REFERAT TUMOR GINJAL

PEMBIMBING:
DR. RACHMAD, SP.U
Anatomi Ginjal
Letak:
retroperitoenal,
setinggi T12 L3

Ukuran: 10-12cm x
5-7cm x 3cm

Berat: 135 150
gram

Lapisan:
-superficial: renal
fascia
-tengah: kapsul
adiposa
-dalam: kapsulla
renal

Anatomi Ginjal
Vaskularisasi Renal
Renal menerima 20 - 25% dari CO (1200mL/menit)
Arteri renalis: anteriot (pole atas dan bawah serta semua segmen permukaan
anterior
posterior (segmen tengah permukaan posterior
Nephron
2 macam nefron:
Nefron kortikal (80
85%)
*Renal corpuscle di
korteks luar
*Lengkung Henle
hanya masuk
bagian luar medulla
-Nefron
juxtamedullary (15
20%)
*Renal corpuscle di
korteks dalam
*Lengkung Henle
panjang, masuk ke
renal medulla
bagian dalam

Fungsi Ginjal
Meregulasi volume, pH, dan osmolaritas darah
Meregulasi konsentrasi dan kuantitas ion ion
ECF, seperti Na
+
, Cl
-
, K
+
, Ca
2+
, HCO
3
-
, PO
4
3-
,
SO
4
2-
, Mg
2+
Memproduksi hormon seperti eritropoietin dan
calcitriol
Membantu regulasi tekanan darah (sekresi enzim
renin)
Mengekskresikan waste (urea, kreatinin) dan
substansi asing (obat/toxin environmental)

Fisiologi Ginjal
Proses pembuatan Urin
Filtrasi Glomerular
16 20% darah yang melewati glomerulus terfiltrasi ->
125 mL/menit atau 180 L/hari
Untuk masuk kapsula Bowman, harus melalui 3
lapisan:
Sel endotel glomerular yang mempunyai fenestrasi (tidak
membiarkan perpindahan sel darah)
Basal lamina (kolagen + glikoprotein bermuatan negatif) ->
mencegah masuknya protein plasma yang juga negatif
Sel podosit dengan pedicles. Celah sempit antara pedicles
= filtration slits -> tempat masuknya air, glukosa, vitamin,
asam amino, urea, ion, dan protein yang sangat kecil


Fisiologi Ginjal
Fisiologi Ginjal
Tubular reabsorpsi
Hasil filtrasi glomerular sangat tinggi (125mL/menit
atau 180L/hari)
99% hasil filtrasi akan direabsorpsi kembali sehingga
hanya sekitar 1L yang diekskresikan menjadi urin
Solut yang direabsorpsi : glukosa, asam amino, urea,
dan ion ion seperti Na
+
, K
+
, Ca
2+
, Cl
-
, HCO
3
-
, dan
HPO
4
2-
.
Tubular sekresi
Karena hanya 20% darah yang masuk ke kapsula,
sekresi tubular memfasilitasi transport substansi yang
tidak berguna untuk tubuh dari darah ke lumen tubular
Substansi: H
+
, K
+
, ureum, kreatinin, dan substansi
asing seperti obat obatan dan toksin environmental.
Tumor Ginjal
Definisi
Penyakit dimana sel sel jaringan tertentu pada
ginjal mulai tumbuh tak terkontrol dan membentuk
sebuah massa atau tumor, baik tumor jinak
maupun ganas.
Tumor Ginjal
Epidemiologi
Dalam studi screening USG terhadap 5.898
pasien dengan kelompok umur 50 -79 tahun,
0,2% (12 pasien) mempunyai tumor ginjal
50% kasus ditemukan secara insidental
75 85% dari seluruh penemuan radiologis tumor
ginjal merupakan RCC

Higgins, James. C, CDR, MC, USN dan James M. Fitzgerard,
MAJ, USAF, MC. 2001. Evaluation of Incidental Renal and
Adrenal Masses.
http://www.aafp.org/afp/2001/0115/p288.html



Tumor Ginjal
Korelasi antara ukuran masa dengan kemungkinan
malignansinya
Hanya 50% dari tumor berdiameter < 1cm merupakan tumor
malignant
80% tumor dengan diameter 3 4 cm merupakan tumor
malignant
20% tumor tersebut high grade/menginvasi lemak perirenal
5% sudah metastasis

Konklusi: kenaikan ukuran tumor sebesar 1cm berasosiasi
dengan naiknya prevalensi metastasis sebesar 3,5%

Sima Porten, MD, MPH, dan Maxwell V. Meng, MD. 2012. Genitourinary
Cancers Sympsium: A Transformative Multidiciplinary Approach of The
Dilemma of The Small Renal Mass. http://gucasym.asco.org/dilemma-
small-renal-mass


Pendekatan Diagnostik Tumor
Ginjal
Anamnesis
48 66% terdiagnosis secara insidental
Gejala stadium lanjut: hematuria (40%), nyeri
pada area pinggang (40%), massa teraba pada
area pinggang atau perut (25%)
Adanya ketiga gejala ini merupakan triad klasik tumor
ginjal stadium lanjut (10%)
Gejala lainnya: turunnya BB, demam, hipertesi,
hiperkalsemia, varicocele sinistra

Pendekatan Diagnostik Tumor
Ginjal
Anamnesis
Gejala metastasis: nyeri tulang, batuk, sesak
napas, sakit kepala hebat
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat merokok
Riwatar pekerjaan yang terkena paparan abestos,
cadmium, atau petroleum

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum dan TTV
Adakah demam? Hipertensi?
Penting untuk menentukan tatalaksana
Status generalis (kepala, mata, thorax, abdomen)
Mata: konjungtiva anemis? Sklera ikterik?
Leher: limfadenopati coli?
Thorax: kelainan pada paru dan organ lain?
Pemeriksaan urologis
Ginjal
Buli
Genital Eksterna
Pemeriksaan Urologis
Ginjal

Inspeksi: Massa? Scar bekas operasi?
Palpasi: Massa? Konsistensi? Permukaan?
Nyeri tekan?
Perkusi: Nyeri ketok?
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap -> anemia?
30% pasien RCC akan menunjukkan hasil anemia
Laju endap darah -> meningkat?
75% kasus RCC akan menunjukkan hasil LED
meningkat
Urinalisis -> hematuria?

Hanya menunjang diagnosis, tidak untuk
menegakkan diagnosis
Belum ditemukan tumor marker untuk kanker
ginjal

Pemeriksaan Penunjang
Ultrasound
Sensitivitas 79%
Tidak bisa mengidentifikasikan massa dengan
diameter < 5mm
Akurasi 98% dalam membedakan massa kistik
atau solid
Noninvasif, harga relatif terjangkau
Ultrasound massa kistik
Kista simpel -> tidak akan
menimbulkan problem, tidak butuh
observasi lanjut
Bentuk ovoid atau spherical
Tidak ada echo internal
Dinding tipis dan regular
Enhancement pada dinding
posterior
Kista kompleks -> berpotensi
malignant
Dinding tebal dan iregular
Ada septa (dinding internal)
Ada kalsifikasi
Pemeriksaan Ultrasound
Visualisasi dari hasil
USG kurang
memuaskan
Hasil USG
menunjukkan kista
kompleks yang
berpotensi malignansi
Hasil USG
menunjukkan massa
solid
Pasien dengan gejala
klinis
PERLU DILAKUKAN TINDAK LANJUT
PEMERIKSAAN CT SCAN ABDOMEN DENGAN
KONTRAS
CT scan abdomen
Merupakan gold standard
Sensitivitas 94%
Selain untuk mendeteksi massa, bisa untuk
menentukan staging karena memvisualisasikan
ekstensi tumor
Kontraindikasi: tidak bisa mentoleransikan kontras
(alergi kontras atau insufisiensi renal)
Tumor yang terenhanced dengan kontras bisa
merupakan tumor ganas atau lesi jinak (adenoma,
oncocytoma, dan leiomyoma) -> follow up imaging
atau biopsi
CT Scan
CT scan juga baik untuk mendiagnosis masa
ginjal karena bisa memperkirakan densitas
dari substansi tumor tersebut (dilaporkan
dalam unit Hounsfield)

Substansi Unit Hounsfield (H)
Udara -1,000
Lemak -50
Air 0
Jaringan lunak (seperti otot) +40
Kalkulus +100 sampai +400
Tulang +1000
MRI Abdomen
Indikasi: pasien tidak bisa melakukan
pemeriksaan CT scan
MRI sangat baik untuk deteksi ukuran tumor,
ekstensi tumor (visualisasi jaringan lunak sekitar
tumor)

Menurut studi, MRI lebih baik untuk mendeteksi
masa renal yang kecil dan homogen serta lebih
baik dalam menentukan staging RCC daripada
CT dan USG
Stuart G. Silverman, MD, Gary M. Israel, MD, Brian R.
Herts, MD dan Jerome P. Richie, MD. 2008.
Management of the Incindental Renal Mass.
http://radiology.rsna.org/content/249/1/16.long
Biopsi
Sensitivitas 80 92%. Spesifisitas 83 100%.
10 20% hasil false negative atau inkonklusif
terutama pada lesi yang sangat kecil (<1cm)
Tumor < 1cm -> follow up imaging bulan ke 3, 6,
dan 12 untuk melihat perkembangan massa
Sangat baik untuk membedakan tumor jinak
atau ganas


Tes Evaluasi Metastasis
Tempat metastasis tersering: paru, liver,
tulang, otak, KGB retroperitoneal
Tes fungsi liver
Xray thorax
Xray thorax abnormal + gejala pulmo -> CT
thorax
Abdominal/pelvic CT
Nyeri tulang dan meningkatnya ALP -> bone
scan
Gejala neurologis -> CT kepala
Penatalaksanaan Tumor Ginjal
Massa kistik -> klasifikasi Bosniak
Penatalaksanaan Tumor Ginjal
Massa Solid -> intervensi berdasarkan ukuran
Data statistik dari American Urological
Association
Intervention Type # of
Studies
# of
Patients
Mean/Median T
umor Size (cm)
Active Surveillance 12 390 2.7 / 2.2
Cryoablation 15 644 2.6 / 2.6
Radiofrequency Ablation 19 745 2.7 / 2.7
Partial Nephrectomy
Laparoscopic
26 2245 2.6 / 2.6
Partial Nephrectomy Open 25 5596 3.2 / 3.0
Radical Nephrectomy
Laparoscopic
15 1391 4.8 / 5.1
Radical Nephrectomy Open 14 5849 5.0 / 5.4
Intervensi Tumor Ginjal
Observasi (Active Surveillance)
Tumor < 3cm yang asimtomatis (ditemukan secara
insidental) -> follow up CT pada bulan ke 3-6 atau bila
muncul gejala
Pasien usia lanjut yang dirasa tidak mampu untuk
melakukan intervensi terapeutik selanjutnya

Ablasi
Jarang dilakukan karena masih eksperimental
Data follow up jangka panjang untuk kontrol tumor ini
masih belum tersedia
Beberapa data menunjukkan hasil suboptimal bila
dibandingkan eksisi surgikal
Intervensi Tumor Ginjal
Partial Nephrectomy
Untuk tumor staging T1, hasil outcome identikal
dengan radikal nephrectomy
Dulu hanya merupakan indikasi absolut untuk
pasien denganginjal tunggal atau insufisiensi
renal yang butuh dialisis
Sekarang mulai menjadi intervensi alternatif untuk
tumor ginjal stadium T1 walaupun ginjal
kontralateral normal
Radical Nephrectomy
Pengangkatan ginjal, fascia Gerota, kelenjar
adrenal ipsilateral, dan KGB regional
Open radical nephrectomy -> gold standard
semua tumor ginjal
Mulai ditinggalkan kecuali tumor sudah dicurigai
malignant dan sudah dalam stase lanjut
Probabilitas CKD 3 tahun post op:
CKD ringan= 20% setelah PN dan 65% setelah RN
CKD sedang 5% setelah PN dan 36% setelah RN

Klasifikasi Tumor Ginjal
Tumor jinak
Renal Adenoma
Renal Oncocytoma
Renal Hamartoma / angiomyolipoma
Tumor jinak lainnya: renal lipoma, renal
leiomyoma, mesoblastic nephroma, renal
hemangioma, tumor sel juxtaglomerular
Tumor ganas
Renal Cell Carcinoma
Willms Tumor / nephroblastoma
Renal Sarcoma
Renal Adenoma
Tidak menimbulkan gejala, teridentifikasi
secara insidental
Tumor kecil, solid, well differentiated, biasanya
ada di renal cortex
Secara radiologis sangat sulit untuk
membedakan renal adenoma jinak dengan
RCC
Tatalaksana definitif = bedah reseksi

Renal Oncocytoma
Terdiri dari sel epitel besar dengan sitoplasma
eosinofil granul halus (oncocytes)
Prevalensi: 3 5% dari semua tumor ginjal,
pria : wanita = 2:1
Bisa terjadi pada renal, adrenal, kelenjar liur,
tiroid, paratiroid
Tumor soliter, unilateral, permukaan tumor
coklat muda dengan sentral stelat
Renal Oncocytoma
Biasanya tidak bergejala. Bila
bergejala biasanya hematuria
dan flank pain
CT: scar dengan sentral
stelat, spoke wheel
appearance, dan lucent rim
sign (peritumoral halo dari
kapsul) -> tidak spesifik
karena mirip dengan RCC
Treatment definitif:
nephrectomy radikal/partial
Renal Angiomyolipoma
(Hamartoma)
Merupakan tumor jinak jarang, namun
ditemukan 45-80% pasien dengan tuberous
sclerosis (bilateral) dan juga sering pada
wanita paruh baya (unilateral)
Biasanya terdeteksi karena adanya
perdarahan retroperitoneal spontan
Lesi tanpa kapsul berwarna kuning sampai
keabuan, biasanya bulat sampai oval
3 komponen: sel lemak matur, otot halus,
pembuluh darah

Renal Hamartoma
Diagnosis: USG dan CT-> lesi dengan
konsistensi lemak yang tinggi (USG
hiperechoic CT hypodense)

Mesoblastic Nephroma
Tumor jinak kongenital yang sering ditemukan
pada masa kanak awal (harus dibedakan
dengan Willms tumor)
Biasanya didiagnosis pada anak < 1 tahun
Karakteristik sel = fibroblas atau sel otot polos
Prognosis sangat baik karena kuratif dengan
reseksi
Renal Leiomyoma
Tumor jinak renal yang langka
Biasanya ditemukan di area berotot polos,
termasuk kapsula renal dan renal pelvis
Menurut studi Steiner, terdapat 2 kelompok:
Tumor kortikal berkuruan < 2cm, multipel, tidak
signifikan secara klinis, ditemukan saat otopsi
Leiomyoma soliter, menimbulkan gejala,
diagnosis baru bisa ditegakkan setelah studi PA
hasil nephrectomy
Renal Hemangioma
Tumor vaskular renal berukuran kecil
Pada 12% kasus lesi multipel pada 1 ginjal,
jarang terjadi bilateral
Gejala: hematuria
Diagnosis: CT angiography dan biopsi
Renal Lipoma
Terjadi pada wanita paruh baya
Lesi merupakan deposit sel lemak matur dari
kapsula renal atau jaringan perirenal
Diagnosis: CT menunjukan lesi mengandung
lemak -> biopsi
Tumor Sel Juxtaglomerular
Tumor jinak yang sangat langka, iasa terjadi
pada wanita usia 20 30 tahun
Berasal dari perisit arterio aferen pada
juxtaglomerular apparatus dan terbukti
mengandung granul sekretori renin
Lesi berkapsul dan berlokasi pada area
korteks
Bisa menyebabkan hipertensi signifikan dan
dapat dikoreksi dengan bedah partial
nephrectomy
Renal Cell Carcinoma
Epidemiologi
Prevalensi: 85% dari semua tumor ginjal
Insidensi 2,8% dari semua keganasan dewasa
Biasanya pada kelompok usia 50 60 tahun
dengan rasio pria : wanita 2:1

Etiologi
Belum diketahui
Fraktor predisposisi: merokok, pajanan terhadap
asbes dan kadmium

Renal Cell Carcinoma
Patologi
Berasal dari epitel tubular proximal renal di
korteks
Lesi berwarna kuning sampai oranye karena
mengandung lipid
Tidak mempunyai kapsul, namun bisa
mempunyai pseudokapsul yang terdiri dari
parenkim ginjal yang terkompresi, jaringan
fibrosa, dan sel inflamatorik
Metastasis biasa dengan invasi langung melalui
kapsula renal ke jaringan sekitar atau ekstensi ke
vena renal

Renal Cell Carcinoma
Gejala
Gejala klasik: flank pain, flank mass, hematuria
Gejala metastasis: sesak nafas, batuk, nyeri pada
tulang, sakit kepala hebat
Manifestasi paraneoplastik (10%): kakeksia,
anemia, disfungsi hepar
Diagnosis
Pemeriksaan darah lengkap, LED, urinalisis
Imaging: USG/CT/MRI -> biopsi
Evaluasi metastasis: tes fungsi hepar, Xray
thorax, CT abdomen/pelvis, bone scan, head CT
Renal Cell Carcinoma
Staging -> klasifikasi TNM
Renal Cell Carcinoma
Penatalaksanaan
Masih terlokalisir
Gold standard: radical nephrectomy
Tumor < 4cm, ditemukan insidental, letak perifer ->
pertimbangkan partial nephrectomy (rekurensi 0 3%)
Sudah bermetastasis
Radioresistent dan chemoresistant
Standard = neoadjuvant radical nephrectomy +
imunoterapi (IL-2 atau interferon)
Radical nephrectomy sebagai paliatif pasien dengan
perdarahan hebat/ nyeri pinggang hebat
Survival rate: Nephrectomy dengan interferon(11,1 bulan)
dibanding hanya interferon (8,1 bulan)
Renal Cell Carcinoma
Prognosis -> tergantung dari stage penyakit
Stage T1-T2 = 80 100%
Stage T3 50 60%
Stage T4 16 32% 5 year survival rate
Nephroblastoma (Willms
Tumor)
Epidemiologi
Tumor renal solid tersering pada anak
Prevalensi 5% dari semua keganasan pediatrik
Biasanya didiagnosis pada usia 3 tahun, tidak
ada kecenderungan gender
Biasanya unilateral. 5% bilateral

Etiologi
Alterasi gen yang bertanggung jawab untuk
perkembangan genitourinary (diasosiasikan
dengan horseshoe kidney, cryptochordism) : WT1
di chr 11p13
Willms Tumor
Tumor berwarna abu dengan fokal area
perdarahan dan nekrosis
Biasanya dibungkus pseudokapsul fibrosa
Biasa menyebar dengan invasi langsung
melalui kapsula renal, melalui darah via vena
renal atau vena cava, atau melalui limfatik
Tempat metastasis = paru(85 95%), liver
(10-15%), dan KGB regional (25%)
10 15% pasien datang dengan tumor yang
sudah termetastasis
Willms Tumor
Gejala
80% massa abdomen yang tidak menibulkan gejala
Gejala lain: nyeri dan distensi perut, anoreksia, mual,
muntah
Hipertensi (25-30%), hematuria (30%)
Diagnosis
USG atau CT abdomen
MRI jarang diindikasikan karena membutuhkan sedasi
Xray thorax
Biopsi preoperative hanya diindikasikan pada tumor
yang sangat besar untuk bedah reseksi primer dan
direncakan preoperative kemoterapi/radioterapi
Willms Tumor
Willms Tumor
Penatalaksanaan
Masih terlokalisasi
Eksisi tumor komplit dengan nephrectomy
Hindati pecahnya tumor untuk mengurangi insidensi
rekurensi
Bilateral = preoperative kemoterapi -> renal sparring
surgery


Chemosensitive dan Radiosensitive
Stage I dan II: nephrectomy + adjuvan
radioterapi dan kemoterapi (vincristine dan
dactinomycin)
Stage III dan IV: nephrectomy + adjuvant
radioterapi dan kemoterapi (vincristine,
dactinomycin, doxorubicin)
Stage V: biopsi bilateral + kemoterapi ->
evaluasi respon selama 6 8 minggu ->
pertimbangkan nephrectomy
Renal Sarcoma
Epidemiologi
Keganasan ginjal yang jarang (insidensi 1 3% dari
semua keganasan ginjal)
Biasa pada pria usia 50 tahun
Berasal dari kapsula renal, secara agresif menginvasi
daerah sekitar
Gejala
Nyeri pinggang/abdomen, turun BB
Tatalaksana
Masih terlokalisasi = radical nephrectomy + adjuvan
radioterapi
Sudah metastasis = kemoterapi (doxorubicin,
dacarbazine, isofosfamide)