REFERAT

MYASTENIA GRAVIS
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Saraf
di RSUD Ambarawa
Pembimbing:
Dr. Setiawan Sp.S
Disusun oleh :
Rid! M Riamb!d!
"#$A%%&%'%(
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUAMMADIYA SEMARANG
RSUD AM!ARA"A
PERIODE #$ %ANUARI s&' ( FE!RUARI )*#+
De,inisi
Miastenia gra)is adalah suatu kelainan aut!imun yang ditandai !leh suatu
kelemahan abn!rmal dan pr!gresif pada !t!t rangka yang dipergunakan se*ara terus+
menerus dan disertai dengan kelelahan saat berakti)itas
,'
.
-ila penderita beristirahat maka tidak lama kemudian kekuatan !t!t akan pulih kembali.
Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada
neuromuscular junction
$.
Miastenia gra)is adalah salah satu karakteristik penyakit aut!imun pada manusia.
Selama beberapa dekade terakhir telah dilakukan penelitian tentang ge/ala miastenia pada
kelin*i yang diimunisasi dengan acetylcholine receptor "A*hR(. Sedangkan pada manusia
yang menderita miastenia gra)is ditemukan adanya defisiensi dari acetylcholine receptor
"A*hR( pada neuromuscular junction. Pada tahun ,&00 karakteristik aut!imun pada
miastenia gra)is dan peran pat!genik dari antib!di A*hR telah berhasil ditemukan
melalui beberapa penelitian. #al ini meliputi dem!nstrasi tentang sirkulasi antib!di A*hR
pada hampir &%1 penderita miastenia gra)is transfer pasif Ig2 pada beberapa bentuk
penyakit dari manusia ke tikus l!kalisasi imun k!mpleks "Ig2 dan k!mplemen( pada
membran p!st sinaptik dan efek menguntungkan dari plasmaparesis
0
.
E-i'emiologi
Myasthenia 2ra)is dapat dikatakan sebagai penyakit yang masih /arang ditemukan.
Umumnya menyerang wanita dewasa muda dan pria tua. Penyakit ini bukan suatu
penyakit turunan ataupun /enis penyakit yang bisa menular. Kasus M2 adalah 3+,% kasus
per , /uta p!pulasi per tahun yang mengakibatkan kela4iman di Amerika Serikat sekitar
$3.%%% kasus. M2 betul+betul dipertimbangkan sebagai penyakit yang /arang artinya M2
kelihatannya menyerang dengan sembarangan dan tanpa disenga/a dan tidak dalam
hubungan keluarga. Tidak ada kela4iman rasial tapi !rang+!rang yang terkena M2 pada
usia 5 '% tahun 0% 1 nya adalah wanita. 6ang 7 '% tahun .% 1 nya adalah pria. P!la ini
sering disimpulkan dengan menyebutkan bahwa M2 adalah penyakit wanita muda dan
pria tua. Pada pasien yang mengalami M2 sebagai akibat karena memiliki thym!ma
tidak ada kela4iman usia dan /enis kelamin
3
.
Menurut 8ames 9.#!ward 8r M.D kela4iman dari Myasthenia 2ra)is di
Amerika Serikat diperkirakan sekitar ,':,%%.%%% p!pulasi kira+kira ;..%%% kasus. Tetapi
Myasthenia 2ra)is dibawah diagn!sa dan kela4iman mungkin lebih tinggi. Sebelum
dipela/ari terlihat bahwa wanita lebih sering terserang disbanding pria. Usia yang paling
umum terserang adalah pada usia $% dan ;%+an pada wanita dan 0% dan <%+an pada pria.
-erdasarkan p!pulasi umur rata+rata usia yang terserang meningkat dan sekarang pria
lebih sering terserang dibanding wanita dan permulaan mun*ulnya tanda+tanda biasanya
setelah usia 3%
<
.
Pada Myasthenia bayi /anin mungkin memper!lah pr!tein imun "antib!di( dari
ibu yang terkena Myasthenia 2ra)is. Umumnya kasus+kasus dari Myasthenia bayi
adalah sementara dan ge/ala+ge/ala anak+anak umumnya hilang dalam beberapa minggu
setelah kelahiran. Myasthenia 2ra)is tidak se*ara langsung diwarisi ataupun menular.
Adakalanya penyakit ini mungkin ter/adi pada lebih dari satu !rang dalam keluarga yang
sama
<
.
Miastenia gra)is merupakan penyakit yang /arang ditemui dan dapat ter/adi pada
berbagai usia. -iasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia $%+3% tahun. =anita
lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria. Rasi! perbandingan wanita dan
pria yang menderita miastenia gra)is adalah . > '. Pada wanita penyakit ini tampak pada
usia yang lebih muda yaitu sekitar $< tahun sedangkan pada pria penyakit ini sering
ter/adi pada usia '$ tahun
&,%
An./omi Neuromuscular Junction
Sebelum memahami tentang miastenia gra)is pengetahuan tentang anat!mi dan
fungsi n!rmal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiap+tiap serat saraf se*ara
n!rmal ber*abang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat !t!t
rangka. U/ung+u/ung saraf membuat suatu sambungan yang disebut neuromuscular
junction atau sambungan neur!muskular
&
.
-agian terminal dari saraf m!t!rik melebar pada bagian akhirnya yang disebut
terminal bulb yang terbentang diantara *elah+*elah yang terdapat di sepan/ang serat
saraf. Membran presinaptik "membran saraf( membran p!st sinaptik "membran !t!t( dan
*elah sinaps merupakan bagian+bagian pembentuk neuromuscular junction
9
.
Fisiologi '.n !io0imi. Neuromuscular Junction
?elah sinaps merupakan /arak antara membran presinaptik dan membran p!st
sinaptik. @ebarnya berkisar antara $%+;% nan!meter dan terisi !leh suatu lamina basalis
yang merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui !leh
*airan ekstraselular se*ara difusi
.&,,
.
Terminal presinaptik mengandung )esikel yang didalamnya berisi asetilk!lin
"A?h(. Asetilk!lin disintesis dalam sit!plasma bagian terminal namun dengan *epat
diabs!rpsi ke dalam se/umlah )esikel sinaps yang ke*il yang dalam keadaan n!rmal
terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir m!t!rik "motor end plate(
.&,,
.
-ila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction kira+kira ,$3 kant!ng
asetilk!lin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam *elah sinaps. -ila p!tensial aksi
menyebar ke seluruh terminal maka akan ter/adi difusi dari i!n+i!n kalsium ke bagian
dalam terminal. I!n+i!n kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan
terhadap )esikel asetilk!lin. -eberapa )esikel akan bersatu ke membran saraf dan
mengeluarkan asetilk!linnya ke dalam *elah sinaps. Asetilk!lin yang dilepaskan berdifusi
sepan/ang sinaps dan berikatan dengan resept!r asetilk!lin "A?hRs( pada membran p!st
sinaptik
.&,,
.
Se*ara bi!kimiawi keseluruhan pr!ses pada neuromuscular junction dianggap
berlangsung dalam . tahap yaitu
.,$
>
,. Sintesis asetil k!lin ter/adi dalam sit!s!l terminal saraf dengan menggunakan en4im
k!lin asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini>
Asetil+K!A A K!lin B Asetilk!lin A K!A
$. Asetilk!lin kemudian disatukan ke dalam partikel ke*il terikat+membran yang disebut
)esikel sinap dan disimpan di dalam )esikel ini.
;. Pelepasan asetilk!lin dari )esikel ke dalam *elah sinaps merupakan tahap berikutnya.
Peristiwa ini ter/adi melalui eks!sit!sis yang melibatkan fusi )esikel dengan membran
presinaptik. Dalam keadaan istirahat kuanta tunggal "sekitar ,%.%%% m!lekul
transmitter yang mungkin sesuai dengan isi satu )esikel sinaps( akan dilepaskan se*ara
sp!ntan sehingga menghasilkan p!tensial endplate miniature yang ke*il. Kalau sebuah
akhir saraf mengalami dep!larisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf pr!ses ini
akan membuka saluran ?a
$A
yang sensiti)e terhadap )!ltase listrik sehingga
memungkinkan aliran masuk ?a
$A
dari ruang sinaps ke terminal saraf. I!n ?a
$A
ini
memerankan peranan yang esensial dalam eks!sit!sis yang melepaskan asitilk!lin "isi
kurang lebih ,$3 )esikel( ke dalam r!ngga sinaps.
'. Asetilk!lin yang dilepaskan akan berdifusi dengan *epat melintasi *elah sinaps ke
dalam resept!r di dalam lipatan taut "/un*ti!nal f!ld( merupakan bagian yang
men!n/!l dari motor end plate yang mengandung resept!r asetilk!lin "A?hR( dengan
kerapatan yang tinggi dan sangat rapat dengan terminal saraf. Kalau $ m!lekul
asetilk!lin terikat pada sebuah resept!r maka resept!r ini akan mengalami perubahan
bentuk dengan membuka saluran dalam resept!r yang memungkinkan aliran kati!n
melintasi membran. Masuknya i!n Ca
A
akan menimbulkan dep!larisasi membran !t!t
sehingga terbentuk p!tensial end plate. Keadaan ini selan/utnya akan menimbulkan
dep!larisasi membran !t!t di dekatnya dan ter/adi p!tensial aksi yang ditransmisikan
disepan/ang serabut saraf sehingga timbul k!ntraksi !t!t.
3. Kalau saluran tersebut menutup asetilk!lin akan terurai dan dihidr!lisis !leh en4im
asetilk!linesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut>
Asetilk!lin A #
$
D B Asetat A K!lin
En4im yang penting ini terdapat dengan /umlah yang besar dalam lamina basalis
r!ngga sinaps
.. K!lin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transp!rt aktif di mana
pr!tein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilk!lin.
Setiap resept!r asetilk!lin merupakan k!mpleks pr!tein besar dengan saluran yang
akan segera terbuka setelah melekatnya asetilk!lin. K!mpleks ini terdiri dari 3 pr!tein
subunit yatiu $ pr!tein alfa dan masing+masing satu pr!tein beta delta dan gamma.
Melekatnya asetilk!lin memungkinkan natrium dapat bergerak se*ara mudah melewati
saluran tersebut sehingga akan ter/adi dep!larisasi parsial dari membran p!st sinaptik.
Peristiwa ini akan menyebabkan suatu perubahan p!tensial setempat pada membran
serat !t!t yang disebut excitatory postsynaptic potential "p!tensial lempeng akhir(.
Apabila pembukaan gerbang natrium telah men*ukupi maka akan ter/adi suatu
p!tensial aksi pada membran !t!t yang selan/utnya menyebabkan k!ntraksi !t!t
P./o,isiologi
Mekanisme imun!genik memegang peranan yang sangat penting pada
pat!fisi!l!gi miastenia gra)is. Dbser)asi klinik yang mendukung hal ini men*akup
timbulnya kelainan aut!imun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia
gra)is misalnya aut!imun tir!iditis sistemik lupus eritemat!sus arthritis rheumat!id
dan lain+lain
,;
.
Se/ak tahun ,&.% telah didem!nstrasikan bagaimana aut!antib!di pada serum
penderita miastenia gra)is se*ara langsung melawan k!nstituen pada !t!t. #al inilah yang
memegang peranan penting pada melemahnya !t!t penderita dengan miatenia gra)is.
Tidak diragukan lagi bahwa antib!dy pada resept!r nik!tinik asetilk!lin merupakan
penyebab utama kelemahan !t!t pasien dengan miastenia gra)is. Aut!antib!di terhadap
asetilk!lin resept!r "anti+A?hRs( telah dideteksi pada serum &%1 pasien yang menderita
acquired myasthenia gravis generalisata
<,;
.
Mekanisme pasti tentang hilangnya t!leransi imun!l!gik terhadap resept!r
asetilk!lin pada penderita miastenia gra)is belum sepenuhnya dapat dimengerti.
Miastenia gra)is dapat dikatakan sebagai Fpenyakit terkait sel -G dimana antib!di yang
merupakan pr!duk dari sel - /ustru melawan resept!r asetilk!lin. Peranan sel T pada
pat!genesis miastenia gra)is mulai semakin men!n/!l. Timus merupakan !rgan sentral
terhadap imunitas yang terkait dengan sel T. Abn!rmalitas pada timus seperti hiperplasia
timus atau thymoma biasanya mun*ul lebih awal pada pasien dengan ge/ala miastenik
3<
.
Pada pasien miastenia gra)is antib!di Ig2 dik!mp!sisikan dalam berbagai subklas yang
berbeda dimana satu antib!di se*ara langsung melawan area imun!genik utama pada
subunit alfa. Subunit alfa /uga merupakan binding site dari asetilk!lin. Ikatan antib!di
resept!r asetilk!lin pada resept!r asetilk!lin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi
neur!muskular melalui beberapa *ara antara lain > ikatan silang resept!r asetilk!lin
terhadap antib!di anti+resept!r asetilk!lin dan mengurangi /umlah resept!r asetilk!lin
pada neuromuscular junction dengan *ara menghan*urkan sambungan ikatan pada
membran p!st sinaptik sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan
untuk insersi resept!r+resept!r asetilk!lin yang baru disintesis
<,;
.
M.ni,es/.si Klinis
Miastenia gra)is dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang berfluktuasi
pada !t!t rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang berakti)itas.
Penderita akan merasa !t!tnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan
berkurang apabila penderita beristirahat
'
. 2e/ala klinis miastenia gra)is antara lain
'3
>
a. Kelemahan pada !t!t ekstra!kular atau pt!sis
Pt!sis yang merupakan salah satu ge/ala kelumpuhan ner)us !kul!m!t!rius seing
men/adi keluhan utama penderita miastenia gra)is. =alupun pada miastenia gra)is
!t!t le)at!r palpebra /elas lumpuh namun ada kalanya !t!t+!t!t !kular masih bergerak
n!rmal. Tetapi pada tahap lan/ut kelumpuhan !t!t !kular kedua belah sisi akan
melengkapi pt!sis miastenia gra)is
0
. Kelemahan !t!t bulbar /uga sering ter/adi diikuti
dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala
'
.
b. Kelemahan !t!t penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan
tersebut akan menyebar mulai dari !t!t !*ular !t!t wa/ah !t!t leher hingga ke !t!t
ekstremitas
'
.
Sewaktu+waktu dapat pula timbul kelemahan dari !t!t masseter sehingga mulut
penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari !t!t faring
lidah pallatum m!lle dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbi*ara.
Paresis dari pallatum m!lle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita
minum air mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya
'
.
Kl.si,i0.si Mi.s/eni. G1.2is
Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America "M29A( miastenia gra)is
dapat diklasifikasikan sebagai berikut
0,;
>
a. Klas I
Adanya kelemahan !t!t+!t!t !kular kelemahan pada saat menutup mata dan kekuatan
!t!t+!t!t lain n!rmal.
b. Klas II
Terdapat kelemahan !t!t !kular yang semakin parah serta adanya kelemahan ringan pada
!t!t+!t!t lain selain !t!t !kular.
*. Klas IIa
Mempengaruhi !t!t+!t!t aksial angg!ta tubuh atau keduanya. 8uga terdapat kelemahan
!t!t+!t!t !r!faringeal yang ringan.
d. Klas IIb
Mempengaruhi !t!t+!t!t !r!faringeal !t!t pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada
!t!t+!t!t angg!ta tubuh dan !t!t+!t!t aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa.
e. Klas III
Terdapat kelemahan yang berat pada !t!t+!t!t !kular. Sedangkan !t!t+!t!t lain selain
!t!t+!t!t !*ular mengalami kelemahan tingkat sedang.
f. Klas IIIa
Mempengaruhi !t!t+!t!t angg!ta tubuh !t!t+!t!t aksial atau keduanya se*ara
pred!minan. Terdapat kelemahan !t!t !r!faringeal yang ringan.
g. Klas IIIb
Mempengaruhi !t!t !r!faringeal !t!t+!t!t pernapasan atau keduanya se*ara
pred!minan. Terdapat kelemahan !t!t+!t!t angg!ta tubuh !t!t+!t!t aksial atau keduanya
dalam dera/at ringan.
h. Klas IH
Dt!t+!t!t lain selain !t!t+!t!t !kular mengalami kelemahan dalam dera/at yang berat
sedangkan !t!t+!t!t !kular mengalami kelemahan dalam berbagai dera/at.
i. Klas IHa
Se*ara pred!minan mempengaruhi !t!t+!t!t angg!ta tubuh dan atau !t!t+!t!t aksial. Dt!t
!r!faringeal mengalami kelemahan dalam dera/at ringan.
/. Klas IHb
Mempengaruhi !t!t !r!faringeal !t!t+!t!t pernapasan atau keduanya se*ara pred!minan.
Selain itu /uga terdapat kelemahan pada !t!t+!t!t angg!ta tubuh !t!t+!t!t aksial atau
keduanya dengan dera/at ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan
intubasi.
k. Klas H
Penderita terintubasi dengan atau tanpa )entilasi mekanik.
-iasanya ge/ala+ge/ala miastenia gra)is sepeti pt!sis dan strabismus tidak akan tampak
pada waktu pagi hari. Di waktu s!re hari atau dalam *ua*a panas ge/ala+ge/ala itu akan
tampak lebih /elas. Pada pemeriksaan t!nus !t!t tampaknya agak menurun
Miastenia gra)is /uga dapat dikel!mp!kkan se*ara lebih sederhana seperti dibawah ini >
a. Miastenia gra)is dengan pt!sis atau dipl!pia ringan.
b. Miastenia gra)is dengan pt!sis dipl!pi dan kelemahan !t!t+!t!t untuk untuk
mengunyah menelan dan berbi*ara. Dt!t+!t!t angg!ta tubuhpun dapat ikut men/adi
lemah. Pernapasan tidak terganggu.
*. Miastenia 2ra)is yang berlangsung se*ara *epat dengan kelemahan !t!t+!t!t
!kul!bulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia.
Pen./.l.0s.n..n
,. Antik!linesterase
Dapat diberikan pirid!stigmin ;%+,$% mg per !ral tiap ; /am atau ne!stigmin
br!mida ,3+'3 mg per !ral tiap ; /am. Pirid!stigmin biasanya bereaksi se*ara
lambat. Terapi k!mbinasi tidak menun/ukkan hasil yang meny!l!k. Apabila
diperlukan ne!stigmin metilsulfat dapat diberikan se*ara subkutan atau
intramuskularis ",3 mg per !ral setara dengan , mg subkutan:intramuskularis(
didahului dengan pemberian atr!pin %3+,% mg. Ce!stigmin dapat menginaktifkan
atau menghan*urkan k!linesterase sehingga asetilk!lin tidak segera dihan*urkan.
Akibatnya aktifitas !t!t dapat dipulihkan mendekati n!rmal sedikitnya <%+&%1 dari
kekuatan dan daya tahan semula. Pemberian antik!linesterase akan sangat
bermanfaat pada miastenia gra)is g!l!ngan IIA dan II-. Efek samping pemberian
antik!linesterase disebabkan !leh stimulasi parasimpatistermasuk k!nstriksi pupil
k!lik diare sali)asi berkebihan berkeringat lakrimasi dan sekresi br!nkial
berlebihan. Efek samping gastr! intestinal "efek samping muskarinik( berupa kram
atau diare dapat diatasi dengan pemberian pr!pantelin br!mida atau atr!pin. Penting
sekali bagi pasien+pasien untuk menyadari bahwa ge/ala+ge/ala ini merupakan tanda
terlalu banyak !bat yang diminum sehingga d!sis berikutnya harus dikurangi untuk
menghindari krisis k!linergik. Karena ne!stigmin *enderung paling mudah
menimbulkan efek muskarinik maka !bat ini dapat diberikan lebih dulu agar pasien
mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut
,',3
.
$. Ster!id
Di antara preparat ster!id prednis!l!n paling sesuai untuk miastenia gra)is dan
diberikan sekali sehari se*ara selang+seling "alternate days( untuk menghindari efek
samping. D!sis awalnya harus ke*il ",% mg( dan dinaikkan se*ara bertahap "3+,%
mg:minggu( untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila !bat
dimulai dengan d!sis tinggi. Peningkatan d!sis sampai ge/ala+ge/ala terk!ntr!l atau
d!sis men*apai ,$% mg se*ara selang+seling. Pada kasus yang berat prednis!l!n
dapat diberikan dengan d!sis awal yang tinggi setiap hari dengan memperhatikan
efek samping yang mungkin ada. #al ini untuk dapat segera memper!leh perbaikan
klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada
perbaikan klinis maka d!sis diturunkan se*ara perlahan+lahan "3 mg:bulan( dengan
tu/uan memper!leh d!sis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednis!l!n
se*ara mendadak harus dihindari
,',.
;. A4ati!prin
A4ati!prin merupakan suatu !bat imun!supresif /uga memberikan hasil yang baik
efek sampingnya sedikit /ika dibandingkan dengan ster!id dan terutama berupa
gangguan saluran *ernapeningkatan en4im hati dan leuk!penia. Dbat ini diberikan
dengan d!sis $3 mg:kg -- selama < minggu pertama. Setiap minggu harus
dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan
lab!rat!rium diker/akan setiap bulan sekali. Pemberian prednis!l!n bersama+sama
dengan a4ati!prin sangat dian/urkan
,3,0
.
'. Timekt!mi
Pada penderita tertentu perlu dilakukan timekt!mi. Perawatan pas*a !perasi dan
k!ntr!l /alan napas harus benar+benar diperhatikan. Melemahnya penderita beberapa
hari pas*a !perasi dan tidak bermanfaatnya pemberian antik!linesterase sering kali
merupakan tanda adanya infeksi paru+paru. #al ini harus segera diatasi dengan
fisi!terapi dan antibi!tik
,<$%
.
3. Plasmaferesis
Tiap hari dilakukan penggantian plasma sebanyak ;+< kali dengan d!sis 3% ml:kg
--. ?ara ini akan memberikan perbaikan yang /elas dalam waktu singkat.
Plasmaferesis bila dik!mbinasikan dengan pemberian !bat imusupresan akan sangat
bermanfaat bagi kasus yang berat. Camun demikian belum ada bukti yang /elas
bahwa terapi demikian ini dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu
hidup atau tinggal di rumah. Plasmaferesis mungkin efektif padakrisi miastenik
karena kemampuannya untuk membuang antib!di pada resept!r asetilk!lin tetapi
tidak bermanfaat pada penanganan kasus kr!nik
,&
.
,. Cewt!n E. Myasthenia 2ra)is. A)ailable at >
http>::en.wikipedia.!rg:wiki:MyastheniaIgra)is.
$. An!nim Myasthenia 2ra)is. A)ailable at>
http>::www.myasthenia.!rg:d!*s:M29AI-r!*hureID*ular.pd .
;. An!nimThyme*t!my A)ailable at >
http>::www.myasthenia.!rg:amgItreatments.*fm .
'. 9r!ts*her M. M. -aehr. $%,$. Diagnosis opi! "eurologi D##$ % Anatomi&
Fisiologi& anda dan Gejala& 'd. (. E2?. 8akarta.
3. Mard/!n! M. $%%'. "eurologi )linis Dasar 9
th
ed. Dian Rakyat 8akarta.
.. Miastenia 2ra)is Ind!nesia. $%,;. http>::www.mgind!nesia.!rg:myasthenia+
gra)is.html.
0. Murray R.K 2ranner D.K Mayes P.A.$%%<. -i!kimia #arper> Dasar -i!kimia
-eberapa Kelainan Ceur!psikiatri. Edisi $&. E2?. 8akarta.
<. Cg!erah I. 2. C. 2 ,&&,. Dasar*dasar +lmu ,enya!it $araf. Airlanga Uni)ersity
Press.
&. Pri*e Syl)ia A. =ils!n @!rraine M. $%%.. ,atofisiologi )onsep )linis ,roses*
,roses ,enya!it ed. - vol... E2?. 8akarta.
,%. Snell Ri*hard S. $%%0. "euro Anatomi )lini! ed. /. E2?. 8akarta.
,,. Engel A. 2. MD. Myasthenia 2ra)is and Myastheni* Syndr!mes. Ann Ceur!l
,.> Page> 3,&+3;'. ,&<'.
,$. @ewis R.A Selwa 8.9 @isak R.P. Myasthenia 2ra)is> Immun!l!gi*al
Me*hanisms and Immun!therapy. Ann Ceur!l. ;0"S,(>S3,+S.$. ,&&3.
,;. #!ward 8. 9. Myasthenia 2ra)is a Summary. A)ailable at >
http>::www.ninds.nih.g!):dis!rders:myastheniaIgra)is:detailImyastheniaIgra)is.
htm.
,'. 8ames 9.#. Epidemil!gy and Path!physi!l!gy. Dalam 8r.M.Dpenyunting.
Myasthenia 2ra)is A Manual 9!r #ealth ?are Pr!)ider. Edisi
ke,.Amerika$%%<J<+ ,'.
,3. Paul = =irt4 M2dkk. The epidemi!l!gy !f myasthenia gra)is@ambert+Eat!n
myastheni* syndr!me and their ass!*iated tum!urs in the n!rthern part !f the
pr!)in*e !f S!uth #!lland.$%%;J$3%J,+'. '. R!mi 9 2ilhus C E.Myasthenia
gra)is *lini*al immun!l!gi*aland therapeuti* ad)an*es. $%%3J,,,> ,;'+,',.
,.. Seyb!ld MD Myasthenia 2ra)is. K!nlineL. $%,, K*ited $%,, De*ember
$$LDiunduh dari>http>::www.myasthenia.!rg:d!*s:M29AI-r!*hureID*ular.pd.
.. Matthew C. Meriggi!li M.D ?hief Karen @edit!rs. Myasthenia 2ra)is.
Diagn!sis.Seminars in Ceur!l!gyJ$%%' , n!)emberJ Department !f Ceur!l!gi*al
S*ien*es Rush Uni)ersity. ?hi*ag!>$%%'
,0. 8!hn ?. Keesey MD. ?lini*al E)aluati!n and Management !f Myasthenia 2ra)is.
Dalam>=ileypenyunting. Mus*le and Cer)e. Edisi ke +$&. USA> Department !f
Ceur!l!gy U?@A S*h!!l !f Medi*ine @!s Angeles. ?alif!rnia
USA$%%'Jh.'<'+ 3%3.
,<. R!bert M Pas*u44i MD. Medi*ati!ns and Myasthenia 2ra)is .Myasthenia
2ra)is 9!undati!n !f Ameri*a> Amerika. $%%%J,%+$;.
,&. Skeie 2. D Ap!st!lsk S. 2uidelines f!r treatment !f aut!immune neur!mus*ular
transmissi!n dis!rders. $%,%J,+,%
$%. Ali 6 C 8a)ad S. ?lini*al 9eatures Diagn!sti* Appr!a*h and Therapeuti*
Dut*!mein Myasthenia 2ra)is Patients with Thyme*t!my. $%%&J,<>$,+$3