1. LAPORAN PENDAHULUAN
a. Sama dengan format LP pada kasus Bedah/Medikal yang lain
b. Ditambahkan:
- Pohon masalah: ditambahkan untuk pre operasi, intra operasi dan post operasi
- Konsep asuhan keperawatan : ditambahkan untuk pre operasi, intra operasi dan
post operasi
2. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
Pengkajian pre operasi, meliputi:
- Identitas
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit
- Pemeriksaan fisik
- Data psikologis, sosial, spiritual
- Pemeriksaan penunjang
b. Analisa data
Analisa data pre operasi
c. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi pre operasi
d. Laporan intra operasi
- Persiapan lingkungan
- Persiapan alat
- Persiapan pasien
- Tindakan operasi
e. Catatan perkembangan (intra operasi), format sama dengan format resume di
bawah (SOAPIE).
f. Catatan perkembangan (post operasi), format sama dengan format resume di bawah
(SOAPIE).
3. RESUME
a. 5 resume setiap minggu, 1 pasien dibuat dalam 3 tahapan (pre operasi, intra operasi
dan post operasi)
b. Format menggunakan SOAPIE
Subjektif Objektif Analisa Planning Implementation Evaluation
PRE
OPERASI
Isi: data
subyektif
Isi: data
obyektif
Isi: Diagnosa
keperawatan
Isi:
rencana
tindakan
Isi : pelaksanaan
Isi: evaluasi
INTRA
OPERASI
Isi: data
subyektif
Isi: data
obyektif
Isi: Diagnosa
keperawatan
Isi:
rencana
tindakan
Isi : pelaksanaan
Isi: evaluasi
POST
OPERASI
Isi: data
subyektif
Isi: data
obyektif
Isi: Diagnosa
keperawatan
Isi:
rencana
tindakan
Isi : pelaksanaan
Isi: evaluasi