Anda di halaman 1dari 4

1

BAB I
LAPORAN KASUS
I.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 50 tahun Status Pernikahan : Menikah
Jenis Kelamin : Perempuan No. CM : 034779
Agama : Islam Tanggal Kunjungan : 2 Mei 2014
Alamat : Lendoh 2/2 Kelurahan Bedono
I.2. Anamnesa
Dilakukan secara autoanamnesa di klinik mata RSUD Ambarawa.
Keluhan Utama : mata kanan terasa perih
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke klinik mata dengan keluhan mata kanan terasa perih, panas, ganjel, dan
berair. Mata kanan pasien terkena cipratan sesuatu saat pasien sedang menggoreng telor tadi
pagi. Pasien belum memberikan tindakan apapun terhadap mata kanannya. Pasien segera
pergi ke klinik mata RSUD Ambarawa.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi (-),
riwayat DM (-), riwayat alergi (-), riwayat trauma mata (-), riwayat operasi mata (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama.
I.3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
a. Keadaan umum : tampak sakit ringan
2

b. Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E
4
V
5
M
6
)
c. Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/min
Nadi : 89 x/min, regular, kuat angkat Suhu : Afebris
d. Kepala : mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Telinga : bentuk normal, sekret (-), luka (-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil (T1/T1)
e. Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
f. Thoraks : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Cor : BJ I,II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
g. Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
h. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)
Status Oftalmologi



Oculi Dekstra (OD) Oculi Sinistra (OS)
6/8,5 Visus 6/8,5
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Kesan normal, tidak buta
warna
Sensus Coloris Kesan normal, tidak buta
warna
Ortophori, bebas melihat ke
segala arah
Parese/Paralisis Ortophori, bebas melihat ke
segala arah
Trikiasis (-), distikiasis (-),
bulu mata rontok (-)
Silia Trikiasis (-), distikiasis (-),
bulu mata rontok (-)
Menutup sempurna, spasme Palpebra superior dan Menutup sempurna, spasme
3

(-), hiperemis (-), edema (-) inferior (-), hiperemis (-), edema (-)
Hiperemis (-), korpal (-),
sekret (-), cobblestone (-)
Konjungtiva Palpebra Hiperemis (-), korpal (-),
sekret (-), cobblestone (-)
Injeksi (-), korpal (-),
pterigium (-), sekret (-)
Konjungtiva Bulbi Injeksi (-), korpal (-),
pterigium (-), sekret (-)
Ikterik (-), hiperemis (-) Sklera Ikterik (-), hiperemis (-)
Jernih (+), corpal (+), edema
(-), neovaskularisasi (-)
Kornea Jernih (+), corpal (-), edema
(-), neovaskularisasi (-)
Jernih, tyndall efek (-),
hifema (-)
COA Jernih, tyndall efek (-),
hifema (-)
Coklat, kripte (+), sinekia (-),
neovaskularisasi (-)
Iris Coklat, kripte (+), sinekia (-
), neovaskularisasi (-)
Bulat, sentral, regular,
diameter 3 mm, refleks
cahaya (+)
Pupil Bulat, sentral, regular,
diameter 3 mm, refleks
cahaya (+)
Jernih Lensa Jernih
Tidak dilakukan Fundus Reflek Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Korpus Vitreum Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tensio Oculi Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Sistem Kanalis Lakrimalis Tidak dilakukan
(+) Tes Fluorescein (-)
Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

I.4. Diagnosis Banding
Corpus alienum kornea OD
Corpus alienum intraokular OD
I.5. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Fluorescein
Hasil : warna hijau (+) menunjukkan adanya defek epitel kornea
4

I.6. Diagnosis Kerja
Corpus alienum kornea OD dengan komplikasi erosi kornea
I.7. Penatalaksanaan
a. Ekstraksi corpal
b. Farmakologi
Tropikamide (Midriasil 1%) ed 3x1 gtt
Antibiotik dan anti-inflamasi (Tobroson) ed 3x1 gtt
Vitamin C (C-ester) 1x1 tab
I.8. Prognosis
Dubia ad bonam