Anda di halaman 1dari 7

\FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

NAMA ANAK

NO :
KMS
TGL LAHIR

L / P
UMUR:

KATEGORI :
1. 6-12 bulan
2. 13-36 bulan
3. 37-60 bulan
NAMA IBU UMUR:
NAMA BAPAK UMUR:
ALAMAT



STATUS IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Pendidikan 1. SD sederajat
10

2. SMP sederajat
20
3. SMA sederajat
30
4. PT sederajat
40
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja
10

2. Buruh,tani,nelayan,tukang
20
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan
30
4. Aparatur negara,Karyawan swasta
40
TOTAL







1. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB)
(Z-SCORE)
Keterangan Normal
(-2 SD -- + 2 SD)
(Skor 30)
Gemuk
(> +2 SD)
(Skor 20)
Kurus
(< -2SD)
(Skor 10)
Berat Badan: .
Kg

Tinggi Badan: ...
cm
TOTAL

2. PEMERIKSAAN STATUS GIZI

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Berat badan saat lahir

Tuliskan : .gr
1. 2.500 g
2. 2.500 3.900 g
3. 4.000 g
10
30
20

Pemberian kapsul Vit. A 1. Tidak Pernah
2. Terkadang jika ingat
3. Rutin bulan Februari&Agustus
10
20
30

Pemberian MP-ASI 1. 4 bulan
2. > 4 bulan
3. > 6 bulan
10
20
30

TOTAL



Keterangan :Lingkar Lengan Atas usia ( 1-5 tahun):
< 12,5 cm : gizi buruk
12,5 cm 13,5 cm : gizi kurang
>13,5 cm : gizi baik




3. PEMBERIAN ASI
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Pemberian ASI Eksklusif Tidak minum ASI
Sampai dengan usia 4 bulan
Sampai dengan usia 6 bulan
10
20
30

TOTAL





4. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALITA SEHAT
VARIABEL Skor Nilai
1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan


10
20
30

2. Postur Tubuh
Postur tidak tegap dan otot tidak padat
Postur tegap dan otot tidak padat
Postur tegap dan otot padat

10
20
30

3. Rambut Berkilau dan kuat
Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata, mudah
dicabut
Tidak hitam, kuat, tidak berkilau
Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata
10

20
30

4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat
Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok
Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik
Bersih, kemerahan

10
20
30

5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar
Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering
Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar
Wajah ceria, mata bening, bibir segar

10
20
30

6. Gigi bersih dan gusi merah muda
Gigi berlubang, gusi merah muda
Gigi kuning, gusi merah muda
Gigi putih bersih, gusi merah muda

10
20
30

7.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur
Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur
Nafsu makan baik, BAB tidak teratur
Nafsu makan baik, BAB teratur

10
20
30

8. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur
Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar
Kurang bergerak aktif, berbicara lancar
Bergerak aktif, berbicara lancar

10
20
30

9. Penuh perhatian dan bereaksi aktif
Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu)
Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi
Aktif bergerak dan dapat berinteraksi


10
20
30

10. Tidur nyenyak
Terbangun >3x dalam semalam
Terbangun 2x dalam semalam
Tidak terbangun

10
20
30


TOTAL











5. PERKEMBANGAN ANAK
No Umur Keterangan SCORE
TIDAK LAMBAT SESUAI
1. 0 3 bulan belajar Mengangkat kepala
mengikuti objek dengan mata

2. 3 6 bulan mengangkat kepala 90
mengangkat dada dengan bertopang
tangan

3. 6 9 bulan tengkurap dan berbalik sendiri
merangkak

4. 9 12 bulan dapat berdiri sendiri
mengucap 1 atau 2 kata

5. 12 18 bulan dapat berjalan
mengucap 5-10 kata

6. 18 24 bulan menyusun kalimat dengan 2 kata
mencoret dengan alat tulis

7. 2 3 tahun meloncat
menggambar lingkaran

8. 3 - 4 tahun memakai baju sendiri
mengenal 2-3 warna

9. 4 - 5 tahun mengenal 4 warna
menghitung jari-jarinya
menyebutkan nama hari

TOTAL
Skor :
Sesuai : 30
Lambat : 20
Tidak : 10




6. STATUS IMUNISASI

VARIABEL NILAI VARIABEL
Ya Tidak
BCG
Hepatitis B -0
Hepatitis B -1
Hepatitis B -2
Hepatitis B -3
DPT -1
DPT 2
DPT 3
POLIO -1
POLIO -2
POLIO -3
POLIO -4
CAMPAK
TOTAL

Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20
Belum imunisasi 10









Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,
CAMPAK
BCG : 0-2 bulan
Hep B-0 : 0-7 hari
Hep B-1 : 2-3 bulan
Hep B-2 : 3-4 bulan
Hep B-3 : 4-5 bulan
DPT 1 : 2 bulan
DPT 2 : 4 bulan
DPT 3 : 6 bulan
Polio 1 : 0-2 bulan
Polio 2 : 2-3 bulan
Polio 3 : 3-4 bulan
Polio 4 : 4-5 bulan
Campak : 9 bulan