DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa 7
Nyeri Akut
Definisi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul dari kerusakan
jaringan baik secara aktual atau potensial atau merupakan kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional) yang terjadi secara tiba-tiba atau dengan waktu yang lama dengan intensitas
ringan sampai berat dan dapat diantisipasi atau diprediksikan dan lamanya kurang dari 6
bulan.
Batasan Karakteristik
Laporan secara verbal atau nonverbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgik (mengindari nyeri)
!erakan melindungi
"ingka laku berati-ati
#uka topeng (nyeri)
!angguan tidur (mata sayu$ tampak capek$ sulit atau gerakan kacau$ menyeringai)
"er%okus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu$ kerusakan proses berpikir$ penurunan
interaksi dengan orang lain dan lingkungan)
"ingka laku distraksi$ conto jalan-jalan$ menemui orang lain dan atau aktivitas berulang-
ulang
&espon autonom (seperti berkeringat$ perubaan tekanan dara$ perubaan na%as$ nadi
dan dilatasi pupil)
Perubaan otonom dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lema ke kaku)
"ingka laku ekspresi% (conto gelisa$ merinti$ menangis$ waspada$ iritabel$ na%as
panjang'berkelu kesa)
Perubaan dalam na%su makan dan minum
Faktor Yang Berhubungan
(gen injury (biologi$ kimia$ %isik$ psikologis)
1
NOC
1. Tingkat kenyamanan
2. Kontrol nyeri
3. Nyeri : efek yang merusak
4. Tingkat nyeri

NIC
1. !!u"ressure
2. #emberian analgetik
3. #emberian analgetik : intras"inal
4. #emberian anestesia
$. #enurunan !emas
%. #emberian obat "enenang
&. 'timulasi "a(a kutan
). *ana+emen lingkungan : kenyamanan
,. #enurunan gas (alam "erut
1-. "likasi "anas atau (ingin
11. #era.atan intra"artal : beresiko tinggi
12. #emberian me(ikasi
13. #emberian "engobatan : intra"leural
14. *ana+emen "engobatan
1$. #enentuan "engobatan
1%. *ana+emen nyeri
1&. Bantuan kontrol analgetik
1). *ana+emen rektal "rola"s
1,. T/N' 0Trans!utaneus /le!tri!al Ner1e 'timulation2
2
NOC
(Nursing Outcomes Classification)
1. Comfort level (tingkat kenyamanan)
)omain * Penerima +eseatan
+elas * Status gejala
Skala * Tidak pernah sampai sangat luas
Definisi* Perasaan %isik dan psikologi yang tenang
,o
-ndikator
Tidak
pernah
1
Terbatas
2
Sedang
3
Luas
4
Sangat luas
5
. #elaporkan kesejateraan %isik
/ #elaporkan kepuasan dengan kontrol
gejala
0 #elaporkan kesejateraan psikologis
1 #engekspresikan kepuasan ati dengan
lingkungan %isik
2 #engekspresikan kepuasan ati dengan
ubungan sosial
6 #engekspresikan kepuasan spiritual
3 #elaporkan kepuasan dengan tingkat
kebebasan
4 #engekspresikan kepuasan dengan
kontrol nyeri
5 Lainnya66..(spesi%ik)
2. Pain Control (Kontrol Nyeri)
)omain * Pengetauan dan perilaku keseatan
+elas * Perilaku keseatan
Skala * Never demonstrated to consistently demonstrated (tidak perna dilakukan sampai terus menerus dilakukan)
Definisi* "indakan seseorang untuk mengatasi nyeri
,o -ndikator
Tidak
pernah
dilakukan
1
Jarang
dilakukan
2
Kadang
kadang
dilakukan
3
Sering
dilakukan
4
Terus
menerus
dilakukan
5
. #engenal penyebab nyeri
/ #engenal onset nyeri
0 "indakan pencegaan
1 "indakan pertolongan non-analgetik
2 #enggunakan analgetik dengan tepat
6 #engenal tanda-tanda pencetus nyeri
untuk mencari pertolongan
3 #enggunakan sumber-sumber yang ada
4 #engenal gejala nyeri
5 #elaporkan gejala-gejala kepada tenaga
keseatan pro%esional
.7 #elaporkan kontrol nyeri
.. #enggunakan catatan nyeri (pain diary)
3
!" Pain : Disrutive !ffe"ts (Nyeri : !fek yang merusak)
)omain * Perceived ealt
+elas * Status gejala
Skala * #erat sampai ringan
Definisi* #elaporkan atau menunjukkan e%ek nyeri yang mengganggu pada emosi dan perilaku
,o
-ndikator
#erat
1
Agak berat
2
Sedang
3
Sedikit
berat
4
$ingan
5
. !angguan ubungan interpersonal
/ !angguan penampilan peran
0 !angguan dalam bermain
1 (ktivitas di waktu luang yang bermasala
2 Pekerjaan yang bermasala
6 +esenangan idup yang bermasala
3 +emampuan kontrol yang bermasala
4 !angguan konsentrasi
5 8arapan yang bermasala
.7 !angguan mood
.. +esabaran berkurang
./ !angguan tidur
.0 !angguan mobilitas %isik
.1 !angguan perawatan diri
.2 ,a%su makan berkurang
.6 +esulitan makan
.3 !angguan eliminasi
.4 Lainnya66.. (spesi%ik)
4. Pain #evel (tingkat nyeri)
)omain * Perceived ealt
+elas * Status gejala
Skala * #erat sampai ringan
Definisi* !ambaran nyeri atau nyeri yang ditunjukkan
,o
-ndikator
#erat
1
Agak berat
2
Sedang
3
Sedikit
berat
4
$ingan
5
. #elaporkan nyeri
/ Pengaru pada tubu
0 Frekuensi nyeri
1 Lamanya episode nyeri
2 9kspresi mulut saat nyeri
6 9kspresi muka saat nyeri
3 Posisi melindungi bagian tubu yang nyeri
4 +egelisaan
5 +etegangan otot
.7 Perubaan rata-rata respirasi
.. Perubaan nadi
./ Perubaan tekanan dara
.0 Perubaan ukuran pupil
.1 :erkeringat
4
.2 +eilangan na%su makan
.6 Lainnya66.(spesi%ik)
N34
(Nursing Intervention Classification)
1. Accupressure
Definisi* #erupakan tindakan aplikasi$ berupa penekanan pada titik tubu untuk mengurangi nyeri$ mengasilkan
relaksasi$ dan mencega atau menurunkan mual.
No Aktivitas
. -denti%ikasi adanya kontraindikasi$ seperti cedera kepala$ kerusakan jaringan$ in%eksi$ kondisi gawat jantung$ dan
anak-anak
/ "entukan jenis aplikasi akupresur untuk pasien kusus'tertentu
0 #enentukan persetujuan individu pada kenyamanan psikologi dengan sentuan
1 #enentukan asil yang diarapkan
2 #engacu pada tes akupresur untuk menyesuaikan dengan etiologi$ lokasi$ dan gejala pada titik penekanan yang
cocok setela latian teknik akupresur lanjutan.
6 "entukan titik penekanan mana yang distimulasi$ sesuai asil yang ingin di capai
3 ;elaskan kepada pasien jika anda ingin mencari daera yang distimulasi
4 #enganjurkan pasien relaks selama stimulasi
5 Periksa mendalam dengan jari$ ibu jari$ atau buku jari untuk titik tekanan yang sensiti% pada lokasi penekanan
.7 <bservasi isyarat verbal atau postural untuk mengidenti%ikasi lokasi yang diarapkan (seperti pasien bilang
=ouc>)
.. Stimulasi titik penekanan dengan penekanan menggunakan jari$ ibu jari$ atau buku jari dan gunakan berat badan
untuk menentukan tekanan yang diberikan
./ !unakan tekanan jari atau manset lengan untuk melakukan tekanan pada titik yang terseleksi untuk perawatan
mual
.0 Lakukan penekanan mantap pada nyeri akibat ipertonik jaringan otot sampai terasa rileks dan dilaporkan
adanya penurunan nyeri$ biasanya .2 sampai /7 detik
.1 ?langi prosedur yang sama pada bagian tubu yang berlawanan
.2 &awat bagian kontralateral daulu pada area yang sangat lunak'lembut
.6 Lakukan penekanan mantap sampai mual berkurang atau pertaankan manset selama jangka waktu tak tebatas
selama mual masi ada atau terantisipasi.
.3 <bservasi untuk relaksasi dan pengungkapan secara verbal penurunan ketidaknyamanan selama mual
.4 !unakan aplikasi akupresure setiap ari selama satu minggu pertama untuk perawatan nyeri
.5 (njurkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan atau latian pelenturan di antara perawatan
/7 (jarkan pada keluarga'seseorang yang berarti untuk memberikan perlakuan'perawatan dengan akupresur
/. )okumentasikan tindakan dan respon pasien selama akupresure.
2. Pemberian Analgetik
Definisi* #enggunakan agen %armakologi untuk mengurangi atau mengilangkan nyeri
No Aktivitas
. "entukan lokasi nyeri$ karakteristik$ kualitas$ dan berat nyeri sebelum memberikan pengobatan
/ @ek catatan medis untuk jenis obat$ dosis$ dan %rekuensi pemberian analgetik
0 +aji adanya alergi obat
1 9valuasi kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam pemilian jenis analgetik$ rute$ dan dosis yang akan
digunakan
2 Pili analgetik atau kombinasi analgetik yang sesuai ketika menggunakan lebi dari satu obat.
6 "entukan pilian jenis analgetik (narkotik$ non-narkotik$ atau ,S(-)'obat anti in%lamasi non steroid) bergantung
dari tipe dan beratnya nyeri
3 Pili rute$ -A$-# untuk pemberian pengobatan injeksi
4 :erikan tanda pada narkotik dan obat terbatas lain$ sesuai dengan protokol
5 #onitor tanda vital sebelum dan sesuda pemberian analgetik narkotik saat pertama kali atau jika muncul tanda
$
yang tidak biasanya
.7 +aji kebutuan akan kenyamanan atau aktivitas lain yang membantu relaksasi untuk mem%asilitasi respon
analgetik
.. :erikan analgetik sesuai jam pemberian
./ Set arapan positi% dari kee%ekti%an analgetik agar respon pasien optimis
.0 :erikan analgetik lain dan atau pengobatan lain jika diperlukan untuk memperkuat reaksi analgetik
.1 !unakan pemasukan berlanjut$ apaka sendiri atau bersamaan dengan opioid bolus$ untuk mempertaankan
tingkat serum
.2 Lakukan tindakan pencegaan untuk keamanan (sa%ety precautions) dalam memberikan analgetik narkotik$ jika
memungkinkan
.6 -nstruksikan untuk meminta P&, pengobatan nyeri sebelum nyeri bertamba berat
.3 -n%ormasikan kepada individu dengan pemberian narkotik$ mengantuk kadang-kadang muncul pada / atau 0 ari
pertama kemudian berkurang
.4 +oreksi konsep'mitos pasien dan keluarga yang sala tentang anlgetik$ misalnya opioid (ketagian dan resiko
overdosis)
.5 9valuasi kee%ekti%an analgetik dengan %rekuensi interval teratur setiap pemberian$ tetapi terutama setela dosis
awal$ observasi tanda dan gejala serta e%ek obat (misalnya depresi perna%asan$ mual munta$ mulut kering$ dan
konstipasi)
/7 )okumentasikan respon analgetik dan e%ek yang muncul
/. 9valuasi dan dokumentasikan tingkat sedasi pasien yang mendapatkan opioid.
// Lakukan tindakan untuk mengurangi e%ek analgetik (misal konstipasi dan iritasi lambung)
/0 +olaborasikan dengan dokter jika obat$ dosis$ dan rute pemberian$ atau perubaan interval diindikasikan$ buat
rekomendasi spesi%ik berdasar pada prinsip kesamaan analgetik
/1 (jarkan tentang kegunaan anlgetik$ strategi untuk menurunkan e%ek samping$ dan arapan untuk keterlibatan
pembuatan keputusan tentang penurunan nyeri.
3. Pemberian analgetik: Intraspinal
Definisi* Pemberian agen %armakologi ke epidural atau intratecal untuk mengurangi atau mengeliminasi nyeri
No Aktivitas
. @ek kepatenan dan %ungsi dari kateter$ jalan masuk$ dan atau pompa
/ Pastikan akses -A ditempat selama terapi
0 :erikan label pada kateter
1 Pastikan %ormulasi obat yang digunakan (konsentrasi tinggi dan bebas baan pengawet)
2 Pastikan antagonis narkotik tersedia untuk pemberian darurat atas resep dokter
6 #ulai pemasukan analgetik setela pemasangan kateter dengan tepat dan monitor rata-rata pemakaian obat
sesuai dosis yang diresepkan
3 #onitor suu$ tekanan dara$ respirasi$ nadi$ dan tingkat kesadaran
4 #onitor tingkat blokade'pemblokiran dengan interval yang sesuai
5 #onitor tempat pemasangan kateter dan balutan dan cek lepasnya kateter dan balutan yang basa
.7 Lakukan perawatan tempat kateter sesuai protokol
.. Pastikan jarum dengan balutan dan lakukan perawatan sesuai protokol
./ #onitor reaksi yang merugikan termasuk depresi perna%asan$ retensi urin$ kejang$ mual$ dan munta
.0 #onitor tekanan dara ortostatik dan nadi sebelum melakukan ambulasi dini
.1 (njurkan pasien melaporkan adanya e%ek samping$ perubaan rasa nyeri$ rasa kesemutan di ekstremitas$ dan
bantuan saat mulai ambulasi
.2 -kuti petunjuk pemberian injeksi analgetik pada tempat pemasukan injeksi
.6 :erikan medikasi yang diresepkan (misal antidepresan$ antikonvulsan'anti kejang$ dan obat anti in%lamasi dan
anti steroid)
.3 ,aikkan dosis intraspinal$ berdasar skor intensitas nyeri
.4 (jarkan pasien menggunakan agen non%armakologi (misal terapi relaksasi sederana$ bimbingan imajinasi) untuk
meningkatkan kee%ekti%an %armakologi
.5 (jarkan pada pasien tentang perawatan di ruma untuk eksternal atau penanaman sistem
/7 :antu klien melepas kateter sesuai protokol
%
4. Pemberian Anesthesia
Definisi* Persiapan dan pemberian agen anestesi dan memonitor respon pasien selama pemberian
No Aktivitas
. -denti%ikasi dan veri%ikasi pasien
/ )okumentasikan riwayat keseatan pasien dan pemeriksan %isik$ evaluasi kondisi sebelum pemberian$ alergi$ dan
kontraindikasi untuk anestesi jenis atau teknik tertentu
0 Permintaan konsultasi$ sesuai dengan asil diagnostik dan laboratorium$ berdasar status keseatan pasien dan
diusulkan pembedaan
1 +embangkan dan dokumentasikan rencana anestesi sesuai dengan pasien dan prosedur.
2 +olaborasikan dengan tenaga keseatan tentang semua %ase dalam perawatan anestesi
6 -n%ormasikan asil yang diarapkan dari anestesi$ jawab semua pertanyaan dan berikan peratian
3 :erikan in%orm concent
4 @ek kembali semua persiapan dan keamanan sebelum masing-masing pemberian anestesi
5 Bakinkan keberadaan peralatan esensial untuk kegawatan dan resusitasi
.7 #ulai monitoring jalur intravena dan invasi% serta monitoring tindakan non invasi%
.. :erikan pengobatan preanestesi dan cairan
./ :antu perpindaan pasien dari ruang penerima ke meja ruang operasi
.0 Posisikan pasien untuk mencega kerusakan syara% dan luka akibat penekanan
.1 Bakinkan tempat yang aman dengan tali pengikat dan keseluruan keamanan pasien selama perawatan anestesi
.2 :erikan pengurangan nyeri yang konsisten sesuai kebutuan %isiologi pasien$ pertimbangan klinis$ permintaan
pasien dan standar praktek untuk perawat anestesi.
.6 +aji dan pertaankan jalan na%as dan oksigenasi yang adekuat selama perawatan anestesi
.3 "entukan perkiraan keilangan dara dan persiapan dara$ jika diperlukan
.4 8itung perkiraan kebutuan cairan dan berikan cairan intravena jika perlu
.5 #onitor tanda vital$ respirasi$ dan sirkulasi yang adekuat$ respon anestesi dan parameter %isiologi lain$ ukur dan
evaluasi asil laboratorium
/7 :erikan kebutuan obat dan cairan untuk mengatur pemberian obat anestesi$ pertaankan omeostasis %isiologis
dan koreksi respon yang tidak diinginkan dari pemberian anestesi dan pembedaan
/. Sediakan proteksi mata
// +aji dan atur kegawatan klinis dari anestesi dengan pemberian obat$ cairan$ dukungan ventilasi sesuai yang
diindikasikan
/0 Pindakan pasien keruang postanestesi atau ruang rawat intensi% dengan monitoring dan terapi oksigen
/1 :erikan laporan pasien secara lengkap kepada perawat di unit intensi%
/2 #onitor nyeri postoperasi dan e%ek samping anestesi
/6 Pastikan pemulian dan kestabilan pasien pada periode post operati% sebelum pinda keruang rawat
/3 Lakukan evaluasi tindak lanjut dan perawatan berubungan dengan e%ek samping anestesi dan komplikasi
setela keluar dari area ruang rawat posanestesi
5. Penurunan cemas
Definisi* #eminimalkan kepriatinan$ rasa takut$ persangkaan$ atau rasa gelisa diubungkan dengan sumber yang
tidak teridenti%ikasi dari antisipasi baaya
No Aktivitas
. !unakan pendekatan yang tenang
/ ;elaskan asil yang diarapkan dari perilaku pasien
0 ;elaskan semua prosedur$ termasuk pengalaman yang dirasakan selama prosedur
1 Paami perspekti% pasien teradap kondisi yang penu stress
2 :erikan in%ormasi yang aktual terkait diagnosa$ pengobatan$ dan prognosa
6 "emani pasien untuk meningkatkan rasa aman dan menurunkan ketakutan
3 "anyakan apaka pasien ingin ditunggu anaknya$ jika memungkinkan
4 :erikan benda yang menyimbolkan keamanan
5 Lakukan back rub'neck rub$ jika mungkin
.7 #enganjurkan aktivitas yang tidak kompetiti%$ jika mungkin
.. ;aga agar peralatan pengobatan tidak terliat ole pasien
./ ;adila pendengar yang baik
&
.0 :erikan pengargaan perilaku
.1 :uat suasana yang mem%asilitasi rasa percaya pasien
.2 #enganjurkan pasien mengungkapkan perasaan$ persepsi$ dan rasa takut
.6 -denti%ikasi kapan tingkat cemas beruba
.3 :erikan aktivitas yang dapat menurunkan ketegangan
.4 :antu pasien mengidenti%ikasi pencetus rasa cemas
.5 +ontrol stimulus$ jika mungkin$ sesuai kebutuan pasien
/7 )ukung penggunaan mekanisme pertaanan pasien
/. :antu pasien mendapatkan gambaran realistik dari tindakan yang akan dilakukan
// +aji kemampuan klien dalam mengambil keputusan
/0 -nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
/1 :erikan pengobatan untuk menurunkan cemas$ jika mungkin
6. Pemberian obat penenang
Definisi* Pemberian penenang$ monitor respon pasien$ pemenuan dukungan psikologis selama prosedur diagnostik
atau terapeutik
No Aktivitas
. +aji kembali riwayat keseatan pasien dan asil tes diagnostik untuk menentukan apaka memenui kriteria
untuk pemberian obat penenang
/ "anyakan apaka pasien atau keluarga punya pengalaman tentang pemberian sedasi
0 @ek alergi obat
1 +aji apaka pasien menjalani pembatasan diet
2 +aji program pengobatan klien saat ini$ dan apaka ada kontraindikasi jika diberikan sedasi
6 :erikan penjelasan tentang e%ek sedasi kepada keluarga dan klien
3 9valuasi tingkat kesadaran klien dan proteksi re%leks ketika klien sadar kembali
4 <bservasi tanda vital
5 <bservasi saturasi oksigen dan irama 9+!
.7 Pasang -A line
.. :erikan pengobatan sesuai dengan instruksi dokter dan sesuai protokol
./ #onitor tingkat kesadaran klien dan tanda vital sesuai protokol
.0 #onitor saturasi oksigen
.1 #onitor 9+!
.2 #onitor e%ek samping dari sedasi$ termasuk agitasi$ depresi perna%asan$ ipoksemia$ aritmia$ apnea$ atau
kekambuan seperti kondisi sebelumnya
.6 &estrain pasien
.3 Bakinkan pemberian ben&odia&epine antagonis reseptor (%luma&enil) sesuai order dokter dan protokol
.4 Bakinkan pemberian antagonis narkotik sesuai protokol
.5 "entukan apaka klien suda bole keluar atau berpinda
/7 Pindakan klien sesuai protokol
/. )okumentasikan reaksi dan respon pasien
. !utaneus stimulation : stimulasi pa"a kutan
Definisi* Stimulasi pada kulit dan dibawa jaringan untuk menurunkan tanda dan gejala yang tidak diinginkan seperti
nyeri$ spasme otot$ atau in%lamasi
No Aktivitas
. )iskusikan variasi metode pada stimulasi kulit$ e%eknya teradap sensasi$ dan arapan pasien selama kegiatan
/ Seleksi strategi stimulasi kutan yang spesi%ik$ berdasar pada keinginan pasien$ kemampuan untuk berrpartisipasi$
kesukaan$ dukungan orang dekat$ dan kontraindikasi
0 Pili tipe stimulasi kutan yang sesuai untuk pasien dan kondisinya (misal masase$ dingin$ es$ panas$ mentol$
vibrasi$ atau "9,S)
1 Lakukan sesuai indikasi$ %rekuensi$ dan prosedur aplikasi
2 (plikasikan stimulasi secara langsung disekitar area yang dipakai
6 Pili tempat stimulasi$ pertimbangkan alternati% tempat lain jika aplikasi langsung tidak memungkinkan
3 Pertimbangkan titik penekanan pada area yang distimulasi$ jika mungkin
)
4 "entukan lama dan %rekuensi stimulasi$ sesuai metode yang dipakai
5 (njurkan untuk menggunakan stimulasi yang teratur$ jika mungkin
.7 (jak keluarga untuk berpartisipasi$ jika mungkin
.. Seleksi metode atau tempat alternati% untuk stimulasi$ jika tujuan tidak dapat tercapai
./ 8entikan stimulasi$ jika nyeri bertamba atau terjadi iritasi kulit
.0 9valuasi dan dokumentasikan respon klien selama stimulasi
#. $ana%emen &ingkungan : 'en(amanan
Definisi* "indakan manipulasi lingkungan pasien untuk mengoptimalkan kenyamanan
No Aktivitas
. Sediakan ruangan yang sama dengan lingkungan yang diinginkan$ jika mungkin dan sesuai
/ :atasi pengunjung
0 8indari mengganggu yang tidak dibutukan dan sediakan waktu istiraat
1 "entukan sumber ketidaknyamanan$ seperti baju yang lembab$ posisi pipa$ baju yang ketat$ linen tempat tidur
yang kerut$ dan iritan lingkungan
2 Siapkan ruangan bersi dan tempat tidur yang nyaman
6 (tur suu ruangan yang nyaman bagi pasien$ jika mungkin
3 Pindakan atau sediakan selimut untuk meningkatkan kenyamanan$ jika diindikasikan
4 8indarkan paparan yang tidak perlu$ banyak angin$ terlalu panas$ dan dingin
5 (tur penerangan sesuai aktivitas dan kebutuan pasien$ indarkan nyala lampu secara langsung ke mata
.7 +ontrol dan cega suasana yang terlalu ramai$ jika memungkinkan
.. Fasilitasi kebersian diri pasien untuk menjaga kenyamanan (seperti menyeka kening$ menggunakan krim kulit
atau pembersi tubu$ rambut$ dan kebersian mulut)
./ Posisikan pasien untuk memperole kenyamanan (menggunakan prinsip body alignment'garis tubu$ dukung
dengan bantal$ lindungi sendi selama pergerakan$ dan immobilisasikan bagian tubu yang nyeri)
.0 #onitor kulit$ terutama area tubu yang mengalami penekanan$ sebagai tanda penekanan atau iritasi
.1 8indarkan kulit dan membran mukosa dari iritan (seperti %eses diare dan drainase luka)
). Penurunan gas "alam perut
Definisi* Pencegaan pembentukan gas dalam perut dan mem%asilitasi keluarnya gas yang berlebi.
No Aktivitas
. (jarkan pada pasien bagaimana gas dalam perut bisa terbentuk dan metode untuk menguranginya
/ (jarkan pada pasien untuk mengindari situasi yang menyebabkan udara banyak masuk melalui mulut seperti
saat makan permen karet$ minuman berkarbonasi$ makan terlalu cepat$ mengisap sedotan$ makan dengan
mulut terbuka$ atau berbicara ketika mulut penu makanan.
0 (jarkan untuk mengindari makanan yang menyebabkan gas dalam perut'yang mengandung gas seperti buncis$
kubis$ lobak$ kembang kol$ dan mentimun
1 )iskusikan penggunaan produk seari-ari
2 #onitor rasa penu$ distensi perut$ nyeri kram$ dan pengeluaran gas yang berlebi melalui anus dan mulut
6 #onitor suara usus
3 #onitor tanda vital
4 (jarkan latian yang adekuat (misalnya ambulasi)
5 Pasang ,!" atau rectal tube di rektum dengan tepat
.7 :erikan laksative$ suppositoria$ atau enema jika sesuai
.. #onitor e%ek samping dari pemberian pengobatan
./ :atasi masukan oral$ jika sistem gastrointestinal bawa tidak akti%
.0 Posisikan miring kiri dengan lutut di tekuk$ jika mungkin
.1 "awarkan pengobatan anti %latulen
,
1*. Aplikasi panas atau "ingin
Definisi* Stimulasi pada kulit dan jaringan dibawa kulit dengan panas atau dingin yang bertujuan untuk menurunkan
nyeri$ spasme otot$ atau in%lamasi
No Aktivitas
. ;elaskan penggunaan teknik panas atau dingin$ alasan$ dan bagaimana e%eknya teradap gejala pasien
/ +aji kontraindikasi dari teknik panas atau dingin$ seperti penurunan sensasi$ penurunan sirkulasi$ dan penurunan
kemampuan untuk berkomunikasi
0 Pili metode stimulasi yang sesuai seperti kantong plastik taan air yang berisi es$ jely beku pada wada$ es
kimia$ baju dari dalam pendingin es$ botol berisi air panas$ kamar mandi dengan air panas
1 "entukan keamanan dan ketersediaan peralatan yang digunakan
2 +aji kondisi kulit dan identi%ikasi adanya kerusakan kulit yang dapat menjadi kontraindikasi dilakukannya stimulasi
6 Pili tempat untuk stimulasi dan siapkan tempat alteranati% jika aplikasi tidak bisa digunakan secara langsung
(daera yang berdekatan$ ara distal$ ara kolateral)
3 Lakukan teknik ini dengan menggunakan baju pelindung
4 !unakan baju yang basa untuk meningkatkan sensasi panas atau dingin
5 (jarkan untuk mengindari kerusakan jaringan
.7 @ek temperatur terutama untuk teknik panas
.. "entukan lama terapi sesuai perilaku individu dan respon biologi
./ !unakan waktu yang tepat
.0 Lakukan teknik panas dingin secara langsung atau dekat area yang dipengarui
.1 <bservasi adanya kerusakan kulit atau iritasi atau kerusakan jaringan pada 2 menit pertama dan seterusnya
selama terapi
.2 9valuasi kondisi umum$ keamanan$ dan kenyamanan selama terapi
.6 Posisikan pasien untuk mengikuti gerakan dari sumber suu
.3 -nstruksikan untuk tidak mengatur suu sendiri tanpa prioritas
.4 ?ba tempat untuk aplikasi jika asil yang diarapkan tidak tercapai
.5 -nstruksikan bawa aplikasi dingin akan menimbulkan rasa nyeri singkat sekitar 2 menit setela stimulasi awal
/7 (jarkan tentang indikasi$ %rekuensi$ dan prosedur pelaksanaan
/. (jarkan untuk mengindari kerusakan kulit setela stimulasi
// 9valuasi dan dokumentasikan respon pasien
11. Pera+atan intrapartal : beresiko tinggi
Definisi* #embantu kelairan janin pervaginam$ multipel$ atau malposisi
No Aktivitas
. -n%ormasikan kepada pasien tentang tambaan prosedur dan personel untuk mengantisipasi selama proses
kelairan
/ +omunikasikan perubaan pada ibu dan status janin kepada praktisi primer
0 Siapkan peralatan yang sesuai$ termasuk alat monitor janin$ ultrasound$ alat anestesi$ resusitasi neonatus$
%orceps$ dan pengangat bayi.
1 Siapkan tenaga tambaan untuk membantu kelairan (misal ali neurologis$ perawat ruang intensi% bayi$ dan ali
anestesi)
2 :antu pemakaian baju dan sarung tangan steril bagi tim obstetri
6 Lanjutkan intervensi untuk #onitor ;anin * -ntrapartum
3 (jarkan cara mengejan
4 :eri tanda pada praktisi primer ketika ada abnormalitas dari tanda vital ibu dan denyut jantung janin
5 (njurkan orang terdekat untuk mendukung kenyaman pasien
.7 Lakukan tindakan pencegaan universal
.. Lakukan perawatan perineal
./ :antu rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior
.0 @atat waktu kelairan pertama kembar atau kelairan sungsang sampai ke tingkat umbilikus
.1 :antu dengan amniotomi pada membran amniotik
.2 #onitor denyut jantung janin
.6 !unakan ?S! untuk mengetaui posisi janin
.3 -kuti kepala janin dengan tangan untuk membantu %leksi selama kelairan sungsang
1-
.4 :erikan taanan pada tubu setela kepala bayi keluar
.5 :antu penggunaan %orceps atau vakum$ jika diperlukan
/7 :antu pemberian anestesi pada ibu$ jika diperlukan (misal intubasi)
/. @atat waktu kelairan
// :antu resusitasi bayi$ jika perlu
/0 )okumentasikan prosedur (misal anestesi$ ekstraksi vakum$ %orceps$ tekanan suprapubik$ manuver #c&obert$
dan resusitasi bayi)
/1 ;elaskan karakteristik bayi baru lair terkait dengn keairan resiko tinggi
/2 <bservasi perdaraan yang tersembunyi selama postpartum
/6 :antu ibu saat kondisi anestesi
/3 )orong interaksi orangtua dengan bayi segera setela anak lair
12. Pemberian $e"ikasi
Definisi* #enyiapkan$ memberikan$ dan mengevaluasi kee%ekti%an obat yag diresepkan dan yang tidak diresepkan
dokter
No Aktivitas
. +embangkan kebijakan dan prosedur untuk keakuratan dan keamanan pemberian pengobatan
/ +embangkan dan gunakan lingkungan yang aman dan e%isien dalam pemberian pengobatan
0 Lakukan prinsip 2 benar
1 Aeri%ikasi peresepan obat sebelum memberikan pengobatan
2 #enentukan dan atau merekomendasikan pengobatan$ jika sesuai$ menurut kewenangan peresepan dokter
6 #onitor alergi$ interaksi$ dan kontraindikasi dari pengobatan
3 @atat jika pasien alergi teradap pengobatan dan entikan pengobatan
4 Pastikan ipnotik$ narkotik$ dan antibiotik tidak diteruskan atau diorderkan kembali setiap ari
5 @atat waktu kadaluwarsa pada sediaan obat
.7 Siapkan pengobatan menggunakan peralatan yang tepat dan teknik pemberian obat yang benar
.. 8indari memberikan obat yang tidak terlabel dengan baik
./ :uang obat yang suda kadaluwarsa dan yang suda tidak terpakai sesuai petunjuk
.0 #onitor tanda vital dan asil laboratorium sebelum pemberian obat
.1 :antu pasien minum obat
.2 :erikan obat sesuai teknik dan rutenya
.6 !unakan order$ kebijakan$ dan prosedur untuk pedoman metode pemberian obat
.3 -nstruksikan pada keluarga dan pasien tentang asil yang diarapkan dan e%ek samping dari obat
.4 #onitor pasien untuk menentukan kebutuan medikasi P&,$ jika sesuai
.5 #onitor e%ek terapeutik pada pasien dari pemberian obat
/7 #onitor e%ek samping pada pasien$ toksisitas$ dan interaksi dari pemberian obat
/. "andai obat narkotik dan obat terlarang lain$ sesuai protokol
// Aeri%ikasi semua al yang ditanyakan tentang pengobatan dengan tenaga keseatan
/0 )okumentasikan pemberian obat dan respon pasien$ menurut pedoman yang ada
13. Pemberian Pengobatan : Intrapleural
Definisi* Pemberian obat melalui kateter intrapleural untuk mengurangi nyeri
No Aktivitas
. )apatkan persetujuan tertulis untuk pemasangan kateter intrapleural
/ Siapkan peralatan dan bantu insersi pemasangan kateter interpleural$ jika mungkin
0 ;elaskan kepada pasien tentang tujuan$ keuntungan$ dan rasional pemasangan kateter interpleural
1 Pastikan tempat kateter benar dengan pemeriksaan sinar C$ jika memungkinkan
2 #onitor nyeri pasien sebelum dan sesud insersi kateter
6 @ek tidak adanya dara yang keluar sebelum pemberian pengobatan
3 :erikan pengobatan untuk mengurangi nyeri melalui kateter interpleural
4 :erikan obat nyeri secara intermiten atau drip melalui kateter interpleural
5 "unda pemberian obat jika lebi dari / cc cairan kembali ketika mengecek kateter interpleural
11
.7 Posisikan pasien menjaui tekanan di kateter interpleural
.. #onitor adanya na%as pendek atau keabnormalan suara na%as
./ @atat adanya kebocoran yang mungkin terjadi pada kateter interpleural
.0 <bservasi penurunan nyeri$ e%ek samping$ atau e%ek merugikan dari pemberian obat
.1 8ubungkan kateter dengan pompa pemberian obat$ jika mungkin
.2 (njurka mobilisasi dini jika mungkin dengan menggunakan kateter interpleural
.6 !anti baju pasien$ jika mungkin
.3 <bservasi tanda dan gejala in%eksi pada area insersi
.4 +ateter interpleural dapat dilepas sesuai order.
14. $ana%emen pengobatan
Definisi* #em%asilitasi keamanan dan kee%ekti%an penggunaan resep dokter dan peritungan obat
No Aktivitas
. "entukan obat yang dibutukan dan berikan sesuai resep dokter
/ "entukan kemampuan pasien dalam minum obat sendiri
0 #onitor kee%ekti%an pengobatan yang diberikan
1 #onitor e%ek terapeutik pada pasien dari pengobatan
2 #onitor tanda dan gejala dari toksisitas obat
6 #onitor e%ek samping obat
3 #onitor interaksi obat
4 "anyakan kembali kepada pasien dan atau keluarga tentang tipe dan jumla obat yang diberikan
5 Fasilitasi perubaan pengobatan dengan dokter
.7 "entukan %aktor yang mengalangi pasien mendapatkan obat yang diresepkan
.. +embangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan kee%ekt%an pemberian obat
./ +onsultasikan dengan tenaga keseatan lain untuk meminimalkan jumla dan %rekuensi obat yang dibutukan
untuk mencapai e%ek terapeutik
.0 (jarkan pada pasien dan keluarga tentang metode pemberian obat
.1 (jarkan pada pasien dan keluarga tentang asil yang diarapkan dan e%ek samping obat
.2 Sediakan in%ormasi tertulis dan gambar untuk meningkatkan kesadaran pengobatan teradap dirinya
.6 )apatkan ijin dari dokter untuk pengobatan mandiri pasien
.3 !unakan protokol tentang sediaan dan monitor obat disamping tempat tidur klien untuk pengobatan mandiri
pasien
.4 +aji sumber keuangan pasien untuk peresepan obat tambaan
.5 "entukan e%ek pengobatan teradap gaya idup pasien
/7 :erikan alternati% waktu dalam minum obat untuk mengurangi e%ek teradap gaya idup pasien
/. :antu pasien dan keluarga untuk menyesuaikan gaya idup dengan pengobatan yang diberikan
// :antu pasien ketika mencari peratian teradap pengobatan
/0 -denti%ikasi tipe dan jumla obat yang digunakan
/1 :erikan in%ormasi tentang obat yang digunakan dan e%ek obat teradap kondisi pasien saat ini
/2 "entukan apaka pasien menggunakan obat yang biasa dipakai diruma dan e%ek yang mungkin timbul dengan
obat yang tela diresepkan
/6 :erikan da%tar sumber yang bisa diubungi untuk mencari in%ormasi lain tentang pengobatan yang diberikan
/3 )iskusikan dengan pasien dan keluarga setela pemberian in%ormasi tentang pengobatan
15. Penentuan pengobatan
Definisi* #enentukan pengobatan untuk masala keseatan
No Aktivitas
. 9valuasi tanda dan gejala yang berubungan dengan masala keseatan
/ +aji riwayat keseatan dan pengobatan daulu
0 -denti%ikasi adanya alergi
1 +aji kemampuan klien dan keluarga dalam pengobatan
2 -denti%ikasi pengobatan yang digunakan sesuai masala
6 :erikan pengobatan sesuai dengan resep dokter
12
3 !unakan nama generik dan dosis dalam penulisan resep dari dokter
4 -kuti dosis awal pemberian obat (misal$ miligram per kilogram berat badan$ luas permukaan tubu$ dosisi e%ekti%
terenda)
5 +onsultasikan dengan dokter atau ali %armasi
.7 +onsultasikan re%erensi bagian kedokteran dan re%erensi lain
.. +onsultasikan dengan perwakilan dari pabrik obat
./ (jarkan kepada pasien dan keluarga tentang metode pemberian obat
.0 (jarkan kepada pasien dan keluarga tentang aksi yang diarapkan dan e%ek samping dari obat
.1 Sediakan alternati% waktu pemberian obat untuk meminimalkan pengaru teradap gaya idup
.2 (jarkan kepada pasien dan keluarga bagaimana cara mengisi resep dokter$ jika dibutukan
.6 -n%ormasikan kepada pasien dan keluraga saat mencari bantuan tambaan
.3 #onitor e%ek terapeutik dan e%ek merugikan dari pengobatan
.4 Pertaankan pengetauan dari obat yang digunakan$ termasuk indikasi penggunaan$ e%ek samping$ e%ek toksik$
dan in%ormasi dosis sesuai aturan.
16. $ana%emen N(eri
Definisi* "eknik mengurangi nyeri sampai tingkat nyaman yang dapat diterima ole pasien
No Aktivitas
. +aji secara kompreensi% tentang nyeri$ meliputi* lokasi$ karakteristik dan onset$ durasi$ %rekuensi$ kualitas$
intensitas'beratnya nyeri$ dan %aktor-%aktor presipitasi
/ <bservasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan$ kususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi
secara e%ekti%
0 :erikan analgetik sesuai dengan anjuran
1 !unakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
2 +aji latar belakang budaya pasien
6 "entukan dampak dari ekspresi nyeri teradap kualitas idup* pola tidur$ na%su makan$ akti%itas kognisi$ mood$
relationsip$ pekerjaan$ tanggungjawab peran
3 +aji pengalaman individu teradap nyeri$ keluarga dengan nyeri kronis
4 9valuasi tentang kee%ekti%an dari tindakan mengontrol nyeri yang tela digunakan
5 :erikan dukungan teradap pasien dan keluarga
.7 :erikan in%ormasi tentang nyeri$ seperti* penyebab$ berapa lama terjadi$ dan tindakan pencegaan
.. +ontrol %aktor-%aktor lingkungan yang dapat mempengarui respon pasien teradap ketidaknyamanan (eD*
temperatur ruangan$ penyinaran$ dll)
./ (njurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
.0 (jarkan penggunaan teknik non-%armakologi (eD* relaksasi$ guided imagery$ terapi musik$ distraksi$ aplikasi
panas-dingin$ massase$ "9,S$ ipnotis$ terapi bermain$ terapi aktivitas$ akupresusure)
.1 9valuasi kee%ekti%an dari tindakan mengontrol nyeri
.2 #odi%ikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
.6 "ingkatkan tidur'istiraat yang cukup
.3 (njurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
.4 :eritau dokter jika tindakan tidak berasil atau terjadi keluan
.5 -n%ormasikan kepada tim keseatan lainnya'anggota keluarga saat tindakan non%armakologi dilakukan$ untuk
pendekatan preventi%
/7 -n%ormasikan kepada tim keseatan lainnya'anggota keluarga saat tindakan non%armakologi dilakukan$ untuk
pendekatan preventi%
/. #onitor kenyamanan pasien teradap manajemen nyeri
// #onitor perubaan nyeri dan bantu pasien mengidenti%ikasi %aktor presipitasi nyeri baik aktual dan potensial
/0 Lakukan pengkajian teradap pasien dengan nyaman dan lakukan monitoring dari rencana yang dibuat
/1 "urunkan dn ilangkan %aktor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri (misal rasa takut$ kelelaan$ dan
kurangnya pengetauan)
/2 Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi$ dukungan dari keluarga dekat dan kontraindikasi ketika
strategi penurun nyeri tela dipili
/6 Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri (%armakologi$ non%armakologi$ dan interpersonal)
13
/3 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika strategi penurun nyeri tela dipili
/4 +olaborasikan dengan pasien$ orang terdekat dan tenaga pro%esional lain unntuk memil tenik non %armakologi
/5 :erikan analgetik yang berguna optimal
07 !unakan '(A ('atient (ontrolled Analgesia)
0. :erikan pengobatan sebelum aktivitas untuk meningkatkan partisipasi
0/ :erikan analgetik sebelum perawatan dan atau strategi non%armakologi sebelum prosedur yang menyakitkan
00 +aji tingkat keetidaknyamanan pasien dan catat perubaan dalam catatan medik dan in%ormasikan kepada
seluru tenaga yang menangani pasien
01 #odi%ikasi kontrol nyeri sesuai respon pasien
02 !unakan pendekatan multidisiplin dalam penanganan nyeri
06 Pertimbangkan dukungan kelompok dan sumber lain untuk pasien$ keluarga$ dan orang terdekat
03 :erikan in%ormasi yang akurat untuk meningkatkan pengetauan keluarga dan respon teradap pengalaman
nyeri
04 Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri
1. PC$ (Patient Controlle% $nalgesia) $ssistan"e : bantuan kontrol analgetik
Definisi* #em%asilitasi klien dalam mengendalikan pemberian analgetik dan teratur
No Aktivitas
. +olaborasikan dengan dokter$ pasien$ dan anggota keluarga dalam pemilian tipe narkotik yang dipakai
/ &ekomendasikan penggunaan aspirin dan obat ,S(-) (,on Steroid (nti -n%lamatory )rugs) yang berubungan
dengan narkotik'obat bius
0 8indari penggunaan )emerol
1 Pastiken klien tidak alergi dengan obat yang diberikan
2 (jarkan pasien dan keluarga untuk memonitor intensitas nyeri$ kualitas dan durasi
6 (jarkan pasien dan keluarga untuk memonitor rata-rata perna%asan dan tekanan dara
3 Siapkan akses nasogastric$ vena$ subkutan$ atau spinal
4 Aalidasi bawa klien mampu menggunakan alat '(A mampu dikomunikasikan$ penjelasan yang lengkap$ dan
ikuti aturan pemakaian
5 +olaborasikan dengan pasien dan keluarga untuk memili tipe kontrol pasien
.7 (jarkan pada pasien dan keluarga bagaimana cara menggunakan alat '(A
.. :antu pasien dan keluarga mengitung konsentrasi obat dalam cairan dan pertimbangkan jumla cairan yang
digunakan per jam melalui alat '(A
./ :antu pasien dan keluarga memberikan dosis bolus loading dari analgetik
.0 (jarkan pada pasien dan keluarga untuk mengatur rata-rata pemasukan basal pada alat '(A
.1 :antu pasien dan keluarga untuk mengatur larangan bekerja selama menggunakan '(A
.2 :antu paasien dan keluarga untuk mengatur dosis permintaan
.6 +onsultasikan dengan klien dan anggota keluarga dan dokter untuk mengatur interval kerja dan dosis$ menurut
respon pasien
.3 (jarkan pasien untuk mengatur dosis naik atau turun$ tergantung rata-rata perna%asan$ intensitas nyeri$ dan
kualitas nyeri
.4 (jarkan pasien dan anggota keluarga tentang aksi dan e%ek samping dari agen penurun nyeri
.5 )okumentasikan nyeri pasien$ jumla dan %rekuensi dosis obat$ dan respon nyeri di catatan perawatan
/7 &ekomendasikan untuk tatalaksana usus untuk mengindari konstipasi
/. +onsultasikan dengan ali klinis nyeri bagi pasien yang mengalami kesulitan mengontrol nyeri
1#. $ana%emen ,ectal Prolaps
Definisi* Pencegaan dan atau reduksi prolaps rectal secara manual
No Aktivitas
. -denti%ikasi riwayat pasien dengan prolaps rectal
/ (njurkan untuk mengindari duduk tegang terlalu lama$ mengangkat benda berat$ dan banyak berdiri
0 (njurkan pada pasien untuk mengatur %ungsi usus meliputi diet$ olaraga$ dan medikasi
1 :antu pasien untuk mengidenti%ikasi aktivitas spesi%ik yang menyebabkan prolaps rectal saat lalu
2 #onitor inkontinensia usus
14
6 #onitor status dari prolaps rectal
3 Posisikan pasien miring kiri dengan lutut ditekuk keara dada ketika rectum prolaps
4 "empatkan kain basa dengan saline diatas usus yang keluar untuk melindungi dari kekeringan
5 (njurkan pasien dalam posisi side lying untuk mem%asilitasi kembalinya usus kedalam rectum
.7 +embalikan prolaps rectum secara manual dengan pelumas$ sarung tangan$ lakukan penekanan yang mantap
saat mengembalikan pada posisi normal
.. @ek daera usus .7 menit setela reduksi manual untuk meyakinkan pada posisi yang nornal
./ -denti%ikasi %rekuensi kejadian prolaps rektal
.0 :eritau dokter ketika ada perubaan %rekuensi kejadian atau ketidakmampuan mereduksi prolaps
.1 :antu persiapan preoperati% dan jelaskan tes yang dilakukan untuk mengurangi cemas bagi pasien yang akan
mengalami pembedaan untuk perbaikan'repair
1). -ranscutaneus .lectrical Nerve /timulation 0-.N/1 : /timulasi s(ara2 transkutan
"engan elektro"e
Definisi* Stimulasi pada kulit dan jaringan dibawa kulit dengan kontrol$ vibrasi listrik dengan tegangan renda melalui
elektrode
No Aktivitas
. )iskusikan rasional $ pembatasan$ dan masala potensial dari "9,S kepada pasien$ keluarga dan orang terdekat
/ "entukan apaka direkomendasikan pemakainan "9,S
0 )iskusikan dengan dokter tentang terapi dan perole resep untuk dilakukan "9,S
1 Pili tempat stimulasi dan siapkan alternati% tempat lain jika tidak memungkinkan untuk dilakukan "9,S
2 "entukan amplitudo terapeutik dan rata-rata
6 Peratikan aturan dan pengoperasian "9,S
3 !unakan elektrode pada tempat stimulasi
4 "entukan amplitudo$ rata-rata$ dan atau dalamnya nadi untuk menentukan aturan penggunaan
5 Pertaankan stimulasi untuk menentukan interval (terus menerus atau intermiten'sebentar-sebentar)
.7 (jarkan kepada pasien untuk mengatur tempat dan seting alat untuk memperole respon yang diarapkan
berdasarkan toleransi individu
.. <bservasi pasien dalam pemakaian "9,S dan liat permukaan kulit
./ Peratikan tempat pemasangan elektrode teradap adanya iritasi kulit setiap penggunaan atau setiap ./ jam
.0 !unakan "9,S secara sendiri atau diubungkan dengan pemeriksaan yang lain
.1 9valuasi dan dokumentasikan kee%ekti%an "9,S untuk mengurangi sensasi nyeri secara periodik
1$
1%