-hari
b. Klinis
Common cold
c. Resiko Internal
7

Perempuan, usia 43 tahun. Hubungan dengan suami sangat baik, begitu pula dengan
seluruh keluarganya. kasih sayang dan saling terbuka satu sama lain membuat
keluarga yang harmonis.
d. Resiko Ekternal
Hubungan dengan masyarakat sangat baik dan aktif kegiatan. keterbukaan dan saling
mendukung antara Tn. I dan Ny. S membuat keduanya semakin harmonis. Keadaan
rumah keluarga ini cukup memenuhi syarat, sosial ekonomi cukup.
e. Fungsional
Derajat fungsionalnya dengan score 1 karena pasien masih mampu melakukan
pekerjaan seperti sebelum sakit, mandiri dalam perawatan diri, bekerja didalam dan
diluar rumah.
H. Karakteristik Demografi Keluarga
Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal dalam Satu Rumah

No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik Ket
1. Suriati istri P 43 SD Swasta - -
2. M. Imron suami L 48 SD Swasta - -
3. Santi Anak ke
1
P 20 SMK Swasta - -
4. Dwi Anak ke
2
P 15 SMP - - -
5. Nanda Anak ke
3
P 9 SD - - -


8

BAB II
IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Holistik
1. Fungsi Biologis
Ny. S adalah pasien yang menderita batuk, pusing, pegal-pegal.
2. Fungsi Psikologis
Hubungan keluarga diantara mereka terjalin cukup baik, terbukti dengan adanya komunikasi
antar anggota keluarga, perhatian terhadap pasien tidaklah kurang.
3. Fungsi Sosial
Keluarga ini tidak mempunyai kedudukan tertentu dalam masyarakat, dan memiliki
hubungan sosial yang baik dengan para tetangga setempat.
Kesimpulan: Pasien datang denga keluhan pusing dan batuk. Ny. S tidak memiliki masalah
psikologis. Hubungan dengan suami sangat baik dan akrab. Begitupula dengan lingkungan
sekitarnya.
B. Fungsi Fisiologis
APGAR Ny. S Terhadap Keluarga Sering
/selalu
Kadang-
kadang
Jarang/
Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke
keluarga saya bila saya menghadapi masalah


Saya puas dengan cara keluarga saya
membahas dan membagi masalah dengan
saya


9

Saya puas dengan cara keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan kegiatan baru atau arah
hidup yang baru


Saya puas dengan cara keluarga saya
mengekspresikan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti kemarahan,
perhatian dll


Saya puas dengan cara keluarga saya dan
saya membagi waktu bersama-sama


Untuk Ny. S APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut
ADAPTATION
Pasien mendapat dukungan dari keluarga untuk control kesehatan. Pasien merasa senang atas dukungan
yang diberikan oleh keluarganya.
Score : 2
PARTNERSHIP
Pekerjaan pasien sebagai seorang ibu rumah tangga dan pekerja di pabrik, tidak mengurangi hubungan
dan komunikasi karena berada dalam satu rumah.
Score : 2
GROWTH
Ny.N merasa keluarganya mendukungnya untuk melakukan kegiatan-kegiatan yang mengarah pada
kebaikan.
Score : 2
AFFECTION
10

Ny.N sangat bisa mengekspresikan kasih sayangnya kepada Tn.E karena kedekatan, keterbukaan,
komunikasi yang baik.
Score : 2
RESOLVE
Waktu yang tersedia bagi penderita dan keluarga untuk berkumpul sudah cukup baik.
Skoring :2
Hampir selalu : 2 poin
Kadang kadang : 1 poin
Hampir tak pernah : 0 poin

C. Fungsi Patologis
SCREEM
SUMBE
R
PATHOLOGY KE
T
Social
Ny. S tidak mengalami hambatan untuk bersosialisasi
dengan masyarakat setempat, masih bisa berkumpul
dengan anggota keluarga seperti biasanya.
-
Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik,
penderita menggunakan bahasa jawa dalam kehidupan
sehari-har.
-
Religius Pemahaman terhadap ajaran agama cukup, demikian juga
ketaatanya dalam beribadah.
-
Econom
y
Ekonomi keluarga ini termasuk cukup, pendapatan dari
gaji sudah mencukupi standart hidup layak sehari-hari.
-
11






D. Genogram
Bentuk Keluarga : Extended Family







: Anak






Educatio
n
Pendidikan terakhir Ny. S adalah tamatan SD.Ny,N cukup
mengerti dengan kondisi kesehatannya.
-
Medical

Pasien mendapat pelayanan yg baik dalam kesehatan krn
sudah dijamin dlm ASKES
-
12

E. Informasi pola interaksi keluarga
Pola interaksi keluarga ;










Keterangan :
Hubungan baik

Kesimpulan :
Hubungan antara anggota keluarga di kelurga Ny.S ini baik dan sangat harmonis serta saling
mendukung.



Ny. S
ayah
Anak
(3)
Anak
(4)
Anak
(5)
13

BAB III
IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR
YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

A. Identifikasi Faktor Perilaku Dan Non Perilaku
1. Faktor Perilaku Keluarga
Menurut pendapat semua anggota keluarga, yang dimaksud kondisi sehat adalah kondisi
dimana seseorang tidak menderita penyakit sehingga bisa melakukan aktivitasnya dengan baik.
2. Faktor Non Perilaku Keluarga
Rumah yang dihuni keluarga ini belum memenuhi standar kesehatan, luas bangunan
terkesan sempit, yaitu dengan ukuran 7x9 m, pencahayaan dan ventilasi rumah kurang. Untuk
kebutuhan air sehari-hari diperoleh dari PDAM.
Ny. S menyatakan bahwa ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
dengannya. keluarga Ny. S biasanya menggunakan praktek Dokter sebagai sarana untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.








14

B. Identifikasi Lingkungan Rumah
Lingkungan luar rumah
Keluarga Ny. S tinggal bersama suaminya disebuah rumah berukuran 7x9 m, disebuah
perkampungan. Jarak antara rumah yang satu dengan yang lain saling berdempetan. Rumah ini
tidak memiliki halaman. Saluran pembuangan limbah sudah tersalur ke got. Pembuangan sampah
dirumah dilakukan dengan cara dibakar.
Lingkungan dalam rumah
Dinding rumah terbuat dari Ttembok, lantai rumah menggunakan keramik. Rumah ini terdiri dari
6 ruangan yaitu 2 kamar tidur, 1 tempat toko, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan 1 dapur. Rumah
ini hanya memiliki 2 pintu untuk keluar masuk (dibagian depan) serta dilengkapi 2 jendela.
Keluarga ini sudah mempunyai fasilitas MCK keluarga dan fasilitas air dari PDAM. Ventilasi
dan pencahayaan relatif sedikit. Rumah Ny. S tidak lembab.
Denah Rumah Ny.S










15

Keterangan :

I ndoor
- Luas rumah 63 m
2
.
- Lantai sudah menggunakan keramik.
- Pencahayaan dan ventilasi cukup baik.

Outdoor
- Halaman rumah sempit dan terdapat warung
- Sumber air bersih dari PDAM.
- Saluran pembuangan air langsung menuju selokan.
- Saluran jamban menuju septic tank.

















16

BAB IV
DAFTAR MASALAH MEDIS DAN NON MEDIS
A. Masalah Medis
1. Pusing
2. Batuk
3. Pegal-pegal
B. Masalah Non Medis
1. Rendahnya tingkat pengetahuan kesehatan
2. Kepedulian terhadap aktivitas olahraga

C. Diagram permasalahan pasien




2. Kepedulian terhadap
aktivitas olahraga
kurang

Ny.S

1. Rendahnya pengetahuan
tentang kesehatan



17


BAB V
PEMBAHASAN
A. Common Cold
Common Cold (pilek, selesma) adalah suatu reaksi inflamasi saluran pernapasan yang
disebabkan oleh infeksi virus
Penyebab
Berbagai virus yang berbeda menyebabkan terjadinya common cold:
1. Rhinovirus
2. Virus influenza A, B, C
3. Virus Parainfluenza
4. Virus sinsisial pernafasan.
Semuanya mudah ditularkan melalui ludah yang dibatukkan atau dibersinkan oleh penderita.
Common cold biasanya tidak berbahaya dan kebanyakan dapat sembuh dengan sendirinya.
Belum diketahui apa yang menyebabkan seseorang lebih mudah tertular pilek pada suatu saat
dibandingkan waktu lain. Kedinginan tidak menyebabkan pilek atau meningkatkan resiko untuk
tertular. Kesehatan penderita secara umum dan kebiasaan makan seseorang juga tampaknya tidak
berpengaruh.
Gejala dan tanda
Sesak nafas dengan/ tanpa sumbatan hidung, bersin-bersin, tenggorokan gatal, hidung meler,
batuk, suara serak, lemas, sakit kepala, demam (biasanya ringan).
Gejala biasanya akan menghilang dalam waktu 4-10 hari, meskipun batuk dengan atau tanpa
dahak seringkali berlangsung sampai minggu kedua.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah dilakukan apabila gejala sudah berlangsung selama lebih 10 hari atau dengan
18

demam > 37,8C.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tandanya.
Penatalaksanaan
- Analgesik
- Antitusif/ Ekspektoran
- Antipiretik
Pencegahan dan Pemberantasan
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
1. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
2. Sebaiknya sering mencuci tangan, membuang tisu kotor pada tempatnya serta
membersihkan permukaan barang-barang.
3. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
4. Mencegah anak berhubungan/kontak langsung dengan penderita Common cold.








19

BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan holistik
1. Diagnosa dari segi biologis
Common cold
5. Diagnosa dari segi psikologis
Hubungan penderita dengan suami, dan dengan seluruh keluarga besarnya berjalan
harmonis. Intensitas waktu untuk berkumpul bersama keluarga juga cukup sering.
6. Diagnosa dari segi social
Penderita hanya sebagai anggota masyarakat biasa.
a. Personal
Ny. S datang dengan keluhan pusing, batuk. Sebelum ke klinik, Ny. S Belum
meminum obat.
Harapan ingin sembuh
Tidak menganggu aktivitas sehari-hari
b. Klinis
Common cold
c. Resiko Internal
Perempuan, usia 43 tahun. Hubungan dengan suami sangat baik, begitu pula dengan
seluruh keluarga besarnya. kasih sayang dan saling terbuka satu sama lain membuat
keluarga yang harmonis.
d. Resiko Ekternal
20

Hubungan dengan masyarakat sangat baik dan aktif mengikuti kegiatan. keterbukaan
dan saling mendukung antara Tn. I dan Ny. S membuat keduanya semakin harmonis.
Keadaan rumah keluarga ini kcukup memenuhi syarat, sosial ekonomi cukup.
e. Fungsional
Derajat fungsionalnya dengan score 1 karena pasien masih mampu melakukan
pekerjaan seperti sebelum sakit, mandiri dalam perawatan diri, bekerja didalam dan
diluar rumah.
B.Saran komprehensif
Ny. S dan keluarga perlu membiasakan pola hidup sehat, mengetahui tentang Common
cold.
1. Promotif
Ny. S dan keluarga perlu diberikan penjelasan mengenai Pola hidup sehat. Selain itu juga
tentang infeksi saluran nafas atas dan bahayanya
2. Preventif
- Makan makanan yang cukup bergizi dan makan teratur
- Rutin kontrol kesehatan
3. Kuratif
Pasien menggunakan obat analgesik, vitamin yang diberikan dokter secara
rutin dan teratur. Anggota keluarga yang lain harus selalu mengingatkan dan
mengawasi untuk minum obat.
4. Rehabilitatif
Penyesuaian aktivitas sehari-hari sangatlah penting dan membantu
penderita memiliki kembali rasa percaya diri untuk percaya terhadap intervensi
medis dan memberikan motivasi untuk terus merubah sikap dan prilaku yang
tidak sehat menjadi lebih sehat.


21

Daftar Pustaka

1. World Health Organization, 1978, Primary Health Care, Report of the International conference
on Primary health Care, 6-12 September 1978, Alma Ata, USSR, Geneva: WHO.
2. Pusat Informasi Kompas, 2002, Pendidikan Dokter Diarahkan Pada Dokter Keluarga,
Kompas, Jakarta.
3. Azrul Azwar, 1997, Pengantar Pelayanan Dokter Keluarga, Ed.2, IDI,Jakarta.
4. Nitra N. Rifki, 2000, Panduan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga, Sub Bagian Kedokteran
Keluarga, Ilmu Kedokteran Komunitas, FK UI.
5. Oryzati Hilman dkk., 2002, Panduan Praktikum Kedokteran Keluarga, Ed.1, Laboratorium
Kedokteran Keluarga, Universitas Muhammadiyah,Yogyakarta.