RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas iokard! perubahan
"rekuensi! iraa! konduksi listrik!
perubahan structural #kelainan katup!
aneurisa $entrikuler%
&itandai dengan '
&S' Klien engatakan
n(eri dada
&)' Takikardi
&isritia
Perubahan pola EK*
Hipotensi+hipertensi
,un(i jantung ekstra
S-! S.
Pe urine output
Nadi peri"er tidak teraba
Kulit dingin! kusa!
diaporesis
)rtopnea! krakles
/0&! pebesaran hepar!
edea
N(eri dada
Tanda $ital dala batas
(ang dapat diteria
#disritia
terkontrol+hilang%
Haluaran urine adekuat
Paraeter heodinaik
dala batas noral
Penurunan episode
dispnea! angina
1kut serta dala
akti$itas (ang
engurangi beban kerja
jantung
Auskultasi nadi apical2 kaji "rekuensi! iraa
jantung
Catat bun(i jantung
Palpasi nadi peri"er
Pantau T&
Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
Pantau haluaran urine! catat penurunan dan
kepekatan+konsentrasi urine
Kaji perubahan pada sensori! is' letargi!
bingung! disorientasi! ceas dan depresi3
,erikan istirahat sei rekuben pada tepat
tidur atau kursi! sesuai dengan indikasi3
,erikan istirahat psikologis dgn lingk tenang!
ebantu pasien enghindari situasi stress
Hindari akti$itas respon $alsa$a! is'
engejan selaa de"ekasi3
Periksa n(eri tekan betis! e nadi pedal!
bengkak! keerahan local+ pucat pd eksterita
Tinggikan kaki! hindari tekanan pada lutut3
&orong olah raga akti"+pasi"3 Tingkatkan
,iasan(a terjadi takikardi #eskipun saat istirahat% untuk
engkonpensasi penurunan kontraktilitas $entrikuler
S4 dan S5 ungkin leah karena enurunn(a kerja popa3
1raa gallop #S- 6 S.%dihasilkan sebagai aliran darah kedl
serabi (g distensi3 7urur dpt enunjukkan stenosis katup
Penurunan curah jantung dapat enunjukkan enurunn(a nadi
radial! popliteal! dorsalis pedis! dan postibial3 Nadi cepat hilang
atau tidak teratur3
Pada */K dini! sedang! kronis T& dpt e sehubungan dengan
S0R3 Pada HC8 lanjut tubuh tidak apu lagi
engkopensasi dan hipotensi tak dapat noral lagi
Pucat enunjukkan enurunn(a per"usi peri"er sekunder
terhdp tdk adekuatn(a curah jantung! $asokonstriksi 6 aneia3
*injal berespon untuk enurunkan curah jantung dengan
enahan cairan dan Na
7enunjukkan tidak adekuatn(a per"usi serebral sekunder
terhadap penurunan curah jantung3
1stirahat "isik harus dipertahankan selaa */K akut atau
re"raktori untuk eperbaiki e"isiensi kontraksi jantung 6 e
kebutuhan+konsusi oksigen iokard dan kerja berlebihan3
Stres eosi enghasilkan $asokonstriksi! (ang eningkatkan
T& dan eningkatkan "rekuensi+kerja jantung
7anu$er $alsa$a en(ebabkan rangsang $agal diikuti dengan
takikardi! (ang akan berpengaruh pada curah jantung3
7enurunn(a curah jantung! bendungan atau statis $ena dan
tirah baring laa eningkatkan trobo"lebitis
7enurunkan stasis $ena dan dapat enurunkan insiden
throbus+pebentukan ebolus3
abulasi+akti$itas sesuai toleransi3
,erikan oksigen tabahan sesuai indikasi3
,erikan obat sesuai indikasi3
&iuretik
0asodilator
&igoksin
Captopril
7or"in sul"at
Sedati"
Antikoagulan
Peberian cairan 10! pebatasan julah total
sesuai indikasi3 Hindari cairan gara
7eningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan iokard untuk
ela9an e"ek hipoksia+iskeia3
,an(akn(a obat dapat digunakan untuk eningkatkan $olue
sekuncup! eperbaiki kontraktilitas dan enurunkan
kongesti3
Tipe dan dosis diuretic tergantung pada derajat gagal jantung
dan status "ungsi ginjal3 Penurunan preload paling ban(ak
digunakan dala engobati pasien dengan curah jantung
relati" noral ditabah dengan gejala kongesti3 &iuretik blok
reabsorbsi diuretic! shg epengaruhi reabsorbsi Na 6 air
0asodilator digunakan untuk eningkatkan curah jantung!
enurunkan $olue sirkulasi #$asodilator% dan tahanan
$askuler sisteik #arteriodilator%! juga kerja $entrikel
7eningkatkan kekuatan kontraksi iokard dan eperlabat
"rekuensi jantung dengan enurunkan konduksi dan
eperlaa periode re"raktori pada hubungan A0 untuk
eningkatkan e"isiensi+curah jantung
1nhibitor ACE dapat digunakan untuk engontrol gagal
jantung dengan enghabat kon$ersi angiotensin dala paru
dan enurunkan $asokonstriksi! S0R dan T&
Penurunan tahanan $askuler dan aliran balik $ena enurunkan
kerja iokard3 7enghilangkan ceas dan engistirahatkan
siklus upan balik ceas+pengeluaran katekolain
7eningkatkan relaksasi+istirahat dan enurunkan kebutuhan
oksigen dan kerja iokard
Secara pro"ilaksis untukencegah pebentukan
throbus+eboli karena adan(a "actor resiko spt' stasis $ena!
tirah baring! disritia jantung
Karena peningkatan tek $entrikel kiri! pasien tidak dapat
entoleransi peningkatan $olue cairan #preload%3 Pasien */K
juga engeluarkan sedikit Na (ang en(ebabkan retensi
cairan dan eningkatkan kerja iokard
Pantau+ganti elektrolit
Pantau seri EK* dan perubahan "oto dada
Pantau peeriksaan :ab! cth' ,UN! kreatinin
PT+APTT+peeriksaan koagulasi
Perpindahan cairan dan penggunaan diuretic dapat
epengaruhi elektrolit#kaliu dan klorida% (ang
epengaruhi iraa jantung dan kontraktilitas
&epresi segen ST dan datarn(a gelobang T dapat terjadi
karena peningkatan kebutuhan oksigen iokard! eskipun tak
ada pen(akit arteri koroner3 8oto dada dapat enunjukkan
pebesaran jantung dan perubahan kongesti pulonal
Peningkatan ,UN+kreatinin enunjukkan hipoper"usi+gagal
ginjal
7engukur perubahan pada proses koagulasi atau kee"ekti"an
terapi antikoagulan
1ntoleransi akti$itas berhubungan
dengan Ketidakseibangan antara
suplai oksigen +kebutuhan! keleahan
uu! tirah baring
laa+iobilisasi3
&itandai dengan'
&S ' Klien engatakan
badann(a terasa leah
Klien engatakan
sesak setelah berakti$itas
&)' Keleahan!
kelelahan
Perubahan tanda $ital!
disritia
&ispnea
Pucat
,erkeringat
,erpartisipasi pada
akti"itas (ang
diinginkan! eenuhi
kebutuhan pera9atan
diri sendiri
7encapai peningkatan
toleransi akti$itas (ang
dapat diukur! dibuktikan
oleh enurunn(a
keleahan! dan
kelelahan3
Tanda $ital dala batas
noral selaa akti$itas3
Periksa tanda $ital sebelu dan segera setelah
akti$itas! khususn(a bila pasien enggunakan
$asodilator! diuretic dan pen(ekat beta3
Catat respon kardiopulonal terhadap akti$itas!
catat takikardi! disritia! dispnea! berkeringat
dan pucat3
Kaji pen(ebab keleahan! cth pengobatan!
n(eri! obat3
E$aluasi peningkatan intoleransi akti$itas3
,erikan bantuan dala akti$itas pera9atan diri
sesuai indikasi3 Selingi periode akti$itas
dengan periode istirahat3
1pleentasikan progra rehabilitasi
jantung+akti$itas3
Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan akti$itas karena e"ek
obat #$asodilatasi%! perpindahan cairan #diuretic% atau pengaruh
"ungsi jantung3
Ketidakapuan iokardiu untuk eningkatkan $olue
sekuncup selaa akti$itas! dapat en(ebabkan peningkatan
segera pada "rekuensi jantung dan kebutuhan oksigen! juga
peningkatan kelelahan dan keleahan3
Keleahan adalah e"ek saping beberapa obat#beta bloker%3
N(eri dan stress juga eerlukan energi dan en(ebabkan
keleahan3
&apat enunjukkan peningkatan decopensasi jantung
daripada kelebihan akti$itas3
Peenuhan kebutuhan pera9atan diri pasien tanpa
epengaruhistress iokard+kebutuhan oksigen berlebihan3
Peningkatan bertahap pada akti$itas enghindari kerja
jantung+konsusi oksigen berlebihan3
Kelebihan $olue cairan
berhubungan dengan 7enurunn(a
laju "iltrasi gloerulus #enurunn(a
curah jantung%+eningkatn(a
produksi A&H dan retensi
natriu+air3
&itandai dengan '
&s'
&)' )rtopnea
,un(i jantung S-
)liguri! edea!&0/
Re"lek hepatojugular ;
Peningkatan ,,
Hipertensi
&istress perna"asan
,un(i jantung abnoral


0olue cairan stabil
dengan keseibangan
asukan dan
pengeluaran3
,un(i na"as
bersih+jelas3
Tanda $ital dala
rentang (ang dapat
diteria3
,, stabil dan tak ada
edea3
7en(atakan
peahaan tentang
pebatasan cairan
indi$idual3
Pantau haluaran urine! catat julah dan 9arna
saat hari diana diuresis terjadi3
Pantau+hitung keseibangan peasukan dan
pengeluaran selaa 5. ja3
Pertahankan duduk atau tirah baring dengan
posisi sei "o9ler selaa "ase akut3
Tibang berat badan tiap hari3
Kaji distensi leher dan pebuluh peri"er3 :ihat
area tubuh dependen untuk edea
dengan+tanpa pitting! catat adan(a edea
anasarka3
Ubah posisi dengan sering3 Tinggikan kaki bila
duduk3
Auskultasi bun(i na"as! catat penurunan atau
bun(i tabahan! is' krakles! engi33 catat
adan(a peningkatan dispnea! takipnea!
ortopnea! dispnea nocturnal paroksisal! batuk
persisten
Pantau T& dan C0P #bila ada%
Kaji bising usus3 Catat keluhan anoreksia!
ual! distensi abdoen! konstipasi3
,erikan akanan (ang udah dicerna! porsi
kecil dan sering
Ukur lingkar abdoen sesuai indikasi3
Haluaran urine ungkin sedikit dan pekat karena penurunan
per"usi ginjal3 Posisi terlentang ebantu diuresis shg
haluaran urine dpt ditingkatkan pd ala+selaa tirah baring3
Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba<
tiba+berlebihan#hipo$oleia% eskipun edea+asites sh ada3
Posisi terlentang eningkatkan "iltrasi ginjal dan enurunkan
produksi A&H sehingga eningkatkan diuresis3
Catat perubahan ada+hilangn(a edea sbg respon thdp terapi3
Retensi cairan berlebihan dapat diani"estasikan oleh
pebendungan $ena dan pebentukan edea3 Edea peri"er
ulai pada kaki+ata kaki dan eningkat sebagai kegagalan
paling buruk3 Edea pitting adalah gabaran secara uu
han(a setelah retensi sedikitn(a = kg cairan3 Peningkatan
kongesti $askuler #sehubungan dengan gagal jantung kanan%
secara n(ata engakibatkan edea jaringan sisteik
Pebentukan edea! sirkulasi elabat! gangguan
peasukan nutrisi3
Kelebihan $olue cairan sering enibulkan kongesti paru3
*ejala edea paru dapat enunjukkan gagal jantung kiri akut3
*ejala perna"asan pada gagaljantung kanan #dispnea! batuk!
ortopnea% dapat tibul labat tetapi lebih sulit ebaik
Hipertensi dan peningkatan C0P enunjukkan kelebihan
$olue cairan dan dapat enunjukkan terjadin(a kongesti paru
dan gagal jantung3
Kongesti $isceral #*/K lanjut% dapat engganggu "ungsi
gaster3
Penurunan otilitas gaster dapat bere"ek erugikan pada
digesti" dan absorbsi3 7akan sedikit dan sering eningkatkan
digesti+encegah ketidakn(aanan abdoen
Pada gagal jantung kanan lanjut! cairan dapat berpindah
kedala area peritoneal! en(ebabkan asites3
Palpasi hepatoegali! catat keluhan n(eri
abdoen kuadran kanan atas3
Catat peningkatan letargi! hipotensi! kra otot3
Peberian obat sesuai indikasi! cth' &iuretik '
8uroseid3
Aldakton
Tabahan kaliu cth' K &ur
7epertahankan cairan+pebatasan natriu
sesuai indikasi3
Konsul dengan ahli diet
Perluasan gagal jantung enibulkan kongesti $ena!
en(ebabkan distensi abdoen! pebesaran hati! dan n(eri3
Tanda de$isit kaliu dan natriu (ang dapat terjadi
sehubungan dengan perpindahan cairan dan terapi diuretic3
7eningkatkan laju aliran urinedan dapat enghabat
reabsorbsi natriu+klorida pada tubulus ginjal3
7eningkatkan diuresis tanpa kehilangan kaliu berlebihan
7engganti kehilangan kaliu sebagai e"ek saping terapi
diuretic! (ang dapat epengaruhi "ungsi jantung
7enurunkan air total tubuh+encegah reakuulasi cairan3
Perlu eberikan diet (ang dapat diteria pasien (ang
eenuhi kebutuhan kalori dala pebatasan natriu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan diuresis
osmotic (dari hiperglikemia);
Kehilangan gastric
berlebihan: Diare, muntah;
Masukan dibatasi: mual,
kacau mental.
Ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan
Haus dan lemah
D: !e" haluaran urin
#rine encer
Kelemahan
Haus
!enurunan $$
%iba"tiba
Kulit&membran
mukosa kering
%urgor kulit buruk
Hipotensi
%akikardi
!elambatan
pengisian kapiler
Kriteria Evaluasi
Hidrasi adekuat:
%anda vital stabil,
nadi peri'er dapat
diraba, turgor kulit
dan pengisian
kapiler baik,
haluaran uring tepat
secara individu,
kadar elektrolit
dalam batas normal
Ka(i adan)a muntah dan poliuri
!antau tanda"tanda vital, catat ada
perubahan %D ortostatik
!antau pola na'as seperti adan)a
perna'asan kusmaul atau perna'asan
)ang berbau keton
*rekuensi dan kualitas perna'asan,
penggunaan otot $antu perna'asan
dan adan)a periode apnea dan
munculn)a sianosis
Suhu, +arna kulit, atau
kelembabann)a
Ka(i nadi peri'er, pengisian kapiler,
turgor kulit dan membran mukosa
!antau masukan dan pengeluaran,
catat $, urine
#kur $$ setiap hari
!ertahankan utk memberikan cairan
paling sedikit -.// ml&hr dlm batas
)g dapat ditoleransi (antung (ika
Membantu dalam memperkirakan kekurangan
volume total.
Hipovolemi dapat dimani'estasikan oleh
hipertensi dan takikardi.
!ru"paru mengeluarkan asam karbonat melalui
perna'asan )ang menghasilkan kompensasi
alkalosis respiratorik terhadap keadaan
ketoasidosis. !erna'asan )ang berbau aseton
berhubungan pemecahan asam aseto"asetat dan
harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
Koreksi hiperglikemi dan asidosis akan
men)ebabkan pola dan 'rekuensi perna'asn
mendekati normal tetapi peningkatan ker(a
perna'asan mungkin merupakan indikasi dari
kelelahan perna'asan atau kehilangan
kemampuann)a melakukan kompensasi pada
asidosis.
Demam dengan kulit )ang kemerahan, kering
mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.
Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi atau
volume sirkulasi )ang adekuat.
Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
pengganti, 'ungsi gin(al, dan kee'ekti'an dari
therap) )ang diberikan.
Memberikan hasil pengka(ian )ang terbaik dari
status cairan.
Mempertahankan hidrasi&volume cairan.
pemasukan melalui oral sdh dpt
diberikan.
$erikan terapi cairan sesuai indikasi,
mis: 0ormal salin atau setengah
normal salin dengan atau tanpa
dektrosa.
!antau pmeriksaan lab, spt:
Hemotokrit (Ht)
%i'e dan (enis cairan tergantung pada dera(at
kekurangan cairan dan respon pasien secara
individual.
Mengka(i tingkat hidrasi dan seringkali
meningkat akibat hemopkonsentrasi )ang
ter(adi setelah diuresis osmotik.
1angguan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
De'isiensi insulin (penurunan
pengambilan dan penggunaan
glukosa oleh (aringan )ang
berakibat pada peningkatan
metabolisme protein dan
lemak); penurunan
pemasukan oaral: perubahan
kesadaran; Status
hipermetabolik; pelepasan
hormon"hormon (epineprin,
kortisol, hormon
pertumbuhan), proses in'eksi.
Ditandai dengan:
DS : Klien mengatakan
%idak na'su makan
Klien mengatakan
2emah dan lelah
D: Kelemahan,
kelelahan
!enurunan $$
%onus otot buruk
Diare
Kriteria Evaluasi
Klien makan sesuai
dengan kebutuhan
kalori dan gi3in)a
Klien menun(ukkan
tingkat energi )ang
biasan)a sebelum
sakit
$$ stabil&
bertambah kearah
$$ normal
%onus otot baik
%imbang $$ setiap hari atau sesuai
indikasi
%entukan program diet dan pola
makan pasien dan bandingkan
dengan makanan )ang dapat
dihabiskan pasien
4uskultasi bising usus, catat adan)a
n)eri abdomen& perut kembung,
mual, muntah, pertahankan keadaan
puasa sesuai indikasi
$erikan makanan cair )ang
mengandung 3at makanan (nutrien)
dan elektrolit dengan segera (ika
pasien sudah dapat mentoleransin)a
melalui pemberian cairan mll oral
5denti'ikasi makanan )ang
disukai&dikehendaki termasuk
kebutuhan etnik dan kultuer
2ibatkan keluarga pada perencanaan
makan ini sesuai indikasi
bservasi tanda"tanda hipoglikemi,
spt: perubahan tingkat kesadaran,
Mengka(i pemasukan makanan )ang adekuat.
Mengidenti'ikasi kekurangan dan pen)impangan
dari kebutuhan terapeutik.
Hiperglikemi dan gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit dapat menurunkan
motilitas& 'ungsi lambung )ang akan
mempengaruhi pilihan intervensi.
!emberian makanan melalui oral lebih baik (ika
pasien sadar dan 'ungsi gastrointestinal baik.
,ika makanan )ang disukai pasien dapat
dimasukkan dalam perencanaan makan,
ker(asama ini dapat diupa)akan setelah pulang.
Meningkatkan rasa keterlibatann)a, memberi
in'ormasi pada keluarga untuk memahami
kebutuhan nutrisi pasien.
Karena metabolisme KH mulai ter(adi dan
sementara tetap diberikan insulin maka
kulit dingin, nadi cepat, lapar, peka
rangsang, cemas, sakit kepala,
pusing, sempo)ongan
2akukan pemeriksaan gula darah
dengan 6'inger stick7
!antau pemeriksaan lab, spt: 1ula
darah
$erikan pengobatan insulin scr tratur
2akukan konsultasi dengan ahli diet
hipoglikemi dapat ter(adi
4nalisadi %% lebih akurat (gula darah) dari pada
memantau gula darah dalam urine, )ang tidak
cukup akurat untuk mendeteksi 'luktuasi kadar
gula darah
1ula darah akan menurun perlahan dengan
pergantian cairan dan terapi insulin terkontrol.
5nsulin reguler mempun)ai a+itan cepat dan
karenan)a dengan cepat pula dapat membantu
pemindahan glukosa kedalam sel
Sangat berman'aat dalam perhitungan dan
pen)esuaian diet untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien.
8esiko 5n'eksi berhubungan
dengan %inggin)a kadar gula
darah; penurunan 'ungsi
lekosit; perubahan dalam
sirkulasi; adan)a in'eksi
saluran perna'asan atau
perkemihan )ang ada
sebelumn)a

Kriteria Evaluasi
Mengidenti'ikasi
intervensi untuk
mencegah atau
menurunkan risiko
in'eksi
!erubahan ga)a
hidup untuk
mencegah ter(adin)a
in'eksi
bservasi tanda"tanda in'eksi dan
peradangan, spt: demam,
kemerahan, adan)a pus pada luka
%ingkatkan upa)a pencegahan
dengan melakukan cuci tangan )ang
baik pada semua orang )ang
berhubungan dengan pasien
termasuk pasienn)a sendiri
$erikan pera+atan kulit dengan
teratur, massage daerah tulang )ang
tertkan, (uga kulit tetap kering, linen
kering, tetap kencang
!ertahankan tekhnik aseptic pada
prosedur invasive
!asien mungkin dengan in'eksi )ang biasan)a
telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau
dapat mengalami in'eksi nasokomial.
Mencegah timbuln)a in'eksi silang.
Sirkulasi peri'er bisa terganggu )ang
menempatkan pasien pada peningkatan resiko
ter(adin)a kerusakan pada kulit&iritasi kulit dan
in'eksi.
Kadar glukosa tinggi dalam darah akan men(adi
media terbaik bagi pertumbuhan kuman.
4uskultasi bun)i na'as
!osisi pasien semi 'o+ler
2akukan perubahan posisi dan
an(urkan pasien untuk batuk
e'ekti'&na'as dalam (ika pasien sadar
dan kooperati'.
$erikan tisu atau tempat sputum
pada tempat )ang mudah di(angkau
untuk menampung sputum
$antu klien untuk melakukan oral
h)giene
4n(urkan untuk makan dan minum
adekuat
2akukan pemeriksaan kultur
sensitivitas sesuai indikasi
$erikan obat antibiotik )ang sesuai
8onkhi mengidenti'ikasi adan)a akumulasi
secret )ang mungkin berhubungan dengan
pneumonia
Memberikan kemudahan bagi paru untuk
berkembang, menurunkan resiko ter(adin)a
aspirasi
Membantu dalam memventilasikan semua
daerah paru dan memobilisasi secret
Mengurangi pen)ebaran in'eksi
Menurunkan resiko ter(adin)a pen)akit mulut
dan gusi
Menurunkan kemungkinan ter(adin)a in'eksi,
meningkatkan aliran urine agar tidak statis dan
mempertahankan !H urine.
#ntuk mengidenti'ikasi organisme sehingga
dapat memiliki terapi antibiotik )ang terbaik
!enanganan a+al dapat membantu mencegah
timbuln)a sepsis
DM/FNS/FIK-UI/04
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
9. 8esiko tinggi terhadap
penurunan curah (antung
berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan
mempengaruhi volume
sirkulasi, ker(a miokardial,
dan tahanan vascular
sistemik; 1angguan
'rekuensi, irama, konduksi
(antung (ketidakseimbangan
elektrolit, hipoksia)
Kriteria Evaluasi
Mempertahankan
curah (antung
dengan bukti:
%D dan 'rekuensi
(antung dalam batas
normal
0adi peri'er kuat
dan sama dengan
+aktu pengisian
kapiler
4uskultasi bun)i (antung dan paru.
:valuasi adan)a edema peri'er&kongesti
vaskuler dan keluhan dispnea
Ka(i adan)a&dera(at hipertensi: a+asi %D;
perhatikan perubahan postural, cth:
duduk, berbaring dan berdiri
Selidiki keluhan n)eri dada, perhatikan
lokasi, radiasi, beratn)a (skala /"9/) dan
apakah tidak menetap dengan inspirasi
dalam dan posisi terlentang
:valuasi bun)i (antung (perhatikan 'riction
rub), %D, 0adi peri'er, pengisian kapiler,
kongesti vaskuler, suhu dan
sensori&mental
Ka(i tingkat aktivitas, respon terhadap
aktivitas
Ka(i +arna kulit, membran mukosa, dan
dasar kuku. !erhatikan +aktu pengisian
kapiler
Selidiki laporan kram otot,
kebas&kesemutan pada (ari, dengan ke(ang
S;&S< dengan tonus mu''led, takikardia,
'rekuensi (antung tak teratur, takipnea,
dispnea, gemerisik, mengi dan
edema&distensi (ugular menun(ukkan 11k
Hipertensi bermakna dapat ter(adi karena
gangguan pada sistem aldosteron rennin"
angiotensin (disebabkan oleh dis'ungsi
gin(al). Meskipun Ht umum, hipotensi
ortostatik dapat ter(adi sehubungan
dengan de'isist volume cairan, respon
terhadap obat antihipertensi atau
tamponade pericardial uremik
Hipertensi dan 1,K dapat men)ebebkan
5M, kurang lebih pasien 11K dengan
dial)sis mengalami perikarditis, potensial
resiko e'usi pericardial&tamponade.
4dan)a hipotensi tiba"tiba, nadi
paradoksik, pen)empitan tekanan nadi,
penurunan&tak adan)a nadi peri'er,
distensi (ugular n)ata, pucat, dan
pen)impangan mental cepat menun(ukkan
tamponade, )ang merupakan kedaruratan
medik
Kelelahan dapat men)ertai 1,K (uga
anemia
!ucat mungkin menun(ukkan
vasokonstriksi atau anemia. Sianosis
mungkin berhubungan dengan kongesti
paru atau gagal (antung
0euromuskuler indicator hipokalemia, )ang
dapat (uga mempengaruhi kontraktilitas
dan 'ungsi (antung
otot, hipere'leksia
!ertahankan tirah baring atau dorong
istirahat adekuat dan berikan bantuan
dengan pera+atan dan aktivitas )ang
diinginkan
4+asi pemeriksaan laboratorium, cth:
:lektrolit, $#0
*oto dada
$erikan obat antihipertensi, cth: kaptopril
Siapkan dial)sis
Menurunkan konsumsi oksigen&ker(a
(antung
Ketidakseimbangan dapat mengganggu
konduksi elektrikal dan 'ungsi (antung
$erguna dalam mengidenti'ikasi ter(adin)a
gagal (antung atau kalsi'ikasi (aringan
lunak
Menurunkan tahanan vaskuler sistemik
atau pengeluaran rennin utk menurunkan
ker(a miokardial dan membantu mencegah
1,K atau 5M
!enurunan ureum toksik dan memperbaiki
ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihan
cairan dapat membatasi&mencegah
mani'estasi (antung, termasuk hipertensi
dan e'usi pericardial
-. 8esiko tinggi terhadap cidera
(propil darah abnormal)
berhubungan dengan
penekanan produksi
eritropoetin; penurunan
produksi dan SDM hidupn)a;
gangguan 'actor pembekuan;
peningkatan kerapuhan
kapiler
Kriteria Evaluasi
%ak mengalami
tanda&ge(ala
perdarahan
Mempertahankan&m
enun(ukkan
perbaikan nilai
laboratorium
!erhatikan keluhan peningkatan kelelahan,
kelemahan. bservasi takikardi,
Kulit&membran mukosa pucat, dispnea,
dan n)eri dada. 8encanakan aktivitas
pasien untuk menghindari kelelahan.
4+asi tingkat kesadaran dan prilaku
:valuasi respon terhadap aktivitas,
kemampuan untuk melakukan tugas.
$antu sesuai kebutuhan dan buat (ad+al
untuk istirahat.
Dapat menun(ukkan anemia, dan respon
(antung untuk mempertahankan oksigenasi
sel
4nemia dapat men)ebabkan hipoksia
serebral dengan perubahan mental,
orientasi dan respon prilaku
4nemia menurunkan oksigenasi (aringan
dan meningkatkan kelelahan, sehingga
memerlukan intervensi, perubahan
$atasi pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium
bservasi perdarahan terus menerus dari
tempat penusukan, perdarahan&area
ekimosis karena trauma kecil, petikie;
pembengkakan sendi&membran mukosa,
cth: perdarahan gusi, epistaksis berulang,
hematemisis, melena, dan urine merah
atau berkabut
Hematemesis sekresi 15& darah 'eses
$erikan sikat gigi halus, pencukur elektrik;
gunakan (arum kecil bila mungkin dan
lakukan penekanan lebih lama setelah
pen)untikan&penusukan vaskuler
4+asi pemeriksaan laboratorium, cth:
Hitung darah lengkap: SDM, Hb, Ht
,umlah trombosit, 'actor pembekuan
Kadar !%
aktivitas, dan istirahat
!engambilan contoh darah
berulang&kelebihan dapat memperburuk
anemia
!erdarahan dapat ter(adi dengan mudah
karena kerapuhan kapiler&gangguan
pembekuan dan dapat memperburuk
anemia
Stres dan abnormalitas hemostatik dapat
mengakibatkan perdarahan 15
Menurunkan resiko
perdarahan&pembentukan hematoma
#remia (peningkatan ammonia, urea dan
toksin lain) menurunkan produksi
eritropoetin dan menekan produksi SDM
dan +aktu hidupn)a. !ada 11K
hemoglobin dan hemotokrit biasan)a
rendah tetapi ditoleransi. =th:pasien tidak
menun(ukkan ge(ala Hb sampai diba+ah >
!enekanan pembentukan trombosit dan
ketidakadekuatan kadar 'actor 555 dan ?555
mengganggu pembekuan dan potensial
resiko perdarahan
Konsumsi protrombin abnormal
$erikan darah segar, SDM kemasan sesuai
indikasi
$erikan obat sesuai indikasi, cth: Sediaan
besi, asam 'olat; sianokobalamin
Simetidin
!elunak 'eses
menurunkan kadar serum dan
mengganggu pembekuan
Diperlukan bila pasien menun(ukkan ge(ala
anemia simptomatik, SDM kemasan
diberikan bila pasien kelebihan cairan atau
dilakukan dial)sis
$erguna untuk memperbaiki ge(ala anemia
sehubungan dengan kekurangan
nutrisi&karena dial)sis
Diberikan secara propilaktik utk
menurunkan&menetralkan asam lambung @
menurunkan resiko perdarahan 15
Menge(an karena 'eses keras
meningkatkan perdarahan mukosa&rectal
;. !erubahan proses piker
berhubungan dengan
perubahan 'isiologis:
akumulasi toksin (urea,
ammonia), asidosis
metabolic, hipoksia;
ketidakseimbangan elektrolit,
kalsi'ikasi metastatik pada
otak
Ditandai dengan :
D :
Disorientasi terhadap
tempat, orang dan
+aktu
De'isit memori
1angguan lapang
perhatian, penurunan
kemampuan untuk
mengemukakan ide
1angguan kemempuan
mengambil keputusan
Kriteria Evaluasi
Meningkatkan
tingkat mental
biasan)a
Mengidenti'ikasi cara
untuk
mengkompensasi
gangguan
kogniti'&de'isit
memori
Ka(i luasn)a gangguan kemampuan
ber'ikir, memori dan orientasi. !erhatikan
lapang perhatian
!astikan dari orang terdekat, tingkat
mental pasien biasan)a
$erikan orang terdekat in'oramsi tentang
status pasien
$erikan lingkungan tenang dan i(inkan
menggunakan telepisi, radio dan
:'ek sindrom uremik dapat ter(adi dengan
kekacauan&peka minor dan berkembang
keperubahan kepribadian atau
ketidakmampuan untuk mengasimilasi
in'ormasi dan berpartisipasi dalam
pera+atan. Ke+aspadaan terhadap
perubahan memberikan kesempatan untuk
evaluasi dan intervensi
Memberikan perbandingan untuk
mengevaluasi perkembangan&perbaikan
gangguan
$eberapa perbaikan dalam mental
mungkin diharapkan dengan perbaikan
kadar $#0, elektrolit, dan !H serum )ang
lebih normal
Meminimalkan rangsangan lingkungan
untuk menurunkan kelebihan
sensori&peningkatan kekacauan saat
mencegah deprivasisensori
Stupor, koma
!erubahan prilaku:
peka, menarik diri,
depresi, psikosis

kun(ungan
rientasikan kembali terhadap lingkungan,
orang dan tempat. $erikan kalender, (am,
(endela keluar
Hadirkan ken)ataan secara singkat,
ringkas dan (angan menantang dengan
pemikiran )ang tak logis
Komunikasikan in'ormasi&instruksi dalam
kalimat pendek dan sederhana. %an)akan
pertan)aan )a&tidak. #langi pen(elasan
sesuai keperluan
$uat (ad+al teratur untuk aktivitas )ang
diharapkan
%ingkatkan istirahat adekuat dan tidak
mengganggu periode tidur
4+asi pemeriksaan laboratorium, cth:
$#0&kreatinin, elektrolit serum, kadar
glukosa, 41D
$erikan tambahan - sesuai indikasi
Hindari penggunaan barbiturat dan opiat
Siapkan untuk dialisis
Memberikan petun(uk untuk membantu
dalam pengenalan ken)ataan
Kon'rontasi potensial membuat reaksi
perla+anan dan dapat menimbulkan
ketidakperca)aan pasien dan
meningkatkan penolakan terhadap
ken)ataan
Dapat membantu menurunkan kekacauan
dan meningkatkan kemungkinan
komunikasi dapat dipahami&diingat
Membantu dalam mempertahankan
orientasi ken)ataan dan dapat
menurunkan takut&kekacauan
1angguan tidur dapat mengganggu
kemampuan kogniti' lebih lan(ut
!erbaikan peningkatan&
ketidakseimbangan dapat mempengaruhi
kogniti'&mental
!erbaikan hipoksia sa(a dapat memperbaiki
kogniti'
bat"obatan secara normal didetoksi'ikasi
dalam gin(al akan mengalami +aktu
paruh&e'ek akumulasi, memperburuk
kekacauan
!en)impangan proses piker n)ata dapat
menun(ukkan memburukn)a a3otemia dan
kondisi umum, memerlukan intervensi
cepat untuk meningkatkan homeostasis
8isiko tinggi terhadap
kerusakan integritas kulit
$erhubungan dengan
gangguan status metabolic,
sirkulasi (anemia dengan
iskemia (aringan) dan sensasi
(neuropati peri'er), gangguan
turgor kulit
(edema&dehidrasi),
penurunan
aktivitas&immobilisasi,
akumulasi toksin dalam kulit
Ditandai dengan:
Do:
Mempertahankan
kulit utuh
Menun(ukkan prilaku
&tekhnik untuk
mencegah
kerusakan&cedera
kulit
Mandiri
5nspeksi kulit terhadap perubahan +arna,
turgor, vaskuler. !erhatikan kemerahan,
ekskoriasi. bservasi terhadap ekimosis,
purpura
!antau masukan cairan dan hidrasi kulit
dan membran mukosa
5nspeksi area tergantung terhadap edema
#bah posisi dengan sering; gerakan pasien
dengan perlahan; beri bantalan pada
ton(olan, pelindung siku&tumit
$erikan pera+atan kulit. $atasi
penggunaan sabun. $erikan salep&krim
!ertahankan linen kering, bebas keriput
Selidiki keluhan gatal
!ertahankan kuku pendek; $erikan sarung
tangan selama tidur bila diperlukan
4n(urkan menggunakan pakaian katun
longgar
Kolaborasi
$erikan matras busa&'lotasi
Menandakan area sirkulasi
buruk&kerusakan )ang dapat menimbulkan
pembentukan dekubitus&in'eksi
Mendeteksi adan)a dehidrasi atau hidrasi
berlebihan )ang mempengaruhi sirkulasi
dan integritas (aringan pada tingkat seluler
,aringan edema lebih cenderung
rusak&robek
Menurunkan tekanan pada edema,
(aringan dengan per'usi buruk untuk
menurunkan iskemia. !eninggian
meningkatkan aliran balik stasis vena
terbatas&pembentukan edema
2otion dan salep mungkin diinginkan untuk
menghilangkan kering, robekan kulit
Menurunkan iritasi dermal dan risiko
kerusakan kulit
Meskipun dial)sis mengalami masalah kulit
)ang berkenaan dengan uremik, gatal
dapat ter(adi karena kulit adalah rute
ekskresi untuk produk sisa
Menghilangkan ketidakn)amanan dan
menurunkan risiko cedera dermal
Mencegah iritasi dermal langsung dan
meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
Menurunkan tekanan lama pada (aringan,
)ang dapat membatasi per'usi seluler )ang
men)ebabkan iskemia&nekrosis
8isiko tinggi terhadap
perubahan membran mukosa
oral berhubungan dengan
kurang&penurunan saliva,
pembatasan cairan, iritasi
kimia, perubahan urea dalam
saliva men(adi ammonia
Ditandai dengan:
Do:
Mempertahankan
integritas
membran
mukosa
Mengidenti'ikasi&mel
akukan intervensi
khusus untuk
meningkatkan
kesehatan mukosa
oral
Mandiri
5nspeksi rongga mulut ; perhatikan
kelembaban , karakter saliva, adan)a
in'lamasi, ulserasi, leukoplakia
$erikan cairan sepan(ang -< (am dalam
batas )ang ditentukan
$erikan pera+atan mulut sering&cuci
dengan larutan asam asetik -.A; berikan
permen karet, permen keras, mint
pernapasan antara makan
4n(urkan h)giene gigi )ang baik setelah
makan dan pada saat tidur. 4n(urkan
menghindari 'loss gigi
4n(urkan pasien menghentikan merokok
dan menghindari produk&pencuci mulut
lemon&glistering )ang mengandung alkohol
Kolaborasi
$erikan obat"obatan sesuai indikasi, mis:
anti histamin
Memberikan kesempatan untuk intervensi
segera dan mencegah in'eksi
Mencegah kekeringan mulut berlebihan
dari periode lama tanpa masukan oral
Membran mukosa dapat men(adi kering
dan pecah"pecah. !era+atan mulut
men)e(ukkan, melumasi, dan membantu
men)egarkan rasa mulut, )ang sering tak
men)enangkan karena uremia dan
keterbatasan masukan oral. !encucian
dengan asam asetik membantu
menetralkan pembentukan ammonia
dengan mengubah urea
Menurunkan pertumbuhan bakteri dan
potensial terhadap in'eksi. *los gigi dapat
melukai gusi, menimbulkan
ketidakn)amanan
$ahan ini mengiritasi mukosa dan
mempun)ai e'ek mengeringkan,
menimbulkan ketidakn)amanan
Dapat diberikan untuk menghilangkan
gatal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
!erubahan per'usi (aringan
serebral berhubungan dengan
penghentian aliran darah oleh
S2, edema serebral, !enurunan
%D sistemik.
Ditandai dengan :
Ds:
Do:
!erubahan tingkat
kesadaran
kehilangan memori
!erubahan respon
motorik&sensorik
!erubahan tanda vital
1elisah
Kriteria Evaluasi
Mempertahankan
tingkat kesadaran
biasa&perbaikan,
kognisi dan 'ungsi
motorik&sensorik
%anda vital stabil
%idak ada tanda"tanda
peningkatan %5K
%entukan 'actor"'aktor )ang berhubungan
dengan keadaan tertentu atau )ang
men)ebabkan koma dan potensial peningkatan
%5K
!antau status neurologis secara teratur dan
bandingkan dengan nilai standar (1=S)
:valuasi kemampuan membuka mata, spontan
atau membuka han)a (ika diberi rangsangan
n)eri atau tetap tertutup
Ka(i respon verbal; catat apakah pasien sadar,
orientasi terhadap orang, tempat, @ +aktu
Ka(i respn motorik terhadap perintah )ang
sederhana, gerakan )ang bertu(uan, dan )ang
tidak bertu(uan. =atat gerakan anggota tubuh
dan catat sisi kiri dan kanan secara terpisah
!antau %D, catat adan)a hipertensi sistolik
secara terus menerus dan tekanan nadi )ang
semakin berat, observasi terhadap hipertensi
pada pasien )ang mengalami trauma multiple
*rekuensi (antung, catat adan)a bradikardi,
takikardi, atau disritmia lainn)a.
!antau perna'asan
:valuasi keadaan pupil
Menentukan pilihan intervensi
Mengka(i adan)a kecendrungan pada tingkat
kesadaran dan potensial peningkatan %5K dan
berman'aat dlm menentukan lokasi, perluasan
dan perkembangan kerusakan SS!
Menentukan tingkat kesadaran
Mengukur kesesuaian dalam berbicara dan
menun(ukkan tingkat kesadaran
Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan
kemampuan untuk berespon pada rangsangan
eksternal dan merupakan petun(uk keadaan
kesadaran terbaik pada pasien )ang matan)a
tertutup sebagai akibat dari trauma atau pasien
)ang a'asia.
0ormaln)a, autoregulasi mempertahankan
aliran darah otak )ang konstan pada saat ada
'luktuasi %D sistemik. !eningkatan %D sistemik
)ang diikuti penurunan %D diastolic merupakan
tanda peningkatan %5K (ika diikuti oleh
penurunan tingkat kesadaran
!erubahan pada ritme dan disritmia dapat
timbul mencerminkan adan)a depresi&trauma
pada batang otak pd pasien )g tdk mp)
kelainan (antung sebelumn)a
0a'as )g tidak teratur dpt menun(ukkan lokasi
adan)a gngguan serebral&peningkatan %5K
8eaksi pupil diatur oleh sara' cranial
Ka(i perubahan pola penglihatan
Ka(i letak&gerakan mata, catat apakah pada
posisi tengah atau ada deviasi pada salah satu
sisi atau keba+ah
=atat ada&tidakn)a re'lek"re'lek tertentu
!antau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai
indikasi
!antau pemasukan dan pengeluaran. #kur $$
sesuai indikasi. =atat turgor kulit dan
mambran mukosa
!ertahankan kepala&leher pada posisi tengah
atau pada posisi netral.
%urunkan stimulasi eksternal dan berikan
ken)amanan
$antu pasien untuk menghindari atau
membatasi batuk, muntah, pengeluaran 'eses
)ang dipaksakan atau menge(an
!erhatikan adan)a gelisah )ang meningkat,
peningkatan keluhan dan tingkahlaku )ang
tidak sesuai
!alpasi kemungkinan adan)a distensi kandung
kemih
bservasi adan)a aktivitas ke(ang dan lindungi
pasien dari cidera
Ka(i adan)a peningkatan rigiditas, renggangan,
meningkatn)a kegelisahan serangan ke(ang
okulomotorius (555) dan berguna untuk
menentukan apakah batang otak masih baik
1angguan penglihatan dapat diakibatkan oleh
kerusakan mikroskopik pada otak, mempun)ai
konsekuensi thdp keamanan
!osisi dan gerakan mata membantu
menemukan lokasi area otak )ang terlibat
!enurunan re'lek menandakan adan)a
kerusakan pada tingkat otak tengah atau
batang otakdan sangat berpengaruh langsung
terhadap keamanan pasien
Demam dapat mencerminkan kerusakan pada
hipotalamus
$erman'aat sebagai indicator dari cairan total
tubuh )ang terintegrasi dengan per'usi (aringan
Kepala )ang miring pada salah satu sisi
menekan vena (ugularis dan menghambat
aliran darah vena )g akan meningkatkan %5K
Memberikan e'ek ketenangan, menurunkan
reaksi 'isiologis tubuh dan meningkatkan
istirahat untuk mempertahankan atau
menurunkan %5K
4kti'itas ini akan meningkatkan tekanan intra
thorak dan intra abdomen )ang dapat
meningkatkan %5K
!etun(uk non verbal ini mengindikasikan
adan)a peningkatan %5K
Dapat men(adi pemicu respon otonom )ang
berpotensi untuk meningkatkan %5K
Ke(ang dapat ter(adi sebagai akibat dari iritasi
serebral, hipoksia atau peningkatan %5K
%inggikan kepala pasien 9."<. sesuai indikasi
)ang dapat ditoleransi
$atasi pemberian cairan sesuai indikasi
$erikan oksigen tambahan sesuai indikasi
$erikan obat sesuai indikasi:
Diuretik : manitol
Steroid : Metil prednisolon
Merupakan indikasi dari iritasi meningeal )g dpt
ter(adi sehubungan dgn kerusakan durameter
Meningkatkan aliran balik vena dari kepala
sehingga akan mengurangi kongesti dan edema
atau ter(adin)a peningkatan %5K
!embatasan cairan mungkin diperlukan untuk
mengurangi edema serebral
Menurunkan hipoksemia )ang dapat
meningkatkan vasodilatasi dan volume darah
serebral )ang miningkatkan %5K
Diuretik dapat digunakan pada 'ase akut untuk
menurunkan air dari sel otak, menurunkan
edema otak dan %5K
Menurunkan in'lamasi )ang kemudian
menurunkan edema (aringan
8isiko tinggi pola na'as tidak
e'ekti' berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler,
kerusakan persepsi&kogniti',
obstruksi trakeobronkial.
Ditandai dengan:
Ds:
Do:
Kriteria Evaluasi
!ola na'as normal atau
e'ekti'
$ebas sianosis
41D dalam batas
normal
!antau 'rekuensi, irama, kedalaman
perna'asan, catat ketidakteraturan perna'asan
=atat kompetensi re'lek menelan dan
kemampuan pasien untuk melindungi (alan
na'as
4ngkat kepala tempat tidur sesuai aturan,
posisi miring sesuai indikasi
4n(urkan pasien untuk melakukan na'as dalam
)ang e'ekti' (ika pasien sadar
2akukan penghisapan dengan ekstra hati"hati
(angan lebih dari 9/"9. dtk
4uskultasi suara na'as
!antau penggunaan obat"obat depresan
perna'asan
!erubahan dapat menandakan adan)a
komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi
otak
Kemampuan membersihkan sekresi penting
untuk pemeliharaan (alan na'as. Kehilangan
re'lek menelan atau batuk menandakan
perlun)a (alan na'as buatan atau intubasi
#ntuk memudahkan ekspansi paru dan
menurunkan adan)a kemungkinan adan)a lidah
(atuh )ang men)umbat (alan na'as
Mencegah atau menurunkan atelektasis
!enghisapan biasan)a dibutuhkan (ika pasien
koma atau tidak dapat membersihkan (alan
na'asn)a sendiri. !enghisapan tanpa ekstra
hati"hati dapat meningkatkan hipoksia
#ntuk mengidenti'ikasi adan)a masalah paru
Dapat meningkatkan gangguan atau komplikasi
perna'asan
!antau 41D
2akukan torak 'oto ulang
$erikan oksigen
2akukan 'isioterapi dada
Menentukan kecukupan perna'asan,
keseimbangan asam basa @ kebutuhan akan th
Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda"
tanda komplikasi
Membantu pencegahan hipoksia
Memobilisasikan dan membersihkan (alan na'as
dan menurunkan resiko atelektasis
!erubahan persepsi sensori
berhubungan dengan perubahan
resepsi sensori, transmisi dan
integrasi.
Ditandai dengan :
Ds:
Do:
Disorientasi terhadap
+aktu, tempat, orang
!erubahan dalam repon
terhadap rangsang
!erubahan pola
komunikasi
Konsentrasi buruk
!erubahan proses piker
atau berpikir kacau
8espon emosional
berlebihan, !erubahan
dalam pola prilaku
Distorsi auditorius dan
visual
5nkoordinasi motorik,
perubahan dalam postur,
ketidakmampuan
memberitahu posisi bagian
tubuh
Kriteria Evaluasi
!ertahankan tingkat
kesadaran
4demonstarasikan
perubahan prilaku
untuk mengkonpensasi
de'isit hasil
4dan)a perubahan
dalam kemampuan
!antau secara teratur perubahan orientasi,
kemampuan bicara, dan proses piker
Ka(i kesadaran sensorik
bservasi respon prilaku
=atat adan)a perubahan )ang spesi'ik dalam
hal kemampuan
$icara dengan suara )ang lembut dan pelan
serta sederhana
$erikan stimulasi )ang berman'aat: verbal,
penciuman , taktil dan pendengaran
$erikan kesempatan )ang lebih ban)ak untuk
berkomunikasi dan melakukan akti'itas
1unakan penerangan siang atau malam hari
$erikan keamanan kepada pasien
8u(uk pada ahli 'isioterapi, terapi okupasi,
terapi +icara dan terapi kogniti'
*ungsi serebral bagian atas biasan)a
terpengaruh oleh adan)a gngguan sirkulasi, /-
5n'ormasi penting untuk keamanan pasien
!encatatan terhadap tingkah laku memberikan
in'ormasi )ang diperlukan untuk perkembangan
proses rehabilitasi
Membantu melokalisasi daerah otak )ang
mengalami gangguan dan mengidenti'ikasi
tanda perkembangan terhadap peningkatan
'ungsi neurologis
Dapat membantu pasien untuk memunculkan
komunikasi
#ntuk menstimulasi pasien koma dengan baik
selama melatih kembali 'ungsi kogniti'n)a
Menurunkan 'rustasi )ang berhubungan dengan
perubahan kemampuan atau pola respon )ang
meman(ang
Memberikan perasaan normal tentang pola
perubahan +aktu dan pola tidur dan bangun
1angguan kesimbangan dan penurunan sensori
meningkatkan resiko ter(adin)a trauma pada
pasien
!endekatan antar disiplin dapat menciptakan
rencana penatalaksanaan )ang didasarkan atas
kemampuan tau ketidakmampuan secara
individu dengan ber'okus pada peningkatan
evaluai
Cidera kepala+8NS+81K U1+>.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
!erubahan per'usi (aringan
serebral berhubungan dengan
hemoragik, iterupsi aliran
darah, edema serebral
Ditandai dengan :
Ds:
Do:
!erubahan tingkat
kesadaran
!erubahan dalam respon
motorik atau sensorik
!erubahan tanda"tanda
vital
De'isit sensori, bahasa,
intelektual dan emosi
Kriteria Evaluasi
%anda vital satabil
%idak ada tanda
peningkatan %5K
%ingkat kesadaran
membaik
!antau atau status neurologis
sesering mungkin dan bandingkan
dengan keadaan normal
%entukan 'actor"'aktor )ang
berhubungan dengan pen)ebab
khusus selama koma dan potensial
ter(adi peningkatan %5K
!antau tanda"tanda vital: hipertensi,
hipotensi
!antau 'rekuensi irama (antung
=atat pola dan irama perna'asan
:valusi pupil, catat ukuran, bentuk,
kesamaan dan reaksin)a terhadap
caha)a
=atat perubahan dalam penglihatan
2etakkan kepala dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam posisi
anatomis
!ertahankan keadaan tirah baring;
ciptakan lingkungan )ang tenag;
batasi pengun(ung&akti'itas pasien
sesuai indikasi
Mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran dan
poensial peningkatan %5K
Mempengaruhi penetapan intervensi, kerusakan
atau kemunduran tanda dan ge(ala neurologis
Hipotensi postural dapat men(adi 'actor pencetus
4dan)a bradkardi dapat ter(adi sebgai akibat
adan)a kerusakan otak
Ketidakteraturan perna'asan dapat memberi
gambaran lokasi kerusakan serebral
8eaksi pupil diatur oleh sara' cranial okulomotor
(555) dan berguna dalam menentukan apakah
batang otak tersebut masih baik
1angguan penglihatan )ang spesi'ik
mencerminkan daerah otak )ang terkena
Menurunkan tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage dan meningkatkan
sirkulasi atau per'usi serebral
4ktivitas&stimulasi )ang kontinu dapat
meningkatkan %5K. 5stirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasusu
stroke hemoragik
=egah menge(an saat de'ekasi
Ka(i kegelisahan )ang meningkat
dan serangan ke(ang
$erikan oksigen
$erikan obat sesuai indikasi:
4ntikoagulasi
4ntihipertensi
!erlunakan 'eses
!antau pemeriksaan lab
Manuver valsava dapat meningkatkan %5K dan
memperbesar resiko ter(adin)a perdarahan
Merupakan indikasi adan)a iritasi meningeal.
Ke(ang mencerminkan adan)a peningkatan %5K
Menurunkan hipoksia )ang dapat men)ebabkan
vasodilatasi serebral
Dapat digunakan untuk meningkatkan aliran
darah serebral dan mencegah pembekuan saat
embolus atau thrombus
Hipertensi lama atau kronis memerlukan
penanganan )ang hati"hati, sebab penanganan
)ang berlebihan meningkatkan ter(adin)a
perluasan kerusakan (aringan
Mencegah proses menge(an selama de'ekasi dan
)ang berhubungan dengan peningkatan %5K
Memberikan in'ormasi tentang kee'ekti'an
pengobatan atau kadar terapeutik
Kerusakan mobilitas 'isik
berhubungan dengan
kelemahan, parastesia,
paral)sis spastis.
Ditandai dengan :
Ds:
Kriteria Evaluasi
!ertahankan posisi
optimal dari 'ungsi
)ang semula
!ertahankan
kekuatan dan 'ungsi
bagian tubuh )ang
terkena atau
konpensasi
Demonstrasikan
tekhnik atau prilaku
)ang memungkinkan
melakukan akti'itas
Ka(i kemampuan secara 'ungsional
kerusakan a+al dan dengan cara
)ang teratur
#bah posisi minimal setiap - (am
Mulailah melakukan latihan rentang
gerak akti' dan pasi' pada semua
ekstermitas
Sokong ekstremitas dalam posisi
'ungsionaln)a
1unakan pen)angga lunak ketika
Mengidenti'ikasi kekuatan atau kelemahan dan
dapat memberikan in'ormasi mengenai
pemulihan
Menurunkan resiko ter(adin)a trauma atau
iskemia (aringan dan sirkulasi )ang (elek )ang
dapat menimbulkan kerusakan pada kulit
Meminimalkan atropi otot, meningkatkan
sirkulasi, membantu mencegah kontraktur
Mencegah kontraktur atau 'oot drop dan
mem'asilitasi kegunaann)a (ika ber'ungsi
kembali
!enggunaan pen)angga dapat menurunkan
Do:
Ketidakmampuan
bergerak
Kerusakan koordinasi
Keterbatasan rentang
gerak
!enurunan kekeuatan
otot
!erhatikan integritas
kulit
pasien berada dalam posisi tegak
$antu untuk mengembangkan
keseimbangan duduk
bservasi daerah )ang terkena
termasuk +arna, edema, atau
gangguan sirkulasi
4n(urkan pasien untuk membantu
pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas )ang
tidak sakit untuk men)okong daerah
tubuh )ang mengalami kelemahan
$erikan tempat tidur dengan matras
bulat, tempat tidur air
Konsultasi dengan 'isioterapi
$erikan obat relaksasi otot,
antispasmodik
resiko ter(adin)a subluksasio lengan dan sindrom
bahu lengan
Membantu dalam melatih kembali (aras sara',
meningkatkan respon protrioseptik dan motorik
,aringan )ang mengalami edema lebih mudah
mengalami trauma dan pen)embuhann)a lambat
Dapat berespon dengan baik (ika daerah )ang
sakit tidak men(adi lebih terganggu dan
memerlukan dorongan serta latihan akti' untuk
Bmen)atukan kembali sebagian dari tubuhn)a
sendiriC
Mencegah kerusakan kulit atau terbentukn)a
dekubitus dan meningkatkan sirkulasi shg
menurunkan ter(adin)a vena statis
#ntuk menemukan kebutuhan )ang berarti atau
men(aga kekurangan dalam keseimbangan dan
kekuatan
#ntuk menghilangkan spastisitas pada
ekstermitas )ang terganggu
1angguan komunikasi verbal
berhubungan dengan
kerusakan sirkulasi serebral,
kerusakan neuromuskuler,
kehilangan tonus atau kontrol
otot 'asial atau oral,
kelemahan tau kelelahan
umum.
Ditandai dengan :
Ds:
Kriteria Evaluasi
Mengindikasikan
pemahaman tentang
masalah komunikasi
Membuat metode
komunikasi dimana
kebutuhan dapat
diekspresikan
Menggunakan
sumber"sumber
Ka(i ti'e dis'ungsi spt : paien tidak
tampak memahami kata atau
tampak kesulitan bicara
!erhatikan kesalahan dalam
komunikasi dan berikan umpan balik
$edakan antara a'asia dan disatria
Membantu menentukan daerah dan dera(at
kerusakan serebral )ang ter(adi
!asien mungkin kehilangan kemampuan untuk
memantau ucapan )ang keluar dan tidak
men)adari bah+a komunikasi )ang diucapkann)a
tidak n)ata.
4'asia adalah gangguan dalam menggunakan
dan menginter'restasikan s)mbol"simbol bahasa
dan melibatkan komponen sensorik atau motorik.
Disatria dapat memahami, membaca dan menulis
bahasa tetapi mengalami kesulitan mengucapkan
kata dengan kelemahan dan paralisi dari oto"otot
Do:
Kerusakan artikulasi :
tidak dapat bicara
(disatria)
Ketidakmampuan untuk
bicara, menemukan dan
men)ebutkan kata"kata,
mengidenti'ikasi ob(ek :
ketidakmampuan
memahami bahasa
tertulis atau ucapan
Ketidakmampuan
menghasilkan
komunikasi tertulis
dengan tepat
%un(ukkan ob(ek dan minta pasien
untuk men)ebutkan nama benda
tesebut
Mintalah pasien untuk mengucapkan
suara sederhana seperti : BShC atau
B!ushC
$erikan metode komunikasi
alternati', spt : menulis,
menggambar
$icaralah dengan nada normal dan
hindari percakapan )ang cepat
Konsultasi dengan ahli terapi +icara
daerah oral
Melakukan penilaian terhadap adan)a kerusakan
motorik
Mengidenti'ikasi adan)a disatria )ang dapat
mempengaruhi artikulasi
Memberikan komunikasi tentang kebutuhan
berdasarkan keadaan )ang mendasarin)a
Mem'okuskan respon dpat mengakibatkan
'rustasi dan men)ebabkan pasien terpaksa untuk
bicara otomatis
!engka(ian secara individual mengenai
kemampuan bicara dan sensori, motorik dan
kogniti' ber'ungsi untuk mengidenti'ikasi
kekurangan atau kebutuhan terapi
Stroke/FNS/FIK UI/04
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
9. 8esiko tinggi terhadap
pen)ebaran in'eksi berhubungan
dengan Diseminata hematogen
dari patogen, stasis cairan tubuh,
penekanan respon in'lamasi,
pema(anan orang lain terhadap
patogen
Kriteria Evaluasi
Mencapai masa
pen)embuhan tepat
+aktu
%idak ada tanda"tanda
pen)ebaran in'eksi
an!iri
$erikan tindakan isolasi sebagai
tindakan pencegahan
!ertahankan tekhnik aseptic dan
tekhnik cuci tangan )g tepat baik
pasien, pengun(ung, maupun sta'
!antau suhu secara teratur. =atat
tanda"tanda klinis proses in'eksi
%eliti adan)a keluhan n)eri dada,
disritmia&demam )g terus menerus
4uskultasi suara na'as, kecepatan
dan usaha na'as
#bah posisi pasien scr teratur @
an(urkan utk melakukan na'as dlm
=atat karakteristik urine : +arna,
ke(ernihan dan bau
Kola"orasi
$erikan terapi antibiotik 5? sesuai
indikasi : penicillin 1, ampisilin,
kloram'enikol, gentamisin,
am'oterisin $
Siapkan untuk intervensi
pembedahan sesuai indikasi
#ntuk menurunkan resiko pen)ebaran terhadap orang lain
Menurunkan risiko pasien terkena in'eksi sekunder.
Mengontrol pen)ebaran dan mencegah pema(anan pada
individu terin'eksi
%imbuln)a tanda klinis )ang terus menerus merupakan
indikasi perkembangan dari meningokosemia akut atau
ter(adi sepsis
5n'eksi sekunder seperti miokarditis&perikarditis dapat
berkembang dan memerlukan intervensi lan(ut
4dan)a ronkhi&mengi, takipnea, peningkatan ker(a
perna'asan menandakan adan)a akumulasi secret dengan
resiko ter(adin)a in'eksi perna'asan
Memobilisasi dan meningkatkan kelancaran secret dapat
menurunkan resiko komplikasi perna'asan
#rine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan
resiko terhadap in'eksi kandung kemih, gin(al
bat )ang dipilih tergantung pada ti'e in'eksi dan
sensitivitas individu
Mungkin memerlukan drainase dari adan)a abses otak untuk
mencegah ruptur &mengontrol pen)ebaran in'eksi
-. 8isiko tinggi perubahan per'usi
(aringan serebral
$erhubungan dengan edema
serebral, Hipovolemia, asidosis.
Kriteria Evaluasi
%ingkat kesadaran
membaik
an!iri
!ertahankan tirah baring dengan
posisi kepala datar, pantau tanda
!erubahan tekanan =SS merupakan potensi adan)a resiko
herniasi batang otak )ang memerlukan tindakan medis
*ungsi
motorik&sensorik
membaik
%anda"tanda vital
stabil
Menurunn)a&tidak ada
sakit kepala
%idak ada tanda"tanda
%5K
vital sesuai indikasi setelah
dilakukan lumbal 'ungsi
=atat status neurologis (1=S)
Ka(i adan)a regiditas nukal,
gemetar, gelisah, peka rangsang
dan ke(ang
!antau tanda vital
!antau 'rekuensi&irama (antung
!antau perna'asan, catat pola dan
irama perna'asan
!antau suhu dan atur suhu
lingkungan sesuai indikasi
!antau masukan dan haluaran,
catat karakteristik urine, turgor
kulit dan membran mukosa
$antu pasien untuk berkemih,
batasi batuk, muntah, menge(an.
$erikan +aktu istirahat antara
akti'itas pera+atan
Kola"orasi
%inggikan kepala tempat tidur 9."
<. sesuai indikasi. ,aga posisi
kepala pada posisi netral
$erikan cairan 5? dengan alat
kontrol khusus, batasi pemasukan
cairan. 2arutann)a
hipertonik&elektrolit sesuai indikasi
#ntuk menentukan lokasi, luasn)a dan perkembangan dari
kerusakan serebral
Merupakan indikasi adan)a iritasi meningeal atau
pen)embuhan trauma otak
Kehilangan 'ungsi autoregulasi mungkin mengikuti
kerusakan vaskuler serebral lokalatau di'us )ang
menimbulkan %5K
!erubahan pada 'rekuensi mencerminkan trauma&tekanan
batang otak
%i'e dari pola perna'asan merupakan tanda )g berat dari
adan)a peningkatan %5K&daerah serebral )g terkena
Demam berhubungan dengan proses in'lamasi. %er(adi
peningkatan metabolisme dan konsumsi oksigen dapat
meningkatkan %5K
Hipertermi meningkatkan kehilangan air dan meningkatkan
dehidrasi, terutama (ika tingkat kesadaran menurun.
Mualmenurunkan pemasukan melalui oral
Meningkatkan tekanan intratorakal dan intraabdomen )ang
dapat meningkatkan %5K
Mencegah kelelahan )ang dapat meningkatkan %5K
!eningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan %5K
Meminimalkan 'luktuasi dalam aliran vaskuler dan %5K.
8estriksi cairan diperlukan untuk mengurangi cairan tubuh
total dan edema serebral (S54DH)
!antau 41D, beri therap) oksigen
sesuai indikasi
1unakan selimut hipotermi
$erikan obat sesuai indikasi:
Steroid; deksamitason
Klorpoma3in
4setamino'en, oral&rektal
%er(adin)a asidosis dapat menghambat masukn)a oksigen
pada tingkat sel )ang memperburuk&meningktkan iskemia
serebral
Menstabilkan suhu eksterm
Menurunkan permeabilitas kapiler untuk membatasi
pembentukan edema serebral
Mengatasi demam )ang dapat meningkatkan %5K,
menurunkan ambang ke(ang
Menurunkan konsumsi oksigen dan resiko ke(ang
;. 8isiko tinggi terhadap trauma
berhubungan dengan 5ritasi
kortek serebral, keterlibatan area
local, kelemahan umum, paralisi,
parastesia, ataksia, vertigo
Kriteria Evaluasi
%idak mengalami
ke(ang&pen)erta lain
an!iri
!antau adan)a ke(ang&kedutan
pada tangan, kaki dan mulut atau
otot +a(ah
$eri keamanan pada pasien spt;
memberi penghalang tempat tidur
!ertahankan tirah baring selama
'ase akut. !indahkan&gerakan
dengan bantuan sesuai
membaikn)a keadaan
Kola"orasi
$erikan obat sesuai indikasi :
*enitoin, dia3epam, 'enobarbital
Mencerminkan adan)a iritasi SS! secara umum )ang
memerlukan evaluasi dan intervensi untuk mencegah
komplikasi
Melindungi pasien (ika ter(adi ke(ang
Menurunkan resiko ter(atuh&trauma ketika ter(adi vertigo,
sinkope atau ataksia
Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan
ke(ang
Meningitis/FNS/FIK UI/02
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
9. 8isiko tinggi terhadap tidak
e'ekti'n)a bersihan (alan
na'as berhubungan dengan
obstruksi trakeobronkial,
edema mukosa dan hilangn)a
ker(a silia (inhalasi asap),
luka bakar seputar leher,
kompresi (alan na'as torak
dan dada atau keterbatasan
pengembangan dada, trauma,
cidera (alan na'as langsung
oleh api, pemanasan, udara
panas dan kimia&gas,
perpindahan cairan, edema
paru, penurunan komplains
paru
Kriteria Evaluasi
$un)i na'as normal
*rekuensi
perna'asan dalam
rentang normal
%idak ada
dispnea&sianosis
an!iri
Ka(i ri+a)at cidera. !erhatikan adan)a
kondisi perna'asan sebelumn)a,
ri+a)at merokok
Ka(i re'lek gag&menelan; perhatikan
pengaliran air liur, ketidakmampuan
menelan, serak, batuk mengi
4+asi 'rekuensi, irama, kedalaman
pernapasan; perhatikan adan)a
pucat&sianosis dan sputum
mengandung karbon atau merah muda
4uskultasi paru, perhatikan stridor,
mengi&gemericik, penurunan bun)i
na'as, batuk re(an
!erhatikan adan)a pucat atau +arna
buah ceri merah pada kulit )ang cidera
%inggikan kepala tempat tidur. Hindari
penggunaan bantal diba+ah kepala,
sesuai indikasi
Dorong batuk&latihan napas dlm @
perubahan posisi sering
Hisapan (bila perlu) pada pera+atan
ekstrem, pertahankan teknik steril
!en)ebab, lama terpa(an, ter(adi diruang
tertutup atau terbuka mengindikasikan cedera
inhalasi. Kondisi sebelumn)a dapat
meningkatkan risiko komplikasi perna'asan.
Dugaan cidera inhalasi
%akipnea, penggunaan otot $antu, sianosis,
dan perubahan sputum, menun(ukkan ter(adi
distress pernapasan&edema paru dan
kebutuhan intervensi medik
bstruksi (alan napas&distress pernapasan
dapat ter(adi sangat cepat atau lambat contoh
sampai <D (am setelah terbakar
Dugaan adan)a hipoksemia atau karbon
monoksida
Meningkatkan ekspansi paru optimal&'ungsi
perna'asan.$ila kepala&leher terbakar, bantal
dapat menghambat pernapasan, men)ebabkan
nekrsis pada kartilago telinga )ang terbakar
dan meningkatkan konstriktur leher
Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan
drainase secret
Membantu mempertahankan (alan napas
bersih, tetapi harus dilakukan ke+aspadaan
karena edema mukosa dan im'lamasi. %ekhnik
%ingkatkan istirahat suara tetapi ka(i
kemampuan untuk bicara dan&atau
menelan secret oral secara periodic
Selidiki perubahan prilaku&mental,
contoh gelisah, agitasi, kacau mental
4+asi -< (am keseimbangan cairan,
perhatikan variasi&perubahan
Kola"orasi
$erikan pelembab - melalui cara
)ang tepat, cth masker +a(ah
4+asi&gambarkan
Ka(i ulang seri ronsen
$erikan&$antu 'isioterapi
dada&spirometri insenti'
Siapkan&$antu intubasi atau
trakeostomi sesuai indikasi
steril me risiko in'eksi
!eningkatan serak&penurunan kemampuan
untuk menelan menun(ukkan peningkatan
edema trakeal @ dapat mengindikasikan
kebutuhan untuk intubasi
!erubahan kesadaran dapat menun(ukkan
ter(adin)a&memburukn)a hipoksia selain n)eri
!erpindahan cairan atau kelebihan penggantian
cairan meningkatkan risiko edema paru.
Catatan: =idera inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan seban)ak ;.A atau lebih
karena edema
- memperbaiki hipoksemia&asidosis.
!elembaban menurunkan pengeringan saluran
pernapasan dan menurunkan viskositas sputum
Data dasar penting untuk pengka(ian lan(ut
status pernapasan dan pedoman untuk
pengobatan
!erubahan menun(ukkan atelektasis&edema
paru tak dapat ter(adi selama -"; hari setelah
terbakar
*isioterapai dada mengalirkan area deoenden
paru, sementara spirometri insenti' dilakukan
untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga
meningkatkan 'ungsi pernapasan, dan
menurunkan atelektasis
5ntubasi&dukungan mekanikal dinutuhkan bila
(alan na'as edema atau luka bakar
mempengaruhi 'ungsi paru&oksigenisasi
-. 8isiko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute
abnormal, spt luka.
!eningkatan kebutuhan:
status hipermetabolik,
ketidakcukupan pemasukan.
!erdarahan
Kriteria Evaluasi
Menun(ukkan
perbaikan
keseimbangan
cairan : haluaran
urine adekuat
%anda vital stabil
Membran mukosa
lembab
an!iri
4+asi tanda vital, =?!. !erhatikan
pengisian kapiler dan kekuatan nadi
peri'er
4+asi haluaran urine dan berat (enis.
bservasi +arna urine hemates sesuai
indikasi
!erkirakan drainase luka dan
kehilangan )ang tak tampak
%imbang $$ tiap hari
#kur lingkar ekstermitas )ang terbakar
tiap hari sesuai indikasi
Selidiki perubahan mental
bservasi distensi abdomen,
hematemisis, 'eses hitam. Hemates
drainase 01 dan 'ese secara periodic
Kola"orasi
Memberikan pedoman untuk penggantian
cairan dan mengka(i respon kardiovaskuler
Secara umum, penggantian cairan harus
dititrasi untuk me)akinkan rata"rata haluaran
urine ;/"./ ml&(am (pada orang de+asa). #rine
dapat tampak merah sampai hitam, pada
kerusakan otot massi' sehubungan dengan
adan)a darah dan keluarn)a mioglobin. $ila
ter(adi mioglobinuria mencolok, minimum
haluaran urine harus >."9// ml&(am untuk
mencegah kerusakan &nekrosis tubulus
!eningkatan permiabilitas kapiler, perpindahan
protein, proses in'lamasi, dan kehilangan
melalui evaporasi besar mempengaruhi volume
sirkulasi dan haluaran urine, khususn)a selama
-<">- (am pertama setelah terbakar
!enggantian cairan tergantung pada $$
pertama dan perubahan selan(utn)a
Mungkin menolong memperkirakan luasn)a
edema&perpindahan cairan )ang mempengaruhi
volume sirkulasi dan haluaran urine
!en)impangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidakadekuatan volume
sirkulasi&penurunan per'usi serebral
Stres (curling) ulkus ter(adi pada setengah dari
semua pasien )ang luka bakar
!asang&pertahankan kateter urine tak
menetap
!asang&pertahankan ukuran kateter 5?
$erikan penggantian cairan 5? )ang
dihitung, elektrolit, plasma, albumin
4+asi pemeriksaan laboratorium
(Hb&Ht, elektrolit, natrium urine
random
$erikan obat sesuai indikasi:
Diuretik (manitol)
Kalium
4ntasid, inhibitor histamin
%ambahkan elektrolit pada air )ang
digunakan untuk debridemen lua
bservasi ketat 'ungsi gin(al dan mencegah
stasis atau re'leks urine
Memungkinkan in'us cairan cepat
8esusitasi cairan menggantikan kehilangan
cairan&elektrolit dan membantu mencegah
komplikasi cth: s)ok, 0%4. !enggantian 'ormula
bervariasi ($rook, :vans, !arkland) tetapi
berdasarkan luasn)a cidera, (umlah haluaran
urine dan $$
Mengidenti'ikasi kehilangan darah& kerusakan
SDM, dan kebutuhan penggantian cairan dan
elektrolit. 0atrium urine kurang dari 9/ m:E&2
diduga ketidakadekuatan penggantian cairan
#ntuk meningkatkan haluaran urine dan
membersihkan tubulus dari debris&mencegah
nekrosis
Meskipun hiperkalemia sering ter(adi selama
-<"<D (am pertama (kerusakan (aringan),
penggantian lan(ut mungkin perlu karena
kehilangan urine besar
4ntasid menurunkan keasaman gastric.
5nhibitor histamin merupakan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan risiko iritasi
gastik&perdarahan
2arutan pembersih )g F sama dgn cairan
(aringan dpt meminimalkan perpindahan cairan
osmotik
;. 8isiko tinggi terhadap in'eksi
berhubungan dengan
!ertahanan primer tidak
adekuat : kerusakan
perlindungan kulit, (aringan
traumatic.
!erthanan sekunder tidak
Kriteria Evaluasi
!en)embuhan luka
tepat +aktu
$ebas eksudat
purulen
an!iri
5mplementasikan teknik isolasi )ang
tepat sesuai indikasi
%ekankan pentingn)a tekhnik cuci
%ergantung ti'e&luasn)a luka untuk
menurunkan risiko kontaminasi silang&terpa(an
pada 'lora bakteri multiple
Mencegah kontaminasi silang; menurunkan
adekuat : penurunan Hb,
penekanan respon in'lamasi %idak demam
tangan )ang baik untuk semua individu
)ang kontak dengan pasien
1unakan skort, sarung tangan,
masker, @ tekhnik aseptic ketat selama
pera+atan luka langsung @ berikan
pakaian&linen steril
!eriksa area )ang tak terbakar (spt:
lipat paha, membran mukosa) secara
rutin
$erikan pera+atan khusus pada mata,
cth penggunaan penutup mata dan
'ormula air mata dengan tepat
1anti balutan dan bersihkan area
terbakar dalam bak hidroterapi atau
pancuran dengan kepala kepala
pancuran dapat dipegang. =uci area
denga agen pembersih ringan atau
sabun bedah
$ersihkan (aringan nekrotik&)ang lepas
dengan gunting dan 'orsep. ,angan
ganggu lepuh )ang utuh bila lebih kecil
dari -"; cm
!eriksa luka tiap hari, perhatikan&
catat perubahan penampilan, bau, atau
kuantitas drainase
4+asi tanda vital untuk demam,
peningkatan 'rekuensi&kedalaman
perna'asan sehubungan dengan
perubahan sensori, adan)a diare,
penurunan (umlah trombosit,
hiperglikemia dan glikosuria
risiko in'eksi
Mencegah terpa(an pada organisme in'eksius
5n'eksi oportinistik (mis: (amur) seringkali
ter(adi sehubungan dengan depresi sitem imun,
dan proli'erasi 'lora normal tubuh selama terapi
antibiotik sistemik
Mata dapat membengkak atau men(adi
terin'eksi oleh drainase dari luka bakar
disekitarn)a. !enutup mata diperlukan untuk
mencegah kerusakan kornea bila kelopak mata
terbakar
4ir melembutkan dan membantu membuang
balutan dan (aringan parut. !ancuran
meningkatkan inspeksi luka dan mencegah
kontaminasi dari debris )ang mengapung
Meningkatkan pen)embuhan. Mencegah
autokontaminasi. 2epuh )ang kecil membantu
melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan
reepitelisasi kecuali luka bakar akibat dari kimia
Mengidenti'ikasi adan)a pen)embuhan dan
memberikan deteksi dini in'eksi luka bakar
5dikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan
intervensi
Kola"orasi
%empatkan 5?&garis invasi' pada area
)ang tak terbakar
4mbil kultur rutin dan sensitivitas
luka&drainase
$erikan agen topical sesuai indikasi :
Silver sul'adia3in
$erikan obat dengan tepat :
Suberscar sl)sis&antibiotiksistemik
Menurunkan risiko in'eksi pada sisi insersi
dengan kemungkinan mengarah pada
septikimia
Memungkinkan pengenalan dini dan
pengobatan khusus in'eksi luka
4ntimikrobial spectrum luas )ang secara relati'
tidak n)eri tetapi mempun)ai penetrasi rendah
daripada sul'amilon dan dapat men)ebabkan
kemerahan atau depresi SD!
4ntibiotik local dan sistemik diberikan untuk
mengontrol patogen t)ang teridenti'ikasi oleh
kultur&sensiti'itas. Subscar l)sis e'ekti'
mela+an patogen untuk mencegah sepsia pd
(aringan granulasi baik )g hidup atau tidak
Luka bakar/FNS/FIK UI/ eks pg02
KARAKTERISTIK #UKA $AKAR ENURUT KEDA#AAN
Kedalaman dan !en)ebab 2uka
$akar
$agian Kulit
Gang %erkena
1e(ala !enampilan 2uka !er(alanan Kesembuhan
Derajat satu %Super&isial'
%ersengat matahari
%erkena api dengan intensitas
rendah
Derajat !ua %Partial(T)i*+ness'
%ersiram air mendidih
%erbakar oleh n)ala api
Derajat tiga %,ull(T)i*+ness'
%erbakar n)ala api
%erkena cairan mendidih dalam
+aktu )ang lama
%ersengat arus listrik
:pidermis
:pidermis dan
bagian dermis
:pidermis,
keseluruhan
dermis dan
kadang"kadang
(aringan
subkutan
Kesemutan, Hiperestesia
(supersensitivitas)
8asa n)eri mereda (ika
didinginkan
0)eri
Hiperestesia
Sensiti' terhadap udara
)ang dingin
%idak terasa n)eri
S)ok
Hematuria (adan)a darah
dalam urine) dan
kemungkinan pula
hemolisis (destruksi sel
darah merah)
Kemungkinan terdapat luka
masuk dan keluar (pada
luka bakar listrik)
Memerah; men(adi
putih (ika ditekan
Minimal atau tanpa
edema
Melepuh; dasar luka
berbintik"bintik merah;
epidermis retak;
permukaan luka basah
:dema
Kering; luka bakar
ber+arna putih seperti
bahan kulit atau
gosong
Kulit retak dengan
bagian lemak )ang
tampak
:dema
Kesembuhan lengkap dalam +aktu
satu minggu
!engelupasan kulit
Kesembuhan dalam +aktu -"; minggu
!embentukan parut dan depigmentasi
5n'eksi dapat mengubahn)a men(adi
dera(at tiga
!embentukan eskar
Diperlukan pencangkokan
!embentukan parut dan hilangn)a
kontour serta 'ungsi kulit
Hilangn)a (ari tangan atau ekstermitas
dapat ter(adi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
9. 8esiko tinggi terhadap in'eksi
(progresi men(adi sepsis atau
a+itan in'eksi oportunistik)
berhubungan dengan pertahanan
primer tak e'ekti': kulit rusak,
(aringan traumatic, stasis cairan
tubuh. Depresi sistem imun:
penggunaan agen anti mikroba.
!en)akit kronis: malnutrisi.
Kriteria Evaluasi
5kut serta dalam
prilaku )ang
mengurangi resiko
in'eksi.
Mencapai masa
pen)embuhan
luka&lesi
%idak demam dan
bebas dari
pengeluaran atau
sekresi purulen dan
tanda"tanda lain
dari kondisi in'eksi
an!iri
=uci tangan sebelum dan sesudah
melakukan kontak pera+atan.
5nstruksikan pasien atau orang
terdekat untuk mencuci tangan
sesuai indikasi
$erikan lingkungan )ang bersih dan
berventilasi baik. !eriksa pengun(ung
atau sta' terhadap tanda in'eksi dan
pertahankan ke+aspadaan sesuai
indikasi
!antau tanda"tanda vital termasuk
suhu
Ka(i 'rekuensi atau kedalam
perna'asan, perhatikan batuk
spasmodic kering pada inspirasi
dalam, perubahan karakteristik
sputum dan adan)a ronkhi
Selidiki keluhan sakit kepala, kaku
leher, perubahan penglihatan. =atat
perubahan mental dan tingkah laku.
!antau kekakuan lukal atau akti'itas
ke(ang
Mengurangi resiko kontaminasi
silang
Mengurangi patogen pada sistem
imun dan mengurangi kemungkinan
pasien mengalami in'eksi
nasokomial.
Memberikan in'ormasi data dasar,
peningkatan suhu secara berulang
dari demam )ang ter(adi untuk
menun(ukkan bah+a tubuh bereaksi
pada proses in'eksi )ang baru
dimana obat tidak lagi dapat secara
e'ekti' mengontrol in'eksi )ang tidak
dapat disembuhkan.
Kongesti atau distress perna'asan
dapat mengindikasikan
perkembangan !=!, pen)akit )ang
paling umum ter(adi.
Ketidaknormalan neurologis umum
dan mungkin dihubungkan dengan
H5? ataupun in'eksi sekunder.
!eriksa kulit membran mukosa oral
terhadap bercak putih atau lesi
$ersihkan kuku setiap hari. Dikikir,
lebih baik daripada dipotong dan
hindari memotong kutikula
!antau keluhan n)eri ulu hati,
dispagia, sakit retrosternal pada
+aktu menelan, peningkatan ke(ang
abdominal, diare hebat
!eriksa adan)a luka. !erhatikan
tanda"tanda in'lamasi atau in'eksi
local
1unakan sarung tangan dan skot
selama kontak langsung dengan
sekresi& ekskresi atau kapanpun
terdapat kerusakan pada kulit tangan
pera+at. Dan gunakan masker
4+asi pembuangan (arum suntik
$eri label pada tabung darah, +adah
cairan tubuh, pembalut&linen )ang
kotor dan dibungkus dengan la)ak
untuk pembuangan setiap protocol
isolasi
$ersihkan percikan cairan tubuh atau
darah dengan larutan pemutih
KO#A$ORASI
Kandidiasis oral, KS, herpes, =0?,
dan kriptokokus adalah pen)akit
)ang umum ter(adi dan memberikan
e'ek kepada membran kulit
Mengurangi resiko transmisi bakteri
patogen melalui kulit
:so'angitis mungkin ter(adi sekunder
akibat kandidiasis oral atau herpes.
Kreptosporidiosis adalah in'eksi
parasit )ang men)ebabkan diare
encer
5denti'ikasi& pera+atan a+al adri
in'eksi sekunder dapat mencegah
ter(adin)a sepsis
!enggunaan masker, skot dan
sarung tangan dilakukan oleh SH4
(9HH-) untuk kontak langsung
dengan cairan tubuh, mis: sputum,
darah, serum, sekresi vagina
Mencegah inokulasi tak disenga(a
dari pemberi pera+atan
Menghindari kontaminasi silang dan
me+aspadakan personel atau
departemen dengan la)ak untuk
latihan prosedur material berbaha)a
khusus
Mengontrol mikroorganisme pada
permukaan keras
!antau studi lab, mis: 1D2&di'erensial
!eriksa kultur dan darah, urine dan
sputum
$erikan antibiotik, anti(amur&agen
antimikroba. Mis: trimetroprin
!emindahan di'erensial dan
perubahan pada (umlah SD!
mengindikasikan proses in'eksi
Dilakukan untuk mengidenti'ikasi
pen)ebab demam, diagnosa in'eksi
organisme atau untuk menentukan
metode pera+atan )ang sesuai
Menghambat proses in'eksi
-. 8esiko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan
)ang berlebihan: diare berat,
berkeringat, muntah. Status
hipermetabolisme, demam.
Kriteria Evaluasi
Hidrasi dapat
dipertahankan,
dibuktikan oleh
membran mukosa
lembab, turgor kulit
baik, tanda"tanda
vital stabil
an!iri
!antau tanda"tanda vital termasuk
=!? bila terpasang
=atat peningkatan suhu dan durasi
demam. $erikan kompres hangat
sesuai indikasi, perhatikan pakaian
tetap kering, pertahankan
ken)amanan suhu lingkungan
Ka(i turgor kulit, membran mukosa
dan rasa haus
=atat dan ukur urine dan $, urine.
Ka(i dan ukur (umlah kehilangan
diare
%imbang $$ sesuai indikasi
!antau pemasukan oral dan
memasukkan cairan sedikitn)a -.//
ml&hr
5ndikator dari volume cairan dari
sirkulasi
Meningkatkan kebutuhan
metabolisme dan diaporesis )ang
berlebihan )ang dihubungkan
dengan demam dalam meningkatkan
kehilangan cairan tak kasat mata
5ndikator tidak langsung dari status
cairan
!eningkatan $, urine& penurunan
pengeluaran urine menun(ukkan
perubahan per'usi gin(al atau volume
sirkulasi
Meskipun kehilangan $$ dapat
menun(ukkan penggunaan otot,
'luktuasi tiba"tiba menun(ukkan
status hidrasi . Kehilangan cairan
akibat diare dapat mengakibatkan
krisis dan mengancam hidup
Mempertahankan keseimbangan
cairan, mengurangi rasa haus dan
melembabkan membran mukosa
$uat cairan mudah diberikan pada
pasien: gunakan cairan )ang mudah
ditoleransi oleh pasien dan )ang
menggantikan elektrolit )ang
dibutuhkan mis: air daging
Hindari makanan )ang potensial
men)ebabkan diare
Kola"orasi
$erikan cairan atau elektrolit melaui
selang pemberi makanan& 5?
!antau hasil pemeriksaan lab, mis:
H$&Ht
:lektrolit &serum
$#0&K8
$erikan obat"obatan sesuai indikasi :
antiemetik mis: proclor, pera3in,
maleat (kompa3in)
4nti diare mis: divenoksilat (2omotil)
4ntipiretik mis: asetamino'en (tileno)
Meningkatkan pemasukan cairan
tertentu mungkin terlalu
menimbulkan n)eri untuk konsumsi
mis: (eruk asem karena lesi pada
mulut
Dapat mengurangi diare
Mendukung& memperbesar volume
sirkulasi, terutama (ika pemasukan
oral tidak adekuat, mual, muntah
terus menerus.
$erman'aat dalam memperkirakan
kebutuhan cairan
Me+aspadakan kemungkinan adan)a
gangguan elektrolit dan menentukan
kebutuhan elektrolit tersebut
Mengevaluasi per'usi & 'ungsi gin(al
Mengurangi muntah utk mengurangi
kehilangan cairan dan elektrolit
Me (mlh @ keenceran 'eses: mgkn
meng(") ke(ang usus @ peristaltic
Membantu meng(") demam @ respon
hipermetabolisme, menurunkan
kehilangan cairan
;. 8esiko tinggi terhadap cidera,
perubahan 'actor pembekuan
berhubungan dengan penurunan
absorbsi vit. K, perubahan pada
'ungsi hepar, munculn)a antibod)
Kriteria Evaluasi
Menun(ukkan
homeostasis )ang
ditun(ukkan
an!iri
2akukan pemeriksaan darah pada
cairan tubuh untuk mengetahui
adan)a darah pada urine, 'eses dan
Mempercepat deteksi adan)a
perdarahan &penentuan a+al dari
terapi mungkin dapat mencegah
antiplatelet anti imun, keganasan
(KS) dan sirkulasi endotoksin
(sepsis)
dengan:
%idak adan)a
perdarahan mukosa
$ebas dari ekimosis
cairan muntah
4mati& laporkan epistaksis,
hemoptisis, hematuria, perdarahan
vaginal non menstruasi atau
pengeluaran darah melalui lesi&
ori'isium tubuh
!antau tanda"tanda vital dan +arna
kulit, mis: %D, nadi, 88, pucat kulit
atau perubahan +arna
!antau prubahan tingkat kesadaran
dan gangguan penglihatan
Hindari in(eksi 5M, pengukuran suhu
rectal& supositoria, selang rectal
!ertahankan lingkungan )ang aman
mis: mendekatkan bel pemanggil
!ertahankan istirahat ditempat tidur
atau kursi apabila trombosis diba+ah
9////
Kola"orasi
%in(au ulang pemeriksaan lab, mis:
!%, !%%, +aktu pembekuan,
trombosit, H$&Ht
$erikan tran'usi darah sesuai indikasi
Hindari produk aspirin
perdarahan kritis
!erdarahan spontan
mengindikasikan perkembangan K5D
atau trombositopenia imun
%imbuln)a perdarahan& hemoragik
dapat mengakibatkan kegagalan
sirkulasi atau s)ok
!erubahan dapat menun(ukkan
adan)a perdarahan otak
Melindungi pasien dari prosedur
berkenaan dengan pen)ebab
perdarahan
Mengurangi cidera )ang tidak
disenga(a )ang dapat men)ebabkan
perdarahan
Mengurangi kemungkinan cidera,
meskipun akti'itas harus tetap
dipertahankan
Mendeteksi gangguan kemampuan
pembekuan: mengidenti'ikasi
kebutuhan terapi
%ran'usi mungkin diperlukan pada
+aktu ter(adi perdarahan terus
menerus& perdarahan spontan
massi'
Mengurangi agregasi trombosit,
ketidakseimbangan& perpan(angan
proses koagulasi
AIDS/FNS/FIK UI/ eks
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Resiko tinggi terhadap traua
#tabahan% berhubungan dengan
kehilangan integritas tulang #"raktur%
&s '
&o'
Kriteria Evaluasi
Stabilisasi dan posisi
"raktur dapat
dipertahankan
7enunjukkan ekanika
tubuh (ang eningkatkan
stabilitas pada sisi "raktur
Kalus ulai terbentuk+
ulai pen(atuan "raktur
an!iri
Pertahankan tirah barin+eksteritas sesuai
indikasi3 ,erikan sokongan sendi diatas dan
diba9ah "raktur bila bergerak+ ebalik
:etakkan papan diba9ah tepat tidur atau
tepatkan pasien pada tepat tidur ortopedik
*ips+,ebat
Sokong "raktur dengan bantal+ gulungan seliut3
Pertahankan posisi netral pada bagian (ang sakit
dengan bantal pasir! pebebat! gulungan
trokanter! papan kaki3
Tugaskan petugas (ang cukup untuk ebalik
pasien3 Hindari enggunakan papan abduksi
untuk ebalik pasien dengan gips spika
E$aluasi pebebat eksteritas terhadap resolusi
edea
Traksi
Pertahankan posisi+ integritas traksi #cth' ,uck!
&unlop! Pearson! Russel%
7eningkatkan stabilitas! enurunkan keungkinan
gangguan posisi+ pen(ebuhan
Tepat tidur lebut atau lentur dapat ebuat
de"orasi gips (ang asih basah! eatahkan gips (ang
sudah kering atau epengaruhi penarikan traksi
7encegah gerakan (ang tak perlu dan perubahan posisi3
Posisi (ang tepat dari bantal juga dapat encegah
tekanan de"oritas pada gips (ang kering3
*ips panggul+ tubuh atau ultiple dapat ebuat berat
dan tdk praktis scr ekstri3 Kegagalan utk en(okong
eksteritas (g digips dpt en(ebabkan gips patah
Pebebat koaptasi #cth' jepitan /ones<Sugar% ungkin
digunakan untuk eberikan iobilisasi "raktur diana
pebengkakan jaringan berlebihan3 Seiring dengan
berkurangn(a edea! penilaian kebali pebebat atau
penggunaan gips plester ungkin diperlukan untuk
epertahankan kesejajaran "raktur
Traksi eungkinkan tarikan pada aksis panjang "raktur
tulang dan engatasi tegangan otot+ peendekan untuk
eudahkan posisi+ pen(atuan3 Traksi tulang #pen!
ka9at! jepitan% eungkinkan penggunaan berat lebih
besar untuk penarikan traksi daripada digunakan untuk
?akinkan bah9a seua kle ber"ungsi3 7in(aki
katrol dan periksa tali terhadap tegangan3
Aankan dan tutup ikatan dengan plester perekat
Pertahankan katrol tidak terhabat dengan beban
bebas enggantung2 hindari engangkat+
enghilangkan berat
,antu letakkan diba9ah roda tepat tidur bila
diindikasikan
Kaji ulang tahanan (ang ungkin tibul karena
terapi! cth' pergelangan tidak enekuk+ duduk
dengan traksi ,uck atau tidak eutar diba9ah
pergelangan dengan traksi Russell
Kaji integritas alat "iksasi eksternal
Kola"orasi
Kaji ulang "oto+ e$aluasi
,erikan+pertahankan stiulasi listrik bila
digunakan
jaringan kulit
?akinkan bah9a susunan traksi ber"ungsi dengan tepat
untuk enghindari interupsi pen(abungan "raktur
/ulah beban traksi optial dipertahankan3 Catatan:
7eastikan gerakan bebas beban selaa engganti
posisi pasien enghindari penarikan berlebihan tiba<tiba
pada "raktur (ang enibulkan n(eri dan spase otot3
7ebantu posisi tepat pasien dan "ungsi traksi dengan
eberikan keseibangan tibal balik
7epertahankan integritas tarikan traksi
Traksi Ho""an eberikan stabilisasi dan sokongan
kaku untuk tulang "raktur tanpa enggunakan katrol! tali
atau beban! eungkinkan obilitas+ ken(aanan
pasien lebih besar dan eudahkan pera9atan luka3
Kurang atau berlebihn(a keketatan kle+ ikatan dapat
engubah tekanan kerangka! en(ebabkan kesalahan
posisi
7eberikan bukti $isual ulain(a pebentukan kalus+
proses pen(ebuhan untuk enentukan tingkat akti$itas
dan kebutuhan perubahan+ tabahan terapi
7ungkin diindikasikan untuk eningkatkan
pertubuhan tulang pada keterlabatan pen(ebuhan+
tidak en(atu
N(eri akut berhubungan dengan '
43 Spase otot
53 *erakan "ragen tulang!
edea! dan cidera pada
jaringan lunak
-3 Alat traksi+iobilisasi2
stress! ansietas3
&itandai dengan'
Kriteria Evaluasi
N(eri hilang
7apu berpartisipasi
dala akti$itas+ tidur+
istirahat
an!iri
Pertahankan iobilisasi bagian (ang sakit
dengan tirah baring! gips! pebebat! traksi3
Tinggikan dan dukung ektreitas (ang terkena3
7enghilangkan n(eri dan encegah kesalahan posisi
tulang+tegangan jaringan (ang cidera3
7eningkatkan aliran balik $ena! enurunkan edea!dan
enurunkan n(eri3
&s '
Keluhan n(eri
&o '
&istraksi2 "ocus pada diri
sendiri+ "ocus en(epit2
9ajah enunjukkan n(eri
Prilaku berhati<hati!
elindungi
Perubahan tonus otot
Respon otonoik
7enunjukkan
penggunaan keterapilan
relaksasi dan akti$itas
teurapetik sesuai indikasi
untuk situasi indi$idual3
Hindari penggunaan sprei+bantal plastik diba9ah
ekstreitas dala gips3
Tinggikan penutup tepat tidur2pertahankan linen
terbuka pada ibu jari kaki3
E$aluasi keluhan n(eri+ketidakn(aanan!
perhatikan lokasi dan karakteristik! terasuk
intensitas #skala ><4>%3 Perhatikan petunjuk n(eri
non $erbal #perubahan pada tanda $ital dan
eosi+perilaku%
&orong pasien untuk endiskusikan asalah
sehubungan dengan cidera
/elaskan prosedur sebelu eulai
,eri obat sebelu pera9atan akti$itas
:akukan dan a9asi latihan rentang gerak pasi"+
akti"
,erikan alternati" tindakan ken(aanan! cth'
pijatan! pijatan punggung dan perubahan posisi
&orong enggunakan teknik anageent stress
cth' relaksasi progresi"! latihan na"as dala!
iajinasi $isualisasi3 Sentuhan terapeutik
1denti"ikasi akti$itas terapeutik (ang tepat untuk
usia pasien! keapuan "isik! dan penapilan
pribadi
Selidiki adan(a keluhan n(eri (ang tak biasa+tiba<
tiba atau dala! lokasi progresi"+ buruk tidak
hilang dengan analgesik
Kola"orasi
&apat eningkatkan ketidakn(aanan karena
peningkatan produksi panans pada gips (ang kering3
7epertahankan kehangatan tubuh tanpa
ketidakn(aanan karena tekanan seliut pada bagian
(ang sakit3
7epengaruhi pilihan atau penga9asan kee"ekti"an
inter$ensi3 Tingkat ansietas dapat epengaruhi
persepsi+reaksi terhadap n(eri3
7ebantu untuk enghilangkan ansietas3
7eungkinkan pasien untuk siap secara ental
berpartisipasi dala engontrol tingkat
ketidakn(aanan3
7eningkatkan relaksasi otot dan eningkatkan
partisipasi3
7epertahankan kekuatan+obilitas otot (ang sakit dan
eudahkan resolusi in"laasi pada jaringan (ang
cidera3
7eningkatkan sirkulasi uu2 enurunkan area tekanan
local dan klelahan otot
7e"okuskan kebali perhatian! eningkatkan rasa
kontrol! dan dapat eningkatkan keapuan koping
dala enejeen n(eri! (ang ungkin enetap untuk
periode lebih laa
7encegah kebosanan! enurunkan tegangan! dan dapat
eningkatkan kekuatan otot2 dapat eningkatkan harga
diri dan keapuan koping
&apat enandakan terjadin(a koplikasi! cth' in"eksi!
iskeia jaringan! sindro koparteen
:akukan kopres dingin+ es 5.<.@ ja pertaa
dan sesuai keperluan
,erikan obat sesuai indikasi' narkotik dan
analgesik non narkotik2 NSA1& injeksi cth'
ketolarak #toradol%2 dan+atau relaksasi otot! cth'
siklobenAaprin #"lekseril%! hidroksin #$istaril%3
,erikan narkotik sekitar pada jan(a selaa -<=
hari
,erikan+a9asi analgesik (ang dikontrol pasien
#A&P% bila indikasi
7enurunkan edea+ pebentukan heatoa!
enurunkan sensasi n(eri
&iberikan untuk enurunkan n(eri dan+atau spase otot3
Penelitian toradol telah diperbaiki enjadi lebih e"ekti"
dala enghilangkan n(eri tulang! dengan asa kerja
lebih laa dan sedikit e"ek saping bila dibandingkan
dengan agen narkotik3 Catatan' 0istaril sering digunakan
untuk e"ek poten dari narkotik untuk
eperbaiki+enghilangkan n(eri panjang
Peberian rutin A&P epertahankan kadar analgesik
darah adekuat! encegah "luktuasi dala penghilangan
n(eri sehubungan dengan tegangan otot+spase
Resiko tinggi terhadap kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan'
43 Perubahan aliran'
darah+eboli leak
53 Perubahan ebran
al$eolar+kapiler'
interstisial! edea paru!
kongesti
&itandai dengan'
&s '
&o '
Kriteria Evaluasi
8ungsi perna"asan
adekuat
&ispnea+ sianosis tidak
ada
8rekuensi perna"asan dan
A*& dala batas noral
an!iri
A9asi "rekuensi perna"asan dan upa(an(a3
Perhatikan stridor! penggunaan otot ,antu!
retraksi! terjadin(a sianosis sntral3
Auskultasi bun(i napas perhatikan terjadin(a
ketidaksaaan! bun(ihiperesonan! juga adan(a
ronci dan inspirasi engorok+bun(i napas sesak3
Atasi jaringan cidera+tulang dengan lebut!
khususn(a selaa beberapa hari pertaa3
1nstruksikan dan ,antu dala latihan napas dala
dan batuk3 Reposisi dengan sering3
Perhatikan peningkatan kegelisahan! kacau!
letargi! stupor3
)bser$asi sputu untuk tanda adan(a darah3
1npeksi kulit untuk ptekie diatas garis putting2
Takipnea! dispnea! dan perubahan dala ntal dan tanda
dini insu"isiensi pernapasan dan ungkin han(a indicator
terjadin(a eboli paru pada tahap a9al3 7asih adan(a
tanda+gejala enunjukkan distress pernapasan
luas+cenderung kegagalan3
Perubahan dala+adan(a bun(i ad$etisius enunjukan
terjadin(a koplikasi pernapasan contohn(a' atelektasis!
pneuonia! eboli3 1nspirasi engorok enunjukan
edea jalan napas atas dan diduga eboli leak3
1ni dapat encegah terjadin(a eboli leak (ang erat
hubungann(a dengan "raktur! khususn(a tulang panjang
dan pel$is3
7eningkatkan $entilasi al$eolar dan per"usi3 Resposisi
eningkatkan drainase secret dan enurunkan kongesti
pada area paru dependen3
*angguan pertukaran gas+adan(a eboli paru dapat
en(ebabkan pen(ipangan pada tingkat kesadaran
pasien seperti terjadin(a hipokseia+asidosis3
Haeodialisa dapat terjadi dengan eboli paru3
1ni adalah karakteristik paling n(ata dari tanda eboli
pada aksila! eluas ke abdoen+tubuh2 ukosa
ulut! palatu keras2 kantung konjungti$a dan
retina3
KO#A$ORASI
,antu dala spiroetri intensi"3
,eri tabahan oksigen bila diindikasikan3
A9asi peeriksaan laboratoriu! contoh '
A*&
Hb! kalsiu! :E&! :ipase seru! leak!
trobosit3
,erikan obat sesuai indikasi '
Heparin dosis rendah
Kortikosteroid
leak! (ang tapak dala 5<- hari setelah cidera3
7eaksialkan $entillasi+oksigenasi dan einialkan
atelektasis3
7eningkatkan sediaan oksigen untuk oksigenasi optial
jaringan3
7enurunn(a Pa>5 dan peningkatan PaC>5 enunjukkan
gangguan pertukaran gas+terjadin(a kegagalan3
Aneia! hipokalseia! peningkatan :E& dan kadar
lipase! gelebung leak dala darah+urine+sputu dan
penurunan julah trobosit sering berhubungan dengan
eboli leak3
,lok siklus pebekuan dan encegah bertabahn(a
pebekuan pada adan(a trobo"lebitis3
Steroid telah digunakan dengan beberapa keberhasilan
untuk encegah+engatasi eboli leak3l
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
8esiko tinggi terhadap kerusakan
integritas kulit berhubungan
dengan :
9. %ak adan)a s'ingter
stoma.
-. Karakter&aliran 'eses
dan 'latus dari stoma.
;. !emakaian atau
pengangkatan adesi'
tak tepat.
Ditandai dengan :
Ds :
Do :
Kriteria Evaluasi -
Mempertahankan 5ntegritas kulit.
Mengidenti'ikasi 'aktor resiko
individu.
Menun(ukkan perilaku&teknik
peningkatan
pen)embuhan&mencegah
kerusakan kulit.
an!iri -
2ihat stoma&area kulit peristomal
pada tiap penggatian kantong.
$ersihkan dengan air dan keringkan.
=atat iritasi, kemerahan (+arna
gelap, kebiru"biruan).
#kur stoma secara periodik, mis,,
tiap perubahan kantong selama I
minggu pertama. Kemudian sekali
sebulan selama I bulan.
$erikan pelindung kulit )ang e'ekti',
mis., +a'er stomahesive, kara)a
gum, 8ealiseal (Davol) atau produk
semacamn)a.
Kosongkan, irigasi dan bersihkan
kantong ostomi dengan rutin.
Sokong kulit sekitar bila
mengangkat kantong dengan
perlahan.
Selidiki keluhan rasa
terbakar&gatal&melepuh disekitar
stoma.
Kola"orasi -
Konsul dengan ahli
terapi&enterostomal
Memantau proses pen)embuhan&kee'ekti'an
alat dan mengidenti'ikasi masalah pada area.
Mempertahankan kebersihan&mengeringkan
area untuk membantu pencegahan
kerusakan kulit. 5denti'ikasi dini nekrosis
stoma&iskemia atau in'eksi (amur
memberikan intervensi tepat +aktu untuk
mencegah komplikasi serius.
Sesuai dengan pen)embuhan edema
pascaoperasi (selama I minggu pertama)
ukuran kantong )ang dipakai harus tepat
sehingga 'eses terkumpul sesuai aliran dari
ostomi dan kontak dengan kulit dicegah.
Melindungi kulit dari perekat kantong,
meningkatkan perekat kantong dan
memudahkan pengangkatan kantong bila
perlu.
!enggantian kantong )ang sering mengiritasi
kulit dan harus dihindari.
Mencegah iritasi (aringan&kerusakan
sehubungan dengan BpenarikanC kantong.
5ndikasi kebocoran 'eses dengan iritasi
periostomal, atau kemungkinan in'eksi
kandida )ang memerlukan intervensi.
Membantu pemilihan produk )ang tepat
untuk kebutuhan pen)embuhan pasien,
termasuk tipe ostomi, status 'isik&mental dan
0)eri (4kut) berhubungan dgn :
9. *aktor 'isik;kerusakan
kulit&(aringan(insisi&drein)
-. $iologis;aktivitas proses
pen)akit (kanker,trauma)
;. *aktor psikologis, mis.,
takut, ansietas.
Ditandai dengan :
Ds :
Keluhan n)eri
Do :
Distraksi; 'ocus pada diri
sendiri& 'ocus men)empit;
+a(ah menun(ukkan n)eri
!rilaku berhati"hati,
melindungi
8espon otonomik, mis:
perubahan tanda"tanda vital

Kriteria Evaluasi -
Men)atakan n)eri hilang atau
terkontrol.
Menun(ukkan n)eri hilang,
mampu tidur&istirahat dengan
tepat.
Menun(ukkan penggunaan
keterampilan relaksasi dan
ken)amanan umum sesuai
indikasi situasi pasien.
$erikan sprei aerosol kortikosteroid
dan bedak nistatin sesuai indikasi.
an!iri .
Ka(i n)eri, catat lokasi, karakteristik,
intensitas (skala /"9/).
$erikan tindakan ken)amanan, mis.,
pera+tan mulut, pi(atan punggung,
ubah posisi.
Dorong penggunaan tehnik
relaksasi, mis., bimbingan
ima(inasi,visualisasi.
$antu melakukan latihan rentang
gerak dan dorong ambulasi dini.
Hindari posisi duduk lama.
Selidiki dan laporkan adan)a
kekakuan otot abdominal dan n)eri
tekan
Kola"orasi -
$erikan obat sesuai indikasi, mis.,
narkotik, analgesik.
$erikan rendam duduk.
2akukan&pantau e'ek unit %:0S.
sumber 'inansial.
Membantu pen)embuhan bila ter(adi iritasi
peristomal&in'eksi (amur.
Membantu mengevaluasi dera(at
ketidakn)amanan dan kee'ekti'an analgesik.
Mencegah pengeringan mukosa oral dan
ketidakn)amanan. Menurunkan tegangan
otot dan meningkatkan relaksasi.
Membantu pasien untuk istirahat lebih e'ekti'
dan mem'okuskan kembali perhatian,
sehingga menurunkan n)eri dan
ketidakn)amanan.
Menurunkan kekakuan otot atau sendi.
4mbulasi mengembalikan organ ke posisi
normal dan meningkatkan kembalin)a 'ungsi
ketingkat normal.
Diduga in'lamasi peritoneal, )ang
memerlukan intervensi medik cepat.
Menurunkan n)eri, meningkatkan
ken)amanan.
Menurunkan ketidakn)amanan lokal.
Menurunkan edema dan meningkatkan
pen)embuhan luka perineal.
!erangsang kutaneus dapat digunakan untuk
menghambat transmisi rangsangan n)eri.


8esiko tinggi terhadap kekurangan
volume cairan berhubungan
dengan :
9. Kehilangan )ang
berlebihan mis., muntah,
diare, cairan 01%&usus,
selang drainase luka
perianal.
-. Keluaran ileostomi dgn
volume tinggi.
;. !embatasan masukan
secara medik.
<. 1angguan absorpsi cairan
mis., Kehilangan 'ungsi
kolon.
.. Status hipermetabolik mis
in'lamasi, proses
pen)embuhan.
Ditandai dengan :
Ds :
Do :
8esiko %inggi !erubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan :
9. 4noreksia lama&gangguan
masukan saat praoperasi.
Kriteria Evaluasi -
Mempertahankan hidrasi adekuat
dengan bukti membran mukosa
lembab, turgor kulit baik, dan
pengisian kapiler baik, tanda vital
stabil, dan mengeluarkan urine
dengan tepat.
Kriteria Evaluasi -
Mempertahankan berat
badan&menun(ukkan peningkatan
berat badan bertahap sesuai
tu(uan dengan nilai laboratorium
normal.
an!iri -
=atat pemasukan dan pengeluran
cairan dengan cermat, ukur 'aeses
cairan, %imbang berat badan tiap
hari.
bservasi tanda vital, catat
hipotensi postural, takikardi.
:valuasi turgor kulit, pengisian
kapiler dan membran mukosa.
Kola"orasi -
4+asi hasil laboratorium, mis., Ht
dan elektrolit.
$erikan cairan 5? dan elektrolit
sesuai indikasi
an!iri -
2akukan pengka(ian nutrisi dengan
seksama.
4uskultasi $ising usus.
Memberikan indikator langsung
keseimbangan cairan.
Menun(ukkan status hidrasi&kemungkinan
kebutuhan untuk peningkatan penggantian
cairan.
Mendeteksi homeostasis atau
ketidakseimbangan dan membantu
menentukan kebutuhan penggantian.
Dapat dipergunakan untuk mempertahankan
per'usi (aringan adekuat&'ungsi organ.
Mengidenti'ikasi kekurangan&kebutuhan
untuk membantu memilih intervensi.
Kembalin)a 'ungsi usus menun(ukkan
kesiapan untuk memulai makan lagi.

-. 4dan)a diare&gangguan
absorpsi.
;. Status hipermetabolik
(pen)akit in'lamasi
praoperasi&proses
pen)embuhan).
Ditandai dengan :
Ds :
Do :
1angguan citra tubuh
berhubungan dengan :
9. 4dan)a stoma;kehilangan
kontrol usus eliminasi.
-. 1angguan struktur tubuh.
Ditandai dengan :
Merencanakan diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
Kriteria Evaluasi -
Men)atakan penerimaan diri
sesuai situasi, menerima
perubahan kedalam konsep diri
tanpa harga diri )ang negati'.
Menun(ukkan penerimaan dengan
melihat&men)entuh stoma dan
Mulai dengan makan cairan
perlahan.
5denti'ikasi bau )ang ditimbulkan
oleh makanan (mis., kol, ikan,
kacang"kacangan) dan sementara
batasi diet.
4n(urkan pasien meningkatkan
penggunaan )ogurt dan mentega
susu.
Diskusikan mekanisme menelan
udara sebagai 'actor pembentukan
'latus.
Kola"orasi -
Konsult dengan ahli diet.
%ingkatkan diet dari cairan sampai
makanan rendah residu bila
masukan oral dimulai.
$erikan makanan enteral& parenteral
bila diindikasikan.
an!iri -
!astikan apakah konseling dilakukan
bila mungkin dan&ostomi perlu untuk
didiskusikan.
Dorong pasien&orang terdekat untuk
men)atakan perasaan tentang
Menurunkan insiden kram abdomen, mual.
Sensitivitas terhadap makanan tertentu tidak
umum setelah bedah usus. !asien dapat
mencoba berbagai makanan sebelum
menentukan apakah ini membuat masalah.
Dapat menurunkan pembentukan bau.
Minum melalui sedotan, mengorok, ansietas,
merokok, sakit gigi, dan meneguk makanan
meningkatkan produksi 'latus. %erlalu ban)ak
'latus dapat men(adi 'actor pen)ebab
kebocoran dari ban)akn)a tekanan dalam
kantong.
Membantu mengka(i kebutuhan nutrisi pasien
dalam perubahan pencernaan dan 'ungsi
usus.
Diet rendah sisa dapat dipertahankan selama
I"D minggu pertama untuk memberikan
+aktu )ang adekuat untuk pen)embuhan
usus.
!ada kelemahan&tidak toleran terhadap
makanan per oral. Hiperalimetasi digunakan
untuk menanbah kebutuhan komponen pada
pen)embuhan dan mencegah status
katabolisme.
Memberikan in'ormasi tentang tingkat
pengetahuan pasien&orang terdekat terhadap
pengetahuan tentang situasi pasien dan
proses penerimaan.
Membantu pasien untuk men)adari
perasaan)a sebelum mereka dapat menerima
Ds :
Men)atakan perubahan
citra diri
!erasaan negati' tentang
tubuh
Do :
%idak men)entuh&melihat
stoma
Menolak dalam
berpartisipasi dalam
pera+atan
berpartisipasi dalam pera+atan
diri.
Men)atakan perasaan tentang
stoma&pen)akit;mulai menerima
situasi secara konstrukti'.
ostomi.
Ka(i ulang alasan untuk pembedahan
dan harapan masa mendatang.
$erikan kesempatan pada pasien
untuk menerima ostomi melalui
partisipasi pada pera+atan diri
Diskusikan kemungkinan kontak
dengan pengun(ung ostomi dan buat
per(an(ian untuk kun(ungan bila
perlu
dengan e'ekti'.
!asien dapat menerima ini lebih mudah
bah+a ostomi dilakukan untuk memperbaiki
pen)akit kronis&(angka pan(ang daripada
sebagai cidera traumatic.
Ketergantungan pada pera+atan diri
membantu untuk memperbaiki keperca)aan
diri dan penerimaan situasi.
Membantu menguatkan pendidikan (berbagi
pengalaman) dan memudahkan penerimaan
perubahaan sesuai dengan kesadaran pasien
akan Bhidup harus ber(alan terusC dan dapat
men(adi relati' normal.
Ca Colon/FNS/FIK UI/ eks pg04
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
%idak e'ekti'n)a bersihan (alan na'as
berhubungan dengan peningkatan
(umlah&viskositas secret,
keterbatasan gerakan dada&n)eri,
kelemahan&kelelahan.
Ditandai dengan:
Ds:
Do:
!erubahan
'rekuensi&kedalaman
perna'asan
$un)i na'as tidak normal
$atuk tidak e'ekti'
Dispnea
Menun(ukkan patensi (alan
na'as dengan cairan secret
mudah dikeluarkan
$un)i na'as (elas
!erna'asan tidak
bisibg&berbun)i
an!iri
4uskultasi dada untuk karakter bun)i
na'as dan adan)a secret
$antu&instruksikan pasien untuk na'as
dalam dan batuk e'ekti' dengan posisi
duduk tinggi
bservasi (umlah dan karakter
sputum&aspirasi secret
!enghisapan bila batuk lemah atau ronkhi
tidak bersih
Dorong masukan peroral (sedikitn)a -.//
ml&hari) dalam toleransi (antung
Ka(i n)eri dan ketidakn)amanan dan
obati dengan dosis rutin dan lakukan
latihan perna'asan
Kola"orasi
$erikan&$antu dengan postural
drainase&perkusi sesuai indikasi
1unakan oksigen humidi'ikasi&nebuliser
ultrasonic. $erikan cairan tambahan
melalui 5? sesuai indikasi
!erna'asan bising, ronkhi dan mengi
menun(ukkan tertahann)a secret dan&atau
obstruksi (alan na'as
!osisi duduk memungkinkan ekspansi paru
maksimal dan penekanan menguatkan
upa)a batuk untuk memobilisasi dan
membuang secret
4dan)a sputum )ang tebal&kental,
berdarah atau purulen diduga ter(adi
sebagai masalah sekunder (dehidrasi,
udem paru, perdarahan local dan in'eksi)
)ang memerlukan perbaikan&pengobatan
!enghisapan rutin meningkatkan risiko
hipoksemia dan kerusakan mukosa
Hidrasi adekuat untuk mempertahankan
secret hilang&peningkatan pengeluaran
Mendorong pasien untuk bergerak, batuk
lebih e'ekti' dan na'as lebih dalam untuk
mencegah kegagalan perna'asan
Memperbaiki ekspansi paru&ventilasi dan
memudahkan pembuangan secret
Memberikan hidrasi maksimal membantu
penghilangan&pengenceran secret untuk
meningkatkan pengeluaran. 1angguan
$erikan bronkodilator, ekspektoran
dan&atau analgesik sesuai indikasi
masukan oral memerlukan tambahan
melalui 5? untuk mempertahankan hidrasi
Menghilangkan spasme bronkus untuk
memperbaiki aliran udara. :kspektoran
meningkatkan produksi mukosa untuk
mengencerkan dan menurunkan viskositas
secret, memudahkan pembuangan.
!enghilangan ketidakn)amanan dada,
meningkatkan ker(asama pada latihan
perna'asan dan meningkatkan kee'ekti'n
terapi perna'asan
8esiko tinggi terhadap perubahan
membran mukosa oral berhubungan
dengan e'ek samping dari beberapa
agen kemoterapi dan radiasi
Ditandai dengan:
Ds:
Do:
Menun(ukkan membran
mukosa utuh, ber+arna merah
muda, lembab dan bebas
in'lamasi&ulserasi
!engungkapan pemahaman
tentang 'actor pen)ebab
Mendemonstrasikan teknik
untuk mempertahankan
integritas mukosa oral
an!iri
Ka(i kesehatan gigi dan h)giene oral
secara periodic
Ka(i rongga mulut setiap hari, perhatikan
perubahan pada integritas membran
mukosa oral
Diskusikan dengan pasien tentang area
)ang memerlukan perbaikan dan
demonstrasikan metode untuk pera+atan
oral )ang baik
Mulai program h)giene oral termasuk:
Menghindari pencuci mulut

1unakan pencuci mulut )ang dibuat dari
salin hangat
Sikat dengan sikat gigi atau benang gigi
$ersihkan dengan perlahan dan
Mengidenti'ikasi pengobatan pro'ilaksis
)ang mungkin diperlukan sebelum memulai
kemoterapi atau radiasi dan memberikan
data dassar pada pera+atan h)giene oral
saat ini
5n'lamasi mukosa oral (stomatitis) secara
umum ter(adi >"9< hari setelah mulain)a
pengobatan, tetapi tanda mungkin terlihat
paling dini hari ke ; sampai ke <,
khususn)a bila ada masalah oaral
sebelumn)a
!era+atan mulut )ang baik penting selama
pengobatan untuk mengontrol komplikasi
stomatitis
!roduk )ang mengandung alkohol&'enol
dapat mengeksaserbasi kekeringan&iritasi
membran mukosa
Dapat men)e(ukkan membran mukosa
Mencegah trauma pada (aringan
rapuh&lunak
Menghilangkan partikel )ang dapat
pertahankan bibir tetap lembab dengan
pelembab bibir
5nstruksikan mengenai perubahan diet,
mis: hindari makanan pedas atau panas
Dorong masukan nutrisi sesuai toleransi
individu
!antau dan kelaskan tanda"tanda pasien
tentang superin'eksi oral (mis: saria+an)
Kola"orasi
8u(uk pada dokter gigi sebelum memulai
kemoterapi atau radiasi kepala&leher
Kultur lesi oral )ang dicurigai
$erikan obat"obatan sesuai indikasi:
!encuci analgesik, (eli lidokain topical
!reparat pencuci mulut antimikrobial,
mis: nistatin
meningkatkan pertumbuhan bakteri dan
meningkatkan ken)amanan dan mencegah
(aringan )ang kering&pecah
Stomatitis berat dapat mempengaruhi
masukan nutrisi dan cairan )ang
meninggalkan keseimbangan nitrogen
negati' atau dehidrasi
Hidrasi adekuat membantu
mempertahankan kelembaban membran
mukosa
!engenalan dini men(amin tindakan segera
!emeriksaan pro'ilaktik dan perbaikan
sebelum terapi menurunkan risiko in'eksi
Mengidenti'ikasi organisme pen)ebab
in'eksi oral, dan mengarahkan terapi obat
)ang tepat
!rogram analgesia agresi' mungkin
diperlukan untuk menghilangkan n)eri
hebat
Mungkin diperlukan untuk
mengatasi&mencegah in'eksi oral sekunder,
spt: candida, pseudomonas
8isiko tinggi terhadap in'eksi
berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan
sekunder dan imunosupresi mis:
supresi sumsum tulang (e'ek
samping pembatasan dosis baik
kemoterapi dan radiasi), prosedur
invasive, malnutrisi, proses pen)akit
kronis
Ditandai dengan:
Mengidenti'ikasi dan
berpartisipasi dalam intervensi
untuk mencegah&mengurangi
risiko in'eksi
%etap tidak demam dan
mencapai pemulihan tepat
pada +aktun)a
an!iri
%ingkatkan prosedur aseptic dan
antiseptik, batasi pengun(ung )ang
mengalami in'eksi. %empatkan pada
isolasi sesuai indikasi
%ekankan h)giene personal
!antau suhu
2indungi pasien dari sumber"sumber in'eksi
Membantu potensial sumber in'eksi
dan&atau pertumbuhan sekunder
!eningkatan suhu ter(adi karena berbagai
Ds:
Do:
Ka(i semua sistem terhadap tanda dan
ge(ala in'eksi secara kontinue
#bah posisi dengan sering; paertahankan
linen kering dan bebas kerutan
%ingkatkan istirahat adekuat&periode
latihan
%ekankan pentingn)a h)giene oral )ang
baik
Hindari&batasi prosedur invasive. %aati
tekhnik aseptic
Kola"orasi
!antau ,D2 dengan SD! di'erensial dan
(umlah granulosit dan trombosit sesuai
indikasi
Dapatkan kultur sesuai indikasi
$erikan antibiotik sesuai indikasi
'actor mis: e'ek samping kemoterapi,
proses pen)akit atauin'eksi.
!engenalan&intervensi segera dapat
mencegah progresi pd situasi )g J serius
Menurunkan tekanan dan iritasi pada
(aringan dan mencegah kerusakan kulit
Membatasi keletihan, mendorong gerakan
)ang cukup untuk mencegah komplikasi
statis, mis: dekubitus, pneumoni.
%er(adin)a stomatitis meningkatkan risiko
terhadap in'eksi&pertumbuhan sekunder
Menurunkan risiko kontaminasi, membatasi
entri portal terhadap agen in'eksius
4kti'itas sumsum tulang dihambat oleh e'ek
kemoterapi, status pen)akit atau terapi
radiasi. !emantauan satatus mielosupresi
penting untuk mencegah komplikasi lan(ut
dan (ad+al pemberian obat
Mengidenti'ikasi organisme pen)ebab dan
terapi )ang tepat
Mungkin digunakan untuk mengidenti'ikasi
in'eksi atau diberikansecara pro'ilakti' pada
pasien imunosupresi
Ca Nasofaring/FNSFIK UI/04